cuestionario para employers’ protection...

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Cuestionario para Employers’ Protection Plus �

Cuestionario para Employers’ Protection Plus

1.- Tomador del Seguro Nombre de la Compañía: CIF:

Dirección: C.P.:

Población: Provincia:

Teléfono: Email: Fecha Constitución:

Nombre persona que firma el cuestionario:

2.- Actividad de la Empresa

3.- Empleados / Volumen de Salarios

Número Total de Empleados:

3.1 En administración 3.2 En fábrica en instalaciones propias 3.3 En instalaciones ajenas 3.4 En obra / montaje 3.5 Expatriados: Temporales: Fijos: ETT

3.6 Volumen de Salarios Brutos

4.- Actividades habitualmente subcontratadas. Volumen medio anual de los empleados de subcontratistas en sus

instalaciones.

5.- Empresa de Prevención de riesgos laborales / Empresa de coordinación de seguridad y salud. Libro de obra

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6.- Responsable de prevención de riesgos laborales

7.- Número de Accidentes Laborales (últimos tres/cinco años) 2016 2015 2014 2013 2012 7.1 Leves 7.2 Graves o mortales 7.3 In itinere

8.- Importe del Recargo de prestaciones CONFIRMADOS DEFINITIVAMENTE (últimos tres/cinco años)

2016 2015 2014 2013 2012

9.- Importe del Recargo de prestaciones PENDIENTES DE CONFIRMACION (últimos tres/cinco años)

2016 2015 2014 2013 2012

10.- ¿Desea incluir la cobertura de Responsabilidad Civil Solidaria/Subsidiaria de las empresas subcontratistas? En caso

afirmativo, identificar las empresas subcontratadas habitualmente, numero de empleados aproximado y sus actividades.

11.- Póliza de Responsabilidad Civil (Suma aseguradas por siniestro límites/sublímites por victima)

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12.- Póliza de D&O (Suma aseguradas)

13.- Póliza de Accidentes y/o Vida

DECLARACIÓN

El abajo firmante, en su nombre y en de la Sociedad, declara que la información indicada en este cuestionario es verdadera y no se ha omitido voluntariamente ningún dato solicitado. El abajo firmante se compromete a informar por escrito de cualquier incidencia relevante que pudiera tener lugar entre la fecha de este cuestionario y la fecha de efecto de la póliza. En _____________________________, a_______ de _______________________ de 20

Firma:

Cargo:

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SEGURO DE REEMBOLSO POR EL ABONO DEL RECARGO EN LAS PRESTACIONES DE LA S.S. POR

ACCIDENTE DE TRABAJO.

EMPLOYERS PROTECTION PLUS

MARIN DOMENECH, CORREDURIA DE SEGUROS, S.L. CLAVE DGS: J-033 CIF: B-11247129

AVENIDA DEL PUERTO 1, 1-D

11006 CADIZ TELEFONO 956-25-29-90

OBJETO

!  Reembolso del pago de las prestaciones que se deriven de un accidente laboral a causa de infraccion de medidas de sguridad



11006 CADIZ TELEFONO 956-25-29-90

ANTECEDENTES !  Mejoras de medidas de seguridad y prevención de

Accidentes Laborales, a pesar de ello siguen existiendo insuficiencias debido a la tendencia alcista de los accidentes ocurridos.

!  Mas de 1.500 actas de la Inspeccion de Trabajo con un importe total superior a 40.500.000€.

!  2.864 propuestas aumentos de la pension del 30% al 50%.

!  Aumento de las indemnizaciones por RC calculadas en base al nuevo baremo de Accidentes de Trafico.

jjooooras de medidaaaaaaaaaaaasssssssssss dddddddddddde sseguuuuuuuuuuuuurrrrrrrrrrrrrrrrrrrrriidad y prevencccciicciiidentes Laboooooooooooorrrrrrrrrralessssssssssss, a pesar ddddddddddddddddddddddeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee ello siguennnnnnsssstttiendo insssssssssssuuuuuuuuuuuuficiennccccccccciasssss debido aaaa llllllllllllla tendenccccccissssssta de looooooooooosss accideeeeeeeeeeeentes ooocccccccccccccccccccccccccuuuuuuuuuuuuuuuuuuurrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrriiiiiiiiiiddddos.

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866666664 propuesssssssssssssssssssttttttttttttttttttttas aumeeeeeeentoooos de llllaaaa pension dddddde555000%.

mmmmmmmento de las indemmmmmmmmmmnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnizzzzaciones por RC callccbbbbbbbase al nuevo baremo de Accidentes de TTTTTTTr



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DATOS 2015

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MORTALES

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CARACTERISTICAS PRODUCTO

!  ALCANCE: Reembolso de la prestacion con caracter indemnizatorio derivada de accidentes laborales por infraccion de las medidas de seguridad de conformidad con la Art. 15.5 de la LEY DE PREVENCION DE RIESGOS LABORALES.

!  GASTOS DE DEFENSA: Asumidos por el asegurador a traves de especialistas designados.

!  SUMAS ASEGURADAS: Limite 500.000€ por siniestro y 2.000.000€ anuales.

!  FRANQUICIAS: No corresponde franquicias pero el seguro actua en siniestros que superen los 20.000€

!  DELIMITACION TEMORAL: Accidentes ocurridos durante la vigencia del contrato, con independencia del momento en el que las lesiones sean reconocidas.

!  EXCLUSIONES: Dolo, multas, enfermedades profesionales, accidentes “In Itinere”, Mobbing, acoso laboral, sexual…

CCCAAAAAAAAANCE: Reembolso dddddddddeeeeeeeeeee lla ppppppppppprrrrrrrrrestaaaaacion connnnnnnnnnnnnnnnnn caracter indemnizatoriiooooodeeeeenntes laborales por innnnnnnnnffffffffffffrrrrrrrrraccion ddddddddde laaaaas medidas ddddddddddddddddddddddddeeeeeeeeeeeeeeeee seguridad de confooorrrrm1555555.5 de la LEY DE PRRRRRRRRRRREEEEEEEEEEEVENCIOOONNNNNNNNNN DE RIESGOS LABBBBBBOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOORRRRALES.

SSSSSSSTTTOS DE DDDDDDDDDDDDDDDDEEEFENSA::::::::::::: Asumidos pppppooooooooooooooooooooorrrrrrrrrrrrrrrrr eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeelllllllllll asseguraddddddddddddddddddddooooooooooooooooooooooooor a traves deeeee gnnnnnaados.

MMMMMMMMMMAS ASSEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUURRRRRADAS: Limite 500.00000000€ por siniestroooo y 2.000.00000000

AAAANNNNNNQUICIASSSSSSS:::::::::::::::::::: No corresponde franquuuuicias pero eeeel seguro actuaaa esuuuuuuperen los 20.0000000€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€

LLLLIIIIIMITACION TEMMMMMMMMMMMMMMMMMOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOORRAL: Accccccccideennnnttttes ocurridos durante laaaaaa raaaattto, con independencia del mmmmmmmmoooooooooooooooooommmmmmmmmmmmmmmmmmennnnnntto eeeennnn eeeel que las lesiones sean recoonnnnno

CCCCCCLLLLLUSIONES: Dolo, multas, enfermedades profesionales, aaacccccreeeee””, Mobbing, acoso laboral, sexual…



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CONSIDERACIONES DE INTERES

!  SUMA ASEGURADA RECARGABLE PREVIO PAGO DE PRIMA CORRESPONDIENTE.

!  NO RENOVABLE TACITAMENTE.

!  EN CASO DE INSOLVENCIA DEL ASEGURADO, LA COMPAÑIA PODRA CONSIGNAR LA CUANTIA TOTAL DE LA PRESTACION RECONOCIDA.

!  PLAZO DE 7 DIAS PARA COMUNICAR CUALQUIER ACCIDENTE Y DE 3 MESES DESDE LA NOTIFICACION POR PARTE DE LA AUTORIDAD LABORAL.

!  SE ATIENDEN ACCIDENTES HASTA 12 MESES DESPUES DE LA EXTINCION DEL CONTRATO SIEMPRE QUE EL ASEGURADO NO TUVIERA CONSCIENCIA DE ELLOS A LA FECHA DE EXPIRACION.

!  EN CASO DE MODIFICACIONES A LA BAJA QUE AFECTE A LA PRESTACION, EL ASEGURADO ESTARA OBLIGADO A DEVOLVER LA PARTE CORRESPONDIENTE.

MAAAAAAA ASEGURADA RECARGGGGGGGGGAAAAAAAAAAAABBBBBBBBBBBBLLLLLLLLLE PREEEEEEEEEEEEEEEEEEVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVIO PAGO DE PRIMA RRRRRRESPONDIENTE.

RRREEEENOVABLE TACCCCCCCCCCIIIIIIIIITTTTTTAMENTTTTTTTTTTTE.

CCAAAAAASO DE INSSSSSSSSSSOOOOOOOOOOOLVENCIA DDDDDDDEL ASEGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGUUUUUUUUUUUUUUUUUURRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAADDDDDDDDDDDDDDDDOO, LA CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCOOOOOOOOOOOMPAÑIA PPPPPSSSSSSIGNAR LLLLLLLLLAAAAAAAAAAAA CUANTIA TTTTTTTTTOOOOOOOOOTAL DE LA PRESSSTTTTTTTTTTTTTTTTTAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAACCCCCCCCCCCCCCCCCCCIIIIIIIIIIIIOOOOOOOOOOOOOOOOOOONNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN RECONOOOOOOCC

ZZZOOOO DE 7 DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDIIIIIIIIIIIIIIIIAAAAAAAAAAAAAAAAAAAASSSSSSSSSSSSSSS PARA COMUNICAR CUUUUALQUIER ACCCCCCCCIDENTEEEEEE SEEEEEESS DESDEEEEEEEEEEE LLLLLLLLLLLLLLLLLLLAA NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTIIIIIIIIIIIFFFFFFFFFFFFFFFFFFIIIICACION POR PPPPARTE DE LAAAA AUTORIDDDDDAAA

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OOOOORRAL.

ATTTTTTIENDEN ACCIDDDDDDDDDDDDDEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEENNNNNNNNTES HASTTTTTTTA 12222 MESESSSS DESPUES DE LLLLLAAANNNNNNNCION DEL CONTRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAATO SIEMMMMMMMPREEEE QUEEEE EEEEL ASEGURADO NNNOOOOSSSSSSCIENCIA DE ELLOS AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA LA FEECCHAAAA DDEEEE EEXPIRACION.

CCAAAAAASO DE MODIFICACIONESS AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA LLLLAAAA BAJA QUE AFECTE A LA SSSSSTTTACION, EL ASEGURADO ESTARA OBLIGADO A DEVOLVEEEEEEER

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TTEEEE CORRESPONDIENTE.



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