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Cuidados del pie diabético
Actualización de conocimientos en patología vascular de miembros inferiores
07 de noviembre de 2014Roberto Moreta
Datos epidemiológicosUna de cada seis personas con diabetes tendrá una úlcera a lo largo de su vida.
7 de cada 10 amputaciones de pierna se hacen a personas con diabetes
Se puede conseguir una importante reducción de las amputaciones
mediante una buena atención sanitaria y unos cuidados personales basados en
una buena información.
El diabético es 5 veces más propenso a lesiones isquémicas en los pies.
De las amputaciones realizadas a diabético, el 85% tenía historial de
úlceras en mmii
El pie diabético suele ir acompañado de un descenso en la movilidad y actividad lo que también afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes ulcerados.
Definición pie diabético
Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemiamantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, se produce lesión y/o ulceración del pie. (SEACV Consenso 1997)
Definición pie diabético
Infección
Neuropatía
Isquemia
AMPU
TACI
ÓN
Clasificación etiológica de UPD
Neuropáticas (45-60%)
Neuroisquémicas (25-45%)
Isquémicas (10-15%)
Fact. de riesgo para desarrollo una UPD
ü Mal control glucémicoü Tiempo de evolución de la diabetes (más de 10 años de duración)ü Historial previo de ulceraciones o amputacionesü Neuropatía periférica ü Enfermedad vascular perifericaü Capacidad funcional y movilidad limitadaü Obesidadü Envejecimientoü Pérdida de visiónü Tabaquismo /Alcoholü Deformidad estructural del pieü Calzado inadecuado (talla, horma, costuras, etc.)ü Protección cutánea inadecuada debido a elevadas presiones y fuerzas de cizallamientoü Ampollas o flictenas frecuentesü Piel seca y cuarteada
Fact. de riesgo para desarrollo una UPD
La repercusión que los distintos factores de riesgo tengan sobre el riesgo real de ulceración estarácondicionada por el control de la patología de base, por las técnicas de autocontrol de la enfermedad y los autocuidados del pie.
Fisiopatología de las UPD
Neuropatía(80-85%)
IsquemiaMacroangiopatía
Sensitiva
Motora
Autónoma
Afectación de vasos de gran y mediano calibre
Fisiopatología de las UPDNeuropatía sensorial
Niveles elevados glucosa mantenidos Pérdida de sensación de protección del pie
• Estrés repetido (Agresiones)• Traumatismos de repetición• Heridas y fracturas no apreciables• Destrucción eventual del tejido
Pérdida de sensibilidad a•Tacto •Temperatura •Presión
•Vibración•Dolor
Afectación de sensibilidad profunda
Posición de los dedosReflejos
Fisiopatología de las UPD
• Disminución de sudoración• Pies secos y agrietados• Disminución aporte sanguíneo • Disminución respuesta inmunitaria
•Formación de fisuras •Infecciones•Gangrena
Neuropatía autónoma Pérdida de tono vasomotor
PIE DE CHARCOT
• Tono muscular inadecuado• Tensión tendinosa inadecuada• Alineación muscular inadecuada• Alteración distribución de las cargas
del pie• Dedos deformes • Disminución grasa plantar• Pérdida de arco plantar
Neuropatía motora Mal funcionamiento de los nervios que controlan el mov. del pie
Fisiopatología de las UPDEnfermedad vascularCambios en la pared vascularü Depósitos de plaquetas, lípidos, colesterol y calcioü Inhibición de síntesis de prostaciclinaü Niveles elevados de LBD y LMBDü Niveles elevados de fibrinógenoü Aumento de la adhesividad de las plaquetas
Lesionesmultisegmentarias
bilaterales
Neuroartropatía de CharcotCLASIFICACIÓN MODIFICADA DE EICHENHOLTZ Neuroartropatía de Charcot
ETAPA HALLAZGOS CLINICOS HALLAZGOS RX
I
ETAPA DE DESARROLLO O FRAGMENTACIÓN
(CHARCOT AGUDO)
Edema, Eritema, Calor, Aumento de la laxitudligamentaria
Osteopenia, Fragmentaciónperiarticular, fracturas,subluxaciones
II
ETAPA DE COALESCENCIA(CHARCOT SUBAGUDO)
Disminución del calor e inflamación local Fusión temprana, esclerosis
III
ETAPA DE REPARACIÓN O CONSOLIDACIÓN
(CHARCOT CRÓNICO)
Ausencia de inflamación, Pie estable
Artrosis, osteofitos, Deformidades consolidadas
Neuroartropatía de Charcot
ETAPA DE FRAGMENTACIÓN CHARCOT AGUDO
Neuroartropatía de CharcotCLASIFICACIÓN MODIFICADA DE EICHENHOLTZ Neuroartropatía de Charcot
ETAPA HALLAZGOS CLINICOS HALLAZGOS RX
I
ETAPA DE DESARROLLO O FRAGMENTACIÓN
(CHARCOT AGUDO)
Edema, Eritema, Calor, Aumento de la laxitudligamentaria
Osteopenia, Fragmentaciónperiarticular, fracturas,subluxaciones
II
ETAPA DE COALESCENCIA(CHARCOT SUBAGUDO)
Disminución del calor e inflamación local Fusión temprana, esclerosis
III
ETAPA DE REPARACIÓN O CONSOLIDACIÓN
(CHARCOT CRÓNICO)
Ausencia de inflamación, Pie estable
Artrosis, osteofitos, Deformidades consolidadas
Neuroartropatía de Charcot
ETAPA DE COALESCENCIACHARCOT SUBAGUDO
Neuroartropatía de CharcotCLASIFICACIÓN MODIFICADA DE EICHENHOLTZ Neuroartropatía de Charcot
ETAPA HALLAZGOS CLINICOS HALLAZGOS RX
I
ETAPA DE DESARROLLO O FRAGMENTACIÓN
(CHARCOT AGUDO)
Edema, Eritema, Calor, Aumento de la laxitudligamentaria
Osteopenia, Fragmentaciónperiarticular, fracturas,subluxaciones
II
ETAPA DE COALESCENCIA(CHARCOT SUBAGUDO)
Disminución del calor e inflamación local Fusión temprana, esclerosis
III
ETAPA DE REPARACIÓN O CONSOLIDACIÓN
(CHARCOT CRÓNICO)
Ausencia de inflamación, Pie estable
Artrosis, osteofitos, Deformidades consolidadas
Neuroartropatía de Charcot
ETAPA DE CONSOLIDACIÓN CHARCOT CRÓNICO
Neuroartropatía de CharcotCLASIFICACIÓN MODIFICADA DE EICHENHOLTZ Neuroartropatía de Charcot
ETAPA HALLAZGOS CLINICOS HALLAZGOS RX
0
ETAPA DE PREFRAGMENTACIÓN
(INFLAMACIÓN AGUDA)
Pérdida de sensibilidad, Edema, Eritema, Inestabilidad clínica
Ninguna
I
ETAPA DE DESARROLLO O FRAGMENTACIÓN
(CHARCOT AGUDO)
Edema, Eritema, Calor, Aumento de la laxitudligamentaria
Osteopenia, Fragmentaciónperiarticular, fracturas,subluxaciones
II
ETAPA DE COALESCENCIA(CHARCOT SUBAGUDO)
Disminución del calor e inflamación local Fusión temprana, esclerosis
III
ETAPA DE REPARACIÓN O CONSOLIDACIÓN
(CHARCOT CRÓNICO)
Ausencia de inflamación, Pie estable
Artrosis, osteofitos, Deformidades consolidadas
Neuroartropatía de Charcot
ETAPA DE PREFRAGMENTACIÓNINFLAMACIÓN
Neuroartropatía de Charcot
Estadio 0Pie caliente, inflamado
Estadio 2Coalescencia,
Fracturas consolidando
Estadio 3Remodelación
Estadio 1Fragmentación
Fracturas Luxaciones
Neuroartropatía de Charcot
El pie de Charcot es un pieneuropático con buena
vascularización.
Valoración
ü Endocrinólogoü Cirujano vascularü Enfermera experta en heridasü Podólogoü Dietistaü Enfermera educadora en DMü Fisioterapeuta
Valoración global del paciente
ValoraciónüAnamnesis
ØAntigüedad de la diabetesØConocimientos de la patologíaØAntecedentes de úlcera / amputacionesØHábito tabáquicoØCapacidad funcional ØEntorno psicosocial
üExamen de la extremidad
üValoración de la lesión
üValoración neuropatía sensitiva
üValoración neuropatía motora
üValoración vascular
üValoración de la infección
ValoraciónExamen de la extremidad
Valoración
Valoración de la lesiónValoración de la lesión
Dolor
DimensionesProfundidad
Tejido necrótico Esfacelos
Piel perilesional
Temperatura
ValoraciónEscala de Wagner
GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS
0 Ninguna, pie de riesgo
Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes,
dedos en garra, deformidades óseas.
1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel.
2 Úlceras profundasPenetra en la piel, grasa,
ligamentos pero sin afectar hueso, infectada.
3 Úlceras profundas más absceso (Osteomielitis)
Extensa, profunda, exudativa y con mal olor.
4 Gangrena de parte del pieGangrena generalmente en los dedos, en el antepié e incluso
en el talón.
5 Gangrena o necrosis extensa Todo el pie afectado, afectación sistémica.
ValoraciónEscala de Wagner
GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS
0 Ninguna, pie de riesgo
Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes,
dedos en garra, deformidades óseas.
1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel.
2 Úlceras profundasPenetra en la piel, grasa,
ligamentos pero sin afectar hueso, infectada.
3 Úlceras profundas más absceso (Osteomielitis)
Extensa, profunda, exudativa y con mal olor.
4 Gangrena de parte del pieGangrena generalmente en los dedos, en el antepié e incluso
en el talón.
5 Gangrena o necrosis extensa Todo el pie afectado, afectación sistémica.
Valoración
Escala de Wagner Grado I
ValoraciónEscala de Wagner
GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS
0 Ninguna, pie de riesgo
Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes,
dedos en garra, deformidades óseas.
1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel.
2 Úlceras profundasPenetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar
hueso, infectada.
3 Úlceras profundas más absceso (Osteomielitis)
Extensa, profunda, exudativa y con mal olor.
4 Gangrena de parte del pieGangrena generalmente en los dedos, en el antepié e incluso
en el talón.
5 Gangrena o necrosis extensa Todo el pie afectado, afectación sistémica.
Valoración
Escala de Wagner Grado II
ValoraciónEscala de Wagner
GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS
0 Ninguna, pie de riesgo
Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes,
dedos en garra, deformidades óseas.
1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel.
2 Úlceras profundasPenetra en la piel, grasa,
ligamentos pero sin afectar hueso, infectada.
3 Úlceras profundas más absceso (Osteomielitis)
Extensa, profunda, exudativay con mal olor.
4 Gangrena de parte del pieGangrena generalmente en los dedos, en el antepié e incluso
en el talón.
5 Gangrena o necrosis extensa Todo el pie afectado, afectación sistémica.
Valoración
Escala de Wagner Grado III
ValoraciónEscala de Wagner
GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS
0 Ninguna, pie de riesgo
Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes,
dedos en garra, deformidades óseas.
1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel.
2 Úlceras profundasPenetra en la piel, grasa,
ligamentos pero sin afectar hueso, infectada.
3 Úlceras profundas más absceso (Osteomielitis)
Extensa, profunda, exudativa y con mal olor.
4 Gangrena de parte del pieGangrena generalmente en los dedos, en el antepié e incluso
en el talón.
5 Gangrena o necrosis extensa Todo el pie afectado, afectación sistémica.
Valoración
Escala de Wagner Grado IV
ValoraciónEscala de Wagner
GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS
0 Ninguna, pie de riesgo
Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes,
dedos en garra, deformidades óseas.
1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel.
2 Úlceras profundasPenetra en la piel, grasa,
ligamentos pero sin afectar hueso, infectada.
3 Úlceras profundas más absceso (Osteomielitis)
Extensa, profunda, exudativa y con mal olor.
4 Gangrena de parte del pieGangrena generalmente en los dedos, en el antepié e incluso
en el talón.
5 Gangrena o necrosis extensa Todo el pie afectado, afectación sistémica.
Valoración
Escala de Wagner Grado V
ValoraciónNeuropatía sensorial
ü Anamnesisü Exploración sensorial
(tacto)ü Tacto Presión ligeraü Sensibilidad vibratoriaü Sensibilidad térmicaü Reflejos Monofilamento Semmes Wenstein Diapason de Rider
Un pie neuropático está caliente, seco, con zonas dehiperqueratosis o de grietas y con presencia de venas dilatadas. Las úlceras se localizarán preferentemente en la planta del pie..
(4/10) (2/3)
ValoraciónNeuropatía motoraü Atrofias muscularesü Dedos en garra ü Prominencias de cabezas metatarsianas y nudillosü Presencia de juanetesü Cambio degenerativos Pie de Charcotü Alteraciones de la marcha
ITB>1,3
ValoraciónValoración vascularüAnamnesis Presencia de dolor – claudicaciónüSignos de isquemia.•Ausencia de vello•Palidez de la piel•Uñas engrosadasüValoración de pulsos distales. •Femoral,•Popliteo•Tibial posterior •PedioüProdedimientos no invasivos•ITB•Presiones segmentarias•Valoración eco-DopplerüProcedimientos invasivos•Arteriografía
Valoración
Diabetes
Neuropatía
Isquemia
Valoración infección Signos de infecciónüAumento temperaturaüEscalofríosüLeucocitosis
Tratamiento multidisciplinar
Control de la diabetes Reducción de la presión
Desbridamiento
Infeccion Cuidados locales de las heridas
Terapias alternativas
Tratamiento multidisciplinarControl de la diabetes
Frena el inicio y progresión de las complicaciones
Cada 3 meses: DMID y alto riesgo de UPDCada 6 meses en tratamiento con ADOCada 12 meses en tratamiento con dieta
Tratamiento multidisciplinar
DesbridamientoüEliminación de tejido necrótico y callosüReducción de la presiónüValoración completa del alcance de la lesión.üFacilita el drenajeüEstimula la cicatrización
Desbridamientocortante
Desbridamiento enzimático
Otros
Mecánico Autolítico
Desbridamiento de mantenimiento (continuo)
Tratamiento multidisciplinarInfección
Signos de infecciónüAumento temperaturaüEscalofríosüLeucocitosis
SospechaüCultivoüAntibiótico de amplio espectro
Confirmación con cultivoüAntibiótico específico
Infecciones polimicrobianas
Tratamiento multidisciplinarReducir la presión
Tratamiento multidisciplinarCuidados locales de la lesión
Uso de hidrogelesHeridas generalmente poco exudativas
Uso del apósito adecuado
Tratamiento multidisciplinarTerapias coadyuvantes
Terapia de Presión negativa
Fact. de crecimiento deriv. plaquetas
Oxígeno en cámara hiperbárica
Educación al paciente de riesgo
ü Limpiar e inspeccionar los pies a diarioü Secado cuidadoso y con especial atención a los espacios interdigitalesü La humedad entre los dedos de los pies puede llevar a infecciones
fúngicas y maceraciónü Hidratar los pies tras el baño para evitar grietas y fisurasü Si la visión de la zona no es óptima solicitar ayuda de terceros para
inspeccionar los piesü Comprobar atentamente el calzado en busca de cuerpos extrañosü Si aparecen enrojecimientos, ampollas, fisuras o ulceraciones acuda a su
enfermeraü Caminar descalzo es arriesgado (tanto en casa como fuera)ü Revisar la temperatura del aguaü Evitar temperaturas extremasü Evitar productos químicos para retirar las durezas y callosidades
Educación al paciente de riesgo
Podólogo. Visitas frecuentes Zapato Perfecto Presión. Reducirla
Profilaxis quirúgica Prevención / Educación
Las 5 P
Conclusiones
ü Una UPD es realmente una úlcera en el pie de un paciente diabético. El enfoque correcto consistirá en tratar globalmente al paciente con una UPD en lugar de tratar solamente la úlcera
ü El tratamiento eficaz de las úlceras del pie diabético exige un enfoque multidisciplinar y la participación del paciente.
ü Combina el control de la diabetes, el cuidado de la herida, el alivio de la presión
ü Controlar la inflamación y la infección es prioritario con el fin de evitar lesiones tisulares graves y amputaciones.
ü El tratamiento de los tejidos con desbridamiento radical y repetido es el aspecto principal de la preparación del lecho de la herida en el tratamiento de úlceras del pie diabético neuropático.
Muchasgracias