cuando indicar dialisis

La insuficiencia renal crónica (IRC) enEspaña tiene una incidencia y prevalen-cia que va progresivamente en aumento,sin que podamos conocer si ingresantodos lo pacientes que lo precisan y quéprevalencia tendríamos, en caso dehaber indicado la diálisis con una fun-ción renal mayor u otra situación clíni-ca. Por dichos motivos, la pregunta decómo y cuándo iniciar diálisis deberíacontestarse en el momento más tardío,siempre que el paciente esté asintomáti-co, no presente ninguna patología sub-clínica y no exista riesgo sobreañadidopara una posterior patología vascular.Para conseguir esto, creemos fundamen-tal una buena y precoz coordinación conlos Servicios de Atención Primaria (lasguías europeas [1] aconsejan que lospacientes se remitan al nefrólogo confiltrado glomerular (GFR) por debajo de60 mL/min y obligado por debajo de 30mL/min), y dejar constancia de que elmotivo principal para indicar diálisis esconseguir una buena calidad de vidapara nuestros pacientes reduciendo sumorbimortalidad (Guía 1).

Guía 1. PrincipiosBuena coordinación con atención

primaria para la remisión precozde los pacientes a consulta

La diálisis se indica para conseguiruna buena calidad de vida

Tradicionalmente, la decisión de iniciardiálisis se basaba en optimizar el trata-miento y retrasar la entrada en diálisishasta que los pacientes presentaban unaclara sintomatología o creatininas séri-cas elevadas. En los últimos años, en lamayoría de grupos de nefrología, lospacientes iniciaban diálisis con creatini-na (Cr) por encima de 8,5 mg/dL. Sinembargo, parecía lógico que, si una vezincluido el paciente en diálisis tenemoscomo objetivo alcanzar unos aclara-mientos mínimos, cuando todavía estánen prediálisis no deberíamos tenerlos pordebajo de dichos aclaramientos. Delmismo modo, se conoce la alta morbi-mortalidad que puede llevar consigo undeterioro del estado general en prediáli-sis [2], por lo que entendemos que debe

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Correspondencia:Dr. A. Sánchez-Casajús.Servicio de Nefrología.Hospital San Millán. Avda.Autonomía de La Rioja, 3.E-26004 Logroño. E-mail:[email protected]

© 2004, SEDYT

¿Cómo y cuándo iniciar diálisis?

A. Sánchez-Casajús (coordinador), J. Gabás, R. Álvarez-Lipe,P. Barceló, A. Genovés, A. Izaguirre, F. Maduell,

R. Martínez-Cercós, A. Morey, J.A. Traver

ser un objetivo, en esta situación, la co-rrección de la anemia e incluso impedirque se produzca, prevenir la enfermedadósea, evitar complicaciones cardiovascu-lares, mantener una buena nutrición ypreparar el acceso vascular o la insercióndel catéter peritoneal en el paciente paraincluirlo en diálisis (Guía 2).

Guía 2. Objetivos de la prediálisisCorrección de la anemiaPrevenir la enfermedad óseaEvitar complicaciones cardiovascularesMantenimiento de una buena nutrición Preparar el acceso a diálisis

En pacientes en IRC, la medida de lafunción renal es de una importanciacrucial, no tanto para determinar elmomento de iniciar la diálisis, sino parapronosticar la eficacia de los diferentestratamientos, ya que iniciar la diálisisantes de que aparezca la sintomatologíaurémica mejora la supervivencia yreduce la morbilidad [3]. Parece lógicopensar que, antes de decidir en quéparámetros debemos basarnos paraincluir a un paciente en diálisis, haga-mos una reflexión sobre los diversoscálculos más utilizados que existenactualmente para medir el grado de fil-trado glomerular.

Los aclaramientos que nos van adefinir una función renal más rigurosason los que utilizan la inulina, isótoposradiactivos (iothalamato), contrastesradiológicos (iohexol) [4] o la cistati-na-C [5,6].

Sin embargo, hasta ahora y por

motivos prácticos, el más utilizado es elaclaramiento de creatinina (Ccr) eincluso la simple creatinina sérica, apesar de conocerse desde hace tiempolos falsos resultados que pueden pre-sentarse. En pacientes con IRC gravehay que tener en cuenta diversoshechos, como que una parte importantede su producción se elimina extrarre-nalmente (2 mL/min), que se relacionacon la masa muscular y con el estadonutricional (cuando el Ccr disminuye a25-50 mL/min, los pacientes volunta-riamente tienden a disminuir su ingestaproteica y se reduce la masa muscular[7], por lo que a mayor insuficienciarenal más desnutrición y menor objeti-vidad de la Cr plasmática). En el labo-ratorio puede estar alterada por los cro-mógenos (entre un 5-20% por encimadel valor real) y, finalmente, la utiliza-ción de fármacos que, ya sea por inhibi-ción de la secreción tubular (trimeto-prim, cimetidina) o interfiriendo con elácido pícrico (ciertas cefalosporinas),producen una elevación de la creatini-na. Así mismo, el cálculo del aclara-miento de creatinina conlleva otrosinconvenientes, como la recogida deorina, que no siempre se realiza correc-tamente, y la variación en la secrecióntubular que puede, sobre o subestimarel filtrado, por lo que tampoco pareceque este parámetro sirva para determi-nar el nivel exacto de función renal enprediálisis [8].

Para compensar la imprecisión delCCr, para medir el GFR se ha aconseja-do utilizar ecuaciones obtenidas de lacreatinina plasmática [9] que incluyenpeso, altura, sexo, talla, raza, etc.., junto

A. SÁNCHEZ-CASAJÚS, ET AL

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con diversos factores de corrección. Sinembargo, se basan en la idea de que laexcreción de Cr es constante e igual asu producción. La más usada es la deCockroft, que se diseñó para calcularlaen personas sin nefropatía y que, segúnvarios autores, muestra una dispersiónde los resultados, por lo que es poco fia-ble debido, quizá, a las característicasde la edad y comorbilidad de los pa-cientes actuales [5,9,10]. Probablemen-te, la que más se utiliza es la que loajusta según la superficie corporal (CCren mL/min/1,73 m2).

Del estudio de la ‘Modificación de ladieta en el estudio de nefropatías’ se handiseñado diversas ecuaciones. La fór-mula mas práctica es la MDRD 7, queno precisa eliminación urinaria e inclu-ye factores como la albúmina, creatininay urea, que se ha validado en pacientesen prediálisis [9].

Con vistas a compensar la sobreesti-mación del CCr debido a su secrecióntubular se han propuesto dos soluciones:calcular el aclaramiento como mediaaritmética del valor de los aclaramientosde urea y creatinina [7,11] o calcular elaclaramiento después de reducir la secre-ción tubular con cimetidina [12,13].

En 1995, Tattersall propuso el uso dela fórmula Kt/V, basada en el modelocinético de la urea, como parámetro quenos permitiera conocer la eficacia de ladiálisis o el mejor momento para su ini-cio [14]. Es fácil determinarlo, para locual hay que conocer la eliminación dia-ria de urea para calcular su aclaramiento(K), el volumen de su distribución (V)de acuerdo con las fórmulas de Walton yaplicar el tiempo en minutos que en caso

de prediálisis se refiere al semanal. Endicho estudio se observó una mejor co-rrelación con la hospitalización o morta-lidad que con los parámetros clásicos,aunque únicamente se correlacionabacon el nPNA (proteína catabólica nor-malizada) como parámetro nutricional.En nuestra opinión, por haberse demos-trado correlación entre sus resultados enpacientes con insuficiencia renal crónicaavanzada, aconsejamos la media aritmé-tica del aclaramiento de urea y creatini-na, el MDRD-7 o como más práctico elaclaramiento de la creatinina corregidopor la superficie corporal (Guía 3).

Guía 3. Parámetros (evidencia B)R-Kt/V: Cl urea × 10.080

min/sem/Agua CorpCCr/C urea: ClCr + Cl urea / 2

(mL/min/1,73 m2)Aclaramiento corregido por superfi-

cie corporal: mL/min/1,73 m2

MDRD-7 (mL/min/1,73 m2):–170 × Cr –0,999 × Edad –0,176 ×BUN –0,170 × albúmina 0,318 × 0,762si mujer × 1,180 si raza negra

Las normas DOQI aconsejan iniciar ladiálisis con un Kt/V semanal menor de2.0, lo que nosotros recomendamosigualmente como criterios de inclusiónen pacientes asintomáticos. DichoKt/V se corresponde con un aclara-miento de urea de 7 mL/min o un Ccrentre 9-14 mL/min/1,73 m2 o a unamedia aritmética del aclaramiento deurea y creatinina de 10,5 mL/min/1,73m2 [15] (Guía 4).

¿CÓMO Y CUÁNDO INICIAR DIÁLISIS?

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Guía 4. Criterios de inclusión en diálisis de pacientes asintomáticos(evidencia C)

Kt/V semanal de urea < 2Curea < 7 mL/min/1,73 m2

CCr < 14 mL/min/1,73 m2

Curea / CCr < 10 mL/min/1,73 m2

Sin embargo, no debemos olvidar queeste parámetro también tiene errores,puesto que depende de la recogida de ori-na y del cálculo de volumen de distribu-ción, que es mayor en mujeres y en casoscon bajo peso por desnutrición [16].

La utilización de este parámetro sedesarrolló en analogía al tratamientocon CAPD, donde se observó una aso-ciación entre el aumento de mortalidady Kt/V menor de 2 [17]. Bajo esta supo-sición de que el riesgo de mortalidad depacientes en prediálisis con un Kt/V pordebajo de 2 es similar a un tratamientoinadecuado en diálisis peritoneal, seríalógico admitir que en estos pacientes laeliminación de toxinas debe incremen-tarse mediante la diálisis [18].

Son varias las publicaciones que re-fieren distintos grados de relación entrelos parámetros que se señalan. En suestudio, Kuhlman [4] no halla relaciónentre Kt/V y CCr según la fórmula deCockroft, si bien encontró una débil perosignificativa correlación entre CCr co-rregido por superficie corporal y MDRD6[9]. Con CCr / Curea < 10,5, el Kt/V es unparámetro de buena especificidad peroinsuficiente sensibilidad, mientras queMDRD provee mejor sensibilidad aexpensas de una especificidad más baja.Debido a su sensibilidad extremadamen-

te baja, el Cockroft no parece ser el másapreciado para decidir el inicio de diáli-sis, al menos con un umbral de aclara-miento de 10,5 mL/min/1,73 m2.

En insuficiencia renal avanzada,donde la creatinina sérica más baja pue-de reflejar una pérdida de masa muscu-lar más que una mejoría de función re-nal, un Kt/V estable e incluso incremen-tado puede reflejar una disminución deUDV (volumen de distribución de laurea) disimulando un fallo en el aclara-miento de la urea.

Se ha señalado que, de acuerdo conlas normas DOQI, la decisión de iniciardiálisis puede basarse en el Kt/V juntocon una evaluación nutricional y statusclínico del paciente. El inicio puedeposponerse con Kt/V por debajo de 2por semana en pacientes con peso esta-ble, nPNA > 0,8 y sin signos clínicos deuremia. Sin embargo, la relación entreKt/V y nPNA y status nutricional al co-mienzo de la diálisis puede no ser lamisma en diferentes países y poblacio-nes, y por ello se ha sugerido que el ini-cio por juicio clínico combinado concriterios basados en el estado nutricio-nal (nPNA) puede ser más valorable queuna decisión basada solamente en lamedida del Kt/V [19].

Bajo ciertas condiciones puede acon-sejarse iniciar algún tipo de diálisiscuando el Kt/V es menor de 2 y que po-drían corresponder a un peso libre deedema estable o incrementado, una m-asa magra mayor de 63% indicativo deuna nutrición adecuada y una albúminasérica normal [15].

Pero en el momento de decidir la in-clusión en diálisis de los pacientes, no


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podemos obviar su situación clínica, porlo que consideramos que cuando seobserve algún tipo de sintomatologíacomo insuficiencia cardíaca, hipervole-mia sin respuesta a diuréticos, hiperten-sión arterial resistente o acelerada, aci-dosis o hiperpotasemia no controlables,deterioro del estado nutricional, encefa-lopatía/neuropatía o sintomatología uré-mica, debemos indicar su inclusión endiálisis (guía 5) independientemente delos parámetros que se han citado ante-riormente.

Guía 5. Criterios de inclusión en diálisis de pacientes sintomáticos(opinión)

Insuficiencia cardíacaHipervolemia sin respuesta a diuréticoHTA resistente / aceleradaAcidosis o hiperpotasemia

no controlablesDeterioro del estado nutricionalEncefalopatía/neuropatíaSíntomas urémicos

Cuando el GFR disminuye a 25-50 mL/min, los pacientes tienden a reducir suingesta proteica, lo que lleva, a medidaque disminuye la función renal, a undeterioro del peso, masa grasa, albúmi-na y transferrina [20,21]. El rápido ini-cio de diálisis quizá pueda prevenir oincluso revertir este deterioro nutricio-nal [22,23].

Está ganando adeptos la relación en-tre la ingesta de proteínas y la funciónrenal [24]. Las fórmulas que mejor in-dican el GFR incluyen parámetros nu-

tricionales como la albúmina sérica yla eliminación urinaria de urea [9]. Losniveles de albúmina pueden disminuirdébilmente con una pobre ingesta pro-teica o energética, y pueden estar au-mentados en el caso contrario y verseinfluidos por factores no nutricionales,como inflamación, estrés, hidratación,pérdida de albúmina por peritoneo uorina y acidosis, por lo que la hipoalbu-minemia no indica necesariamente uncuadro de desnutrición [25,26]. Lamalnutrición es común en los pacientescon IRC y la hipoalbuminemia es unpredictor claro de la futura mortalidadcuando está presente tanto al inicio dela diálisis así como durante su curso, sibien en estudios aleatorizados no se haprobado que una actuación sobre ellase siga de una mejoría del riesgo demortalidad [27-30].

En este contexto, el nPNA (propor-ción de proteína catabólica normaliza-da) se ha presentado como un marcadorútil y reproducible. Las recomendacio-nes de DOQI son comenzar la diálisiscuando el nPNA es menor de 0,8 g/kg/día, cifra a la que se llegó en relacióncon estudios en pacientes en CAPD, enlos que se observó que un Kt/V de 2 secorrespondía con un nPNA de 0,8 [31].La recomendación para usar un criteriode nPNA como parámetro de inicio dediálisis no implica que se abandone lavisión del estado nutricional, por elcontrario, la presencia de síntomas ta-les como la anorexia, pérdida de peso,náuseas, vómitos, disminución de laingesta calórica/proteica, disminuciónde la masa corporal, disminución de laalbúmina o del estado nutricional son


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factores que influyen en la necesidadde diálisis.

No hay evidencia de que al iniciarantes la diálisis se mejore el status nutri-cional [32,33], por lo que es necesariouna dieta baja en proteínas y alta enenergía para mantener un buen estadode nutrición, y limitar la generación demetabolitos nitrogenados potencialmen-te tóxicos con el consiguiente desarrollode síntomas urémicos y la presencia deotras complicaciones metabólicas.

Para conocer el estado nutricional denuestros enfermos, aconsejamos el estu-dio, cada 1-3 meses de, al menos, laalbúmina sérica, prealbúmina, tranferri-na y colesterol, controlar el peso libre deedemas, medir la masa muscular me-diante el pliegue y la circunferencia delbrazo y el cálculo del nPNA (equivalen-te proteico de presencia de nitrógenototal, normalizado según el peso del pa-ciente) (guía 6).

Guía 6. Parámetros de nutrición (cada 1–3 meses)

Analizar: albúmina/prealbúmina,transferrina, colesterol

Peso libre de edemasMedir masa muscular: pliegue,

circunferencia, IMCnPNA: Equivalente proteico de

presencia de nitrógeno total (normalizado) en g/kg/día:(6,49 × UUN g/día + 0,294 g/L/día)Vurea (L) (Watson) / 0,58 L/kg

Es bien conocido que la mortalidad ymorbilidad se incrementan cuando se

inicia la diálisis con malnutrición, queen clínica se manifiestan como más deun 6% de reducción involuntaria delpeso libre del edema, menos del 90%del peso estándar en menos de seis me-ses o una sérica menor de 3,5 g/dL o sureducción mayor o igual a 0,3 g/dL omenor en ausencia de infección/infla-mación (guía 7).

Guía 7. Malnutrición (opinión)Pérdida involuntaria > 6% peso

en seis mesesPeso estándar < 90%nPNA < 0,8 g/kg/día, resistente

a tratamiento dietético Albúmina: pérdida de 0,3 g/dL

en menos de tres meses; menor de 3,5 g/dL; depende: inflamación,estrés, hidratación, proteinuria,ingesta

Aunque la principal hipótesis de la Mo-dification of Diet in Renal DiseaseStudy no se probó [34], diversos análi-sis indican que las dietas bajas en pro-teínas retardan la progresión de la insu-ficiencia renal o la entrada a diálisis[35]. Es posible que con GFR mayoresde 50 mL/min una dieta planificada,junto con una ingesta energética de 35kcal/kg/día retarde dicha progresión,por lo que aconsejamos que en estospacientes se indique una dieta hiposó-dica, pobre en potasio, ingesta proteicamayor de 0,8 g/kg/día (para los que nola aceptan o no llevan una adecuadaingesta energética, pueden valorarselos 0,75 g/kg/día), 30 kcal en menores


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de 60 años o entre 30-35 kcal en mayo-res de 60 años (guía 8).

Guía 8. Dieta (evidencia y opinión)Dieta sin sal Pobre en potasio Objetivo:

Proteínas: > 0,8 g/kg 30 kcal/kg/día < 60 años5-30 kcal/kg/día > 60 años

Una vez que se ha decidido el inicio dediálisis, cuando se elija la diálisis perito-neal se aconseja la inserción del catéter10-15 días antes de su utilización y, encaso de tener que adelantar el inicio, seutilizará bajo volumen con el paciente enposición supina. Se indicará una diálisisimplemental hasta alcanzar un Kt/V resi-dual + diálisis) igual o mayor de 2 o unaclaramiento de 60 L/día (guía 9).

Guía 9. Inicio diálisis peritoneal (evidencia C)

Inserción catéter:10-15 días antes del inicio

Si se inicia antes:Bajo volumenPosición supina

Diálisis incremental hasta alcanzar:Krp t/V >2C Cr > 60 L/semana/1,73 m2

Cuando se elija la hemodiálisis se acon-seja comenzar desde el principio contres sesiones semanales, ajustándolo pormedio de horas/semana, superficie de

membrana y flujo de sangre, para alcan-zar un Kt/V mínimo de 1,2 por sesión(guía 10).

Guía 10. Inicio hemodiálisis(evidencia C)

Tres sesiones semanales Ajustar horas, superficie de la

membrana y flujo de sangre para conseguir un KT/Ve (mínimo)> 1,2 / sesión

La práctica de la hemodiálisis requieredisponer de un acceso en buenas condicio-nes ya que su buen funcionamiento impli-ca una mayor eficacia de la diálisis y unamayor calidad de vida de los pacientes.

De las diferentes posibilidades de ac-ceso, la fístula nativa (FAVI) es la de pri-mera elección, dado que entraña una ma-yor supervivencia y un menor número decomplicaciones [36]. Los catéteres seutilizan mucho menos en Europa que enEE.UU. según el estudio DOPPS y es-pecialmente en España [37]. Sin em-bargo, siguen siendo muchos los pacien-tes que inician su diálisis con catéter;unas veces porque no ha habido tiempode maduración suficiente, otras por re-misión tardía a un servicio de nefrologíao por fracaso del primer acceso, y todoello a pesar de la incidencia que repre-senta en la menor supervivencia de lospacientes, su mayor morbilidad, compli-caciones de futuros accesos vasculares ypeor calidad de vida [36]. En cuanto alos accesos vasculares en pacientes dia-béticos ha habido controversia; se haaconsejado la utilización de fístula ante-cubital [38], catéter central [39] o inclu-


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so injertos [40]. En un estudio de Dhin-gra [41] y más reciente de Konner et al[42], así como las normas DOQI reco-miendan FAVI por presentar una mayorsupervivencia.

Por estos motivos, en el paciente enprediálisis que ha elegido hemodiálisiscomo técnica futura debe realizarse suacceso en etapas no tardías y proteger sured venosa, evitando realizar punturasen el antebrazo y la colocación de víasen el brazo que se utilice (guía 11).

Guía 11. Protección de la red venosaNo realizar venipunturas en

el antebrazo. Usar el dorso de la mano y el codo

No colocar vías

Aconsejamos la realización del primeracceso antes de que su aclaramiento decreatinina sea inferior a 20 ml/min paraconseguir un período mínimo de 1-2meses sin utilizar la FAVI y un mes encaso de injerto (guía 12).

Guía 12. Acceso vascular:¿cuándo? (evidencia C)

Antes de llegar a CCr < 20 mL/minFAVI: 1-2 meses antes de utilizarInjerto: un mes antesCatéteres: al inicio

La primera opción a realizar es la prácti-ca de una FAVI, seleccionando, por esteorden, en la tabaquera anatómica, en laradial o en la braquial antecubital. Como

segunda opción se aconseja la prótesis yfinalmente el catéter tunelizado. Noaconsejamos la utilización de catéterestemporales en pacientes con IRC debidoa las complicaciones que se producen,como trombosis y estenosis (guía 13).

Guía 13. Accesos vasculares1ª opción: FAVI2ª opción: injerto 3ª opción: catéter tunelizadoNo poner catéter temporal (opinión)Lugar: tabaquera anatómica, radial,

braquial antecubital, prótesis

Una vez haya realizado el acceso vascu-lar, el nefrólogo deberá seguir un con-trol de los signos que orienten hacia unbuen funcionamiento, la presencia decomplicaciones o el escaso desarrollo (guía 14).

Guía 14. Accesos vasculares. Control (evidencia C)

Buen funcionamiento: thrill,soplo, desarrollo venoso…

Mal funcionamiento: edema,circulación colateral, diferencia de tamaño de los brazos, escasodesarrollo en 15 días…

No hay que realizar venipunturas en elantebrazo de la FAVI, aconsejar ejerci-cios del brazo y, en casos puntuales enque se precise la utilización de vías cen-trales, utilizar solamente la yugularinterna (guía 15)


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Guía 15. Protección FAVINo realizar venipunturas

en el antebrazo de la FAVIEjercicios de brazoCateterismo central en la vena yugular

La presencia de edema, desarrollo de co-laterales o diferencia de tamaño de bra-zos pueden indicar un inadecuado drena-je u obstrucción central [43]. Cuando laexploración del miembro que se elige nopresenta problemas, no es aconsejablerealizar ninguna prueba complementaria,e indicar Doppler de los miembros supe-riores ante alteraciones de la rama arte-rial o eco-Doppler ante patología venosao antecedentes de catéteres previos. Laangiografía queda sólo para casos pun-tuales [44-46] (guía 16).

Guía 16. Acceso vascularExploracion física normal no precisa

exploración complementariaExploración arterial anómala:

Doppler de los miembros superioresExploración venosa anómala

o antecedente de catéter:eco-Doppler, angiografía en casos puntuales

En conclusión, los pacientes con IRCdeben verse en la consulta prediálisis denefrología en estadios no avanzadospara poder controlar posibles complica-

ciones, realizar un correcto tratamientode la anemia desde el inicio, control delmetabolismo calcio-fósforo para evitarla aparición posterior de trastornos oste-oarticulares, indicar una valoración car-diológica y adecuar el estado nutricionalde los pacientes al mismo tiempo que seestudia su serología vírica o se adminis-tra la vacunación correspondiente.

Guía 17. Requisitos al inicioControl de las descompensacionesInformación de diversas técnicasConsentimiento informadoTratamiento de la anemiaControl del metabolismo CA-PEstudio cardiológicoAdecuar la nutriciónConocimiento de la serología, vacunasAcceso vascular / catéter

diálisis peritoneal

Finalmente, el nefrólogo debe suminis-trar una correcta y completa informa-ción de las diversas técnicas posiblespara que los pacientes puedan elegir laque más les convenga y firmen el co-rrespondiente consentimiento informa-do para que, tras el necesario accesovascular o la inserción del catéter intra-peritoneal, puedan iniciar la diálisis enlas mejores condiciones clínicas paraconseguir una mayor supervivencia, evi-tar complicaciones y alcanzar una mejorcalidad de vida (guía 17).


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cuando indicar dialisis

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