23.10.2017

1

Benign/malign?

Hamartom Adenocarcinom

Overlege Tone Enden MD PhDEnhet for thorax‐, kar‐ og intervensjonsradiologi, OUS

Lungebiopsi‐ indikasjoner

• Cancersuspekte lesjoner > 1.0 cm• Cut‐off cm ikke angitt i guidelines

• Lesjoner <8 mm• Følges opp med CT etter 3, 6, 9,12,18 og 24 mnd avhengig av vekst

• Over 95 % av disse er benigne lesjoner som ofte går tilbake

• Mer aggressiv holdning • Kjent cancersykdom 

• Risikopasienter

• Samlet vurdering• Bilde‐morfologi

• Kliniske opplysninger

• MDT

Lungebiopsi

• Mortalitet 

• <0.1%

• Morbiditet

• Pneumothorax 25% (0‐61%)

• Thoraxdren  6%  (3‐15%)

• Blødning 18%  (5‐17%)

• Hemoptyse 4% (1‐5%)

• Metaanalyse Eur Rad 2017

23.10.2017

2

(Relative)kontraindikasjoner• Ikke‐samarbeidende / urolig pasient

• Intraktabel hoste

• Redusert lungefunksjon• Alvorlig emfysem

• Forventet FEV1< 35% 

• Kontralateral pneumonectomi

• Blødningstendens

• Seponere antikoagulasjon

• Pulmonal hypertensjon

• Vaskulær lesjon

Pre‐prosedyre

• Innlagt vs. poliklinisk 

• Bronkoskopi

• CT thorax og lever • iv kontrast

• Spirometri

• PET CT 

• Før biopsi for sikrere fokus

• Etter biopsi (pakkeforløp)

Pre‐prosedyre

Pasienten må være

• VurdertKan ligge i ro, samarbeide

Lungefunksjon, tåler pneumothorax?

Blødningsstatus• Informert

Komplikasjoner, risiko, behandling

• Motivert 

Gjennomføring av prosedyren

Radiolog må kjenne til

• Kliniske opplysninger

• Bildefunn

• Progresjon?

• PET CT?

• Lokalisasjon

• Tidligere biopsi

23.10.2017

3

HenvisningCT‐veil.biopsi• Gjerne lage en god standard henvisning

• Lungeavdeling

• Sløyfe pakkeforløp

• Godt informerte pasienter

• Lett å ta kontakt og konferere med henvisende lege / avd

• Remisser til lab• Cytologi, vevsprøve, klinisk kjemisk, mikrobiologi, spesielle analyser

Minstekrav

• Lesjon• Side

• Lapp

• Klinisk vurdering, spesielt mtpkomplikasjoner/risiko

• Tidligere biopsi

• Risikofaktorer kreft

• Mistanke malignitet

• Differensial diagnoser• Infeksjon – prøve til dyrking

SjekklistepåCTlab

lesjon

blødningsstatus

komplikasjoner

prøvesvar

Lokalisasjonlesjon Lapp

Basalt / apikalt

Lappespalter

Subpleural UL‐veiledet?

Costae 

Scapula

Sternum

Cor

Kar Th‐aorta

Lungearterier og ‐vener

IMA‐karene

Intercostalarterier

23.10.2017

4

Planlegging

• Buk‐ eller ryggleie

• Skråleie, mindre stabilt

• Leddplager

3D?Realtime?

• Bildeplan

• Axialt

• Vinklet gantry

• Snitt‐tykkelse• 3‐5 mm

• Avstanden mellom snittene

• Kontinuerlig

• Skanner 15 mm

23.10.2017

5

Innstikkssted merkes med tusj på huden

Laser-hjelpelinjer i og utenfor CT-gantry

23.10.2017

6

Innstikksted kontrolleres med markør

23.10.2017

7

• Våken pasient

• Premedikasjon, iv Stesolid

• Sedasjon dersom ikke‐samarbeidende pasient

• Setter lokalanestesi inn til pleura

• iv Ketorax

23.10.2017

8

Grovnål ≈ALLTID 18 – 16 G 

Benign lesjon

Lymfom, thymom, nevrinom, mesotheliom

Muliggjør flere analyser av materialet Reseptorer, flowcytometri, personalized therapy

Finnål 22 – 20 G

Fine Needle Aspiration Cytology

Kapillærkrefter / aspirasjon

Mindre risikabel prøvetaking (?)

Åpen biopsi ved interstitiell sykdom

FNAC

Grovnålsbiopsi18‐16G

• Nålelengder ca 5‐15‐20 cm

• Sylinderlengde 1 – 2 cm

23.10.2017

9

Coaxial teknikk• Coaxial nål / innføringsnål 17 G

• Grovnål 18 G• Finnål 20 G

• Single pleurapunksjon• Multiple biopsier

• ≈ 3 stykker

Coaxialteknikk

Ct bilde med skuff

23.10.2017

10

Imprint → preliminær vurdering av materialet av cytolog på CT lab

KomplikasjonerOftest relativt umiddelbare

Vanlige Pneumothorax (10 – 45%) Parenchymblødning, hemoptyse (5 –10%)

Sjeldne Hemothorax, massiv hemoptyse, intercostalnerveskade

Hjertetamponade, luftemboli, bronchopleural fistel

Tumoremboli, systemisk emboli, tumorutsed

Komplikasjoner‐ håndtering• Biopsien skal tas!

• Pneumothorax

• Bio‐plug

• Dren ved stor luftlekkasje

• Hemoptyse

• Sikre frie luftveier, væske

• ?thoraxkirurgi, embolisering

• Sjeldne komplikasjoner

• Luftemboli→ høyre side ned!

• Trykkammer• Ref Mynarek Bosse,  Tidsskr Nor Legeforen 2016 nr. 16

23.10.2017

11

EKSUFLERER via dren/CVK

InternationalguidelinesBritish Thoracic 

Society (2003)

• Diagnostic adequacy

• 90% of samples should be sufficient for histological diagnosis

• Complications• Pneumothorax < 20%

• Pneumothorax needing drainage < 3%

• Haemoptysis < 5%

• Death < 0.15% 

Society of Interventional Radiology (2010, US)

• Complications• Pneumothorax < 45%

• Pneumothorax needing drainage < 20%

• Haemoptysis < 2%

• Air embolism < 0.1%

23.10.2017

12

Referanser

Complication rates of CT-guided transthoracic lung biopsy: meta-analysis. Heerink WJ, de Bock GH, de Jonge GJ, Groen HJ, Vliegenthart R, Oudkerk M. Eur Radiol. 2017 Jan;27(1):138-148. Epub 2016 Apr 23. Review. Transthoracic needle biopsy of the lung. DiBardino DM, Yarmus LB, Semaan RW. J Thorac Dis. 2015 Dec;7(Suppl 4):S304-16. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.12.16. Review. Imaging-guided chest biopsies: techniques and clinical results. Anzidei M, Porfiri A, Andrani F, Di Martino M, Saba L, Catalano C, Bezzi M. Insights Imaging. 2017 Aug;8(4):419-428. doi: 10.1007/s13244-017-0561-6. Epub 2017 Jun 21. Review. Influenceable and Avoidable Risk Factors for Systemic Air Embolism due to Percutaneous CT-Guided Lung Biopsy: Patient Positioning and Coaxial Biopsy Technique-Case Report, Systematic Literature Review, and a Technical Note. Rott G, Boecker F. Radiol Res Pract. 2014;2014:349062. doi: 10.1155/2014/349062. Epub 2014 Nov 10. Review. The interventional radiologist's perspective on lung biopsy. Elnekave E, Thornton R. Acta Cytol. 2012;56(6):636-44. doi: 10.1159/000345101. Epub 2012 Nov 24. Review. Complications of CT-guided percutaneous needle biopsy of the chest: prevention and management. Wu CC, Maher MM, Shepard JA. AJR Am J Roentgenol. 2011 Jun;196(6):W678-82. doi: 10.2214/AJR.10.4659. Review. CT-guided percutaneous needle biopsy of the chest: preprocedural evaluation and techniquWu CC, Maher MM, Shepard JA. AJR Am J Roentgenol. 2011 May;196(5):W511-4. doi: 10.2214/AJR.10.4657. Review. No abstract available. CT-guided core biopsy of lung lesions: a primer. Tsai IC, Tsai WL, Chen MC, Chang GC, Tzeng WS, Chan SW, Chen CC. AJR Am J Roentgenol. 2009 Nov;193(5):1228-35. doi: 10.2214/AJR.08.2113. Review.

(CTgjennomlysning)

• «Real time»

• Små bevegelige lesjoner

• Obs! stråledose 

• Pasient?

• Operatør!

NSCLC

23.10.2017

13

NSCLC

FNAC x 1HemoptysePrelim NSCLC

Malignititetssuspekt tumor nyre, metastasesusp. lesjoner begge lunger, pas møtte til us, men nektet PET CT

Dx: metastase fra klarcellet nyrecarcinom5301954