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फफरर / FORM 6
[ ननयर 13(1) और 26 ददखख ] / [See rules 13(1) and 26]
रतदफतफ ससचच रख नफर ललखनद कद ललए आवददन / Application for inclusion of name in electoral roll
ससवव मम / To,
मतदवतव पपजजकरण अधधकवरर / The Electoral Registration Officer,
- ववधवन सभव चचनवव कसत
- Assembly Constituency.
महहदय/Sir,अनचरहध हह कक मसरव नवम उकत ननववरचन कसत कक मतदवतव ससचज मम शवममल करम। मतदवतव ससचज मम शवममल करनस
मम सहवयतव कस मलए वववरण नजचस ददयव गयव हह :-
1. आवसदक कव वववरण / Applicant's details Name : vikas Surname (if any) : patel
1 जनवरर कह आयच / Age as on 1st January 2013
वरर / Years : महरनव / Months : मलपग / Sex :
जनम नतधथ, यदद पतव हह : / Date of Birth, if known
जनम कव सथवन / Place of Birth
गवम/कससव (Village/Town) : teliyarganj
रवजय / State : S24
Surname (if any) : patel
उपनवम(यदद कहई हह) :
Name : vikas
नवम :
II.2.
सवमवनयत: वतरमवन ननववस सथवन कव वववरण (पसरव पतव) :
मकवन / दववर सपखयव : House / Door
गलर / कसत / ससतज / महहललव / रहड :
कससव / गवगव :
डवकखवनव : वपन कहड :
तहसजल/तवलचकव/ मपडल/थवनव : Tehsil /Taluka/Mandal/Thana :
3. आवसदक कस पररववर कस उन सदसयस क वववरण जजनकव नवम ननववरचन कसत मतदवतव ससचज मम शवममल हह :III. Details of member(s) of applicant's family already included in the current electoral roll of the Constituency:
जजलव/ District
नवम / Name
आवसदक सस ररशतव /
Relationship with applicant
ननववरचन कसत कक ससचज कव
भवग / Part Number of the roll of the Constituency
उस भवग मम कम
सपखयव / Serial Number of in that part
मतदवतव कक फहटह
पहचवन कवडर सप. /
1.
2.
........................................................................................................................................................................................
Application ID : ECIS242622013Form61952 आवसदक कक रसजद / Receipt for application
Received the application in Form-6 of Shri/Shrimati/Kumari vikas Address , ,
Date : 04-Jan-2014 Signature of the officer recceiving the application on behalf of the Electoral Registration Officer
Application ID :
ECIS242622013Form61
mobile number : e-mail address :
i request that my name be included in the electoral roll for the above constituency. particulars in support of my claim for inclusion in the electoral roll are given below :
particulars of place of present ordinary residence (full address) :
street / area / locality / mohalla / road :
town / village :
post office : pin code :
elector's photo identity card number
M
relationtype : Husband
22/1
jondhwal teliyarganj
allahabad
teliyarganj 211004
sadar
जजलव/ District 29
chhote lal patel F
manju patel M
9454110223 [email protected]
01-07-1989
photo
262
सथवन :
Place :
तवररख :
Date :
कफयरवफहह कफ वववरण / Details of action taken
(ननवफरचन कदत कद रतदफतफ पपजचकरण अधधकफरह दवफरफ भरफ जफयदगफ)(To be filled by Electoral Registration Officer of the constituency)
नहट : ऐसस वयजकत कह जह ऐसज वववरण दसतव हह यव घहरणव करतव हह जह असतय हह यव जजसस वह जवनतव हह यव ववशववस करतव हह कक यह असतय हह यव उसकक सतयतव पर ववशववस नहरप करतव, जन पनतननधधतव अधधननयम, 1950(1950 कव 43) कव कक धवरव 31 कस अधजन दपडनजय हह।
मतदवतव फहटह पहचवन कवडर सप. (यदद पहलस हह)
जवरर करनस कक तवररख / Electors photo Identity Card (if already
आवसदक कस हसतवकर यव अपगसठस कस ननशवन
Signature or thumb impression of the applicant
शज/शजमतज/कच मवरर कव आवसदन मतदवतव ससचज मम शवममल करनस कस मलए फवमर 6 सवजकवर* / असवजकक त* कर ददयव
गयव हह । The application of Shri/Smt./Km. for inclusion of name in the electoral roll in Form 6 has been accepted*/recjected*.
Detailed reasons for *acceptance [under or in pursuance of rule 18*/20*/26(4)] or *rejection [under or in pursuance of rule 17*/20*/26(4)]:
Place:Date: Signature of Electoral Registration Office (Seal of the Electoral Registration Officer)
number : date of issue :
(फफलल लदवल अधधकफरह कफ टटपपणच बचएलओ, पदनफलरत अधधकफरह, पयरवदकक अधधकफरह) / Remarks of Field Level Officer (e.g. BLO, Designated Officer, Supervisory Officer.)
Note - Any Person who makes a statement or declaration which is false and which he either knows or believes to be false or does not believe to be true, is punishable under section 31 of the Representation of the People Act, 1950 (43 of 1950)
04-01-2014
01-01-1900
IV. घहरणव / Declaration
मह इसकस दववरव घहरणव करतव/करतज हस ग कक मसरर जवनकवरर एवप ववशववस कस अनचसवर : / I hereby declare that to the best of my knowledge
and belief :-
(i) मह भवरत क नवगररक हस ग ।
(ii) मह सवमवनयत: उकत पहरव 2 पर ददयस पतस पर (नतधथ, मवह, वरर) सस रहतव हस ग ।
(iii) महनस ककसज अनय ननववरचन कसत कक मतदवतव ससचज मम अपनव नवम शवममल करनस कस मलए आवसदन नहरप ककयव हह ।
(iv) * मसरव नवम पहलस सस इस यव ककसज अनय ववधवनसभव ननववरचन कसत कक मतदवतव ससचज मम शवममल नहरप हह । (i) I am a citizen of India.(ii) I am ordinarily resident at the address given in para II above since (date, month, year)(iii) I have not applied for the inclusion of my name in the electoral roll for any other constituency :(iv) * My name has not already been included in the electoral roll for this or any other assembly constituency:
यव / Or
* मसरव नवम रवजय कस ननववरचन कसत कक मतदवतव ससचज मम शवममल हह जहवग मह पहलस ननमनमलखखत मतदवतव ससचज सस कवट ददयव जवए । * My name may have been included in the electoral roll for constituency in state in which I was ordinarily resident earlier at the address mentioned below and if so, I requested that the same may be deleted from that electoral roll.
पसरव पतव (सवमवनयत: ननववस कव वपछलव सथवन) Full Address (Earlier place of ordinary residence) :