TemasMdulo 3Accidentes. Lneas de investigacin.

Mdulo 4Lneas de investigacin y reporte de accidentes

Lneas de Investigacin...Encontrar puntos y causas races que generaron

Accidentes Incidentes

Adoptar medidasCorrectivasPreventivas

Lneas de Investigacin... Qu investigar Quin debe investigar Etapas de investigacin Obtencin oportuna de la informacin Acciones iniciales Recopilacin de informacin Anlisis de las causas del acontecimiento Toma de medidas (correctivas / preventivas) Informe de la investigacin

MI

Logros de una investigacin efectiva... Descripcin del acontecimiento Permite aclarar evidencias contrapuestas y establece con precisin y exactitud el acontecimiento. Identificacin de las causas reales Encontrar las fuentes de generacin permite beneficios del tiempo invertido y la minimizacin de recurrencia. Determinacin de riesgos Proporciona bases para evaluar frecuencias y gravedad. Desarrollo de controles Crear sistemas, estndares o medidas relacionadas al acontecimiento, aplicadas en el medio ambiente de trabajo, de lo contrario el acontecimiento aparecern con sntomas diferentes.

Logros de una investigacin efectiva... Identificacin de las tendencias Analizar las causas races, define las tendencias y permite tratarlas adecuadamente.

Demostracin de un inters Genera un clima laboral positivo, brindando seguridad al personal del rea donde se desarrollo el acontecimiento, considerando que el personal cercano siente amenazada su bienestar.

Qu investigar ?... Cualquier prdida grave se debe investigar lesiones, enfermedades ocupacionales, incapacidad, daos materiales, incendios, derrames, robo, vandalismo, etc.

Herramienta de apoyo es el modelo de causalidad de prdida

Modelo de causalidad de prdida

Modelo de Causalidad de Prdidas

El resultado de un accidente es : la prdida

Prdidas ms obvias : dao a las personasDao al inmueble o propiedad

Prdidas ms importantes : Interrupcin del procesoReduccin de ganancias Prescindir de equipo, maquinaria, materiales

Falta de controlCausas bsicasCausas InmediatasIncidentePrdidaCapacidad Lmite

Quin debe investigar ? Lo adecuado es formar un grupo multidisciplinario donde se involucren y participen al menos... Supervisores, jefes de rea, responsable del departamento de seguridad, responsable del rea mdica, representantes de la comisin de seguridad, integrantes de las brigadas de combate de emergencias.

Etapas de la investigacin...Reaccionar ante el acontecimiento de forma oportuna y positivaConcurrir inmediatamente al lugarDar instrucciones precisas al personalMantener alejado al personal no involucradoControlar daos. Apoyo de brigadas de auxilioApreciar el potencial de prdida y decidir a quin ms informar e involucrar. Reunir la informacin del acontecimiento Plantese : Qu es lo que parece haber sucedido?A quin entrevistarQu equipo, herramienta o personal falta?Qu o quin no deben estar presentes?Qu pudo haber fallado?Antecedentes

Etapas de la investigacin...Analizar todas causas significativasIdentifique:Lesiones o daoDetermine los tipos de contactoFactores personales involucradosFactores de trabajo intervenidoSeleccione lo que ya averiguo, lo que necesita averiguar y lo que se puede dar en base al potencial de prdida.Toma y desarrollo de medidas correctivas Puede ser necesarioColocar barreras en caso de suspensin de actividades (evitar otros acontecimientos)Activar procedimientos de atencin y combate de emergencias.Redactar ordenes de trabajoAplicar acciones y medidas correctivasProgramar acciones con necesidad de aprobacin de presupuesto.

Etapas de la investigacin...Analizar recomendaciones y conclusionesEl propsito es verificar que se haya identificado y resuelto las causas races, por ello esta etapa involucra a niveles superiores de la administracin.Decidir quin ms debe involucrarse y notificarse Proporcionar apoyo a los programas y campaas de seguridad.

Seguimiento a las medidas de controlVerificar que las acciones tomadas se cumplanSeguimiento a las medidas correctivasImplementacin de medidas preventivasVerificar que las acciones no desencadenen efectos adversos o inesperados de ndole indeseada.

Obtencin oportuna de la informacinLograr un cuadro claro de la situacin...No mantener inters de alguna ndoleMantener una mente abierta, fuera de perjuiciosNo anteponga nombre o relacin personal / laboral, rea de trabajo a investigar, etc.

Acciones iniciales Cmo lograr que se informen los acontecimientos?

Reaccionar en forma positivaPermita que el trabajador tome conciencia de la importancia de su labor y su participacin en la investigacin.Formule preguntas directas, abiertas o coercitivas segn lo requiera...

Otorgar mayor atencin al desempeo en el control de prdidasPreste atencin a las acciones y desempeo de las personas que contribuyen en la investigacin.Motive a su gente al cumplir los estndares.Haga saber que la causa puede no ser su responsabilidad directa.

Acciones iniciales Cmo lograr que se informen los acontecimientos?

Otorgar la toma de conciencia del valor de la informacin de incidentesMantener informado al trabajador. Apyese de reuniones de grupo y contactos personales.Informe de las mejoras y del seguimiento a las investigaciones realizadas.Oriente en base a estos ejemplos al personal de las reas Muestre su convencimiento personal por medio de la accin Demuestre por medio de acciones propias, su importancia a los acontecimientos y la informacin generada.

Resalte la importancia de las cosas pequeasDe importancia a aquello con gran potencial de prdidaEstimule a los trabajadores a combatir la inseguridad con la practica.De a conocer verbalmente en reuniones de grupo.

Recopilacin de informacin Como resultado de los acontecimientos se genera una gran cantidad de informacin, acto a seguir es concentrar la ms importante.

Las fuentes de informacin permiten obtener lo que se necesita saber...

Formacin de un cuadro general de la situacin.Crear una imagen mental general, examinando el lugar de los hechos.Buscar de qu forma, el personal, los equipos, los materiales y el medio se encuentran involucrados.Permite saber por dnde comenzar y qu informacin buscar.

Recopilacin de informacinEntrevista a testigos.El testigo es la persona que sabe algo relacionado con lo sucedido, por eso...Comienza su lnea de investigacin con los testigos oculares y con el personal afectado.La entrevista realizada en el momento inmediato y oportuno, arroja los sntomas de la situacin o problema.Es el punto de partida para identificar las causas bsicas.Recuerde: son estos testigos a quienes se les olvidan los detalles con ms facilidad.

Recopilacin de informacinLa entrevistaRealcela de forma individualEn un lugar apropiadoHaga que la persona se sienta cmodaLogre la versin personal del individuoPlante las preguntas necesarias en el momento oportunoBrinde retro alimentacin al testigoTome nota oportuna de la informacin clave.Utilice ayuda visualFinalice en forma positivaMantenga un contacto permanente.

Recopilacin de informacinReconstruccin de hechos.Herramienta para hacer que el personal demuestre de qu manera sucedieron los acontecimientos.No es muy recomendable, por el riesgo de volver a generar el acontecimiento.Utilice esta herramienta cuando... no haya manera de obtenerla de otro forma la informacin, cuando sea vital para el desarrollo de medidas correctivasPara verificacin de los aspectos crticos relacionados con el acontecimiento.Dibujos y diagramas.Realice de manera personal, un dibujo o esquema del suceso y del escenario.Generar de manera sencilla un ilustracin del escenarioAhorra tiempo a la investigacin.

Recopilacin de informacinEvaluacin del equipo.En caso de estar involucrada maquinaria, herramienta y materiales, verifquelos . Recuerde que las acciones de las personas a menudo son el resultado de operar equipo en malas condiciones.Revisin de documentacin.Actas, registros de capacitacin, libros de mantenimiento, procedimientos de trabajo, son documentos de ayuda para identificar causas bsicas.Identifique informacin en ellos, que puedan significar controles.

Recopilacin de informacinFotografas del acontecimiento.Tome fotos, revelan cosas acerca del acontecimiento y ahorran tiempo en redactar notas y realizar diagramasApoyan los programas de induccin y capacitacin del personal.Tome fotos de todos los ngulos.Sirve de orientacin.Tome fotos generales y secuenciales, seguidas de acercamientos y muy cercanos al rea o punto donde ocurri exactamente el acontecimiento. (enfoque el dao, deterioro o lesin)

Anlisis de fallas de material, herramientas, insumosApoyo del modelo de causalidad de prdida y habilidad en la aplicacin de cualquiera de las tcnicas para la identificacin de actos y condiciones inseguras, adems de las causas prximas y causas bsicas. (anlisis de riesgos y peligros)

Anlisis de las causas del acontecimientoDiagrama de factores causales

Anote los factores causalesEnliste las prdidas y lesiones, enfermedades, daos, etc.Anote todos los contactos en forma de energa o de sustancias causales de la prdida.Debajo de cada prdida, anote el tipo de control de prdida post-contacto.

Toma de medidas (correctivas / preventivas) Atender las causas bsicas. El adoptar medidas disminuyen la probabilidad de ocurrencia y la reduccin de la gravedad de la lesin o dao.

ProvisoriasSlo corrigen los sntomas, es decir las acciones y condiciones sub estndares.Acciones realizadas mientras se adquiere o reparan los equipos o reas involucradas.Acciones emergentes

DefinitivasResuelven efectivamente un problema.Corrigen factores personales y de trabajoCorrigen omisiones en procedimiento, reglamentos y estndares adems de velar por su cumplimiento.

Informe de la investigacinFormulario estndarRedaccin efectivaInformacin oportunaResponsables