CUIDADO MÉDICO ADMINISTRADO EN TEXAS

SEPTIEMBRE 2014: CUIDADO AGUDO

Área de Houston: Primavera 2014

PensamientosPreliminares

El sistema actual no es perfecto

MedicaidMedicaid paga por el cuidado de la salud y servicios de cuidado a largo plazo para las personas que podrían no ser capaces de pagar por ellos mismos y / o están embarazadas, mayores de 65 años, o que tienen una discapacidad.

Medicaid es un acuerdo estatal y federal.

En Texas, los servicios a largo plazo y apoyos para las personas con discapacidad suelen estar cubiertos por prestaciones de Medicaid o Medicaid alternativo (waiver).

Servicios y Apoyos a Largo Plazo (LTSS) para I/ DD son Programas de Subvención Es un programa del gobierno para el que un

potencial beneficiario tienen el derecho legal, cuando reúne los requisitos de elegibilidad para el programa.

Una Facilidad de Cuidado Intermedio /para Individuos con Discapacidad Intelectual (ICF / IID) es un programa subvencionado bajo Medicaid e incluye Centros de Apoyo y Vivienda del Estado e Instalaciones de ICF / IID en la comunidad.

A los Estados no se les permite establecer listas de interés para los programas de bienestar social (entitlement programs).

Programas de Medicaid Alternativos “Waiver” para I/DD

La sección 1915 (c) de la Ley del Seguro Social permite que los estados renuncien a ciertos requisitos de Medicaid a fin de proporcionar servicios y apoyos en el hogar y la comunidad que promuevan la vida de los individuos en su comunidad, por lo tanto eviten la institucionalización.

Desarrollado para proveer opciones a la institucionalización

Renuncia a ciertas reglas de asistencia médica. El “waiver” 1915 (c) “descarta" de algún entorno

institucional (por ejemplo SSLC y ICF / IID)

Las personas No están “ en derecho” a estos servicios Apropiaciones legislativas determinan La disponibilidad de servicios alternativos(waiver).

$

Los Números

Personas con Servicio: CLASS: 4,534 DBMD: 151 HCS: 20,946 TxHmL: 5,925 13 SSLC’s: 3,443 ICF/IID: 6,221

Personas en Espera: CLASS: 48,169 DBMD: 543 HCS: 67,201 TxHmL: uses HCS

waitlist*La personas esperan hasta 11

años en los programas alternativos “waiver”Costo Promedio por

Persona: CLASS: $43,324.75 DBMD: $51,909.71 HCS: $41,871.01

TxHmL: $10,445.46 13 SSLC’s:

$180,565.55 ICF/IID: $52,061.06

$

Pensamientos Preliminares

Hay una tendencia nacional para moverse en un modelo de cuidado manejado/administrado. ¿Qué es Manejado Cuidado? ¿Qué es la capitación? ¿Qué es MCO?

STAR+PLUS=Manejo del Cuidado en Texas (STAR es Médico y PLUS es LTSS)La Promesa: Nadie perderá servicios o apoyos que actualmente reciben.

The Arc of Texas ¡No Puede Hacerlo Sin Usted!

Su Participación es Crítica!

Proyecto de Ley Senatorial No.7 Cambios en cómo administra Texas y paga los servicios para personas

con I / DD en los siguientes Programas opcionales de Medicaid:

Más personalizada y cuidado de salud costo-efectivo y más LTSS para personas a través de cuidado administrado.

También afecta servicios médicos en el programa alternativo de Medicaid - Programa para Niños Médicamente Dependientes (MDCP) y LTSS

Community Living Assistance and Support Services (CLASS)

Deaf Blind with Multiple Disabilities (DBMD)

Home and Community-based Services (HCS)

Texas Home Living (TxHmL)

Servicios y Apoyos con Asistencia de Vida Comunitaria (CLASS)

Sordos Ciegos con Discapacidades Múltiples (DBMD)

Servicios en el Hogar y en la Comunidad (HCS)

Tejas Viviendo en Casa (TxHmL)

Garantías para Personas con I/DD

Definiciones de los términos clave. Plazo expandido. Rediseñar un Comité Asesor para I/DD. Inscripción Voluntario de STAR + PLUS

para los participantes de los programas alternativos DBMD, HCS, y CLASS.

"Waiver" pueden permanecer en el lugar para proveer servicios suplementarios que STAR + PLUS no ofrece.

Necesidad de evaluaciones funcionales Independientes {Escala de Apoyo Intensivo-Supports Intensity Scale (SIS)}.

Contrataciones con proveedores tradicionales y otros que ya en la red de LTSS.

DADS pueden utilizar herramientas de evaluación reconocidas a nivel nacional existentes para evaluar la necesidad funcional.

Reportes nuevos y continuos. Énfasis en los valores relacionados con la auto-dirección y la inclusión comunitaria para todos. No hay primas para obtener servicios médicas o LTSS.

Garantías para Personas con I/DD

Comités del Proyecto de Ley SB 7:

• Reestructuración del Comité Asesor y Sistema para Discapacidad Intelectual y del Desarrollo

• Comité Asesor del Cuidado Administrado Star Kids

• Consejo de Calidad de STAR + PLUS

• Comisión Consultivo Estatal del Cuidado Administrado

• Consejo asesor de Integración de Salud Conductual

Comunidad Primera Opción Community First Choice (CFC)

La Ley de Cuidado de Salud (ACA) le establece a los Estados la Comunidad Primera Opción (CFC) para cubrir asistencia comprensiva y servicios de vivienda bajo el plan de asistencia médica (Medicaid) del estado (subvencionado).

SB 7 dirige a la HHSC a solicitar fondos para CFC Servicios de CFC son para personas de cualquier edad que cumplen un nivel institucional de cuidado

Si un estado toma la opción de CFC, el Estado debe proporcionar en el hogar servicios de asistencia y habilitación basado en la comunidad a los individuos que califican

El estado aún no ha aplicado HHSC ha elaborado un documento conceptual sobre sus metas

para CFC y ahora está trabajando con CMS. El Estado estima que aproximadamente 12,000 personas serían

elegibles para los servicios de CFC

Línea de Tiempo acerca del SB7

Sept. 1, 2014: Cuidado

(médico) agudo se registra enSTAR+PLUS.

Sept. 1, 2016: MDCP se registrará

en STAR KIDS.

Sept.1, 2017:

TxHmL se registrará en STAR +

PLUS.

Sept 1, 2020: Todos los demás

programas alternativos se registrarán en STAR + PLUS.** ¡Las personas que tengan programas alternativos para

el 2020 mantendrán su programa alternativo en lugar de mudarse a STAR + PLUS!

Cuidado Médico/Agudo STAR+PLUS

• En septiembre 1ro. 2014, los servicios de cuidado agudo se prestarán a través de STAR + PLUS para: • Personas en Instalaciones de Cuidados Intermedios de base comunitaria para

Individuos con Discapacidad Intelectual o Condiciones Relacionadas (ICF-IID) • Las personas que reciben servicios en ICF-IID 1915 (c) programas alternativos

HCS, CLASS, TxHmL, DBMD • Estas personas no serán incluidas a moverse a STAR + PLUS:

• Personas que estén en un centro de vida con apoyo del estado• Personas que reciben Medicare y Medicaid

• Niños y adultos jóvenes menores de 21 años que reciben SSI o servicios relacionados con el SSI son voluntarios y pueden optar por contratar los servicios de STAR + PLUS

SiNo

¿Vive usted en un ICF-IDD o recibe servicios de uno de estos programas alternativos: HCS, CLASS, TxHmL, or DBMD?

SiNo

¿Tiene usted Medicare?

Stop, Usted no se verá

afectado por estos

cambios

No, Tengo 20 o menos

Si

Usted puede elegir STAR + PLUS de Medicaid plan de

cuidado administrado.

Usted No Tieneque hacer cambios.Usted puede elegir STAR + PLUS de Medicaid plan de

cuidado administrado

¿Es usted mayor o tiene 21?

Stop, Usted no se verá

afectado por estos cambios. Usted obtendrá

servicios médicos a través de Medicare

.

¿Se Moverán Mis Beneficios Médicos de Medicaid a STAR + Plus en Septiembre 1ro, 2014?

Cuidado Agudo=Servicios Médicos, tales como: visita al doctor, prescripciones, equipo médico duradero (sillas de ruedas), materiales (guantes)…

Beneficios de Médicos de Medicaid (Cuidado Agudo) Moviéndose al Manejo de Cuidado Medico STAR+PLUS¿Quién? Usted se verá afectado por estos cambios, si usted vive en un centro de cuidados intermedios basada en la comunidad (ICF), o utiliza uno de estos servicios a largo plazo y de apoyo, programas alternativos HCS, CLASS, DBMD, TxHmL. • ADULTOS 21 años y mayores, además no inscritos en Medicare, se les requerirá obtener sus beneficios

médicos a través de una compañía de cuidado médico STAR+PLUS comenzando en Septiembre 1, 2014. • NIÑOS y adultos jóvenes de 20 años o más jóvenes pueden optar por recibir sus beneficios médicos a

través de una compañía de cuidado médico STAR+PLUS comenzando en Septiembre 1, 2014.

Cuidado Agudo=Servicios Médicos, tales como: visita al doctor, prescripciones, equipo médico duradero (sillas de ruedas), materiales

¿Qué planes de salud hay en su área?

Área de Houston (Condados: Austin, Brazoria, Fort Bend, Galveston, Harris, Matagorda, Montgomery, Waller, and Wharton):

Amerigroup Molina Healthcare of Texas UnitedHealthcare Commiunity Plan

¿Qué puede hacer usted ahora? Compruebe la red de proveedores del plan de salud y comparar

listas. ¿Están sus médicos / especialistas en la red del plan de

salud? Si no es así:

Comuníquese con su médico / especialista y enfatíceles que se inscriban en los Planes de Salud en su área (planes de salud deben ofrecer un contrato para los "proveedores tradicionales".

Póngase en contacto con los planes de salud y dígales que médicos / especialistas son importantes para usted.

Colecte sus registros médicos históricos para dárselos a su plan de salud, si es necesario....

¿Cómo me inscribo?

El Estado contrato a un agente de inscripción (MAXIMUS), quien puede ser objetivo y no está conectado a una MCO, para asegurar que las personas tengan suficiente información y ayuda a tomar una decisión informada.

El agente de inscripción se asegura de que las personas estén informadas sobre: Opciones de MCO, y Los procedimientos de inscripción.

¿Necesita ayuda?1-877-782-6440

¿Cómo me inscribo?

Paquetes de inscripción - (09 de junio 2014) Carta explicando el proceso FAQs Gráfico comparativo (incluidos los servicios de

valor añadido) Directorio de Proveedores Formulario de Inscripción

Páginas en el internet de MCO

Llame: 1-877-782-6440

¿Qué sucede si no selecciono un plan de salud?

Usted será inscrito automáticamente en una de la siguiente manera:

NO-Áreas MRSA• Proceso Iniciado de forma predeterminada

para candidatos mandatorios que no han seleccionado una MCO. (Ninguna remota acción tomada será tomada para candidatos voluntarios.)

• Candidatos obligatorios serán faltados a un STAR+PLUS MCO que incluye su PCP en la red de proveedor cuando posible.

• Candidatos restantes obligatorios se distribuirán equitativamente entre MCOS disponible en aquella área.

Áreas MRSA (áreas “rurales”)

• Proceso Iniciado de forma predeterminada para candidatos mandatorios que no han seleccionado una MCO. (Ninguna remota acción tomada será tomada para candidatos voluntarios.).

• Si el candidato obligatorio es servido en STAR y su STAR MCO será un STAR+PLUS MCO en el área de servicio de los candidatos, el candidato será automáticamente enviado a su plan existente para servicios de STAR+PLUS

• El resto de los candidatos obligatorios irá automáticamente a un STAR + PLUS MCO que incluye su PCP en la red de proveedores cuando sea posible

• Los candidatos obligatorios que todavía permanecen en incumplimiento serán enviados al MCO que ha recibido el menor miembros en incumplimiento. Una vez que el número de miembros en incumplimiento sea igualado, cualquier candidato restante obligatorio uniformemente será distribuido entre MCOS disponible en aquella área

¿Que si tengo un problema? Antes de seleccionar un Plan de Cuidado

Administrada: Línea de Ayuda MAXIMUS I / DD : 1-877-782-6440

1. Después de inscribirse en STAR + PLUS: 2. Cada MCO tiene un proceso de reclamación interna:

Quejas por escrito Número de teléfono gratuito Defensores de Miembros

3. Oficina Plan de Salud HHSC4. Proceso de apelación de Medicaid

Usted puede cambiar de plan en cualquier momento (debe haber al menos 2 planes en todas las áreas).

Preocupaciones sobre I/DD “carve-in” para los Servicios Médicos STAR+PLUS para Servicios Médicos

Falta de concienciación y comprensión para los individuos con I / DD y sus familias acerca de la transición a STAR + PLUS;  

Network Adequacy Issues: Red de Cuestiones Suficiencia: El proceso de revisión de la preparación actual carece de una forma adecuada para evaluar los MCO y su capacidad para satisfacer adecuadamente las necesidades de los individuos con I / DD;

Falta de experiencia de las MCO trabajando con las necesidades únicas de los individuos con I / DD; y

La historia "de Interferencias" que se relacionan con STAR+PLUS “CARVE-IN” y el verdadero miedo que debido a problemas en el sistema DADS informática y otras cuestiones de elegibilidad, los individuos con I / DD perderán servicios.

Siguiente Paso:

State Medicaid managed care: http://www.hhsc.state.tx.us/medicaid/managed-care/mmc.shtml

The Arc of Texas current initiatives: http://www.thearcoftexas.org/site/PageServer?pagename=events_special

La Promesa: Nadie va a perder los servicios o apoyos que reciben actualmente.

Importante tener una voz activa en la mesa. Evaluación: Escala de Apoyo Intensivo -Supports Intensity

Scale (SIS) Necesidad de asegurar las protecciones que tenemos en la ley,

en la actualidad (tres sesiones pueden ser buenas o malas)Siete años (tres sesiones) para evaluar y realizar cambios. Manejo de casos Independiente Defensor del pueblo independiente “ombudsman” Educar a las personas sobre la inscripción MCO y el Cuidado Agudo