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PREGUNTA DE LA SEMANA JUNIO 2011 La vareniclina es un fármaco aprobado en Colombia por el INVIMA como coadyuvante en la terapia para dejar de fumar *1+. Esta molécula actúa imitando los efectos fisiológicos de la nicotina, el principal componente adictivo del tabaco, disminuyendo la sensación de recompensa obtenida al fumar. La vareniclina es un agonista parcial de la nicotina que mantiene niveles residuales de dopamina, contrarrestando los síntomas de abstinencia, y por tanto facilitando el abandono del tabaco *2+. La OMS afirma que el consumo de tabaco es la primera causa mundial de muertes prevenibles debido a que se provoca cada año a 6 millones de muertes, en su mayoría en los países de ingresos bajos y medios. Se estima que la epidemia está en crecimiento y que para el 2030 el tabaco matará a más de 8 millones de personas al año *3+. Los efectos adversos del tabaco incluyen principalmente enfermedades cardiovasculares, respiratorias, neoplásicas, y reproductivas. Dentro de las primeras, los fumadores tienen de dos a cuatro veces el riesgo de desarrollar enfermedad arterial coronaria, el doble de desarrollar ictus y diez veces el riesgo de enfermedad vascular periférica, comparados con las personas que no fuman *4+. La consejería profesional y el abordaje interdisciplinar son elementos claves en el tratamiento no farmacológico de la adicción a la nicotina. Por otra parte, se afirma que la farmacoterapia tiene un lugar relevante en la terapia para dejar de fumar, aumentando la probabilidad de éxito de la misma y aumentando la abstinencia a largo plazo *5+. La vareniclina ha demostrado incrementar significativamente las probabilidades de abandono exitoso del cigarrillo en comparación con la terapia no asistida farmacológicamente *5-7+. Ciertos estudios sugieren también que es más efectiva que el bupropion o la terapia de reemplazo con nicotina (TRN) logrando este objetivo *6+. No obstante, las ventajas con respecto a la TRN a largo plazo no son aun claras *7+. Guías clínicas australianas y británicas establecen que la elección debe realizarse de acuerdo a las preferencias del paciente y a una evaluación cuidadosa del balance riesgo-beneficio de cada opción *7,8+. Los participantes de los estudios que soportan la eficacia de la vareniclina consistieron principalmente en fumadores motivados por dejar el cigarrillo, con niveles moderados de dependencia a la nicotina, sin comorbilidades relevantes y que recibieron consejería

¿Cuál es el balance riesgo beneficio de la vareniclina como terapia coadyuvante para dejar

de fumar?

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profesional periódica para ayudarlos a dejar de fumar. La población fumadora en el mundo real contiene muy probablemente individuos con comorbilidades y niveles de dependencia a la nicotina mucho mayores, lo cual impactaría significativamente en la adherencia a la terapia y por tanto en la efectividad del fármaco *6+. Como prueba de esto, las tasas de abstinencia logradas con la vareniclina en los estudios clínicos, aunque se mantuvieron mayores al grupo control durante los primeros seis meses a un año de tratamiento; disminuyeron en todos los grupos durante el seguimiento después de interrumpir la terapia de 12 semanas con vareniclina *6+. Las náuseas son la causa principal de inadherencia a la terapia con vareniclina, pero se reporta que la titulación lenta de la dosis disminuye su incidencia *6+. Los estudios pos-comercialización han mostrado eventos adversos serios como síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme *6+. En 2007, la FDA emitió una alerta informando a los profesionales de la salud sobre el incremento en el riesgo de síntomas neuropsiquiátricos serios como alucinaciones, comportamientos erráticos y agresivos, psicosis, ideaciones suicidas y suicidios con el consumo de vareniclina *9+. Más recientemente, otra alerta de la FDA informó sobre el ligero aumento en el riesgo cardiovascular observado en un estudio clínico en los pacientes que consumían vareniclina en comparación con los que no lo hacían *10+. En contraste con la información de la FDA, un meta-análisis más reciente, que incluyó 14 estudios clínicos controlados y aleatorizados, mostró un incremento del 72% en el riesgo de eventos cardiovasculares serios con el uso de vareniclina en comparación con el placebo. Esto a pesar de que el fármaco dobló las tasas de abstinencia con respecto al placebo, lo cual presumiblemente traería beneficios cardiovasculares *11+. Lo anterior hace confusa la utilidad del fármaco en la terapia para dejar de fumar, dado que uno de sus objetivos principales es disminuir el riesgo cardiovascular asociado con la dependencia a la nicotina. Asumiendo un riesgo basal de eventos cardiovasculares serios del 5,57% por año (entre fumadores con enfermedad cardiovascular estable), el número de pacientes necesarios para causar un evento cardiovascular serio con el suministro de vareniclina se estima en 28. Por otra parte, se estima que es necesario tratar 10 pacientes con vareniclina para que uno de ellos abandone exitosamente el cigarrillo *11+. Conclusión A la luz de la evidencia actual, el balance riesgo/beneficio de la vareniclina parece desfavorable, por lo que se sugiere preferir otras terapias con un perfil de seguridad mejor establecido y la promoción de hábitos de vida saludable que modifiquen positivamente el riesgo cardiovascular. Resulta claro que es necesaria una evaluación a largo plazo de la utilidad de las terapias farmacológicas para dejar de fumar, en términos de desenlaces relevantes como la reducción de la morbimortalidad cardiovascular o por otras causas atribuibles al consumo de tabaco. Dada la importancia en salud pública de este tipo de abuso de sustancias, es perentorio fomentar programas de promoción y

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prevención, además de fomentar el abandono del tabaco, basándose en la mejor evidencia disponible sobre medidas farmacológicas y no farmacológicas.

Referencias *1 + INVIMA. “Vareniclina”. Base de datos de consulta de registros sanitarios. *en línea+ 2011 *Consultado el 10 de julio de 2011+ Disponible en URL: http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp *2+eletronic Medicines Compendium (eMC). CHAMPIX 0.5 mg film-coated tablets; CHAMPIX 1 mg film-coated tablets. Summary of products characteristics. *en línea+ 2011 *Consultado el 10 de julio de 2011+ Disponible en URL: http://www.medicines.org.uk/EMC/medicine/19045/SPC/CHAMPIX++0.5+mg+film-coated+tablets%3b+CHAMPIX++1+mg+film-coated+tablets/ *3+ Organización Mundial de la Salud (OMS). Informe OMS sobre la epidemia mundial de tabaquismo, 2011. Advertencia sobre los peligros del tabaco. *En línea+ 2011 *Consultado el 10 de julio de 2011+ Disponible en URL: http://www.who.int/tobacco/global_report/2011/es_tfi_global_report_2011_exec_summary.pdf *4+ English, W. Spencer, R. Effects of smoking on health Anaesthesia & Intensive Care Medicine 2007 8 (3), March 2007, Pages 89-90 *5+ Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16 ;(2):CD006103. *6+ National Prescribing Centre. Varenicline (Champix) for smoking cessation. Rational Assesment of Drugs and Research (RADAR) *en línea+ Abril 2011 *Consultado el 10 de julio de 2011+ Disponible en URL: http://www.nps.org.au/health_professionals/publications/nps_radar/2011/april_2011/varenicline#Where_does_it_fit *7+ The Royal Australian College of General Practicioners. Smoking cessation pharmacotherapy: an update for health professionals. ) *en línea+ Abril 2009 *Consultado el 10 de julio de 2011+ Disponible en URL: http://www.racgp.org.au/Content/NavigationMenu/ClinicalResources/RACGPGuidelines/smoking/Smoking_Cessation_Update09.pdf *8+ National Health Institute. Smoking Cessation. CKS Clinical Knowledge Summaries. ) *En línea+ Abril 2008 *Consultado el 10 de julio de 2011+ Disponible en URL: http://www.cks.nhs.uk/smoking_cessation/view_whole_topic *9+ FDA. Chantix (Varenicline) November 2007. MedWatch. *en línea+ Mayo 2008 *Consultado el 10 de julio de 2011+ Disponible en URL: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm152098.htm *10+ FDA . Chantix (varenicline): Label Change - Risk of Certain Cardiovascular Adverse Events. . MedWatch. *en línea+ Junio 2011 *Consultado el 10 de julio de 2011+ Disponible en URL: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm259469.htm *11+ Singh S. Loke Y. Spangler J. Furberg, C. MD Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011. DOI:10.1503 /cmaj.110218

Mensajes clave La vareniclina ha demostrado aumentar considerablemente las probabilidades de éxito en

el abandono del tabaco en los estudios clínicos controlados.

La efectividad del fármaco es incierta, debido a que los estudios clínicos incluyeron pobla-ciones sin comorbilidades importantes y con dependencia moderada a la nicotina, además de ofrecer consejería profesional periódica a los participantes.

La FDA ha emitido dos alertas sobre la vareniclina relacionadas con aumentos importantes en el riesgo de eventos serios de tipo neuropsiquiátrico y cardiovascular, respectivamente.

un meta-análisis más reciente, que incluyó 14 estudios clínicos controlados y aleatoriza-dos, mostró un incremento del 72% en el riesgo de eventos cardiovasculares serios con el uso de vareniclina en comparación con el placebo

A la luz de la evidencia actual, el balance riesgo/beneficio de la vareniclina parece desfavo-rable, por lo que se sugiere preferir otras terapias con un perfil de seguridad mejor esta-blecido y la promoción de hábitos de vida saludable que modifiquen positivamente el ries-go cardiovascular.