BAB I

PENDAHULUAN

Low back pain (LBP) merupakan suatu sindrom nyeri yang terjadi pada regio punggung bagian bawah dan merupakan work related musculoskeletal disorders. Nyeri yang dirasakan menyebabkan pasien mengalami suatu ketidakmampuan (disabilitas) yaitu keterbatasan fungsional dalam aktivitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja terutama pada umur produktif. Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung sampai sedang dan sebentar.

Data epidemiologi mengenai Low Back Pain di Indonesia belum ada, namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi laki-laki 18,2% dan pada perempuan 13,6%.

Penyebab Low Back Pain bermacam-macam dan multifaktoral; banyak yang ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat. Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa mengetahui penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah seperti, riwayat trauma, demam, riwayat kanker, penggunaan steroid yang lama, dan lain-lain.

Sebagian besar penderita Low Back Pain mengalami Hernia Nucleus Pulposus (HNP), dimana terjadi penekanan saraf spinal pada foramen intervertebrale sehingga menimbulkan rasa nyeri segmental serta kelumpuhan partial dari otot yang di persarafi oleh segmen tersebut.

BAB II

TINJAUAN KASUS

ANATOMI

Gambar: tulang belakang manusia

Gambar: letak radiks dalam susunan saraf tepi

Radiks atau nerve root merupakan struktur dari sistem saraf yang menjalar dari medula spinalis yang berada pada vertebra menuju organ-organ yang dipersarafinya. Secara anatomi, terdapat 5 segmen tulang belakang yakni segmen servikal (8 ruas), torakal (12 ruas), lumbal (5), sakral (5), dan koksigeal (1).

Tiap vertebra lumbalis terdiri dari korpus dan arkus neuralis. Korpus vertebra lumbal paling besar dibandingkan korpus vertebra torakal dan servikal. Arkus neuralis terdiri dari 2 pedikel, prosesus tranversus, faset artikularis (prosesus artikularis) superior dan inferior, lamina arkus vertebra dan prosesus spinosus. Tiap vertebra dihubungkan dengan diskus intervertebralis, beberapa ligament spinalis dan prosesus artikularis/faset artikularis/sendi faset. Diskus intervertebralis berfungsi sebagai peredam guncangan dan bila terjadi ruptur ke dalam kanalis spinalis dapat menekan radiks-radiks saraf.

Gambar: radiks saraf di dalam vertebra

Pada vertebra lumbalis yang lebih atas, hubungan antara prosesus artikularis arahnya vertical, faset inferior menghadap ke lateral dan faset superior menghadap ke medial. Akibat susunan anatomi yang demikian menyebabkan terbatasnya rotasi ke aksial yang memungkinkan fleksi atau ekstensi.

Pada dua vertebra lumbalis yang paling bawah, hubungan antara faset artikularis tersebut lebih horizontal sehingga mobilitas rotasi aksialnya lebih besar atau luas. Hal ini menjelaskan sering terjadinya herniasi diskus pada lumbal 4 dan 5.

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, bahwa gangguan yang terjadi pada radiks akan menyebabkan gangguan pula pada bagian tubuh yang dipersarafinya baik organ maupun bagian permukaan tubuh (dermatom). Berikut ini gambar dermatom sesuai dengan segmen sarafnya.

Gambar : Distribusi Dermatomal

LOW BACK PAIN

Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah.

Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam low back pain terdiri dari :

a) Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi:

Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.

b) Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.

c) Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.

KLASIFIKASI

a. Berdasarkan perjalanan klinis

1. Acute Low Back Pain

Rasa nyeri yang menyerang secara tiba tiba, keluhan dirasakan kurang dari 6 minggu. Rasa ini dapat hilang atau sembuh. Acute Low Back Pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Sampai saat ini penatalaksanaan awal nyeri pingang akut terfokus pada istirahat dan pemakain analgetik.

2. Chronic Low Back Pain

Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoartritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.

b. Berdasarkan keluhan nyeri

Keluhan nyeri yang beragam pada pasien NPB dan nyeri diklasifikasikan sebagai nyeri yang bersifat lokal, radikular, dan menjalar (refered pain 0 atau spasmodic) :

1. Nyeri yang bersifat local

Nyeri lokal yang berasal dari proses patologik yang merangsang ujung saraf sensorik, umumnya menetap , namun dapat pula interminten, nyeri dipengaruhi perubahan posisi, bersifat tajam atau tumpul.

2. Nyeri radikular

Nyeri radikular berkaitan erat dengan distribusi radiks saraf saraf spinal (spinal never root), dan keluhan ini lebih dirasakan berat pada posisi yang mengakibatkan tarikan seperti membungkuk dan berkurang dengan istirahat.

3. Nyeri menjalar (referred pain)

Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera umum yang mengenai dermatom tertentu, bersifat tumpul dan terasa lebih dalam.

ETIOLOGI

Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu :

a) LBP Viserogenik

Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.

b) LBP vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.

c) LBP neurogenik

Neoplasma:

Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sesibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.

Araknoiditis:

Pada keadaan ini terjadi perlengketan perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut

Stenosis kanalis spinalis:

Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.

d) LBP spondilogenik

Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio sacroiliaka.

e) LBP psikogenik

Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau campuran keduanya.

f) LBP osteogenik

Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial.

g) LBP diskogenik

Spondilosis

Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger).

Hernia nucleus pulposus (HNP):

Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah, ditengah tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif.

Spondilitis ankilosa:

Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.

h) LBP miogenik

Ketegangan otot

sikap tegang yang berulang ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap tulang, serta regangan pada kapsula.

Spasme otot atau kejang otot

Disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.

Defisiensi otot

Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.

Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi:

1. Trauma

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain. Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut.

Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:

Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca

Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.

Perubahan pada sendi Lumba Sacral

Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.

2. Infeksi

Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.

Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.

Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini bersifat progresif.

3. Neoplasma

Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan.

4. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan

Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:

Osteoartritis (Spondylosis Deformans)

Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang.

Penyakit Fibrositis

Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.

5. Kongenital

Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah :

Spondilolisis dan spondilolistesis

Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae ( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.

Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler.

Spina Bifida

Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta.

Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum. Keadaan ini akan menimbulkan suatu lumbo-sakral sarain yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.

Stenosis kanalis vertebralis

Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil membungkuk.

Spondylosis lumbal

Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.

Spondylitis

Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang.

FAKTOR RISIKO

Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut :

Usia

Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.

Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

Faktor Indeks Massa Tubuh

Berat Badan

Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

Tinggi Badan

Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

Pekerjaan

Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.

Aktivitas atau Olahraga

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.

Faktor Risiko Lain

kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.

Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.

PATOFISIOLOGI

Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain.

Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat.

Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal. Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri.

Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikanperlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung.

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut.

DIAGNOSIS

ANAMNESA LOW BACK PAIN

Terdapat beberapa hal yang ditanyakan kepada pasien untuk mengetahui lebih lanjut mengenai keluhan pasien. Hal-hal yang ditanyakan antara lain :

1. Onset sakit

2. Waktu pertama kali sakit muncul

3. Karakteristik sakit (throbbing, sharp, aching)

4. Radiasi rasa sakit ke bagian tubuh yang lain

5. Intensitas sakit

Sakit muncul saat istirahat

Sakit muncul saat bergerak

Saat pasien datang, pasien masih merasakan sakit atau tidak

Lokasi yang paling sakit

6. Faktor-faktor yang mempengaruhi sakit

Faktor-faktor yang memperburuk rasa sakit

Faktor-faktor yang memperingan rasa sakit

7. Gejala lain yang berhubungan (seperti mual)

8. Faktor temporal

Rasa sakitnya muncul terus menerus atau muncul pada saat-saat tertentu.

9. Efek rasa sakit terhadap aktivitas

10. Efek rasa sakit saat tidur

11. Riwayat penyakit pasien

12. Pengobatan yang telah dilakukan untuk mengobati rasa sakit

13. Terapi lain yang dilakukan untuk mengobati rasa sakit

Terdapat juga beberapa hal untuk mengetahui informasi riwayat sakit pasien untuk terapi simtomatik sakit, yaitu :

1. Dugaan dari hasil simtomatik sakit

2. Kepercayaan pasien mengenai penyebab rasa sakit

3. Terdapat penurunan rasa sakit atau tidak

4. Tipikal pasien untuk merespon stress atau rasa sakit, termasuk munculnya kegelisahan atau gangguan psikiatrik (seperti depresi atau psikosis)

5. Dugaan dan kepercayaan keluarga tentang rasa sakit dan stress

6. Arah pasien untuk menunjukkan atau mendeskripsikan rasa sakit

7. Pengetahuan, dugaan dan pilihan pasien untuk terapi rasa sakit

Lokasi rasa sakit pasien, saat anamnesa, sebaiknya ditunjukkan oleh pasien sendiri, untuk mengetahui letak rasa sakit yang tepat yang dikeluhkan pasien.

Lokasi Rasa Sakit.

Dikutip dari : Jensen S. Back pain-clinical assessment.

Australian Family Physician. 2004;33:393-401

Onset rasa sakit yang dikeluhkan pasien bisa dibagi menjadi beberapa kategori, yaitu:

Akut: kurang dari 3 bulan

Sub akut: 5 minggu sampai dengan 3 bulan

Kronik: lebih dari 3 bulan

Riwayat Rasa Sakit

Untuk mengetahui hal-hal yang berkaitan tentang rasa sakit pasien, terdapat beberapa hal yang bisa dicari, yaitu :

Indikator Bendera Merah.

Indikator Bendera Kuning

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.

a) Inspeksi :

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

b) Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis.

Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.

Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.

Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

c) Pemeriksaaan Motorik

Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris.

Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :

Berjalan dengan menggunakan tumit.

Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.

Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

d) Pemeriksaan Sensorik

Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru

Nyeri dalam otot.

Rasa gerak.

e) Refleks

Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.

Special Test

Tes Lasegue:

Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak dapatmengangkat tungkai kurang dari 60 dan nyeri sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis.

Tes Patrick dan anti-patrick:

Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.

Tes kernig:

Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat spasme involunter otot semimembraneus, semitensinous, biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri.

Tes Naffziger:

Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.

Tes valsava:

Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat, hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.

Spasme m. psoas:

Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutu dalam keadaan fleksi tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh spasme involunter m.psoas.

Tes Gaenselen:

Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbo-sacral. Dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa memegang salah satu ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan kuat kuat ke bawah kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien, yang secara pasif menimbulkan fleksi columna spinalis lumbalis.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang dapat membantu dokter untuk menegakkan diagnosa adalah :

1. X-rays : menunjukkan kondisi tulang yag patah, perubahan tulang karena umur, pelengkungan tulang, ataupun perubahan bentuk tulang. X-ray tidak dapat menunjukkan diskus, otot, ataupun saraf.

X-rays Spinal

2. Magnetic Resonance Imaging (MRI) : menunjukkan gambaran jaringan lunak yang lebih baik, seperti otot, saraf, dan diskus vertebra. Kondisi seperti diskus herniasi atau infeksi akan lebih terlihat pada gambaran MRI.

MRI Spinal

3. Computerized Axial Tomography (CAT) Scans : merupakan gambaran x-ray secara tiga dimensi yang lebih fokus kepada tulang.

CAT Spinal

4. Bone Scan : pemeriksaan ini disarankan jika dokter membutuhkan informasi untuk mengevaluasi sakit dan menyingkirkan kemungkinan sakit akibat keganasan.

Bone Scan Spinal

Bone Density Test : pemeriksaan dilakukan jika dicurigai terdapat osteoporosis untuk melihat kepadatan dari tulang. Pada osteoporosis akan terlihat kepadatan tulang yang melemah dan menyerupai patah tulang. Osteoporosis tidak menyebabkan sakit punggung, tetapi fraktur spinal karena osteoporosis dapat menimbulkan sakit.

PENATALAKSANAAN

1.Terapi Medikamentosa

Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan.Pada tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan dianjurkan.Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang-kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS, dan penenang.

2. Terapi Rehabilitasi-Medik

Program Rehabilitasi Medik bagi penderita adalah:

Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi lumbal, Terapi manipulasi, Exercise.

Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic.

Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan.

Edukasi

a. Terapi Fisik

1) Traksi lumbal

Traksi lumbal dilakukan dengan memberikan beban tarikan tertentu, baik secara intermiten maupun kontinyu sepanjang sumbu panjang kolumna vertebralis.Traksi dapat menjamin penderita benar-benar melakukan tirah baring total serta bermanfaat untuk relaksasi otot dan memperbaiki lordosis.Jenis traksi yang diberikan pada HNP umumnya secara manual atau intermiten. Beban umumnya berkisar antara 25-30 kg atau 1/4 -1/3 berat badan total penderita selama 20 menit, mula-mula 5 kali seminggu unutk 2 minggu, kemudian dievaluasi.

Perlu diperhatikan selama traksi tidak boleh ada penambahan lodorse lumbal.Untuk itu kedua sendi paha dan sendi lutut harus dalam keadaan fleksi. Untuk mengurangi lordose ada yang menganjurkan kedua tungkai dinaikkan, dapat dengan bantuan sling (gantungan) atau dengan memberi meja kecil dengan permukaan lunak atau dengan tumpukan bantal. Jika dilakukan dengan benar traksi pelvis dapat menghasilkan efek-efek sebagai berikut: distraksi badan vertebra, kombinasi ditraksi dan meluncur dari faset sendi, menegangkan struktur ligamentum segmen spinal, melebarkan foramen intervertebralis, meluruskan kurva spinal dan mengulurkan otot-otot spinal. Indikasi traksi pelvis : nyeri punggung bawah oleh karena strain/sprain/spasme otot dan HNP yang perlu perawatan konservatif. Sedangkan kontra-indikasi dari traksi pelvis : infeksi spinal (tbc, osteomielitis), adanya kompresi mielum, osteoporosis, hipertensi maligna dan penyakit jantung koroner, orang tua yang sangat lemah, kehamilan, artritis rematoid. Tipe traksi atau jenis traksi lumbal, yaitu : traksi kontinyu, traksi statik, traksi mekanik terputus-putus, traksi posisional, traksi manual, traksi gravitasional.

2)Diatermi

Terapi panas diindikasikan untuk efek analgesik, efek anti inflamasi setelah fase akut, dan merupakan terapi fisik sebelum terapi latihan, peregangan atau stimulasi listrik.Alat yang dapat digunakan biasanya SWD (Shock Wave Diathermi), USD (Ultra Sound Diathermi), ataupun IRR (Infra Red Radiation) tergantung kondisi pasien.

3)Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

Cara ini dengan memakai alat yang dijalankan dengan batere kecil, bertujuan memberikan rangsang listrik terus menerus lewat elektrode yang dipasang pada kulit.Diharapkan terjadi aliran stimulasi yang melawan (counter stimulation) terhadap susunan saraf pasien sehingga mengurangi persepsi nyeri.Biasanya penggunaan TENS dilakukan pada daerah gluteal.

4)Latihan/ Exercise

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak.Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak sepenuhnya lentur.Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan kencang.Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang.Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan.Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.

Latihan penguatan

a) Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi berbaring.

b) Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

c) Latihan mengangkat panggul:

Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai.Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai.Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

d) Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

e) Latihan peregangan otot hamstring:

Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.

f) Latihan berjinjit

Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula.Gerakan ini dilakukan 10 kali.

g) Latihan mengangkat kaki

Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan.Latihan ini diulang 10 kali.

b. Terapi Okupasi

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut.

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.

Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40% dibandingkan saat NPB akut.

c. Ortotik Prostetik

1) Korset lumbal

Pemakainan korset lumbal tidak mengurangi nyeri pada onset yang akut, tetapi mungkin bermanfaat untuk mengurangi nyeri pada HNP yang kronik.

d. Edukasi

1) Hindari banyak membungkukkan badan.

2) Hindari sering mengangkat barang-barang berat.

3) Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.

4) Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.

5) Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.

6) Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.

3.Terapi Pembedahan

Tindakan ini biasanya jarang dilakukan mengingat risikonya yang tinggi.Tetapi, pembedahan bisa dijadikan alternatif jika kondisi pasien semakin memburuk dan tidak membaik dengan terapi rehabilitasi dan medikamentosa yang ada.

DAFTAR PUSTAKA

1. Perdani P. Pengaruh postur dan posisi tubuh terhadap timbulnya nyeri punggung bawah. 2010. Available from: http://eprints.undip.ac/23653/1/Putri_P.pdf

2. Ehrlich GE. Low back pain. Bulletin of the World Health Organization. 2003;81: 671-676.

3. Emedicine.com

4. Adams and Victors. Principles of Neurology 8th edition. 2005.

5. McGraw-Hill. Moore, Keith L. 1999. Clinically Oriented Anatomy 4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

6. Kumar V, Abbas AK, Fautso N. 2005. Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders.

7. McEvoy, Gerald K. AHFS drug Information. Bethesda: American Society of Health System Pharmacist. 2004

1