cuidado de catÉteres de hd y dp. perspectiva del · 2018-04-14 · prevención infecciones uso de...
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Patricia de Sequera Ortiz
CUIDADO DE CATÉTERES DE
HD Y DP. Perspectiva del
nefrólogo.
Madrid, 14 de Febrero de 2013
La FAVI nativa es el AV de
elección. Cuando no sea
posible, el AV protésico de
PTFE es la segunda opción
(nivel evidencia A).
El CVC es la última opción
tras las dos anteriores
El catéter peritoneal es la
única opción.
¿Por qué ponemos CVC en HD?
Necesidad de HD urgente sin AV permanente
disponible (Evidencia A)
Imposibilidad o dificultad de realización de AV
adecuado (Evidencia B)
Hemodiálisis por períodos cortos en espera de
Tx renal de vivo o diálisis peritoneal (Evidencia
C)
Circunstancias especiales: comorbilidad
severa, pobre esperanza de vida, IC (Evidencia
C)
Mortalidad ↑ 32% DOPPS
Morbilidad ↑ RR bacteriemia 7-20
Coste ↑ 25% USRDS 2009
¿Qué consecuencias tienen
poner CVC en HD?
“ni contigo ni sin ti…”
Biofilm
Infección CVC - Etiopatogenia
Extraluminal (20-50% < 10 d; >50% > 10 d)
Intraluminal (10-50%)
Contaminación fluidos (3%)
Vía hematógena (3-10%)
Cortesía del Dr. Barberan
Infección cuerpo extraño - Etiopatogenia
Adherencia inespecífica-reversible (Fuerzas físico-químicas)
Adherencia específica-irreversible (Receptores)
Antibióticos PMN
Colonización Biofilm
Quorum sensing
Biomaterial
Biomaterial
Adhesina
Fibrinógeno
Modificado de
Dr. Barberan
Contaminación
Biofilm Colonización
Infecciones Trombosis
Infección-Disfunción: Biofilm-Fibrina
Manejo largo plazo
Disfunción
Infecciones
Manejo Inserción
Prevención
infección
Profilaxis antibiótica preinserción CT.
Tratamiento de portadores nasales.
Precocidad diagnóstico.
Precocidad tratamiento.
“prisa” curación
Cobertura completa
Prevención hongos
Disfunción CVC
Precoz: malposición
Tardía: - Trombosis intraluminal
- Estenosis venosa
Imposibilidad de obtener o mantener
un flujo de sangre adecuado.
Lavados enérgicos con suero fisiológico
Terapia fibrinolítica intraluminal o sistémica
Terapia mecánica intraluminal
Ordeño pericatéter con un lazo
Cambio de catéter Evidencia B
Recolocar o cambiar el CT
Prevención trombosis
Fármacos v.o:
Warfarina
Antiagregantes
Sellado:
Heparina 1%
Heparina 5%
Urokinasa
Citrato trisódico
Prevención trombosis
Fármacos v.o.:
Warfarina: no hay evidencia suficiente
Antiagregantes: pueden prevenir ↑ sangrado
Seminars in Dialysis 2008
Clin J Am Soc Nephrol 2009
16 estudios, 40.676 p
Prevención trombosis Sellado
Heparina 1% o 5%
Urokinasa
Citrato trisódico 4 o 30%
2013
Prevención Infecciones
Uso de estrictas medidas de higiene.
Asepsia en la inserción y manipulación.
Erradicación de portadores nasales de
Staphylococcus aureus
Antibiótico profiláctico en el orificio de salida
Sellado de las luces con antibióticos o
antibiotic-lock
Portador de S. aureus Riesgo de infección
HD:
Infección + frecuente del AV o bacteremia. ↑†.
↑ portador en pacientes en HD (16-60%)
RR 1.8-4.7 si portador
DP:
Principal patógeno en infecciones en DP
RR 1.8-14 si portador
Mupirocina nasal ↓ riesgo infección S. aureus.
Reflexiones
Erradicación a corto plazo, pero la mayoría son
recolonizados por la misma cepa Arch Intern Med 1994; 154:1505
Recolonización al año
50% sanos
75% en DP Am J Kidney Dis 1993; 22:708 Cochrane Database Syst Rev 2003;4
Recolonización temprana (4 m en HD del 56%) J Infect Dis 1999; 180:896
Resistencias (3-25% tratados durante largos T)
Descolonizar Erradicar
29 estudios, 2886 p y 3005 CVC
Administración ATBco Efecto BRC / IOS
OSC ↓ RR 0.21 /0.22
Sellado ↓ RR 0.33 /0.67
Impregnando NS
Sistémico preinserción NS
15 estudios (5 tópico y 10 sellado) 1294 p
Administración ATBco Efecto BRC / IOS
OSC ↓ RR 0.22 /0.17
Sellado ↓ RR 0.32
Antibiótico en OSC en prevención
¿R bacterianas?
¿Favorecemos el crecimiento de otros
gérmenes?
Sellado antibiótico en prevención
Sellado antibiótico en prevención
↓ tasa de bacteriemias
↓ tasa de infección del OS
↓ nº de recambios de CT
↑ supervivencia del CT
↓ hospitalizaciones
↓ gasto
¿R bacterianas?
¿Favorecemos el crecimiento de
otros gérmenes?
Solución de sellado ideal
Propiedades anticoagulantes y
antisépticas
No dañe al catéter
Seguro si se infunde
No antibiótico
Con capacidad para matar las bacterias
del biofilm
Con color
Trombosis Infección
Soluciones antibióticas
Soluciones antisépticas
Incidencia BCR : <0.24/1000 días/catéter ¡Excelente!
¿Qué dicen las guías?
Medidas universales de asepsia
Clorhexidina ATBcos en sellado o tópicos
Las Guías K/DOQI 2006 recomiendan el
uso de fístulas A-V en >65% de los
pacientes y uso de catéteres como
acceso crónico en <10% de pacientes.
Fístula menor riesgo de complicaciones, de
necesidad de intervención y alta permeabilidad
a largo plazo.
Internacional
España
CAM
DM (46% vs 22%)
Enfermedad vascular periférica (23% vs 19%)
Enfermedad coronaria (47 vs 43%) DOPPS 2002
J Nephrol 2012
ANZ UK Bélgica Suecia Canada
FAV
Injerto
Catéter
US n= 466 - 519 432 - 524 - 416 521 - 454 533 - 533 3757-2157-1747 572 - 535
Ethier et al NDT (2008)
Pacientes prevalentes en un corte transversal; los catéteres tunelizados constituyen el 80-95%; DOPPS I (1996-2000), DOPPS II (2002-2003), DOPPS III (2005-2007)
Tendencias en el Acceso Vascular: DOPPS I, II y III (1996-2007)
Japón Italia Alemania Francia España
FAV
Injerto
Catéter
n= 2156-1764-1702 556 - 541 - 526 476 - 537 - 565 538 - 495 - 540 458 - 575 - 649
Ethier et al NDT (2008)
Tendencias en el Acceso Vascular: DOPPS I, II y III (1996-2007)
Pacientes prevalentes en un corte transversal; los catéteres tunelizados constituyen el 80-95%; DOPPS I (1996-2000), DOPPS II (2002-2003), DOPPS III (2005-2007)
x 3
IV
2010
64
28.6
7.5
Uso de Catéter en España: pacientes en HD No-Diabéticos, 18-70 años
Pacientes de 18-70 años sin diabetes, en diálisis > 180 días en el corte transversal inicial DOPPS I (1999-2001), DOPPS II (2002-2003), DOPPS III (2005-2007) Los catéteres tunelizados constituyen el 80-95%
% de Pacientes x 4
45%
N=2.332 pacientes
35 UD CAM
21%
29,5%
↑8.5% en 3 años
Abr-12
31%
24,7%
64%
58,6%
Distribución del tipo de acceso vascular
CATÉTER FAV protésica FAV autóloga
58% 11% 31%
N=1051 pacientes
Prevalentes-Abr-12
Cortesía del Dr. Gruss
Relación entre AV y tipo de centro
37
10
53
27
12
61
0
510
1520
2530
3540
4550
5560
65
CENTROS REF CENTROS NO REF
CAT
PTFE
AUTO
P < 0.001
Prevalentes-Abr-12
N=1051 pacientes; 15 centros
35,4
26,5
2008 Cortesía del Dr. Gruss
Lecciones clave
¿Qué es una política pública?
“Es un acto de gobierno que busca cambiar o
transformar la realidad o entorno social existente”
BIENESTAR
32%
58%
65%
20%
Marz 2010 Jul 2003
27%
24%
↑26% FAV en 6,5 años
60,6%
39%