Daniela Megumi Ramalho YoshimotoInternato de PediatriaDra. Carmen Martins

Universidade Católica de Brasíliawww.paulomargotto.com.br

Brasília, 26 de fevereiro de 2015

CRUPECRUPESíndrome CRUPE: conjunto de sinais e

sintomas caracterizado por:◦Estridor◦Tosse ladrante◦Rouquidão◦Desconforto respiratório

CRUPECRUPEInfecções respiratórias agudas que estão

dentro do quadro clínico de CRUPE são:◦Laringite estridulosa◦Laringotraqueíte◦Laringotraqueobronquite◦Epiglotite

Diferenciadas pelo acometimento inflamatório/obstrutivo de diferentes partes anatômicas

CRUPE ViralCRUPE ViralLaringotraqueobronquite:◦Também chamada de CRUPE viral◦Principal causa de obstrução respiratória

aguda em crianças◦Epidemiologia:

1 - 6 anos (2 anos – pico) Mais comum em homens Outono-inverno

CRUPE ViralCRUPE ViralEtiologia:◦Vírus parainfluenza (1,2 e 3) – mais COMUM◦ Influenza◦Vírus sincicial respiratório

Patogenia:◦ Infecção da nasofaringe disseminação para o

epitélio da laringe, traquéia e árvore bronco-alveolar◦ Inflamação edema, alteração da mobilidade das

cordas vocais (rouquidão) ◦Edema da região subglótica restrição ao fluxo de ar estridor

CRUPE ViralCRUPE ViralClínica:◦Duração: 3 a 7 dias, podendo chegar até 14 ◦ Início Pródromos catarrais: rinorréia,

faringite, tosse leve e febre baixa (1 a 3 dias)◦Evolução para sintomas obstrutivos das VAs:

Tosse ladrante/metálica Estridor Rouquidão Desconforto respiratório

CRUPE ViralCRUPE ViralClínica:◦Sinal de gravidade: estridor em repouso

CRUPE viralCRUPE viralDiagnóstico:◦Essencialmente clínico!◦Exame complementar:

RX cervical: estreitamento da traquéia subglótica (Sinal da ponta de lápis ou sinal da torre)

CRUPE ViralCRUPE ViralTratamento:◦Quadros leves:

Solução nasal SF 0,9% Hidratação oral Antipirético Nebulização com SF NÃO tem comprovação de

benefício

CRUPE ViralCRUPE ViralTratamento:◦Quadros moderados/graves: estridor em

repouso, desconforto respiratório e/ou hipóxia Nebulização com Epinefrina: 5 ml da solução

1:1.000 Ação por até 2 horas

Corticoterapia: Dexametasona dose única IM ou oral (0,6mg/kg)

CRUPE ViralCRUPE ViralTratamento:◦Critérios de internação:

Toxemia Desidratação ou incapacidade de ingerir líquidos Estridor significativo ou retrações em repouso Ausência de resposta à Epinefrina ou piora clínica

em 2-3 horas após a sua administração Pais não confiáveis

CRUPE ViralCRUPE ViralDiagnósticos diferenciais:◦Laringite estridulosa/espasmódica:

Quadro semelhante à CRUPE viral NÃO tem pródromos de doença viral Auto-limitada, não evoluindo para obstrução de

VAS Criança acorda no meio da noite com tosse

metálica, estridor e voz rouca NÃO há febre Sintomas melhoram espontaneamente e em

poucas horas e a criança passa bem os próximos dias

CRUPE ViralCRUPE ViralDiagnóstico diferencial:◦Aspiração de corpo estranho:

Episódio inicial de sufocação, engasco, tosse ou cianose

Não melhora expontaneamente Necessita de intervenção mais rápida possível

CRUPE ViralCRUPE ViralComplicação:◦Traqueíte bacteriana:

Suspeitar: quadro de laringotraqueobronquite viral que PIORA nitidamente, apesar do tratamento não responde à Epinefrina

Febre alta Toxemia Secreção purulenta em VA Piora dos sintomas obstrutivos

CRUPE ViralCRUPE ViralComplicação:◦Traqueíte bacteriana:

Ocorre por Infecção pelo: S. aureus (principalmente), Moraxella catharrhalis, Haemophilus influenzae

Tratamento: internação, ATB parenteral, considerar intubação orotraqueal

EpiglotiteEpiglotiteInflamação da epiglote e tecidos

supraglóticos adjacentesEmergência médica IRA agudaEtiologia:◦Antigamente: Haemophilus influenzae tipo B

(diminuição por conta da vacina pentavalente)◦Atualmente:

Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus

EpiglotiteEpiglotiteEpidemiologia:◦Menos comum nos dias de hoje vacina

(redução de 80-90%)◦Acometia crianças de 2 a 4 anos

EpiglotiteEpiglotiteQuadro clínico:◦ Instalação hiperaguda: 12 a 24 horas◦Febre alta (39/40ºC)◦Prostração◦Toxemia◦Dor de garganta intensa◦Sialorréia◦Estridor◦Tiragem e BAN◦Acentuada dificuldade respiratória posição do

tripé

EpiglotiteEpiglotiteHiperextensão do pescoço, sentado,

inclinado para frente, mãos sobre os joelhos e boca aberta.◦Projeção anterior da epiglote, reduzindo

parcialmente a obstrução.

EpiglotiteEpiglotiteClassificação do estridor:

SINAL 0 1 2 3

Estridor ausente Com agitação

Leve em repouso

Grave em repouso

Retração ausente Leve Moderada Grave

Entrada de ar

Normal Normal Diminuída Muito diminuída

Cor Normal Normal Cianótica com agitação

Cianótiva em repouso

Nível de consciência

Normal Agitação sob estímulo

Agitação Letárgico

EpiglotiteEpiglotiteTratamento: medidas IMEDIATAS◦Proporcionar VIA AÉREA PÉRVIA

(Intubação orotraqueal ou taqueostomia)◦Não deve-se colher exames ou acesso venoso

inicialmente◦Oxigênio

EpiglotiteEpiglotiteTratamento: medidas secundárias◦Antibióticoterapia venosa (Cefuroxima,

ceftriaxona ou meropenem de 7 a 10 dias)◦Coleta e hemocultura do esfregaço da laringe

EpiglotiteEpiglotiteExame complementar:◦Hemograma: leucocitose >20.000, com desvio

para esquerda◦RX cervical lateral: Sinal do polegar

EpiglotiteEpiglotitePrevenção:◦ Imunização

EpiglotiteEpiglotitePrognóstico:◦Se tratada adequadamente, com rapidez, boa

evolução◦As mortes estão geralmente associadas com

PCR, tratamento tardio, ou VA não segura

Difteria – Notificação compulsória!Difteria – Notificação compulsória!Etiologia:◦ Corynebacterium diphtheriae◦ Período de incubação: 1 a 6 dias

Epidemiologia:◦ Todos os períodos do ano◦ Pode afetar todas as pessoas não imunizadas,◦Outono – inverno◦ Países em desenvolvimento

Transmissão:◦ Gotículas de secreção respiratória, eliminadas por

tosse, espirro ou ao falar

DifteriaDifteriaClínica:◦Placas pseudomembranosas, acinzentadas e

aderentes às tonsilas palatinas, faringe, laringe e fossas nasais Essas placas podem causar obstrução mecânica e asfixia

traqueostomia◦Prostrado◦Dor de garganta◦Febre baixa◦Edema periganglionar nas cadeias cervicais e

submandibulares.◦Obstrução das VAS

DifteriaDifteriaComplicações:◦6ª a 8ª semana quando os sintomas iniciais

desapareceram◦Miocardite: mais comum, por ação direta da

toxina sobre o miocárdio ou intoxicação do sistema de condução cardíaca arritmia, ICC

◦Neurite: 2ª a 6ª semana; transitória; paralisação do véu palatino; hiporreflexia, paralisia dos membros

◦Renal: insuficiência renal aguda pela toxina

DifteriaDifteriaDiagnóstico:◦Clínico + laboratorial

Isolamento do C. diphtheriae através de cultura de material nas lesões: ulcerações, criptas das amígdalas, exsudatos de orofaringe e de nasofaringe

DifteriaDifteriaTratamento:◦Soro antidiftérico (SAD) inativar a toxina

circulante o mais rápido possível + possibilitar a circulação de anticorpos em quantidade suficiente para neutralizar a toxina produzida pelos bacilos Não tem ação sobre a toxina já impregnada no

tecido deve ser feito precocemente

DifteriaDifteriaTratamento:◦Antibiótico:

Eritromicina – VO, 40 a 50mg/kg/dia (dose máxima de 2g/dia);

Penicilina G cristalina – EV de 100 mil a 150 mil U.I./kg/dia, de 6 em 6 horas

Penicilina G procaína – IM, 50 mil U.I./kg/dia (dose máxima de 1.200.000U.I./dia), de 12 em 12 horas.

DifteriaDifteriaProfilaxia: Vacinação!◦Crianças:

DTP (difteria, tétano e coqueluche), DTPa (acelular) e DT (difteria e tétano) - 2, 4 e 6 meses

◦Adultos: dT (difteria e téttano) – reforço a cada 10 anos

Caso ClínicoCaso ClínicoMenino, 2 anos, é trazido na unidade de

emergência por tosse, febre de até 38ºC e coriza hialina há 24 horas. Durante a noite, além da piora da tosse e da febre, apareceu com rouquidão. Ao exame: hidratado, com estridor expiratório e poucas tiragens intercostais e supraesternais. Não apresenta rigidez nucal, nem sibilância. Nesse caso é correto afirmar que:

Caso clínicoCaso clínicoA) O Epstein-Barr Vius causa mais de 90% das

mononucleoses infecciosas similares a esse caso.B) Se trata de um caso clássico de epiglotite, devendo

ser o paciente intubado o mais breve possível.C) A utiliação de adrenalina por via inalatória é

contraindicada por seus efeitos arrítimicos cardíacos e hipertensão portal.

D) O CRUPE é uma enfermidade de diagnóstico clínico e, quando submetido a uma radiografia de pescoço, pode-se observar uma laringe anteroposterior com típico sinal da ponta do lápis

E) O vírus sincicial respiratório e o adenovírus são os agente etiológicos mais envolvidos nesse caso.

Caso clínicoCaso clínicoA) O Epstein-Barr Vius causa mais de 90% das

mononucleoses infecciosas similares a esse caso.B) Se trata de um caso clássico de epiglotite, devendo

ser o paciente intubado o mais breve possível.C) A utilização de adrenalina por via inalatória é

contraindicada por seus efeitos arrítimicos cardíacos e hipertensão portal.

D) O CRUPE é uma enfermidade de diagnóstico clínico e, quando submetido a uma radiografia de pescoço, pode-se observar uma laringe anteroposterior com típico sinal da ponta do lápis.

E) O vírus sincicial respiratório e o adenovírus são os agente etiológicos mais envolvidos nesse caso.

BibliografiaBibliografiahttp://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssau

de/doencas/difteria.pdfHANY SIMON JUNIOR. IV Manual de

otorrinolaringologia pediatrica da IAPO: : Laringites na infancia. Iv Manual de Otorrinolaringologia Pediátrica da Lapo, Rio de Janeiro, v. 3, n. 5, p.103-106, ago. 2009.