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CUESTIONES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA: CASOS CLÍNICOS INTERACTIVOS

Dra. Patricia FriederDra. Myriam Monczor

[email protected]

XXIV CURSO INTENSIVO-INTERACTIVO DE ACTUALIZACIÓN EN PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA5 de Septiembre de 2015, Paseo La Plaza

CASO CLÍNICO: P.D.

• Casada, dos hijas, química, 69 años, consulta hace 8

años• Refiere que desde hace unos meses comenzó a sentirse

angustiada, desganada, cansada, irritable, ansiosa, no puede concentrarse, duerme mal y se despierta cansada, con rigidez, dolor en todo el cuerpo que no cede con analgésicos, con miedo al futuro

• El marido es arquitecto, jugador y perdió mucho dinero. Tienen que vender su departamento e igual siguen las deudas

¿DIAGNÓSTICO?

• A) EPISODIO DEPRESIVO MAYOR• B) TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA• C) FIBROMIALGIA• D) A y C• E) B y C• F) A, B y C

CASO CLÍNICO: P.D.

• Se titula Venlafaxina XR 75mg, Zolpidem y Clonazepam

• Refiere que la Venlafaxina la abomba y al bajar a 37.5mg vuelven los dolores corporales. Aumentó de peso y refiere cefaleas. Se suspende y se comienza a titular Duloxetina hasta 60mg

• Mejoría en el ánimo, la ansiedad y la fibromialgia

FIBROMIALGIA

EPIDEMIOLOGÍA

• Prevalencia: 2-5% (3.4% en mujeres vs. 0.5% en hombres)• La prevalencia aumenta con la edad • Mayor incidencia de la enfermedad entre familiares de

1er grado. Riesgo 13 veces mayor de padecer FM • Subdiagnosticada (25%), se tarda 5 años en hacerse el

diagnóstico• Alta relación con conflictos, estrés, maltrato, abandono y

abusos infantiles.• Alta asociación con cuadros de ansiedad y trastornos del

ánimo

Lesley M. Arnold Daniel J. Clauw Bill H. McCarberg. Improving the Recognition and Diagnosis of Fibromyalgia Mayo .Clin Proc. 2011

May; 86(5): 457–464.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA FIBROMIALGIA (1990) ACR

• Historia de dolor generalizado en ambos lados del cuerpo y arriba y debajo de la cintura (durante al menos 3 meses) • Dolor en 11 de los 18 puntos sensibles a la palpación digital

American College of Rheumathology 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia (sensibilidad de 88,4% y especificidad del 81,1%)

UBICACIÓN DE LOS PUNTOS SENSIBLES PARA LOS CRITERIOS DE FIBROMIALGIA (1990)

• WPI: Índice de dolor generalizado: Puntuación entre 0 y 19 (áreas de dolor)

• Escala SS: Escala de Severidad de Síntomas: Puntuación entre 0 y 12 (0 a 3)

• Fatiga • Despertar sin haber descansado • Síntomas cognitivos • Síntomas somáticos**Los síntomas somáticos que podrían considerarse: dolor muscular, síndrome del intestino irritable, fatiga / cansancio, pensando o recordando problema, debilidad muscular, dolor de cabeza, dolor / calambres en el abdomen, entumecimiento / hormigueo, mareos , insomnio, depresión, estreñimiento, dolor en la parte superior del abdomen, náuseas, nerviosismo, dolor de pecho, visión borrosa, fiebre, diarrea, boca seca, picazón, sibilancias, fenómeno de Raynaud, urticaria / ronchas, zumbido en los oídos, vómitos, ardor de estómago, úlceras en boca, pérdida de / cambio en el gusto, convulsiones, sequedad en los ojos, dificultad para respirar, pérdida de apetito, erupción, sensibilidad al sol, dificultades de audición, fácil aparición de moretones, pérdida de cabello, micción frecuente, dolor al orinar y espasmos de la vejiga.WPI: Widespread Pain Index, SS: Symptom Severity Scale

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA FIBROMIALGIA ACR 2010

FM SE ASOCIA CON UNA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL DE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR CARACTERIZADO POR:

• HIPERALGESIA: sensación intensa y/o desproporcionada frente a estímulos dolorosos aún de baja intensidad (aumento de la respuesta a estímulos dolorosos)

• ALODINIA: sensibilidad elevada a los estímulos que normalmente no son dolorosos

• Los estudios de neuroimagen han demostrado un procesamiento aberrante de los estímulos dolorosos en el SNC y hay fallas en la inhibición del dolor por desequilibrio entre neurotrasmisores excitatorios (glutamato, sustancia P) e inhibitorios (serotonina, noradrenalina, GABA)

Lesley M. ArnoldDaniel J. Clauw Bill H. McCarberg. Improving the Recognition and Diagnosis of Fibromyalgia Mayo .Clin Proc. 2011 May;

86(5): 457–464.Yunus MB Editorial Review: An Update on Central Sensitivity Syndromes and the Issues of Nosology and Psychobiology. Curr Rheumatol Rev. 2015;11(2):70-85.

CUADRO CLÍNICO DE LA FIBROMIALGIACOMORBILIDADES MÁS FRECUENTES

SIGNOS Y SÍNTOMAS PREVALENCIA (%)

DOLOR GENERALIZADO 100

FATIGA 60-90

TRASTORNOS DEL SUEÑO 70-90

RIGIDEZ 60-70

ANSIEDAD, DEPRESIÓN 70-80

TRASTORNOS COGNITIVOS 50

PARESTESIAS, TUMEFACCIÓN 52

SINDROME TEMPORO-MANDIBULAR 47

DISMENORREAS 43

COLON-VEJIGA IRRITABLE 40-60

CEFALEAS 50

SINDROME DE PIERNAS INQUIETAS 35

SINDROME DE SJOGREN/RAYNAUD 30-40

FIBROFOG (NIEBLA DE LA FM)

• Dificultad de los pacientes en recordar lo que dijeron, donde han estado y que han hecho. Pérdida de memoria, dificultades para encontrar las palabras, dificultad en el aprendizaje, atención y concentración

• Percepciones como de estar soñando y un sentimiento de estar distantes del ambiente.

• Fallas en funciones ejecutivas (organización, planificación, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento de la información)

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Lograr analgesia central y periférica• Mejorar los trastornos del sueño• Tratar las alteraciones del humor subyacentes• Aumentar la circulación periférica y central a través

de actividad física aeróbica• Trabajar con los aspectos psicodinámicos del

paciente• Intervenciones en el entorno más cercano

(familia, amigos, trabajo)

Comenzar con ejercicios de baja intensidad y progresivos: caminatas, natación, elongación

MEDICACIÓN PARA EL DOLOR

• Antiinflamatorios no esteroides: Paracetamol, Ibuprofeno, Naproxeno, Piroxicam, Diclofenac.

• Tramadol: opioide de acción central (receptores omega)

Riesgo de síndrome de abstinencia y abuso.

Estas terapias solas no ofrecen resultados satisfactorios

ANTIDEPRESIVOS

• AMITRIPTILINA: en dosis menores a las usadas para depresión (10mg hasta 70mg), 9 estudios, N=542

• DULOXETINA: 60-120 mg en dosis única. Algunos pacientes responden a 30mg. Aprobada por la FDA desde Junio-2008, para el tratamiento de la FM (5 estudios doble-ciego, N=1884)

• MILNACIPRAM: 12.5 a 100mg (máximo 200mg). Aprobada en por la FDA en Enero-2009 para la FM (6 estudios doble-ciego, N= 4243)

• VENLAFAXINA/DESVENLAFAXINA: eficaces en el tratamiento de la Fibromialgia (150-225mg, 50-100mg)

Clauw DJ. 2008 Pharmacotherapy for patients with Fibromyalgia. J Clin Psychiatry, 69 (suppl 2): 25-29Winfried Häuser, Brian Walitt, Mary-Ann Fitzcharles and Claudia Sommer. Review of pharmacological therapies in fibromyalgia syndromeArthritis Res Ther. 2014; 16(1): 201.

PREGABALINA Y GABAPENTIN

• Ambos son ligandos de la subunidad alfa-2-delta de los canales de Ca++ voltaje dependientes. Impiden la afluencia de Ca++ en terminales nerviosas de neuronas del asta dorsal e inhiben liberación de glutamato, Na+ y sustancia P.

• Mejoran dolor, calidad del sueño y la fatiga

PREGABALINA

• Dosis: 300-450 mg/d, en dos tomas diarias (máx: 600mg)

• Fenómenos adversos: mareos y somnolencia que se resuelven en pocos días y espontáneamente (dosis dependientes)

• En el 10-15% de los pacientes, edemas periféricos y aumento de peso

• PREGABALINA: aprobada en EEUU para el tratamiento de la FM, desde Junio-2007 (5 estudios doble-ciego, N=3256)

Crofford et al. 2005 Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double.blind placebo-controlledTrial. Artthritis Rheum, 52:1264-73Crofford et al. 2008 Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): 6 month, double-blind, placebo controlled trial with pregabalin. Pain, 136:419-31Uceyler N et al. Anticonvulsivants for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD010782

GABAPENTIN

• Estudio GIFT: ramdomizado, doble ciego, N=150 12 semanas, dosis flexibles vs. Pbo: dosis 1200-2400 mg/d (dosis media: 1800 mg/d)

• En el 50% de los pacientes el dolor disminuyó en un 30%

• Efectos adversos: sedación, mareos, aumento de peso

Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, Lalonde JK, Sandhu HS, Keck PE Jr, Welge JA, Bishop F, Stanford KE, Hess EV, Hudson JIGabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum. 2007 Apr;56(4):1336-44.

PRIMERA LÍNEA

SEGUNDA LÍNEA No evidencia

PREGABALINAGABAPENTIN

TRAMADOLCICLOBENZAPRINA

BZD

DULOXETINAMILNACIPRANVENLAFAXINADESVENLAFAXINAAMITRIPTILINA

IRSS (FLUOXETINA, PAROXETINA,CITALOPRAM)

CORTICOIDES

AINES

FIBROMIALGIA

DOLOR INSOMNIO FATIGA DEPRESIÓN ANSIEDADPREGABALINA *** *** * * ***DULOXETINA *** *** *** *** ***MILNACIPRAM *** - *** *** **

ParacetamolCiclobenzaprina (rigidez matinal)TramadolAINES

ZolpidemEszopiclona

Modafinilo50-100mg

Gabapentin300-1800mg

Venlafaxina37.5-150mgDesvenlafax50-100mgAmitriptilina25-75mg

Psicoterapia, Ejercicios aeróbicos

EXISTE EVIDENCIA FUERTE DE EFICACIA EN EL TRATAMIENTO DE LA FM CON:

• A) AINES Y OPIÁCEOS• B) ANTIDEPRESIVOS DUALES• C) PREGABALINA • D) CON B Y C• E) CON NINGUNA DE ELLOS

EXISTE EVIDENCIA FUERTE DE EFICACIA EN EL TRATAMIENTO DE LA FM CON:

• A) AINES Y OPIÁCEOS• B) ANTIDEPRESIVOS DUALES• C) PREGABALINA • D) CON B y C• E) CON NINGUNA DE ELLOS

¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES NO ES UN FACTOR DE RIESGO PARA FM

• A) ANTECEDENTES FAMILIARES DE ARTRITIS REUMATOIDEA

• B) ANTECEDENTES FAMILIARES DE FM• C) ANTECEDENTES DE ABUSO Y MALTRATO• D) GÉNERO

¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES OPCIONES ALIVIA MEJOR EL DOLOR Y LOS SÍNTOMAS COGNITIVOS

• A) BUPROPIÓN• B) PREGABALINA• C) MILNACIPRAM• D) CICLOBENZAPRINA

¿CUÁL DE LA SIGUIENTE TRÍADA DE SÍNTOMAS ES LA PRESENTACIÓN MÁS COMÚN EN LA FM

A) DOLOR, ANOREXIA Y NIVELES ELEVADOS DE PROTEÍNA C REACTIVA

B) DOLOR, TRASTORNOS DEL SUEÑO Y FATIGAC) DOLOR, PARESTESIAS Y DEPRESIÓND) DOLOR, HINCHAZÓN DE LAS ARTICULACIONES Y ERITROSEDIMENTACIÓN ELEVADA

CASO CLÍNICO: P.D.

• 2011: Comienza con calambres en las piernas, se levanta para caminar. Refiere que el marido se queja de que lo despierta con sus movimientos y lo patea mientras duerme.

SINDROME DE PIERNAS INQUIETAS

SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD DE EKBOM-WILLIS

SENSORIALES: PARESTESIAS/DISESTESIAS:

DOLOR, CALAMBRES, HORMIGUEOS, MOVIMIENTOS ONDULANTES

MOTORES: INQUIETUD MOTRIZ CON NECESIDAD

DE LEVANTARSE Y CAMINAR

VARIACIÓN DIURNA: EMPEORA A LA TARDE

EMPEORA CON LA INMOVILIDAD/ALIVIA CON

ACTIVIDAD

PREVALENCIA:3-30% DE LA POBLACIÓN ADULTA

25% INICIO ENTRE LOS 10-20 AÑOS80-90% MPP

Thomas Willis describe un caso en 1672, Karl Ekbom 1945

TRASTORNO POR MOVIMIENTO PERÍODICO DE LOS MIEMBROS (MPM)

MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS Y REPETITIVOS DE PIERNAS/PIES

GENERALMENTE RECONOCIDAS POR EL COMPAÑERO DE CAMA,

COMO PATEAR O MOVERSE DURANTE EL SUEÑO

INSOMNIO DE FRAGMENTACIÓN Y SOMNOLENCIA DIURNA

DIAGNÓSTICO: POLISOMNOGRAFÍA

FISIOPATOLOGÍA

IDIOPÁTICO FAMILIAR (30-60%)

DEFICIENCIA DE FE++ (ANEMIA FERROPÉNICA)

DISFUNCIÓN DOPAMINÉRGICA

INSUFICIENCIA RENAL ↑ DE UREA, PACIENTES

EN HEMODIÁLISIS

NEUROPATÍA PERIFÉRICA ARTRITIS REUMATOIDEA

INDUCIDA POR FÁRMACOS (IRSS Y TRICÍCLICOS,

MIRTAZAPINA,QUETIAPINA, OLANZAPINA, RISPERIDONA)

FIBROMIALGIA, EMBARAZO

Se puede utilizar bupropión,

aripiprazol, trazodone

AGENTES DOPAMINÉRGICOSPRAMIPEXOL 0.125-0.5 mgROPINIROL 0.25-4 mg (8 PM) ROTIGOTINA 1-3 mg (Parches Transdermales) GABAPENTIN ENACARBIL 600 mg (5 PM)

AGREGAR: TRAZODONE, BZDAGREGAR

PREGABALINA(25-300mg)GABAPENTIN (300-2400mg)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGIO DE LA ENFERMEDAD DE WILLIS-EKBOM

Horizant 600mg aprobado por la FDA en 2011 para el tratamiento de las piernas inquietas y en 2012 para la nueralgia postherpéticaProdroga del gabapentin

CASO CLÍNICO: P.D.

• Se agrega Pramipexol 0.125mg y mejora sus

síntomas

CASO CLÍNICO: P.D.

• 2013: Reaparece el dolor por la fibromialgia

CASO CLÍNICO: P.D.

• Se agrega Pregabalina 50mg a la noche• 2014: Se siente bien, sin dolor, de buen ánimo.

Decidió separarse e irse de viaje• 2015: refiere somnolencia, cansancio, apatía,

desgano

DEPRESIÓN RESISTENTE EN ADULTOS MAYORES

TASAS DE SUICIDIO EN 2005 SEGÚN EDAD

Kung H, Hoyert D, Xu J, et al. Deaths: final data for 2005. Natl Vital Stat Rep. 2008;56(10):1–120

DEPRESIÓN GERIÁTRICA VS DEPRESIÓN EN ADULTOS

SÍNTOMAS PRESENTACIÓN EN ADULTOS

PRESENTACIÓN GERIÁTRICA

HUMOR DEPRESIVOANHEDONIAIDEACIÓN SUICIDA

CANSADO, DESEPERANZADO,ENOJADOANSIOSOIDEAS DE MUERTE

SOMÁTICA ↓↑SUEÑO↓↑APETITO↓↑ACTIVIDAD MOTRIZ↓↑DOLOR

↑ DOLORSÍNTOMAS SOMÁTICOS SE SUPERPONEN A LOS EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS Y DE LAS COMORBILIDADES

COGNITIVOS ↓CONCENTRACIÓN INDECISIÓN

↓ ATENCIÓN SELECTIVA↓ WORKING MEMORY, RECUERDO↓ NUEVOS APRENDIZAJES↓FUNCIÓN EJECUTIVA

Gary W. Small, MD. Pharmacotherapy and Other Treatments for Elderly Patients With Depression

• 50% de los adultos mayores responden inadecuadamente al primer tratamiento antidepresivo

• Recaídas tempranas• Falta de adherencia al tratamiento de

otras enfermedades• Discapacidad• Más trastorno cognitivo• Mayor impacto en la familia• Mayor riesgo de mortalidad• Mayores tasas de suicidio

RESPUESTA INCOMPLETA AL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO EN GERONTES

Lenze y col, Dialogues Cl Neuroscience, 2008

EFICACIA DE ANTIDEPRESIVOS EN DEPRESIÓN GERIÁTRICA

METAANÁLISIS DE 10 RCT EN PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS,

CON DEPRESIÓN UNIPOLAR NO PSICÓTICA

DURACIÓN: 6-12 SEMANAS N= 2377 VS. 1788

RESPUESTA: 44.4% VS. 34.7%

Nelson JC, Delucchi K, Schneider LS Efficacy of second generation antidepressants in late-life depression: a meta-analysis of the evidence. Am J Geriatr Psychiatry. 2008 Jul;16(7):558-67.RCT: Estudios controlados con PBO

ESTRATEGIAS DE POTENCIACIÓN

LITIO HORMONA TIROIDEA ANTIEPILÉPTICOS ANTIPSICÓTICOS

ATÍPICOS

ESTIMULANTES

MODAFINILO

ESTRATEGIAS 5HT1a• pindolol• buspirona

AGENTES DOPAMINÉRGICOS• pramipexol• amantadina

FOLATO, SAMe, ÁCIDOS GRASOS

ω3ESTRÓGENO

META-ANÁLISIS DE POTENCIACIÓN EN DRT

• 48 ensayos doble-ciego N=6.654 • 11 agentes potenciadores (aripiprazol,

bupropion, buspirona, lamotrigina, litio, metilfenidato, olanzapina, pindolol, quetiapina, risperidona, y hormona tiroidea)

• Conclusiones: La quetiapina y el aripiprazol parecen ser las opciones que presentan evidencias más sólidas para la potenciación en pacientes con depresión resistente al tratamiento

Zhou X Ravindran AV et al. Comparative efficacy, acceptability, and tolerability of augmentation agents in treatment-resistan depression:Systematic review and network meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2015 Apr;76(4):487-98

Steffens DC, Nelson JC Efficacy and safety of adjunctive aripiprazole in major depressive disorder in older patients: a pooled subpopulation analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2011 Jun;26(6):564-72

Respuesta: 39.7% vs. 24.4%, p = 0.001Remisión: 32.5% vs. 17.1%, p < 0.001

QUETIAPINA XR EN MONOTERAPIA EN PACIENTES CON DM

53 centros: Argentina, Estonia, Finlandia, Rusia, Ucrania, y EEUU.338 pacientes mayores de 66 años recibieron quetiapina xr: 50-300mg o PBOA partir de la primer semana ya hubo mejoría en el grupo con quetiapina

Katila H et al. Randomized, double-blind study of the efficacy and tolerability of extended release quetiapine fumarate (quetiapine XR) monotherapy in elderly patients with major depressive disorder. Am J Geriatr Psychiatry. 2013 Aug;21(8):769-84.

ESTRATEGIAS DOPAMINÉRGICAS EN DEPRESIÓN RESISTENTE: MODAFINILO,

ARMODAFINILO, METILFENIDATO, LISDEXANFETAMINA, ATOMOXETINA

MODAFINILOPromueve el alerta, y es efectivo en fatiga y somnolencia diurna, apatíaAprobado por la FDA en: somnolencia excesiva en narcolepsia, apnea obstructiva del sueño, trastorno por turnos rotativos, esclerosis múltipleMecanismo de acción desconocido: inhibe el DAT y NAT y aumenta la liberación de Histamina y orexinasVida media: 13 hsEfectos adversos leves: ansiedad, cefaleas, insomnioDosis: 50-200mg

Padala PR Burke WJ Bhatia SC. Modafinil therapy for apathy in an elderly patient.Ann Pharmacother.2007 Feb;41(2):346-9Camargos EF, Quintas JL Apathy syndrome treated successfully with modafinil. BMJ Case Rep 2011 Nov 15.Frakey LL et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of modafinil for the treatment of apathy in individuals with mild-to-moderate Alzheimer's disease. J Clin Psychiatry.2012 Jun;73(6):796-801.

ARMODAFINILO

El armodafinilo es el r- enantiómero del modafiniloEstá aprobado por la FDA en : somnolencia excesiva en narcolepsia, apnea obstructiva del sueño, trastorno por turnos rotativosEfectos adversos leves: ansiedad, cefaleas, insomnio, boca secaDosis: 50-250mgVida media de 13 hs aproximadamente. Pero la concentración plasmática es mayor(30-40%) y se mantiene por más tiempo durante la tarde

META-ANÁLISIS DE ESTUDIOS EN DU Y DB CON ESTIMULANTES

Corp SA, Gitlin MJ, Altshuler LL. A review of the use of stimulants and stimulant alternatives in treating bipolar depression and major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2014 Sep;75(9):1010-8.

META-ANÁLISIS DE MODAFINILO Y ARMODAFINILO COMO POTENCIACIÓN EN DU Y DB

Goss AJ et al. Modafinil Augmentation Therapy in Unipolar and Bipolar Depression: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Psychiatry 2013;74(11):1107-1107Judd LL, Schettler PJ, Akiskal HS et al. Residual symptom recovery from mayor affective episodes in bipolar disorders and rapid episodeRelapse/recurrence. Arch Gen Psychiatry 2008;65 (4):386-394

ARMODAFINIL0 EN DB

Estudio randomizado, controlado con PBON= 433 con DB (mantenimiento con litio, ácido valproico, aripiprazol, olanzapina, lamotrigina, risperidona, ziprasidona)150-200mg de armodafinil vs. PBOConclusiones: estrategia de potenciación efectiva en mejorar los síntomas de depresión resistente

Calabrese JC et al. Efficacy and safety of adjunctive armodafinil in adults with major depressive episodes associated with bipolar I disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. J Clin Psychiatry. 2014 Oct;75(10):1054-61.Bauer M et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of adjunctive armodafinil (150 mg/d) in bipolar I depression: safety and primary efficacy findings. 167th Annual Meeting of the American Psychiatric Association; May 3–7, 2014; New York, NY.Frye MA, Ketter TA, Yang R. Efficacy and safety of armodafinil as an adjunctive therapy for the treatment of major depressive episodes associated with bipolar I disorder. 10th International Conference on Bipolar Disorders; June 13–16, 2013; Miami Beach, FL.

ESTUDIO RCT DE LISDEXANFETAMINA COMO POTENCIADOR EN DEPRESIÓN RESISTENTE

• 8 semanas con escitalopram (20mg) N=239• 6 semanas con lisdexanfetamina (20-50mg) o

Pbo N=129• Resultados: Mejoraron los síntomas residuales

en los pacientes que no habían respondido al escitalopram

Trivedi MH et al . A randomized controlled trial of the efficacy and safety of lisdexamfetamine dimesylate as augmentation therapy in adults with residual symptoms of major depressive disorder after treatment with escitalopram. J Clin Psychiatry.2013 Aug;74(8):802-9.

USO DE ESTIMULANTES

Estudio: RCT de 143 pacientes con depresión resistente de 16 semanas de duración (70 años)Citalopram+Pbo, Metilfenidato+Pbo, Citalopram+Metilfenidato Resultados: 42%vs.29%vs.62%Conclusiones: la potenciación puede ser una opción efectiva en depresión resistente

Adida M et al. Effectiveness of methylphenidate as augmentation therapy after failure of adjunctive neuromodulationfor patients with treatment-refractory bipolar depression: a case report. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Apr 2;10:559-62. Lavretsky H et al. Citalopram, methylphenidate, or their combination in geriatric depression. A randomized, double-blind, placebo-Controlled trial. Am J Psychiatry 2015 Jun; ;172(6):561-9.Lavretsky H et al Methylphenidate-enhanced antidepressant response to citalopram in the elderly: a double-blind, placebo-controlled pilot trial. Am J Geriatr Psychiatry. 2006 Feb;14(2):181-5.

¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES ES INCORRECTA?

• A) EL ARMODAFINILO ES EL R-ENANTIÓMERO DEL MODAFINILO

• B) EL MODAFINILO Y ARMODAFINILO TIENEN VIDAS MEDIAS SIMILARES

• C) EL ARMODAFINILO ALCANZA SU CONCENTRACIÓN PLASMPATICA EN SANGRE MÁS TARDE QUE EL MODAFINILO POR LO QUE PUEDE SER MÁS EFICAZ EN MEJORAR LA SOMNOLENCIA DIURNA

• D) EL ARMODAFINILO PRESENTA MÁS EFECTOS ADVERSOS QUE EL MODAFINILO

Se necesitan estudios adicionales para determinar las estrategias farmacológicas seguras y

eficaces para la depresión resistenteLos antipsicóticos atípicos son los que tienen mejor

evidencia, el modafinilo, armodafinilo y los estimulantes aparecen como estrategias de

potenciación eficaces y bien tolerados

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO EN DEPRESIÓN RESISTENTE

CONCLUSIONES

" ¿Alguna vez ha tratado? ¿Alguna vez ha fallado? No importa. Inténtalo de nuevo. Falla de nuevo. Fracasa mejor ". Samuel Beckett

cuestiones de la prÁctica clÍnica: casos clÍnicos interactivos dra. patricia frieder dra. myriam...

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