cuidado paliativo cardiovascular -...
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Dra. María Juliana Rodríguez G.
Cardiología
Grupo Falla Cardíaca y trasplante cardiaco.
Fundación Cardiovascular de Colombia
Cuidado Paliativo Cardiovascular
Esperar lo mejor y anticípate a lo
peor.
Existe el cuidado paliativo cardiovascular..
específicamente en falla cardíaca ?
BMJ 2016;352:i1010 doi: 10.1136/bmj.i1010
Perfiles..Países desarrollados
Países en vía de desarrollo.
ADHERE
187.565
OPTIMIZE
48.612
Argentina
2.974
EHFS I
11.327
EHFS II
3.580
EFICA
599
AHF Italia
2.807
Colombia
535
Edad 75 73 68 71 70 73 73 69
> 75 años 50% 52% N/A 34% N/A 48% 46% 37.3%
Hombre 48% 48% 59% 53% 61% 59% 60% 60%
FE < 40% 47% 49% 74% 46% 48% 55% 66% 71%
Enf. Coro 57% 50% 68% 54% 46% 78%
HTA 74% 71% 66% 53% 62% 60% 66% 71%
Dislipid 36% 32% 26% 30% 29%
MP / CDI 21% 15% 8% 9% 17% 15%
ERC 5% 3% 16%
DM 44% 42% 23% 27% 33% 27% 38% 30%
EPOC 31% 34% 15% 32% 19% 21% 30% 16%
FA 31% 31% 27% 42% 39% 25% 21% 19%
Circ HeartFail.2017;10:e004361.DOI:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004361
Paradigms HF + Atmosphere
Paliación en el tiempo
2009 2012 2013 20162010
Hfa-ESCPosition statement
HFSA
ESC HFGuidelines 2012 AHA statement
ACC- HFGuidelines ESC- HF
guidelines
Ishltguidelines
up/date de las guíasAHA/ACCSe da la importanciaa referirestos pacientes a valoraciones Especializadas en cuidado Paliativo.
2005
Menos del 10% de la población de falla cardíaca avanzada recibe cuidado
paliativo, siendo esta su única opción.
Cuidado paliativo Cardiovascular
Por Qué ?
Para Qué
Cuándo?
Cómo ?
Donde?
Inicio de FC Descompensaciones Falla de BombaMuerte Súbita
CursoClínico
Cuidado tradicional: Incluyendo terapias queModifican enfermedad
Cuidado Paliativo:Manejo de síntomas
Transición a Falla Cardíaca Avanzada:
. Fallo de terapias orales
. Un tiempo para decisiones difíciles.Considerar MCS o
trasplante.Considerar
estrategia paliativa( cambio del plan de
cuidado)
Tiempo
Inte
nsi
dad
de
cuid
ado
Ca
lid
ad
de
vid
a
J Cardiac Fail 2015;21:519e534
C D
HFSS- SHFM scores
Estadio D
Estadio C
Puente a recuperación
Puente a decisión
Puente a candidatura
Puente a trasplante
Terapia Destino
Trayectorias Intra- hospitalariasen falla cardíaca
Curso intrahospitalariono complicadoTrayectoria 4
Mejoría inicial que sigue de empeoramientoTrayectoria 2
SíntomasRefractariosTrayectoria 3
EmpeoramientoTrayectoria 1
Sign
os
y sí
nto
mas
de
falla
car
día
ca
Estancia hospitalaria
European Journal of Heart Failure (2015) 17, 1104–1113
Patrones de muerte al fin de vida. (falla Cardíaca). “Dying trajectories”.
Progresión es altamente variable y elCurso es muy incierto.
Palliative Medicine 2007; 21: 95-99
Muerte súbita con poca ó mínima interacción con servicios de saludCardiovasculares.
Muerte luego de un deterioro progresivo, acompañado de fragilidad y en algunos casos de demencia. Enf. Degenerativas
Muerte que ocurre por falla orgánica. (con declive funcional, con períodos de agudización que pueden causar la muerte). Cardiovascular
Muerte siguiendo una enfermedad larga y prolongada con un declive rápido funcional. Cáncer
Palliative Medicine 2007; 21: 95- 99
Lancet. 1999 Jun 12;353(9169):2001-7.
Severidad de Falla CardíacaY tipo de muerte…
Para Qué?
Modificar laprogresión
de la Enfermedad.
Optimizar la calidad de vida
Visión cuadrada de laEnfermedad.
Enfocarse en calidad de vida; Control de síntomas sobre terapiasCurativas sin restriccionesde pronóstico
Qué envuelve cuidado
paliativo en falla ?
Cómo ?
Cuidado paliativo nos da un acercamiento
multidisciplinario en el cuidado de estos pacientes enfocándonos en la calidad
de vida y buen morir.
Primario
Secundario
Terciario
Dominios en paliación - falla cardíaca…
Manejo de Síntomas
Comunicación
Soporte Psicosocial
Coordinación del cuidado
Disnea, DolorDepresión, Ansiedad, Nausea, FátigaInsomnio
Código.Cuidado avanzado.Discusiones sobresuspensión de terapias de soporte.
Soporte del pacienteSoporte del cuidador
Heart Fail Rev, DOI 10.1007/s10741-017-9604-9
Heart Fail Rev, DOI 10.1007/s10741-017-9604-9
Heart Fail Rev, DOI 10.1007/s10741-017-9604-9
Cómo comienza la travesía de falla cardíaca en el
contexto de paliación.
Cuándo ?
2 preguntas:
Sintomático ?? Estadio C ?
Refractario ?? Estadio D ?
¿Tiene nuestro paciente una mortalidad anual> 50% y una esperanza de vida inferior a 1
año? ... podría ser un candidato para terapias avanzadas ..?
Definiciones…
J Cardiac Fail 2015;21:519e534
European society of Cardiology
Keys provided bythe ACC / AHA / HFA 2013.
J Cardiac Fail 2015;21:519e534
Sí
Pero tú paciente no es tributario a terapiasavanzadas….osea no trasplante y ningún tipo de asistencia circulatoria mecánica…
Contexto agudo y previamente no se discutió nada.
Contexto ambulatorio y definitivamente no es candidato a estasterapias..
Opciones… NO HACER NADA>>>>>
Opciones del cómo??
1. Hacer2. Dejar de Hacer
La necesidad de comunicación entrefamiliar- paciente – grupo médicoes una herramienta crucial en el
manejo de los mismos……
Años
Edad JAMA . 2008 June 4; 299(21): 2533–2542.
Prevalencia de síntomasen patologías avanzadas.
N Engl J Med 2015;373:747-55.
HF
Qué intervenciones cardiovasculares se han considerado en
paliación ??
Inotrópicos .. En estadio D
La maldición de la inotropia….
Era pre BB No se había estandarizado uso de dispositivos CDI
Es mejor morir de pie y no vivir de
rodillas.
( sensibilizadores de calcio) LEVOSIMENDÁN
2000 2016
Papadooulos et al
Kleber et aL
Mavrogeni et al
Parissis et al
Nanas et al
Bonios et al
Altenberger et al
Malfatto et al
Levorep trial
Casino trialRusslan trial
Survivetrial
Lido trialReviveI y II
Lion heart trial LAICA trial Elevate trial
M.J Rodríguez González 2016.
2 metaanálisis
Modo de aplicación.Escenarios diferenciados: Agudos, Crònicos agudizados,Refractarios y cx.Comparador
Placebo:
Dobutamina:
Levin et al
Inotropia intermitente…..
• La infusión continua o intermitente de soporte inotrópico promueve algunos cambios hemodinámicos con mejoría sintomática, pero se ha asociado con aumento de mortalidad.
Drakos SG, Kanakakis JV, Nanas S, et al. Intermittent inotropic infusions combined with prophylactic oral amiodarone for patients withdecompensated end-stage heart failure. J Cardiovasc Pharmacol 2009;53:157–61.Price JF, Towbin JA, Dreyer WJ, et al. Outpatient continuous parenteral inotropic therapy as bridge to transplantation in children with
advanced heart failure. J Card Fail 2006;12:139–43.Moga VD, Luca C, Luca CT, Branea H, Drăgulescu SI. The value of intermittent inotropic therapy in unhospitalized patients with
refractory heart failure. Rom J Intern Med 1999;37:25–9.Upadya S, Lee FA, Saldarriaga C, et al. Home continuous positive inotropic infusion as a bridge to cardiac transplantation in patients
with end-stage heart failure. J Heart Lung Transplant 2004;23:466–72.
Oren RM, Cotts WG, Pies CJ, Duncan ML. Difficult cases in heart failure: importance of patient selection in the use of intermittentinotrope infusions for advanced heart failure. Congest Heart Fail 1999;5:86–90.Friedman AW, Silver SJ, Minella RA, Lipman RC. An overview of intermittent inotropic therapy for severe congestive heart failure.
Congest Heart Fail 1999;5:63–73.Levine BS. Intermittent positive inotrope infusion in the management of end-stage, low-output heart failure. J Cardiovasc Nurs
2000;14:76–93.
• Aplicaciones repetidas e intermitentes serían razonables en pacientes seleccionados a ciertas dosis y con monitoreo adecuado con el fin de mejorar la estabilidad hemodinámica, reducir
marcadores clínicos, síntomas y hospitalización.
International Journal of Cardiology 174 (2014) 360–367
Manejo de congestión..
• Ultrafiltración ( diálisis peritoneal) en pacientes Estadio D ( Falla Cardíaca refractaria), sin IRC terminal.
• Sólo Cohortes seguidas en el tiempo, revisión sistemática y un metaanálisis.
• Menor hospitalizaciones, mejoría de clase funcional, mejoría de calidad de vida, mejor aclaramiento de moléculas, menos activación de eje.
Que hago con los dispositivos…
Ha usted considerado que hacer con elCDI si todo no va cómose ha planeado??
Su médico discutió este puntocrucial con usted ??
Am J Cardiol 2012;109:91–94)
Am J Cardiol 2012;109:91–94
Que debería hacerse con el CDI en el caso de que hubiera un código de no resucitación.
Quién debe ser el responsablede discutir con el paciente
estos aspectos de desactivacióndel dispositivo de ser necesario.
Cuándo se debe discutir sobreel tema.
Am J Cardiol 2012;109:91–94
Mensajes a llevar a casa…
1. Reconocimiento adecuado de pacientes en Estadio C y D.
2. Pacientes con falla cardíaca no deben ser excluídos de losservicios especializados de cuidado paliativo.
3. Entender que la mayoría de sus necesidades pueden serencontradas en las unidades de falla cardíaca; pero el reconocimiento de la transición a medidas paliativas puede serla clave para asegurar que el manejo de fin de vida se hayaexplorado con el paciente.
BMJ 2016;352:i1010
Clínica de Falla Cardíaca
Falla Cardíaca Básica Falla Cardíaca Avanzada
Cuidado paliativo
Equipo multidisciplinario
Cardiología:Falla
Cardíaca
Enfermería
Nutrición
Fisioterapia
Cardiología:Falla
Cardíaca
Grupo Quirúrgico
Grupo deAsistenciaVentricular
Cuidado Paliativo primario
Grupo de cuidado paliativo
Trasplante Cardíaco
Dispositivos deasistencia
Paliación en falla cardíaca
Hospital de día
Telemonitoreo
E d u
c a c i ó n
Psicología
Gracias por su atención.