Cuadro Clínico Pancreatitis

Dolor abdominal

Leve y tolerable

Sufrimiento intenso, constante e incapacitante

Epigastrio- región peri-umbilical

espalda

tórax

Flancos y región inferior del abdomen

Intenso en posición decúbito supino

Frecuentes :Nauseas

Vomito

Distensión abdominal

Hipomotilidad gástrica e intestinal, y peritonitis química

Exploración física

Angustiado e inquietoFebrícula Taquicardia Hipotensión Choque ( no raro)Ictericia Nódulos eritematosos Signos pulmonares: estertores basales atelectasia, derrame pleural Grado de hipersensibilidad y rigidez muscular en el abdomenRuidos intestinales disminuidos o ausentesSigno de Cullen y de Turner (revela pancreatitis necrosante grave)

1. Hipovolemia secundaria, a la exudación de proteínas sanguíneas y plasmáticas hasta el espacio retroperitoneal.

2. Mayor formación y liberación de péptidos de cininas que producen vasodilatación y aumento de permeabilidad vascular

3. Efectos generalizados de las enzimas proteolíticas y lipoliticas, liberadas en la circulación.

Datos de laboratorio

AMILASA La enzima más utilizada clásicamente

para el diagnóstico de esta enfermedad es la amilasa. La elevación de su concentración sérica cuatro veces por encima de su valor normal apoya fuertemente el diagnóstico de pancreatitis.

Los valores tienden a normalizarse 48-72h

Cuando están presente los valores de amilasa en liquido peritoneal y pleural mayor 1500 nmol/l- mayor 5000U/100ml, útil para diagnosticoLa detección sérica de la fracción P3 de la amilasa

(isoenzima de origen exclusivamente pancreático, aislada por electroforesis) ha sido observada de forma casi constante en la pancreatitis aguda y está prácticamente ausente en los abdómenes agudos de otras etiologías

Valores normales- 70 – 200 U Somogy- Hasta 200 U

Internacionales

Otros tejidos que la contienen

- Ovario - Parótidas - Pulmón - Próstata - Glándula mamaria - Trompa de Falopio

se considera que tiene valor diagnóstico cuando su nivel supera en dos veces el límite superior de la normalidad

Determinados estudios han demostrado que la cuantificación combinada de las enzimas amilasa y lipasa aumenta su valor diagnóstico

Lipasa sérica Valor normal

- 180 UI/L

Valor diagnóstico - Mas sensible y especifica - Se eleva paralelamente con la

amilasa regresa a valores normales - Permanece elevada por 7-14 días

Tripsinógeno sérico • La inflamación del páncreas hace que se

aumente esta enzima• Pancreatitis aguda incrementa• Pancreatitis crónica con esteatorrea=

decremento• Datos normales en pancreatitis crónica sin

esteatorrea y en las esteatorreas con función pancreática =normal

Tripsina sérica: 100- 400 ng/ml.

• Leucocitosis (15000-20000 leucocitos/ul)• Hemoconcentración en casos graves• Con Valor de hematocrito mayor 50%• Es frecuente la hiperglucemia secundaria a

multiples factores• Hipocalcemia• Hiperbilirruminemia (mayor a 4 mg/100ml -

mayor de 68umol/l) que retorna en 4- 7 días a sus valores normales

• elevada Fosfatasa Alcalina y aminotransferasa de aspartato (transitoria y paralela a la bilirrubina)

• Valores altos LDH en suero > 8.5umol/L- >500U/100ml

Diagnostico por imagenes • Importancia para descartar sobretodo una

víscera perforada• Las radiografías del tubo digestivo fueron

reemplazadas por TC y ecografía• Tc puede confirmar la sospecha de una

pancreatitis aguda incluso con la amilasa a un valor normal, también para valorar la gravedad de la enfermedad y riesgo de la morbilidad y mortalidad

Grado de pancreatitis aguda Puntos

Páncreas normal 0

Sólo agrandamiento pancreático

1

Inflamación comparada con el páncreas y la grasa peripancreática

2

Una acumulación peripancreática de líquido

3

Dos o más acumulaciones peripancreáticas de líquido

4Grado de necrosis pancreática

Puntos

Sin necrosis 0

Necrosis de un tercio del páncreas

2

Necrosis de la mitad del páncreas

4

Necrosis de más de la mitad del páncreas

6

Gravedad de la pancreatitis aguda en función de los hallazgos morfológicos en la TC

Índice de gravedad CT (CTSI) = grado CT + puntuación de necrosis (0-10)

Diagnostico Dolor agudo intenso agudo en abdomen y espaldaNauseas, vómitos ,fiebre, taquicardia Signos anormales a la exploración abdominalAnálisis de laboratorio ( leucocitosis, radiologías

anormales, hipocalcemia e hiperglucemiaElevación de amilasas o lipasas en el suero

Diagnostico diferencial

1) Víscera perforada,sobre todo úlcerapéptica,2) Colecistitis aguda ycólico biliar,3) Obstrucciónintestinal aguda,4) Oclusión vascularmesentérica,5) Cólico renal,6) Infarto de miocardio,

7) Aneurisma disecantede aorta,8)Enfermedades deltejido conjuntivo convasculitis,9) Neumonía y10) Cetoacidosisdiabética.

Evolución de la enfermedad y complicaciones

1. Fallo (insuficiencia) de órganos a

a. Cardiovasculares: hipotensión (tensión sistólica <90 mmHg) o taquicardia >130 latidos por minuto

b. Pulmonares: PO2 <60 mmHgc. Renales: oliguria (<50 ml/h) o valores

crecientes de BUN o creatininad. Hemorragia de vías gastrointestinales

2. Necrosis pancreáticaa (véase cuadro 294-4)3. Obesidada (BMI >29); edad >704. Hemoconcentracióna (valor hematócrito >44%)5. Proteína C reactiva >150 mg/L6. Péptido de activación de tripsinógeno

a. Criterios de Ranson >3 (no se le puede utilizar cabalmente antes de 48 h)b

b. Puntuación Apache II >8 (técnica difícil de realizar)b

Factores de riesgo que acortan la supervivencia en casos depancreatitis aguda

a Máxima utilidad.b Citado a menudo pero menos útil.Nota: BUN, nitrógeno de la urea sanguínea (blood urea nitrogen); BMI, índice de masa corporal (body massindex).

 SIGNOS PRONOSTICOS TEMPRANOS DE LA PANCREATITIS AGUDA (Ranson)

Al Ingreso Durante Las Primeras 48 Horas

Edad Mayor De 70 Años Disminución Del Hematocrito >10%

Glucemia > 200 Mg/Dl Aumento De La Uremia > 5 Mg/Dl

Leucocitosis > 16000/Mm3 Pao2 < 60 Mm Hg

LDH Sérica > 350 UI/L Déficit De Base > 4 Meq/L

TGO Sérica > 250 UI/L Secuestro De Líquido > 6 Litros

Calcemia < 8 Mg/Dl Números de

criterios

Índice de Mortalida

d

0-2 1%

3-4 16%

5-6 40%

7-8 100%

Descripción del Sistema Apache II(Acute physiology and cronic health evaluation)

1. Se denomina «Acute Physiology Score» (APS), es decir, el puntaje de la fisiología aguda (PFA).asigna un puntaje de 1 a 4 puntos a

cada una de las 12 variables fisiológicas medidas.

el PFA indirectamente representa de forma objetiva el desbalance fisiológico que presenta un paciente agudamente enfermo de aquel que está dentro de los rangos normales (PFA total = 0).

2. está la edad como variable importante en el riesgo de mortalidad del paciente.

3. Se evalúa la reserva fisiológica del paciente. Si esta reserva está conservada, se le asigna un puntaje de 0, pero si presenta historia de insuficiencia crónica de algún sistema fisiológico, se le asigna un puntaje arbitrario

Los pacientes a menudo presentan una masa inflamatoria en las primeras dos o tres semanas después de la pancreatitis. Esto puede deberse a necrosis pancreática (con o sin infección), o puede tratarse de un absceso o un seudoquiste

alteraciones pulmonaresCardiovascularesHematológicasRenalesMetabólicassistema nervioso central

La pancreatitis y la hipertrigliceridemia constituyen una asociación 1. la hipertrigliceridemia puede preceder, y aparentemente

causar, la pancreatitis2. la gran mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda

(>80%) no presentan hipertrigliceridemia.3. todos los pacientes con pancreatitis e hipertrigliceridemia

tienen alteraciones previas en el metabolismo de las lipoproteínas.

4. muchos de los enfermos con esta asociación tienen hipertrigliceridemia persistente tras recuperarse de la pancreatitis y son propensos a padecer episodios recurrentes de pancreatitis.

5. cualquier factor (p. ej., fármacos o alcohol) que provoque un aumento brusco de los valores séricos de triglicéridos hasta más de 11 mmol/L (1 000 mg/100 ml) puede desencadenar un ataque de pancreatitis posiblemente asociado a complicaciones importantes e incluso resultar letal

Para prevenir el riesgo de desencadenar una pancreatitis, antes de iniciar un tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos en mujeres posmenopáusicas se deben determinar los triglicéridos séricos en ayunas.

Los valores en ayunas <3.4 mmol/L (300 mg/100 ml) no conllevan riesgo alguno, en tanto que los que rebasan 8.5 mmol/L (750 mg/100 ml) tienen elevada probabilidad de que surja pancreatitis

los sujetos con deficiencia de apolipoproteína CII tienen mayor incidencia de pancreatitis; dicha apolipoproteína activa la lipoproteinlipasa, que es importante en la eliminación de quilomicrones de la corriente sanguínea.

La retinopatía de Purtscher, una complicación relativamente rara, se manifiesta por pérdida de visión repentina y grave en un paciente con pancreatitis aguda. Se caracteriza por un aspecto peculiar del fondo del ojo, con manchas algodonosas y hemorragias circunscritas a un área limitada por la papila óptica y la mácula; se cree que se debe a la oclusión de la arteria retiniana posterior con agregados de granulocitos.

Pancreatitis recurrenteAlrededor de 25% de los enfermos que han presentado un ataque de pancreatitis aguda sufren recidivas. Los dos factores etiológicos más comunes son alcoholismo y colelitiasis. En individuos con pancreatitis recurrente sin una causa manifiesta, entre las entidades por incluir en el diagnóstico diferencial estará una enfermedad oculta de vías biliares, incluyendo microlitiasis, hipertrigliceridemia, farmacoterapia, cáncer de páncreas, disfunción del esfínter de Oddi, páncreasdividido, fibrosis quística y cáncer pancreático

Pancreatitis en pacientes con SIDALa incidencia de pancreatitis aguda es mayor en los pacientes con SIDA por dos razones: 1) la granincidencia de infecciones que afectan al páncreas, como las causadas por citomegalovirus,Cryptosporidium y el complejo Mycobacterium avium, y 2) el uso frecuente de medicamentos comodidanosina, pentamidina y trimetoprim-sulfametoxazol por pacientes con SIDA