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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE ENFERMERIA CATEDRA TALLER DE TRABAJO FINAL
ESTUDIO TEÓRICO
CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON
LESION MEDULAR
Autora: Criscuolo Silvia Noemí
Córdoba, 2008
De la Autora
Silvia Noemí Criscuolo, Enfermera egresada, en el año 1984, de la Escuela del
Cuerpo Profesional Femenino, del Ejército Argentino, provincia de Buenos Aires.
En el año 1984 ejerció como Oficial Instructor en la misma escuela. Luego , a partir
de 1986 se desempeña como Supervisora del Hospital Militar Córdoba.
En el año 1988 como Enfermera asistencial en Unidad de Terapia Intensiva en el
Sanatorio Anchorena y en el año 1991 como enfermera asistencial en Unidad
Coronaria en el Sanatorio Otamendi y Miroli en Capital Federal.
A partir de 1994 y hasta la fecha se desempeña como Jefa de Enfermería de la
Fundación Rita Bianchi, en Tanti, provincia de Córdoba.
Agradecimientos
A la Lic. Mirta Piovano de Carrasquera y su Cátedra, por el asesoramiento y la
conducción brindados para el desarrollo de este estudio, y por la confianza depositada
a lo largo de este arduo proceso.
Al Director Médico Dr Carlos Gonzalez conjuntamente con el equipo
interdisciplinario de la Fundación Rita Bianchi, que me han apoyado brindando aportes
desinteresados para el logro de este trabajo.
A los pacientes, por su noble contribución.
A mi familia que me ha incentivado, motivado y contenido en la realización de
esta tarea fortaleciendo mi inquietud y anhelo.
Índice
TEMA PAGINA
Capítulo I: Introducción...................................................................................1
Capítulo II: Bases Teóricas del Estudio...........................................................4 Modelo Déficit de Autocuidado........................................................................7 Teoría: Fundamentación de la elección.........................................................13 Valoración general de un paciente con lesión medular..................................17 Capítulo III: Aplicación de la Teoría. Grupo I............................................................................................................27 Grupo II ……...................................................................................................28 Grupo III………………………………………………………………………..……29 Capítulo IV: P.A.E. Grupo I ..........................................................................................................31 Grupo II..........................................................................................................34 Grupo III............ ............................................................................................37 Capítulo V: Conclusión....... ............................................................................39 Bibliografía ......................................................................................................41
Introducción
El documento más antiguo que hace referencia a los pacientes con lesión medular es
la descripción que realiza Smith E. (460-377 a.C.) que la describe “como la parálisis de
las cuatro extremidades, con pérdida total de la sensibilidad” ... señalando además que
no puede ser tratada; otra intervención fue el banco hipocrático, el cual permitía al
médico usar tracción en la espalda inmovilizada del paciente usando las manos y los
pies o una rueda con un eje giratorio.
Galeno ( 200 d.C.) introdujo el concepto del sistema nervioso central al proponer que la
médula espinal era una extensión del cerebro que trasmitía sensaciones a las
extremidades y las enviaba devuelta al cerebro. Vesalius (1543) describió e ilustró la
médula espinal y sus componentes. El uso de radiografías en la década de 1920 le dio
a los cirujanos un medio para localizar la lesión en forma precisa. A mediados del siglo
XX se estableció un método estándar para el tratamiento de estas lesiones
caracterizado por la sujeción y reposición de la columna y la rehabilitación de las
discapacidades mediante el ejercicio.
Actualmente la prestación de cuidados al paciente con lesión medular y la
realización de tratamientos y procesos de rehabilitación más agresivos pueden reducir
los daños al sistema nervioso y hasta restablecer ciertas capacidades en forma
limitada.
Los avances en la investigación están dando esperanzas a los pacientes de que
todas las lesiones en médula serán corregibles algún día, gracias a nuevas técnicas
quirúrgicas y a descubrimientos sobre la regeneración de los nervios raquídeos,
mostrando un futuro prometedor.
El número de personas que cada año sufren lesiones medulares y que como
consecuencia quedan parapléjicos o tetrapléjicos ha aumentado considerablemente en
los últimos años, donde los países desarrollados tienen una incidencia de 30 a 50
casos nuevos por millón de personas por año, con una prevalencia de 500 a 900 casos
por millón de habitantes.
En Argentina (2000) la incidencia de fracturas y fracturas dislocaciones de
columna cervical, según Kraus, es de 32.2 x 106/año, de los cuales 12.7 x 106 tienen
lesión medular cervical. Alker reportó que el 12.5% de pacientes fallecidos por
colisiones de vehículos a motor tienen lesiones vertebrales ocultas y Bucholz encontró
(1)
26 lesiones en 112 víctimas de traumatismo múltiple (23.2%). La calidad de vida
depende en gran medida de la atención brindada por el equipo interdisciplinario, tanto
en el período de rehabilitación como en la prevención de futuras complicaciones.
Actualmente en nuestro país no se ha creado la especialidad de enfermería en lo
que respecta al cuidado del paciente con lesión medular, donde las enfermeras
puedan profundizar conocimientos en el área para poder planear diferentes estrategias
de cuidados en general; están siendo abordados con ausencia de una formación
específica que justifique y fundamente todo el accionar profesional, produciéndose
vacíos en su funcionalidad.
Se plantean entonces una serie de interrogantes: ¿Cuáles son los Modelos de
cuidados apropiados para la atención del paciente con lesión medular? ¿Los modelos
que promueven la autonomía e independencia funcional son los más apropiados?¿ Las
Teorías de Autocuidado es la más conveniente en la fase crónica de la enfermedad?
El propósito de este estudio de investigación es lograr la adecuación de los
conceptos aportados por Dorothea Orem en su modelo de cuidados, sobre Déficit de
Autocuidado, a fin de obtener un panorama real de las posibilidades de aplicación en el
ejercicio de la profesión; donde la teoría proporciona los conocimientos necesarios para
perfeccionar la práctica diaria. La capacidad de enfermeras se ve aumentada a través
del conocimiento teórico, ya que proporcionan de esta manera autonomía al
profesional que lo aplica con elementos de juicio, interpretación, análisis y evaluación.
(Phillips, 1986)
Objetivo General:
Realizar adecuaciones al modelo de D. Orem de Déficit de autocuidado para la
atención del paciente con lesión medular en la fase de rehabilitación en la dimensión
física.
Los objetivos específicos de este trabajo son:
- Establecer adecuaciones al modelo de Dorothea Orem para la atención del
paciente con disrreflexia.
- Identificar adecuaciones al modelo de D. Orem para la atención del paciente con
dificultades en la eliminación vesical e intestinal.
(2)
METODOLOGÍA:
El estudio que se realiza es un teórico donde se efectúa un análisis del
modelo de cuidados de D. Orem ; se exponen en el mismo las bases teóricas del
déficit de autocuidados, adecuándose a pacientes que padecen de lesión medular,
lo que resulta de utilidad y beneficio en la búsqueda de un marco de referencia
conceptual para la atención de los pacientes que se encuentran en la fase de
rehabilitación. Se presentan y desarrollan todos los conceptos de la teoría de
autocuidado, expresamente la de Déficit de Autocuidado; alteraciones y posibles
complicaciones. A partir de allí se desprenden acciones y estrategias que son de
competencia de las enfermeras; identificando las áreas donde tienen mayores
problemas para su resolución; en cuanto a saber detectar al paciente con
disrreflexia y poder establecer uniformidad en la aplicación del proceso de atención
a las personas que poseen trastornos con la eliminación vesical e intestinal, lo que
trae como consecuencia diversas confusiones en el accionar en relación al déficit
del autocuidado.
Dimensiones del estudio:
- Cuidado de enfermería al paciente con disrreflexia.
- Cuidado de enfermería al paciente con trastornos en la eliminación vesical
e intestinal.
Fuentes y técnicas:
Teorías.
Revisión documental.
(3)
Bases Teóricas del Estudio:
Las teorías y modelos conceptuales han existido desde que Florence
Nightingale en 1859 propuso por primera vez bases teóricas, prácticas, educativas e
investigativas para la enfermería.
Para entender la estructura del conocimiento de enfermería es necesario
entender la situación de su desarrollo científico en términos del estado paradigmático
de la disciplina, ellos representan los compromisos compartidos de la comunidad
disciplinar, incluyendo creencias, valores y elementos adoptados de otras
disciplinas.(Conway, 1985)
La disciplina de enfermería solamente avanzará por medio del desarrollo
sistemático del conocimiento de enfermería.
Los paradigmas o matrices disciplinares están claramente ejemplificadas por
algunos de los modelos conceptuales como, el Modelo de Sistemas de
Comportamiento de Johnson, el Modelo de Conservación de la Energía de Levine, el
Modelo de Sistemas de Salud de Neuman, el modelo de Autocuidado de Orem y otros.
Cada modelo adopta un marco de referencia diferente dentro del mismo paradigma de
enfermería y refina al paradigma determinando aspectos relevantes y no relevantes de
los fenómenos de estudio.( Fawcet, 1984)
De acuerdo con la evolución de enfermería es probable que el desarrollo de la
teoría de enfermería se dirija a partir de los modelos conceptuales y teorías de cuidado,
de manera que las enfermeras piensen en la práctica, la investigación y la teoría de
enfermería.
Los metaparadigma: son conceptos globales del fenómeno de interés de la
disciplina de enfermería: Persona, Salud, Entorno y Enfermería, los cuales han sido
conceptualizados de diferente manera por distintas teoristas enfermeras para dar lugar
a la generación de modelos conceptuales diferenciados.1
Entiéndase a Persona como que pueda ser definida de dos forma: Primero
holísticamente, todo va mas allá que la suma de las partes y que si se analiza el todo
como un agregado se pierde algo de esa totalidad.(Martha Rogers ,1970)1
1. ABED, Luis C: El Proceso Salud – Enfermedad. En la enfermedad e la Historia. Universidad de Córdoba,
Cap VI Pag 125-1490 (Noviembre, 1993)
(4)
Segundo, teniendo partes identificables (biológicas, psíquicas, espirituales y
Sociales), y según su rol como receptor real o potencial del cuidado de enfermería.
Salud: es generalmente la meta de enfermería; lográndose tanto en el enfermo
como en el sano. (Nightingale, 1969)
En cambio Newman (1995) elimina la dualidad salud – enfermedad, interpreta a
la enfermedad como una condición de salud y no como su opuesto, proponiendo varios
supuestos.
Entorno: es el entorno de la persona y forma parte integral e indivisible de ella,
con el interactúa o coexiste y cualquier modificación de la persona o del contexto se
asimila recíprocamente.(Rogers, 1970; Newman, 1995)
Cuidado de Enfermería: son las intervenciones de enfermería con el individuo.
Se define lo que hace la enfermera para, por y con la persona. El enfoque primario de
las intervenciones de enfermería son las interacciones transpersonales que ocurren
entre la enfermera y el cliente.
Se define al cuidado como el ideal moral de enfermería. (Watson,1988).
Los modelos conceptuales son un conjunto de conceptos que explican de
manera general el fenómeno del cuidado, pero los modelos conceptuales son mas
complejos y generales que las teorías, estos otorgan una explicación amplia sobre
algunos fenómenos de interés para la enfermería como el autocuidado, la promoción
de la salud, las relaciones interpersonales, el proceso de adaptación entre otros.
Las teorías son un conjunto de conceptos interrelacionados que permiten
describir, explicar y predecir el fenómeno de interés para la disciplina, por lo tanto se
convierten en un elemento indispensable para la práctica profesional.
Desde nuestra primer precursora Nightingale hasta la actualidad se han
enunciado y explicado diferentes teorías y modelos conceptuales para la práctica de
enfermería, teniendo en cuenta que el paciente, el medio ambiente, la aptitud de la
enfermera, sus valores creencias, formación permiten una interacción satisfactoria para
lograr el bienestar del paciente.
Es importante adecuar el trabajo desde una teoría ya que esta proporciona los
conocimientos necesarios para perfeccionar la práctica diaria mediante la descripción,
explicación, predicción y control de los fenómenos.
La capacidad de las enfermeras se ve aumentada a través del conocimiento
teórico, ya que es más probable que los métodos tengan éxito si están desarrollados
sistemáticamente, y sirve de referencia ante la duda. (5)
La teoría proporciona, asimismo, autonomía profesional a través del punto de
referencia que supone tanto para el ejercicio profesional como para la formación y las
labores de investigación de la profesión.
El estudio de la teoría, favorece el desarrollo de la capacidad analítica, estimula
el razonamiento, clarifica los valores y los supuestos y determina los propósitos del
ejercicio profesional, educación e investigación de la enfermería.
Desde el área de la neurorehabilitación, la enfermera debe profundizar estos
conceptos de interés, a fin de construir una base sólida en la disciplina, con autonomía
profesional contribuyendo en su equipo interdisciplinario, en pos de la calidad de
atención al paciente. Adecuar el modelo de Orem sobre el autocuidado, a los pacientes
neurológicos en particular ha sido de gran interés ya que su modelo se inspira sobre el
ejercicio de la enfermería, educación y autocuidado.
Los pacientes son individuos con necesidades personales, familiares y sociales.
El objetivo primordial de la atención se centra en responder a todas estas necesidades
y al identificar las mismas con ellos, y respetando sus elecciones garantizamos una
atención de calidad y de preservación de su autonomía; profundizando el autocuidado
o en educar a su familia con el fin de ir a la mayor independencia posible
fundamentándose en la teoría del déficit de autocuidado.
Todo ser humano tienen derechos de recibir el mejor tratamiento, cuidados y
apoyo disponibles, con independencia de las diferencias sociales, políticas y
económicas, debemos enseñarles junto con su familia a participar activamente en el
establecimiento y la consecución de objetivos realistas para si mismos y para el equipo
multidisciplinario que lo está atendiendo.
La enfermera debe contribuir a la prevención, promoción y mantenimiento de la
salud así como la reinserción laboral, social, comunidad. La actividad de la enfermera
comienza en el momento en el que un individuo necesita de los servicios de ésta.
A continuidad se describe la teoría de Dorothea E. Orem.; nació en Baltimore,
EEUU, obtuvo el diploma de enfermería a principios de la década de 1930, luego
continuó su formación.
El modelo de Orem formuló su concepto de enfermería relativo al autocuidado,
tomó conciencia de la necesidad de una descripción de este estilo y fruto de un
proceso de reflexión espontánea, resumió las razones por las cuales las personas, en
su opinión, necesitan la ayuda que pueden recibir de la enfermería. Esta toma de
conciencia le permitió formular y expresar un concepto de su teoría. (6)
Su modelo del Déficit de Autocuidado como una teoría general compuesta por
tres subteorías interrelacionadas que describen: 1) el autocuidado (cómo y porqué se
cuidan las personas); 2) el déficit de cuidado (por qué la enfermería puede ayudar a las
personas) y 3) los sistemas de enfermería (que relaciones deben crearse y mantenerse
para que exista la enfermería).
Es importante destacar en este trabajo que 1) Autocuidado es la práctica de
actividades que las personas emprenden con arreglos a su situación temporal y por su
propia cuenta con el fin de seguir viviendo, mantener la salud, prolongar el desarrollo
personal y conservar su bienestar.
Este autocuidado tiene una serie de requisitos en los cuales es necesario
reparar, para entender al paciente con Lesión Medular que según en la etapa de
evolución y lesión que se encuentre llevará a cabo un autocuidado diferente.2
Estos requisitos se derivan de una reflexión intensa formulada expresamente
que distingue las acciones necesarias para regular los diversos aspectos del
funcionamiento humano y el desarrollo permanente o en condiciones y circunstancias
específicas.
Estos requisitos se derivan de una reflexión intensa formulada expresamente
que distingue las acciones necesarias para regular los diversos aspectos del
funcionamiento humano y el desarrollo permanente o en condiciones y circunstancias
específicas.
Por cada requisito del autocuidado formulado se fija: 1) el factor que se debe
controlar para mantener el funcionamiento y desarrollo humano con arreglo a las
normas compatibles con la vida, la salud y el bienestar personal. 2) la naturaleza de la
acción necesaria.
2. MARRINER, A: Tomey. ALLIGOOD, M.Raile- Modelos y teorías en enfermería. 4ta Ed. 1999. Madrid.
España (7)
Los requisitos del autocuidado Universal: los objetivos necesarios a escala
universal que se deben satisfacer a través del autocuidado tiene su origen en lo que
está en vías de comprobación acerca de la estructura humana y la integridad funcional
en las diversas etapas del ciclo vital.
Se proponen seis requisitos :
- El mantenimiento de un consumo de aire, agua y alimento suficiente.
- La prestación de la asistencia que se asocia con los procesos de eliminación y
los excrementos.
- La preservación de un equilibrio entre actividad y reposo.
- El mantenimiento del equilibrio entre soledad e interacción social.
- La prevención de los riesgos para la vida humana, el funcionamiento del
cuerpo y el bienestar personal.
La promoción del funcionamiento y desarrollo personal dentro del grupo
social, de acuerdo con el potencial humano, las limitaciones conocidas y el deseo
de ser normal.
Los requisitos del autocuidado relativos al desarrollo: son los que tienen por
objeto promover mecanismos que ayuden a vivir y madurar y a prevenir
enfermedades que perjudiquen dicha maduración o a aliviar sus efectos.
Los requisitos del autocuidado cuando falla la salud: son comunes en las
personas que están enfermas o han sufrido un accidente y presentan un estado
patológico concreto, en los que se incluyen defectos y discapacitación. 3
Las lesiones no solo afectan a estructuras concretas y a mecanismos
fisiológicos y psicológicos, sino también al funcionamiento global del cuerpo.
Cuando éste está alterado la capacidad del individuo maduro o joven para actuar se
ve seriamente afectada.
Las medidas sanitarias que se adopten para resolver las necesidades de
autocuidado cuando falla la salud deben ser componentes activos del sistemas de
autocuidado.
3. MARRINER, A: Tomey. ALLIGOOD, M.Raile- Modelos y teorías en enfermería. 4ta Ed. 1999. Madrid.
España. Pag 178
(8)
¿Cuál es la demanda del cuidado terapéutico?
Es la suma de todas las medidas sanitarias necesarias en momentos
concretos, para satisfacer las necesidades de autocuidado del individuo, que
dependen del grado de la lesión medular, requiriendo la aplicación de métodos
apropiados para: a) controlar factores identificados en las necesidades de valor
obligatorio (enunciadas anteriormente) y b) cumplir con el elemento de actividad de
la necesidad.
La demanda de autocuidado terapéutico en cualquier momento: 1) describe
factores en el paciente o en el entorno que deben mantenerse estables dentro de un
rango de valores permanente, y 2)posee un grado de eficacia instrumental derivado
de la tecnología y técnicas que se van a aplicar, con el fin de controlar a un paciente
o a su entorno.
2) Déficit de Autocuidado:
Es la relación entre demanda de autocuidado terapéutico y la actividad
autoasistencial en la cual las actividades de autocuidado desarrolladas dentro de la
actividad no sirven o no resultan adecuadas para conocer o satisfacer la totalidad
de los componentes de la demanda existente o potencial.4
Los modelos y teorías de enfermería sirven de marco para la investigación, la
educación, la administración y la práctica clínica. En ésta última proveen guías
generales para la aplicación de los conceptos propuestos por el modelo conceptual.
Es fundamental que el modelo aplicado esté basado en el método de
trabajo del personal de enfermería.5
Diseño de Enfermería:
Su propósito es ofrecer líneas maestras que ayuden a lograr resultados
necesarios y previstos creados por la enfermera para alcanzar determinadas
metas; las unidades en conjunto constituyen el modelo que orienta la actuación de
la enfermera.
4.MARRINER, A: Tomey. ALLIGOOD, M.Raile- Modelos y teorías en enfermería. 4ta Ed. 1999. Madrid. España. Pag
178
5 .WESLEY, R. L. Teorías y modelos de enfermería Mc Graw-Hill Ineramericana, México. (1997) (9)
Los pacientes son individuos con necesidades personales, familiares y
sociales. El objetivo primordial de la atención se centran en responder a todas éstas
necesidades y al identificar las mismas con ellos, y respetando sus elecciones,
garantizamos una atención de calidad y de preservación de su autonomía; es decir
de su autocuidado.
Todos los pacientes tienen derecho a recibir el mejor tratamiento, cuidados y
apoyos disponibles, con independencia de las diferencias sociales, políticas y
económicas; debemos enseñarles junto con sus familiares a participar activamente
en el establecimiento y la consecución de objetivos realistas para si mismos.
En nuestro país el área de rehabilitación, más en la fase crónica son de
costos muy elevados y por lo anteriormente expuesto, en los hospitales públicos el
sector de rehabilitación es escasa o reducida teniendo que recurrir generalmente a
sectores privados con tratamientos más intensos y profundos. Si bien no se
desmerece el accionar de lo público pero hay que destacar una diferencia en el
sistema sanitario y de atención íntegra del individuo.
Las enfermeras debemos contribuir a la promoción de la salud y la
prevención de problemas de salud. La promoción de la salud y la educación no son
exclusivas de la atención primaria. La actividad de la enfermera empieza en el
momento en que un individuo necesita de los servicios de ésta. 6
3) Sistemas de enfermería:
Series y secuencias de acciones prácticas deliberadas que llevan a cabo las
enfermeras, a veces en coordinación con sus pacientes, para conocer y satisfacer
los componentes de las demandas de autocuidado terapéutico de éstos y para
proyectar y regular el ejercicio de la actividad autoasistencial.
En éste modelo, en los Supuestos Principales de Orem se identifican cinco
premisas que describen una teoría general de la enfermería:
Los seres humanos necesitan estímulos continuos que actúen sobre
ellos y su entorno, para seguir vivos y proceder de acuerdo a la naturaleza
6. HERNÁNDEZ CONESA; Juana. Historia de la enfermería. Un análisis histórico de los cuidados de
Enfermería. Mc Graw-Hill Interamericana, Madrid (1995)
(10)
La actividad del hombre, la capacidad de actuar en forma
deliberada, se ejerce a través de lo cuidados que se prestan a uno mismo o a
los demás, para identificar necesidades y crear los estímulos.
Las personas maduras experimentan limitaciones de acción a la
hora de cuidar de si mismas o de los demás.
La actividad humana se ejerce mediante el descubrimiento,
desarrollo y transmisión a los demás métodos que ayuden a identificar
necesidades.
Los grupos de seres humanos con relaciones estructuradas agrupan
las tareas y asignan las responsabilidades para prestar ayuda a los que no la
poseen y aportar estímulos para uno mismo y los demás.
Este trabajo se fundamenta en este modelo ya que al tener estos pacientes
una lesión medular los expone en distintos grados de capacidades inadecuadas e
insuficientes para satisfacer las necesidades de autocuidado terapéutico, es cuando
la enfermera debe diseñar y aplicar un sistema de enfermería que compense las
limitaciones expresadas como déficit de autocuidado o de cuidados dependientes.
Es importante destacar que el modelo del déficit de autocuidado se configura
a partir de la suma de estas tres subteorías consideradas en su conjunto:
a) Teoría de los sistemas de enfermería: para personas individuales,
dentro de una unidad de cuidados dependientes o presentan limitaciones
que les impide comprometerse.
b) Teoría del déficit de autocuidado: es la relación entre la capacidad de
acción de una persona y sus necesidades de cuidado.
c) Teoría del autocuidado: es una función humana reguladora que
debe aplicar cada individuo, deliberada, con el fin de mantener su vida y
su estado de salud, desarrollo y bienestar.
Afirmaciones teóricas:
El modelo demuestra que cuando las capacidades de una persona son
inadecuadas para satisfacer las necesidades de autocuidado terapéutico, la
enfermera debe diseñar y aplicar un sistema de enfermería que compense las
limitaciones expresadas como déficit de autocuidado. En la obra de Orem se
(11)
explican las relaciones existentes dentro de esta estructura como
supuestos previos, ideas centrales y proposiciones de las tres teorías
interrelacionadas de autocuidado, déficit de autocuidado y sistema de
enfermería. 7
Es importante resaltar que el modelo del déficit de autocuidado se
configura a partir de la suma de estas tres subteorías consideradas en su
conjunto:
a)Teoría de los sistemas de enfermería:
Los sistemas de enfermería pueden estar preparados para personas
individuales, para personas dentro de una unidad de cuidados dependientes,
para grupos cuyos miembros tienen demandas de autocuidado terapéutico con
componentes semejantes que les impide comprometerse en un autocuidado o
cuidado dependiente, o para familias y otras unidades multipersonales.
b)Teoría del déficit de autocuidado:
La idea central es que la necesidad del servicio de enfermería se asocia
con factores subjetivos que afectan a personas jóvenes o maduras, cuyas
acciones están limitadas por problemas de salud, lo que les hace total o
parcialmente incapaces de descubrir los requisitos actuales y emergentes que
han de satisfacer en el cuidado de sí mismos o de quienes están a su cargo y
les impide aplicar en forma permanente medidas que controlen o, en cierto
modo, dirijan los factores que regulan el desarrollo y el buen funcionamiento
propio o de las personas a su cargo.
c) Teoría del autocuidado:
El autocuidado es una función humana reguladora que debe aplicar cada
individuo, de forma deliberada, para sí mismo con el fin de mantener su vida y
su estado de salud, desarrollo y bienestar. Es un sistema de acción.
7. OREM D. Nursing: Concepts of practique. S Luis. Mosby, p 306/307. 1995 (12)
La elaboración de los conceptos de autocuidado, necesidad de autocuidado y
actividad de autocuidado conforman los fundamentos que permiten entender las
necesidades y limitaciones de acción de las personas que pueden beneficiarse de la
enfermería.8
Orem D. advierte que para que el modelo del déficit de
autocuidado se aplique de forma adecuada es obligado contemplar tambien las tres
subteorías que lo integran: autocuidado, déficit de autocuidado y sistemas de
enfermería.
Previo al trabajo fundamentado en la filosofía de autocuidado de D. Orem
pasamos a definir Lesión medular y clasificación según etiología para obtener una
mayor comprensión, exposición de factores y acciones oportunas.
TEORIA:
Fundamentación de la elección:
El paciente que padece de una Lesión de la médula espinal más allá de
todos los problemas físicos, psicológicos y sociales que posee se debe evaluar como
primera instancia que es una persona con sentimientos, con proyectos sin poder
cumplir, con sueños sin poder realizar, con una vida totalmente frustrada a la que no
puede volver a recuperar. Esta lesión implica un quiebre biográfico en una
determinada historia personal y modifica una estructura biológica y psicológica definida.
Tanto el paciente como su familia, ésta muy especialmente, comienzan a
advertir el verdadero impacto a largo plazo de los cambios afectivos y de la conducta
es “otra persona”.
Esos cambios pueden llevar a una dinámica de relación con reforzadores
negativos que hace más compleja la situación en el contexto familiar y social.
8. MARRINER, A: Tomey. ALLIGOOD, M.Raile- Modelos y teorías en enfermería. 4ta Ed. 1999 Madrid. España
(13)
Ante tales dimensiones es evidente la necesidad de un personal de enfermería
formado y especializado en prestar atención y proporcionar el mayor bienestar posible,
previniendo complicaciones, manteniendo y reeducando al paciente y familia en todas
las actividades de cuidado a fin de guiarlos a la mejor recuperación y rehabilitación
fundamentándolo permanentemente en el autocuidado.
En el cuidado de personas con lesión de médula espinal o mielopatía, es una
alteración de la médula espinal que puede provocar una pérdida de sensibilidad y/o de
movilidad. 9
La Lesión en la médula espinal, provoca una desconexión entre la zona inervada
por debajo de la lesión y los centros cerebrales; consecuentemente, el grado de
independencia que puede alcanzar un paciente con lesión medular guarda relación
directa con la pérdida neurológica sufrida.
Se clasifican en: Por su etiología: en Traumáticas: accidentes de tráfico y
laborales, zambullidas, etc.; Iatrogénicas: secundarias a procedimientos (post-
intervención de hernia discal, etc) y Médicas: Procesos desmielinizantes (esclerosis
múltiple); degenerativos (esclerosis lateral amiotrófica); infeccioso inflamatorias
(meningo-mielitis); tumorales(intra-extra medulares, metástasis); malformativos
congénitos.
Por su nivel de lesión: en Tetraplejía: si hay pérdida de función o
disminución de la función motora y/o sensitiva de los cuatro miembros, por lesión de la
médula cervical; y en Paraplejía: si sufre distintos grados de afectación por lesión
medular por debajo de la última metámera cervical, es decir, en los segmentos
torácicos(dorsales), lumbares o sacros.
Por el grado de pérdida motora y sensorial: en Completas: con
Pérdida de sensibilidad y control del movimiento voluntario total, por debajo de la lesión
e Incompletas con pérdida parcial de sensibilidad y control voluntario.
Por el sentido de la lesión en: Transversal o longitudinal. 10
Por la fase en la que se encuentra: en Shock Medular: en las
lesiones traumáticas, período inmediatamente posterior a la instauración de la lesión
medular y Crónica: desde el fin de la anterior periodo hasta su resolución o cronicidad.
9 .WWW.babylon.com/definition-espinal/Spanish
10. Revista ROL de Enfermería N° 230, octubre 1997, Pág 21/22
(14)
Después de una lesión en la médula espinal, todos los nervios por arriba del
nivel de la lesión continúan funcionando normalmente. Por abajo del nivel de la lesión,
los nervios de la médula espinal no pueden enviar mensajes entre el cerebro y las
diferentes partes del cuerpo tal y como lo hacían antes de la lesión.
Se examina a la persona para saber que clase de daño tiene la médula espinal.
Los rayos equis muestran en que parte de las vértebras a ocurrido el daño.
Cada lesión de la médula espinal es diferente. La lesión en una persona es
descrita por su nivel y por su tipo.
Algunas personas con una lesión parcial pueden tener mucha sensación pero
poco movimiento. Otros pueden tener algo de movimiento y muy poca sensación. Las
lesiones parciales espinales, varían de una persona a otra debido a que diferentes
fibras nerviosas son dañadas en el cordón espinal de cada persona.
Además del movimiento y sensación, una lesión en la médula espinal afecta
otras funciones del cuerpo. Los pulmones, intestinos y vejiga urinaria pueden no
trabajar de la misma manera que ocurría antes de la lesión. También ocurren cambios
en la función sexual.. 11
El nivel neurológico de la lesión se define como "el segmento más caudal inferior
de la médula espinal con función sensorial y/o motora normal en ambos lados del
cuerpo.
Los niveles motores son examinados en los 10 pares de miotomos [grupos de
músculos].
Los niveles sensoriales y motores necesitan ser evaluados en los dos lados del
cuerpo, derecho e izquierdo. No es raro que haya una diferencia entre el más bajo nivel
motor normal y el más bajo nivel sensorial normal.
Es importante destacar que hay un significado funcional; mientras más
bajo es el nivel funcional, mayor es el porcentaje de rehabilitación y mayor la potencia
muscular.
11 .WW:psicoactiva.com/atlas/medula.htm
(15)
Segmentos medulares
C3-C4:
- Compatible con la vida. Dificultades respiratorias secunda-
rias.
- Hay diafragma, flexores y extensores cervicales.
C4
- No hay función de brazos, tronco o MMII
-Pueden mover el cuello y encoger los hombros.
C5:
- Hay deltoides y bíceps. No mano, ni muñeca.
- Se usan adaptaciones para los utensilios de alimentación e
higiene.
- Puede esperarse que coma solo, colabore con el vestido de tren
superior.
- Que ayude con la silla.
Estos niveles necesitan ayuda para transferirse, a veces para incorporarlos.
La cama debe estar a la misma altura de la silla de ruedas. Esta debe tener apoya
brazos rebatibles.
C6:
- Potencia normal de movimiento de hombros y flexión de
Codo.
- Extensión radial de muñeca.
Por debajo de C6:
- Colabora con el vestido, lo puede hacer solo.
- Puede conducir con controles manuales.
C7:
- Tiene extensores de codo. Tiene tríceps.
- Puede tomar y soltar.
- Puede usar manos sin férulas.
D 1-2:
- Tiene manos y brazos completamente normales. (16)
- Carecen de músculos en tronco para el equilibrio sin apoyo.
- Deben poder vestirse, alimentarse, bañarse, trasladarse. Manejar auto.
Trabajar afuera.
D 6:
- Tiene control superior de espalda. Mayor reserva respiratoria.
- Independencia en las Actividades de la Vida Diaria (AVD).
D 12:
- Tienen espalda y abdomen casi completo.
- Reserva respiratoria intacta.
- Completamente independientes para las AVD.
L4:
- Tienen flexores de cadera, extensores de rodilla.
- Pueden pararse sin ortesis y caminar sin apoyo externo.
- Dificultad para pararse y volverse a sentar en una silla.12
Valoración general de un paciente con lesión medular en fase
crónica
1. Sensibilidad y movilidad.
Se puede producir en esta fase:
- Hiperestesias, hipoestesias o anestesia.
- Debilidad o parálisis muscular.
- Espasticidad o atonia.
Complicaciones más frecuentes:
- Oseas: osteoporosis y osteoformación (osteomas paraarticulares)
- Musculares: retracciones, contracturas y atrofias musculares, sobre
todo sino aparece espascticidad.
12. KRUSEN, Medicina Física y rehabilitación.. Lesiones congénitas y traumáticas de la médula espinal. Murria
M: Freed. Editorial Panamericana
(17)
- Articulares: disminución del recorrido articular y algias, incluso en
zonas sin sensibilidad.
- De la piel: úlceras por presión, quemaduras, congelaciones.13
2. Vasomotora.
Los músculos vasoconstrictores van recuperando su función. Suele aparecer
hipotensión ortostática y edemas y petequias en miembros inferiores al comienzo de
la sedestación.
Complicaciones más frecuentes:
- Trombosis venosa profunda, embolias pulmonares, hipotensión ortostática en
lesiones altas, edemas y a veces necrosis en miembros inferiores.
3. De la termorregulación
La temperatura corporal varía con la temperatura del ambiente y aparecen
las alteraciones termorreguladoras, como respuestas a las espinas irritativas.
Complicaciones más frecuentes:
- Temperatura corporal elevada (fiebre), si el ambiente es caluroso.
4. De la Respiración
En las lesiones cervicales completas por encima de la metámera C4 está
interrumpida la inervación no sólo de la musculatura torácica respiratoria sino
también del diafragma, consecuentemente no es posible mantener una respiración
espontánea y precisan ventilación mecánica o en el mejor de los casos, si
mantienen inervación bilateral del nervio frénico, un marcapasos diafragmático.
En casos de insuficiencia respiratoria grave, la intubación traqueal y la
traqueostomía, permiten la ventilación respiratoria.
Complicaciones más frecuentes
- Derivadas de su Lesión Medular ( LM)
13. Revista ROL de Enfermería N° 230, octubre 1997, Pág 23
(18)
Insuficiencia respiratoria aguda de instauración brusca el
lesiones cervicales altas o por agotamiento en la primeras 72
horas.
Compresión diafragmática: especialmente en lesiones altas,
por ausencia del peristaltismo intestinal, dilatación gástrica,
acumulo de heces, meteorismo y embarazo.
Neumonía: atelectasia, embolias pulmonares, aspiración
alimenticia.
- Derivadas del traumatismo, sobre todo cráneo-encefálico.14
5. La eliminación vesical
La interrupción de los impulsos nerviosos en la médula espinal comporta la
alteración de los sistemas génito-urinaria e intestinal (vejiga e intestino neurógenos),
con pérdida del control voluntario de sus funciones.
Sus manifestaciones variarán según el nivel de la L.M., número de
metámeras destruídas, si la lesión es completa o no, fase en la que se encuentra y
tratamiento de la vejiga en las primeras etapas (Martínez E. 1998)
Podemos encontrar:
Lesiones altas o suprasacras
Los núcleos medulares de la micción no están dañados, por lo que conservan
sus arcos reflejos. La vejiga se comporta de forma automática cuando se llena, y si
la lesión es completa se vacía sin que el paciente sea consciente de ello.
Los arcos reflejos producen disinergia (acciones no coordinadas en vejiga y
uretra), por interrupción de las vías de conexión con los centros coordinadores,
impidiendo la salida de orina y produciendo incontinencia, orina residual, infecciones
y altas presiones en la vejiga.
Lesiones bajas o sacras
Los núcleos medulares de la micción no están afectados, por lo que no habrá arcos
reflejos. Cuando la lesión es completa, la vejiga y la uretra quedan desconectadas del
sistema nervioso, produciéndose la micción por rebosamiento (incontinencia).
14. Revista ROL de Enfermería N° 230, octubre 1997, Pág 24
(19)
Complicaciones más frecuentes
Infecciones urinarias, reflujo vésicoureteral (más en lesiones altas), hemorragias por
distensión vesical, atonía duradera de la pared vesical, insuficiencia renal, litiasis y
crisis de hiperreflexia autonómica. 15
6. La eliminación intestinal
El sistema gastrointestinal responde cuando se estimulan determinados reflejos
que se deben aprovechar para restablecer el control del vaciado. Se hace
imprescindible conocer su patrón intestinal previo a la L.M., para conseguir una
adecuada planificación de los cuidados.
Se producen alteraciones donde puede recuperarse parte de la musculatura
abdominal y el peristaltismo intestinal. Los ruidos intestinales están presentes y
aparecen las respuestas reflejas soliéndose producir la defecación aunque la
inmovilidad favorece el estreñimiento, manteniéndose el esfínter anal
permanentemente relajado o contraído, dependiendo del tipo de lesión medular.
Complicaciones más frecuentes
- Gastroplejía, íleo paralítico, meteorismo aumentado, interferencia diafragmática
con posibilidades de insuficiencia respiratoria, estreñimiento pertinaz y diarrea
paradójica.
- Hemorroides, fisuras anales y ulceras por estrés.
- Crisis de hiperreflexia autonómica o crisis vegetativa.
7. Alteración Autonómica
Presenta una disfunción autonómica, se deberá seguir una serie de premisas básicas:
- Entender la fisiopatología.
- Eliminar las causas reversibles
- Monitorear de cerca. (Benarroch 2007)
a. Respuesta cardiovasculares en la L.M. Alta:
Hipotensión arterial:
La hipotensión arterial es un problema constante tanto en fase aguda como
crónica, siendo de mayor magnitud en los pacientes cuadripléjicos. 16
15. Revista ROL de Enfermería N° 230, octubre 1997, Pág 26
16. Boletín del departamento de docencia e investigación IREP Vol 8, N° 1, 2004, Pag 60 (20)
La hipotensión ortostática (HO) es un evento común en el paciente cuadripléjico
y parapléjico. Producidos por: - reducción del retorno venoso por ausencia de la
bomba muscular y resistencia perisférica.
- Ausencia de taquicardia compensadora.
- Liberación de catecolaminas en forma escasa y retrasada.17
Se la asocia también a cambios posturales: no la presentan los pacientes
con espasticidad, algunos presentan desvanecimiento, se da mas en los
cuadripléjicos.
- HO e insuficiencia respiratoria: los pacientes cuadripléjicos con lesión
completa y parálisis abdominales; tiene capacidad vital disminuida.
- HO y problemas de termorregulación: la exposición a temperaturas
cálidas pueden desencadenar cuadros de HO. La adecuada adaptación requiere
ajusten del Sistema nervioso sensitivo que en las LM altas se encuentran
afectados.
- HO e infecciones del tracto urinario: los pacientes cuadripléjicos no sólo
presentan cuadros de hipertensión por retención urinaria, sino que pueden
presentar severos cuadros hipotensivos. Luego del vaciado intempestivo.
Bradicardia, reflejo bradicárdico y paro cardíaco:
En pacientes cuadripléjicos los eferentes parasimpáticos cardíacos están
intactos con una reducida actividad simpática, lo que predispone al cuadro de
bradicardia y eventualmente paro cardíaco.18
Disreflexia autonómica:
En lesiones por encima de T6 los impulsos vía vago llegan a destino y producen
bradicardia, sin embargo las respuestas simpáticas tóracolumbares pata
compensar la tensión arterial no se inician porque no pueden atravesar la lesión
y producir vasodilatación por debajo del nivel lesional que compensaría el
aumento de la tensión arterial. De este modo se perpetúa la hipertensión con
bradicardia característica del cuadro de disrreflexia autonómica mientras no se
renueva el estímulo nóxico que desencadenó el cuadro.
17.LEHMAN K. Lane, PIEPMEYER J. Cardiovascular abnormalilities accompanymg acute spinal. 1987, 10:46/52
18.KRASSICU AV, Bunge RP, Pucket WR, Bygrave, Spinal Cord 1999, 37 6-13 (21)
Causas potenciales de disrreflexia autonómica: 19
Aparato Urinario:
Distensión de la vejiga.
Sonda tapada.
Cateterización.
Instrumentación urológica.
Infección del aparato urinario.
Aparato Digestivo:
Distensión rectal.
Hemorroides.
Gastritis.
Instrumentación gastrointestinal.
Sistema tegumentario:
Prendas ajustadas.
Ulceras por presión.
Picaduras de insectos.
Quemaduras.
Contacto con objetos punzantes.
Sistema reproductor:
Coito, enfermedades de transmisión sexual.
Eyaculación.
Menstruación, vaginitis.
Epidimitis
Embarazo y trabajo de parto.
19 . Boletín del Departamento de docencia e investigación IREP, Vol 8, N° 1, 2004, Pag 62
(22)
b. Termorregulación:
El mantenimiento de la temperatura corporal depende de la integración nerviosa
y de la función refleja coordinada de tres sistemas.
El sistema receptor de superficie con receptores al frío y al calor (Krause
y Riffini).
El sistema trasmisor aferente que trasmite los impulsos.
El sistema trasmisor eferente que mediatiza los impulsos.
- Reflejo sudomotor:
La sudoración es el mecanismo más efectivo del hombre para mantener su
normotermia. En los primeros días después de la lesión hay ausencia del reflejo
sudomotor por debajo del nivel lesional; después de unos días se inicia una intensa
acción sudomotora por encima del nivel lesional. 20
8. En la Sexualidad
Se altera por afectación de la genitalidad, por limitaciones propias del sujeto
(Inhibición, autoestima, etc..)por problemas de relación con la pareja y por otro tipo de
consideraciones sociales y morales. 21
Hay alteraciones de la sensibilidad de los orgasmos en ambos sexos; en el hombre
pueden aparecer erecciones incontroladas o ausentes. La mujer se centra menos que
el hombre en la genitalidad, teniendo un mayor número de zonas erógenas en su
cuerpo mas desarrolladas.
Puede presentar amenorrea y en unos meses más tarde recuperar sus ciclos normales,
manteniendo su potencial fértil. 22
20. GUTTMAN I: Lesiones medulares. Tratamiento global e investigación. Ed Jims Barcelona
21. MARTINEZ AGULLO E. Paraplejía y sexualidad; Limitaciones de la sexualidad en la Paraplejía. Valencia:
Ediciones ASPAYM, 1989: 16-47
22. COSSi MD, GONZALEZ M, GARCIA M, BOS P: Lesionado m,edular III, La sexualidad. Revista rol de enfermería
1982, 48:53-5625
(23)
9. Alteraciones Psicológicas
La LM origina en el paciente un cambio manifiesto en su estado de ánimo por
diversos factores: hospitalizaciones prolongadas, instauración de secuelas crónicas, etc
La identidad del individuo queda afectada por los cambios sufridos en su cuerpo,
provocando una disminución de la autoestima y alteración de la imagen corporal que
suponen cambios en la esfera socio-cultural y familiar.
La aparición y duración de este tipo de alteraciones depende, entre otros
muchos factores, del tipo de personalidad, de su nivel educacional y social, del tipo de
daño físico que padece y de su pronóstico.
Las etapas psicológicas por las que suele pasar coinciden con las de otras
patologías crónicas: shock psicológico, negación, protesta, depresión y finalmente
identificación.23
Estas etapas se suceden dentro de un proceso que no siempre concluye, y en el que a
veces se presentan retrocesos a etapas anteriores.
- En la etapa de shock psicológico, no tiene conciencia del alcance de su estado y
manifiesta angustia, ansiedad y demanda afectividad familiar.
- La etapa de negación aparece como un mecanismo de defensa inconsciente de
huida de la realidad. Facilita el tratamiento inicial porque “se deja hacer” y le
concede tiempo para asimilar sobre su situación. Tiene una actitud irreal que
dificulta su identificación.
- En la etapa de protesta es poco tolerante con el entorno, descargando una gran
agresividad. Toma conciencia de la realidad pero no colabora en el tratamiento.
Suele coincidir en el periodo que se le pide su participación en los autocuidados,
resultando muy difícil lograr su cooperación.
- El peligro de esta etapa es que se lo pude clasificar como agresivo y no
cooperativo, pudiendo propiciar actitudes poco profesionales y batallas
personales, en detrimento de la calidad de los cuidados y la incapacidad de
reconocer su posterior evolución favorable.
23 BRAVO P., JARA P.Las alteraciones psicológicas de los lesionados medulares y su tratamiento. Rev. Rehab.
1987; 21 (1) 13-18
(24)
- En la etapa depresiva por primera vez admite la existencia de su enfermedad,
aunque todavía sin asumirla, valora los aspectos negativos de la realidad, se
infravalora y no ve expectativas de futuro. Tampoco colabora con el tratamiento.
- En la etapa de identificación asume las limitaciones de su lesión buscando
soluciones concretas a los problemas que se van planteando y creándose
expectativas reales de futuro. Es muy importante que consigan llegar y
mantenerse en esta etapa porque puede plantearse objetivos realistas en su
rehabilitación y planteamientos de vida adecuados.
10. En su entorno Social
Minusválido es cualquier sujeto que sufre una disminución en cualquiera de sus
funciones, bien de forma transitoria o permanente, como consecuencia del
padecimiento de una enfermedad esté o no curada.24
La rehabilitación constituye un proceso continuado y global dirigido a
alcanzar, conservar o reencontrar un optimo estado de bienestar, ayudando al
individuo y a la familia a hacer frente a la experiencia de enfermedad o minusvalía y
a encontrarles un sentido.
Para hablar de reinserción familiar, social o laboral, el paciente debe asumir
su situación, procurar valerse por si mismo y no comportarse de forma pasiva ante
su enfermedad.
La rehabilitación del paciente con lesión medular comienza en el momento de
su ingreso en el hospital, sin embargo, una vez que el paciente ha superado la fase
aguda, la asistencia se centra en aumentar la actividad, la tolerancia a la movilidad, el
fomento de las actividades de autocuidado y la educación al paciente y a su familia.
Durante este periodo de rehabilitación el paciente se ve apoyado por un equipo
multidisciplinar constituido fundamentalmente por médicos rehabilitadores, psicólogos,
fisioterapeutas, terapeutas, ocupacionales, trabajadores sociales, enfermeras y
auxiliares de enfermería.
24. GONZALEZ SIMANCAS J.L. POLAINO LORENTE, Pedagogía hospitalaria. Actividad educativa en ambientes
clínicos, Madrid: Ediciones Narcea, 1999
(25)
Juntos se trabajará para un fin común: conseguir reducir al máximo las
secuelas debidas a la lesión, para que el paciente alcance la mayor independencia
posible, como tratar de evitar las posibles complicaciones que puedan seguir
apareciendo.
En esta fase es cuando realmente el paciente comienza a ser consciente de sus
limitaciones y Enfermería debe conseguir estimularle para alcanzar los objetivos
establecidos.
Hay que tener en cuenta que el paciente se enfrenta a una enorme incapacidad
que dura toda la vida y por lo tanto va a requerir vigilancia constante. Por otro lado, no
podemos olvidar, que con el paso de los años a estos pacientes hay que sumarles los
mismos problemas médicos que el resto de la población cuando envejece.25
Aplicación de la Teoría:
La aplicación de una Teoría, en este caso la de Dorothea Orem siempre es
viable a través del método de investigación que en enfermería es el P.A.E.
Respetando el modelo de cuidado de D. Orem se da comienzo en ésta etapa
crónica, con una valoración, se entiende que el paciente está clínicamente estable y es
donde las enfermeras deben realizar una observación compleja, previniendo
alteraciones y futuras complicaciones, manteniendo la salud y proporcionando un
mayor bienestar.
Dimensión física:
Valoración: Específica en pacientes con disrreflexia y en trastornos en la
eliminación.
Para su mejor comprensión se clasifica de acuerdo al nivel de su lesión:
Grupo I: Grave
Grupo II: Moderado
Grupo III: Leve
El grado de independencia que puede alcanzar un paciente con lesión medular guarda relación directa con la pérdida neurológica sufrida. 25. SHOLTIS BRUNNER L. MANUAL DE LA ENFERMERIA PRÄCTICA. Volumen II.. Editorial Interamericana 1983
(26)
GRUPO I – Grave:
Son los pacientes que poseen una lesión medular a nivel cervical, con pérdida
funcional motora y sensitiva de los cuatro miembros. (Cuadriplejía).
Autonomía: Mínima.
Disrreflexia: presenta hiperreflexia autonómica manifestándose con
elevación de la presión arterial sistólica y diastólica; cefalea martilleante y
severa; sudoración profusa en cara, cuello y hombro; palidez; congestión
nasal; bradicardia; en algunos casos disnea; espasticidad en miembros
inferiores; fatigabilidad; falta de movilidad y sensibilidad en los cuatro
miembros; hipotermia o hipertermia; piloerección por encima de la lesión;
Visión borrosa ; ansiedad.
Trastornos en la eliminación:
a) Vesical: presenta hipereflexia; distensión vesical; orina por
rebosamiento; pérdida de orina espontánea; ausencia del
deseo miccional; con residuos pos-miccionales.
b) Intestinal: presenta hipereflexia; defecación espontánea;
constipación; Inflamación abdominal; fecaloma; diarrea;
hemorroides; flatulencias
En éste grupo la enfermera realiza el autocuidado terapéutico del paciente, compensa
la incapacidad del paciente de conseguir el autocuidado y prepara al cuidador para
realizar el autocuidado ya que la persona se encuentra con graves trastornos de
movilidad y sensibilidad en los cuatro miembros.
La enfermera debe luego diseñar y aplicar diferentes acciones que compense las
limitaciones expresadas como Déficit de Autocuidado o de cuidados dependientes.
Debe trabajar en su entorno.
(27)
GRUPO II - Moderada
Son los pacientes que poseen una lesión a nivel dorsal, con trastornos de
sensibilidad y movilidad en miembros inferiores. (Paraplejía).
Autonomía: Mediana
Disrreflexia: La hiperreflexia se presenta en menor intensidad; puede
tener hipertensión arterial; bradicardia a normocardia; piloerección, rubor,
hipersensibilidad y sudoración profusa por encima de la lesión; cefalea;
tono aumentado en miembros inferiores.
Trastornos en la eliminación:
a) Vesical: distensión vesical ; orina por rebosamiento; diuresis
espontánea; micción urgente; con residuos pos-miccionales
b) Intestinal: defecación espontánea; puede sentir cuando
evacua; distensión abdominal; constipación.
En este grupo estos pacientes tienen movilidad y sensibilidad en miembros superiores
es decir con mayor potencial de poder realizar un mayor autocuidado; la enfermeras
tiene que brindar estímulos precisos, continuos y deliberados que actúen sobre ellos y
su entorno.
GRUPO III- Leve
Son los pacientes que tienen capacidad de mover los cuatro miembros, con
trastornos leves en la marcha, lo pueden realizar con una mínima asistencia.
Autonomía: Total
Disrreflexia: a este nivel hay arreflexia; espasticidad; con signos vitales
normales.
Trastornos en la eliminación:
a) Vesical: con tenue presencia de sensibilidad en la
micción; escasos residuos pos-miccionales.
c) Intestinal: constipación; siente cuando evacua.
En este grupo la enfermera diseña el autocuidado de acuerdo a las necesidades que
van a ir evolucionando positivamente ya que muchos de sus alteraciones son
temporarias, con gran potencialidad para poder realizar solo su autocuidado ya que
(28)
poseen la capacidad adquirida para conocer y satisfacer sus necesidades y llevar a
cabo con leve asistencia a nada una acción deliberada e intencionada para regular su
funcionamiento y desarrollo individual.
(29)
PROCESO DE ATENCION
DE
ENFERMERIA
(30)
GRUPO I Grave
(31)
DIAGNOSTICO ENFERMERIA
ACCIONES DE ENFERMERIA
Alteración de los patrones de eliminación vesical. a) Incontinencia refleja(Vejiga refleja, hipertónica, espástica, autonómica)
b) Retención urinaria (vejiga neurogénica, autónoma, hipotónica, fláccida)
* Vaciar la vejiga a través de la estimulación con maniobra de Credé, luego realizar cateterismo vesical intermitente cada 3 a 4 horas o más frecuentemente si ha bebido más líquido. * Controlar la cantidad de ingesta de líquidos diarios, de 2 a 2,5 litros por día, repartidos en cantidades decrecientes progresivamente de la mañana a la noche. * Mantener una buena higiene en la zona genital y de su piel si hay escapes. * Enseñar al cuidador las diferentes maniobras de estimulación suprapúbica y técnica de autocateterismo para suplir el déficit de autocuidado que posee el paciente. * Uso de dispositivos como pañales. * Valorar el patrón de micción: - control ingesta y diuresis – cantidad de retención de orina – cantidad de orina residual – cantidad de orina expulsada tras diferentes maniobras. Registrar cada actividad. * Controlar la ingesta de líquidos. * Realizar estimulación y cateterismo cada 3 a 4 horas. * Observar las características de la orina. * Restringir líquidos durante la noche. * Desarrollar el Programa de Autocateterismo vesical intermitente si el paciente lo puede realizar o inculcar a su familiar sobre la importancia aséptica de esta técnica y las diferentes maniobras de estimulación. * Educar en hábitos de ingesta y diuresis, inculcándoles el autocontrol que debe tener con su ingesta. * Explicar al paciente y familiar cuales son los signos y síntomas de alerta que preceden a la aparición de una infección urinaria.
(32)
DIAGNOSTICO ENFERMERIA
ACCIONES DE ENFERMERIA
Déficit de Autocuidado relacionado con Disrreflexia en lesión medular
* Elevar la cabecera de la cama y eliminar el estímulo nocivo.
* Controlar signos vitales, preferentemente tensión arterial y
frecuencia cardiaca. * Valorar la presencia de factores causales o concurrentes. * Comprobar distensión vesical :
a) Si está sondado: comprobar que la sonda no esté acodada, cambiar la sonda si no está permeable.
b) Si no está sondado: sondar al paciente y dejar salir 500ml, después pinzar durante 15’, repetir el ciclo hasta que la vejiga esté vacía. Controlar tensión arterial antes, durante y posterior a la técnica.
* Entrenar conjuntamente con el terapista ocupacional la forma de agarre del catéter facilitando con asistencia la introducción del mismo y suplir su déficit de autocuidado; entrenar a su cuidador. * Si tiene un fecaloma aplicar lubricante y hacer tacto rectal, extraer suavemente el fecaloma. * Aplicar anestésico local si hay dermatitis. * Avisar al médico si no se eliminó el estímulo nocivo. * Iniciar reeducación al paciente y familiar, facilitar recursos. * Enseñar signos, síntomas y tratamiento al paciente y familiar; instruirlos sobre la importancia de la tensión arterial y frecuencia cardiaca. * Explicar al paciente y familiar la situación que puede desencadenar en Disrreflexia. * Proporcionar el mayor bienestar, facilitarle autonomía en el cuidado por mas mínimo que sea. * Formar al cuidador sobre el autocuidado que debe suplir cuando el afectado posee déficit en el autocuidadono. *Inculcar al paciente y familiar diferentes actividades de autocuidado para provocar la mayor autonomía posible. * Utilizar colchones de aire, almohadones de siliconas, sillas de ruedas acorde a las necesidades para mejorar posturas favoreciendo la posición para realizar las diferentes maniobras vesicales.
(33)
DIAGNOSTICO ENFERMERIA
ACCIONES DE ENFERMERIA
Incontinencia intestinal relacionado con la falta de control voluntaria del esfínter anal.
* Uso de pañales adecuados para controlar este problema, practicar el cambio del mismo si lo pudiere realizar o entrenar a su familiar. * Realizar la rutina de evacuación diaria de heces a la misma hora para disminuir la cantidad de heces que se le pueden escapar durante el día. * Controlar que tenga una dieta con alto contenido en fibras. Enseñar al paciente y familiar la importancia de la dieta y asegurar en lo posible autocontrol de su defecación. * Establecer y respetar la rutina de evacuación sentado en el baño por un tiempo aproximado de 30’. * Proporcionarle técnicas de autoevacuación como masaje abdominal, maniobra de valsalva si no puede por su déficit de autocuidado entrenar al familiar para que lo realice correctamente. * Informar al paciente y cuidador cual debe ser la mejor postura ya sea en el baño o en su defecto en la cama que favorecerá se eliminación. * Si es necesario recurrir a supositorios, en caso que no resulte hacer enema evacuante. * Ingerir de 2 a 2,5 litros de agua para evitar el estreñimiento, concientizar al paciente para que él mismo controle esa ingesta y tenga un buen autocuidado.
GRUPO II - Moderado
(34)
DIAGNOSTICO ENFERMERIA
ACCIONES DE ENFERMERIA
Riesgo de Autocuidado en relación a la disrreflexia en lesion medular nivel dorsal.
* Comprobar si hay distensión de la vejiga y realizar un cateterismo vesical intermitente si precisa. *Valorar características de la orina, cantidad y presencia de sedimentos, sangre; detectar signos y síntomas de infección urinaria que podrían agravar la disrreflexia. * Comprobar la presencia de fecalomas y administrar supositorios o extracción manual suave si precisara. * Comprobar puntos de apoyo en la piel para descartar enrojecimientos o heridas. Valorar la presencia de uñas encarnadas, zapatos apretados, cinturón ajustados... * Favorecer en su autonomía informándole los signos y síntomas que debe tener en cuenta para poder resolver la disrreflexia lo más rápidamente. * Enseñar al paciente su autocuidado, que aprenda a tomarse la frecuencia cardiaca y que su familiar aprenda a saber tomar la tensión arterial. * Explicar al paciente lo que implica la disrreflexia, saber detectarla y poder así eliminar el estímulo nocivo. * Buscar la independencia en forma progresiva con la explicación de técnicas, procedimientos y la aplicación de los mismos supervisadamente hasta que lo pueda resolver sólo o bien entrenar a su cuidador. *Enseñar el autocuidado, respetar su tiempo de entendimiento y comprensión de la temática para que pueda tener mas confianza y seguridad consigo mismo, trasmitirle la importancia que pueda buscar una respuesta y favorecer su autoestima.
(35)
DIAGNOSTICO ENFERMERIA
ACCIONES DE ENFERMERIA
Alteración de los patrones de eliminación vesical. (retención urinaria: Vejiga neurogénica, Hipotónica, Fláccida)
* Desarrollar una reeducación de la vejiga buscando el autocuidado en cada accionar, evaluar su estado si tiene sonda vesical permanente retirarla a los efectos de observar si tiene diuresis espontánea. * Después de una espera de 4 horas realizar estimulación suprapúbica con diferentes maniobras, Valsalva, Credé; cada 3 a 4 horas. * Luego realizarle cateterismo vesical intermitente cada 3 a 4 horas. * Enseñar al paciente el autocateterismo y a su familiar facilitando su autonomía. * Ejercitar las maniobras y técnicas a fin de asegurar un correcto autocuidado, proporcionando una mayor independencia, siempre en forma progresiva, es decir asistirlo medianamente y luego ir dejándolo sólo para que pueda resolver el agarre de antisépticos, papagayo, gasas... * Vigilar características de la orina y trasmitirla al paciente y cuidador, que sean participantes totalmente activos de su autocuidado, explicar signos y síntomas de infección urinaria. * Enseñar al paciente las posturas correctas para el autocateterismo, practicando en diferentes posiciones supino, ambos laterales y sentado en la silla de ruedas. * Instruir sobre la importancia de la ingesta de líquidos en forma organizada, por la tarde restringir gradualmente para evitar hacer el cateterismo por la noche, dejar establecido el último a las 23 horas. * Consensuar con el paciente y familiar si está en condiciones de abandonar el pañal. * Si la paciente es mujer ayudarla con un espejo rebatible y con aumento para practicar la entrada del catéter en uretra, siempre en posición supino, en busca de su autonomía e independencia.
(36)
DIAGNOSTICO ENFERMERIA
ACCIONES DE ENFERMERIA
Riesgo de estreñimiento en relación con inmovilidad y cambios en el estilo de vida secundaria a lesión medular
* Mantener un hábito horario para la evacuación de deposiciones. * Controlar que tenga una dieta rica en fibras, establecer la importancia de respetar la dieta como la rutina de baño concientizando su autocuidado. * Explicar sobre su autocuidado, sentarse en el baño diariamente por un tiempo no menor a 30’. * Enseñarle a que realice sus propias maniobras como masajes abdominales, inclinación del cuerpo hacia delante y favorecer a su evacuación y conducir a su autonomía. * Practicar los pasajes de la silla de ruedas al inodoro para que luego lo realice esta actividad solo o con leve asistencia del familiar o cuidador. * Observar características de sus deposiciones, implementar un aporte de líquidos no menor a 2,5 lts * Plantear desde un óptimo autocuidado lo imprescindible de una evacuación intestinal cada dos o tres días para evitar procedimientos traumáticos. * Explicar signos y síntomas de los fecalomas y el riesgo de disrreflexia para que pueda prevenirlos.
GRUPO III Leve En éste nivel no se presenta disrreflexia.
(37)
DIAGNOSTICO ENFERMERIA
ACCIONES DE ENFERMERIA
Riesgo de incontinencia urinaria Relacionado con vejiga neurogénica.
* Comenzar con reeducación de la vejiga, observar si hay diuresis espontánea y si tiene deseos de miccionar. * Esperar de 3 a 4 horas y luego si no orina comenzar con diferentes maniobras Credè, Valsalva. * Realizar cateterismo vesical intermitente cada 4 horas, si orina espontáneamente realizar cateterismo para valorar residuos. * Practicar con el paciente y familia cada maniobra y técnica para progresar a su Autocuidado. * Entrenar con su familiar los pasajes de la silla de ruedas a la cama y viceversa, como así también de la silla o bastones canadienses al inodoro. * Favorecer a su higiene autonómica con técnicas que le provoquen confianza y control en sí mismo. * Valorar con el paciente el uso del pañal, si está en condiciones de dejarlo se podrá reemplazar con pañalines más pequeños. * Entrenar con el paciente en técnicas asépticas para realizarse urocultivos periódicos. * Observar si ya se tiene el control de sus micciones espontáneas o necesita un cateterismo diario.
(38)
DIAGNOSTICO ENFERMERIA
ACCIONES DE ENFERMERIA
Riesgo de estreñimiento relacionado con incontinencia fecal.
* Proponer la ingesta de una dieta rica en fibras y con aumento de líquidos de 2,5 los aproximadamente. * Entrenar en su autocuidado en la rutina de baño, ejercicios y diferentes maniobras que debe realizar para obtener una evacuación aceptable, diaria o cada 2 a 3 días. * Facilitar su autonomía practicando el vestido y desvestido de la ropa antes de ingresar al baño * Explicar la importancia de la terapia física para que pueda desenvolverse en forma más autónoma y beneficiar a su evacuación intestinal. * Disponer en el baño de alfombras antideslizantes, espejos rebatibles, buena iluminación, alarmas ..etc. para prevenir accidentes y favorecer a su Autocuidado. * Establecer con el paciente la necesidad de que tenga evacuaciones intestinales aceptables para así poder prevenir fecalomas, distensión abdominal..etc, que nos revele la realidad para colocar supositorios o enemas evacuantes.
Conclusión
A través de este estudio teórico se puede visualizar que las
adecuaciones al Modelo de Autocuidado de Dorothea E. Orem son de una
efectiva aplicación, clasificando al paciente con lesión medular en tres grupos,
realizando una valoración específica y luego el P.A.E. correspondiente,
obteniendo así un panorama real de las posibilidades de aplicación en el
ejercicio de la profesión, donde la teoría una vez mas proporciona los
conocimientos necesarios para perfeccionar la práctica diaria. La capacidad
de las enfermeras se ve aumentada a través del conocimiento teórico
conformando autonomía al que lo aplica con elementos de juicio, análisis y
evaluación.
Los requisitos del Autocuidado derivan de una reflexión interna
formulada expresamente que distingue las acciones que son necesarias para
regular los diversos aspectos del funcionamiento humano y el desarrollo
permanente o en circunstancias específicas. Siempre debe estar orientado
para mantener ese funcionamiento y desarrollo humano con arreglo a las
normas compatibles con la vida, la salud, el bienestar personal y la naturaleza
de la acción necesaria. Estos requisitos constituyen el fin normal del mismo y
expresan los resultados deseados, es decir las metas que se pretende.
El lesionado medular es un paciente complejo con diversos problemas
de enfermería que pasa un largo período de tiempo internado desde el
momento de la lesión hasta que es dado de alta, durante todo el proceso, la
enfermera asiste a su cuidado, integra tanto al paciente como al familiar en la
elaboración de su autocuidado así como en la realización de las técnicas que
pudiera precisar. Buscando independencia y autonomía de acuerdo al grupo
que se encuentre, éstos se desarrollan de manera diferente por sus diversas
necesidades. De manera que cuando se deba retirar de alta, esté preparado
para enfrentar su nueva vida con otros instrumentos, herramientas e
información que lo ayudarán a reducir sus dificultades.
(39)
Este trabajo se establece con la coordinación de todo el equipo
interdisciplinario, donde el rol de la enfermera es crucial, porque es la que le
facilitará el autocuidado necesario, estimulando la participación activa del
lesionado y su entorno.
Durante el progreso de este estudio, he descubierto que la aplicación
de la Teoría de Déficit de Autocuidado a este tipo de pacientes es óptima,
donde se busca identificar y potencializar las capacidades y no las
discapacidades. El acompañamiento al paciente y familia se programa para
poder tener un resultado más satisfactorio, demostrando el valor del cuidado
enfermero en este proceso.
He profundizado los cuidados en las tres complicaciones más
importantes, que han despertado en mi una mayor preocupación; se realizó
una clasificación que ayudo a clarificar y uniformar conceptos.
Con el P.A.E se quiso exponer las diferentes acciones de
autocuidados, con la satisfacción de haber presentado una adecuación de
esta teoría que ayudará a las enfermeras que se encuentren en esta área a
tener una justificación teórica y práctica que nos proporciona conocimiento,
sin apartarnos del método de intervención que nos hará más seguros y
confiables en nuestro accionar.
(40)
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