胸部ct読影　アートのための準備運動 slide share用

胸部 CT 読影- アートのための準備運動 -

2016.1.26国立国際医療研究センター

呼吸器内科　レジデント

山本章太

胸部 CT 読影は難しいか

• 150 人の線維性肺疾患を有する患者の CT 画像に対して， 112 人の放射線科医が UIP 診断基準を満たすかどうか判定した一致率．（ κ 値 0.48, IQR 0.18 ．※ 0.6 以上が良好）

中等度

Simon L F Walsh, et al. Thorax (online first), 19 Nov 2015.

“ なぜ”胸部 CT 読影は難しいか

• 難しさのステップ

　

⑴　用語自体を聞いたことがない

⑵　用語を聞いたことあるが，定義が分からな

い

⑶　画像が定義を満たすかどうかがわからない

　 ------------ アートの境界線 ---------------⑷ 　定義を満たしても病理・病名と一致しない

今回は⑴〜⑶までを整理．

なぜ難しいものを，勉強しなくちゃいけないの？

• A くん「肺の下の方にぼやっとした影があります！」

• B くん「両側下肺野背側に，蜂巣肺を伴う間質性陰影と著明な牽引性気管支拡張が存在しています．前回と比較し，両側全肺野に渡って新規のスリガラス影の出現も認めます」

どちらがよりイケてる（効率的に学習している）ドクターか．

レントゲンは勉強しなくていいの？• 肺がん検診は低線量 CT の時代へ

アメリカ人 53,454 人をランダムに低線量 CT 群と単純レントゲン群へ割付．全死亡率を 6.7% 減少．（死亡数 1,865 人 vs1,991人）

The National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med 2011; 365: 395-409

レントゲンは勉強しなくていいの？

• 2015 年 7 月 17 日　 CT 保有数世界第 2位

グローバルノート　–国際統計・国別統計専門サイトより -

レントゲンは勉強しなくていいの？

※ とある上級医の感想であり，

　効果には個人差があります．

レントゲンを必死に読む時代は終わった．．．

本日の目標

• 10 の CT 用語の定義や説明ができる

• 10 の CT 用語が画像で定義に当てはまるかが判断できる

• CT 画像の所見をカルテ記載できる（ advance ！）

Q1 　小葉中心 / 辺縁

陰影は小葉中心性が主である．

A ： YESB ： NOC ：この画像だけでは判断できない

Q2 　粒状影・結節影・腫瘤影

陰影は結節影である．


65mm

Q3 　気管支拡張・血管拡張

気管支拡張像が存在している．


Q4 　広義間質の肥厚

広義間質が肥厚している．


Q5 　気管支壁肥厚

右中葉では気管支壁肥厚が存在している．A ： YESB ： NOC ：この画像だけでは判断できない

Q6 　縦隔リンパ節

縦隔リンパ節腫脹が存在している．


18mm

Q7 　浸潤影・スリガラス影

右中葉ではスリガラス影が存在している．A ： YESB ： NOC ：この画像だけでは判断できない

Q8 　 Airbronchogram右下葉ではAirbronchogramが存在している．A ： YESB ： NOC ：この画像だけでは判断できない

Q9 　牽引性気管支拡張

牽引性気管支拡張が存在している．


Q10 　蜂巣肺

蜂巣肺が存在している．


答え

番号解答

1 B2 B3 A4 A5 B6 A7 A8 A9 A10 A/C

肺の構造について簡単に

• マクロ編

東京慈恵医科大学附属柏病院 HP より引用

肺の構造について簡単に

• ミクロ編

Miller WS. The lung (2nd Ed)., 1950: 75 より引用

KeyWord 1 　小葉中心 / 辺縁

• イメージ


• 病理

Takemura Tamiko, et al ．日本胸部臨床； 72巻，増刊号 ; 280-290 2013 年


• CT

Sakai Fumikazu, et al ．日呼吸誌； 2巻， 6号 2013;678-687


• CT


• 小葉中心：気道散布性の病変　細菌性肺炎・ウイルス性肺炎・肺結核　誤嚥性肺炎・ DPB ・過敏性肺臓炎

• 小葉辺縁：リンパ・肺静脈系の病変　うっ血性心不全・サルコイドーシス　癌性リンパ管腫症・ UIPパターンの IP　転移性腫瘍・敗血症性塞栓

• ランダム：基本的には小葉辺縁に従う

KeyWord 2 　粒状影・結節影・腫瘤影

肺がんの特徴（ Advance ！）

⑴ 　区域を超えた進展　⑵ 　　新生血管の発達

直径1〜 5mm 粒状影6〜 29mm 結節影30mm〜腫瘤影 Ⅰ期 NSCLCでも

VEGFタンパクが26/67例（ 38.

8％）に発現

Otaka Makoto, et al ．肺癌；第 40巻， 1号 2000 年 2 月

KeyWord 3 　気管支拡張・血管拡張• 健常人および中年者で B/A ： 0.65~0.7 ．

B/A:1 以上は 65歳以上の 41％（ Matsuoka S, et al. Am J

Roentgenol 2003; 180: 513-518 ）や高地居住者の 53% （ Kim SJ, et

al. J Comput Assist Tomogr 1995; 19: 365-369 ）で見られる．B/A:1.5 以上は，印環サインと呼ばれる．

B PA

Naidich DP, et al. Imaging of the airways: functional and radiologic correlations. 2005 より引用

KeyWord 3 　気管支拡張・血管拡張


肺動脈肺静脈左心房

肺動脈肺静脈左心房

正常

左心不全 / 肺高血圧


• 血管拡張（中枢）⑴ 肺動脈本幹 30mm 以上　平均 28±3mm もしくは24.2±2.2mm

　 Guthaner DF, et al. AJR Am J Roentgenol 1979; 133: 75-81　　　 Kuriyama K, et al. Invest Radiol 1984; 19: 16.

　⑵ PA/Ao＞ 1

Ng CS, et al. J Thorac Imaging 1999; 4: 327-334


• 血管拡張（末梢）明確な定義なし．　※気管支・ PA が同じ径であることを利用し推測

　※※広義間質の肥厚から推測

Bankier AA, et al. Eur Respir J 1999; 13: 781-786

KeyWord 4 　広義間質の肥厚部位

肺胞壁の間質毛細血管

弾性繊維網

膠原繊維

線維芽細胞

平滑筋細胞

気管支血管周囲

小葉間隔壁

胸膜

すべて，リンパ路+血行路日本呼吸器学会　びまん性肺疾患診断・治療ガイドライン作成委員会

（ 2011 ）．特発性間質性肺炎　診断と治療の手引き（改訂第 2版）南江堂　p18 より

KeyWord 4 　広義間質の肥厚

胸膜

気管支血管束

小葉間隔壁

KeyWord 5 　気管支壁肥厚

• T/D と胸膜からの距離で定義T/D は健常人で 0.2±0.015(Matsuoka S, et al. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 513-518)

もしくは 0.23±0.04（ Awadh N, et al. Thorax 1998; 53: 248-253 ）

PAT

D


• T/D と胸膜からの距離で定義壁側胸膜から 1cm 内側ではほとんど気道は認められない　　　　　　 Kang EY, et al. Radiology 1995; 195: 649-654　　　　　　　　 Kim JS, et al. AJR J Roentegenol 1997; 168: 751-754

KeyWord 6 　縦隔リンパ節

Anti-cancerGuide 　 Lungcancer 第 3版　 p26 より

重要！※変化が出やすい

重要！

KeyWord 6 　縦隔リンパ節• 肺癌領域では短径10mm 以上を有意とするが，

判断に難渋する場合には PET-CT も利用．10mm 以上で肺癌 LN転移の感度 52~75% ，特異度 66 〜 88% と，有用性は高くない．

• 結核では活動性 Tb で 19% ，非活動性 Tb で 83% に石灰化あり．活動性 Tb は縦隔リンパ節腫脹が強い傾向（ 28mm±10mm ）

McLoud TC, Bourgouin PM, Greenberg RW, et al. Radiology. 1992; 182 （ 2 ） : 319-23. Birim O, Kappetein AP, Stijnen T, et al. Ann Thorac Surg. 2005; 79 （ 1 ） : 375-82.

van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, et al. Lancet. 2002; 359 （ 9315 ） : 1388-93.

Moon WK, et al. AJR Am J Reentgenol 1998; 170: 715-718


• CT 　＃ 4R （右下部傍気管支リンパ節）

Ao の直下


• CT 　＃ 7 （気管分岐下リンパ節）

北野病院 HP より

KeyWord 7 　浸潤影・スリガラス影

• スリガラス影：背景の血管または気管支縁が透見できる程度の淡い濃度上昇を示す非特異的な用語

• 浸潤影：背景の血管が不明瞭となる陰影

W.Richard Webb, et al. (2010). 肺 HRCT 　原著 4版　丸善　 p160 より

KeyWord 8 　 Airbronchogram

• 密度の高い肺によって取り囲まれ ,縁取られた空気で満ちた気管支のX 線撮影または CT 上の所見

密度の高い肺＝肺胞虚脱 or 液体貯留


KeyWord 7,8　浸潤影・スリガラス影・Airbronchogram

スリガラス影

浸潤影

Airbronchogram

KeyWord 9 　牽引性気管支拡張

• 気管支壁の線維組織が牽引されることによって気管支拡張を呈している状態．



線維化の指標！やさしイイ呼吸器教室ブログより引用

KeyWord 10 　蜂巣肺

• 病理学的には，蜂巣化は含気のある嚢胞性スペースとして定義される．

• 画像上は，径 3~10mm の密集した嚢胞状の気腔で，通常胸膜直下に厚さ1~3mm の明瞭な壁が観察されるもの．と定義．

Primack SL, et al. Radiology 1993; 189: 681-686Genereux Gp, et al. Radiology 1975; 116: 279-289

Raghu G, et al.Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15; 183(6): 788-824


線維化の指標！Takemura Tamiko, et al ．日本胸部臨床； 72巻，増刊号 ; 280-290 2013 年


3~10mm程度の嚢胞性病変が多層性に分布．※ 気管支拡張と　の区別は非常

に困難

一緒に所見を書こう⑴

最後に

• 呼吸器内科医のカンファレンスで頻出する10 の Key Word について定義を確認することで，CT の「所見」（※病名ではない）を正確に，客観性を以って記述することが出来る．

• この CT 読影の土台を使って， X 線での見え方，各疾患（肺胞性肺炎の病原体による画像の違い，

間質性肺炎の病理像による画像の違い）ごとの所見の違いなどを学習していくことで，アートの力がついていく．

胸部ct読影 アートのための準備運動 slide share用

Education

胸部ct読影　アートのための準備運動 slide share用