cultivos especiales en neumología
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Neumología
Dr. Gerardo Emilio Sánchez Romero
Presenta: Mayra Lizzeth Osorio Gómez
CULTIVOS ESPECIALES EN
NEUMOLOGÍA
Han experimentado en los últimos años un considerable desarrollo, esto se ha hecho especialmente patente en el estudio de la patología pulmonar infecciosa dada la complejidad diagnóstica que presenta:
TECNICAS DE DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
Dificultad para obtener muestras
representativas del foco infeccioso
Los microorganismos implicados en el proceso pueden
ser muy diferentes
Creciente desarrollo de
cepas resistentes a la terapia antibiótica
Presencias de gérmenes
comensales en las VR
Pacientes inmunodeprimido
s con el consiguiente
auge de la TB e infecciones oportunistas
La obtención de las muestras puede llevarse a cabo mediante técnicas no invasivas (esputo, líquido pleural, sangre y orina) e invasivas (punción transtraqueal, fibrobroncoscopia, punción transtorácica y biopsia pulmonar).
OBTENCIÓN DE MUESTRAS
Tipo de muestras para diagnostico microbiologico en neumologia
1. No invasivas
- Esputo
- Sangre
- Suero
- Orina
- Liquido pleural
2. Invasivas
- Puncion transtraqueal
- Fibrobroncoscopia
• Broncoaspirado
*Cateter telescopado con cepillo protegido
*Lavado vroncoalveolar
* Biopsia transbronquial
* Puncion transbronquial espirativa
- Puncion aspiracion transtoracica
- Biopasi pulmonar
Para que sea de utilidad la muestra obtenida debe proceder del tracto respiratorio inferior evitando la contaminación orofaríngea.
Tanto los resultados de la sensibilidad (60-100%),como de la especificidad (14-100%) derivados de este tipo de muestra son muy variables.
En ocasiones será necesario recurrir a técnicas de inducción de esputo con suero fisiológico para obtener una buena muestra
ANÁLISIS DE ESPUTO
Perrmite el examen directo del esputo; tiene valor orientativo en el diagnóstico de infecciones bacterianas, es una técnica rápida y sencilla.
Se considera que el material es representativo si se visualizan > 10 leucocitos PMN y< 25 células de descamación por campo
TINCIÓN DE GRAM
Debe realizarse ante sospecha de etiología tuberculosa, su rentabilidad aumenta con el número de muestras recogidas (por regla general tres)
Se requieren al menos 10.000 BAAR / ml para que puedan ser visualizados por esta técnica.
No permite diferenciar M.tuberculosis de otras micobacterias.
Es una técnica fácil y rápida de realizar
TINCIÓN DE ZIEHL-NEELSEN
Permite la visión directa del mycobacterium mediante un microscopio de fluorescencia utilizando como colorante un fluorocromo como la auramina, tiene una eficacia similar a la tinción de Zhiehl – Neelsen aunque su principal ventaja es su mayor rapidez, por lo que su utilización está justificada en aquellos laboratorios que realicen más de 10 exámenes microscópicos diarios
TINCIÓN DE AURAMINA
Blanco de calcofluor: para hongos
Tinta china: análisis en fresco para criptococos.
BLANCO DE CALCOFLUOR Y TINTA CHINA
Su rentabilidad depende de la calidad de la muestra obtenida. Tiene una sensibilidad entre 45-60% cuando se realiza conjuntamente con la tinción de GRAM y un 60% de especificidad en el diagnóstico del agente etiológico responsable de la neumonía adquirida en la comunidad. Su utilidad es limitada en el caso del neumococo
CULTIVO DE ESPUTO
Permite el diagnóstico de confirmación de la enfermedad.
Es u n procedimiento mucho más sensible que la microscopía, y consigue mayor rentabilidad en caso de muestras paucibacilares (son suficientes 10 BAAR / ml de esputo
Los medios sólidos son los más conocidos como el de Lowenstein-Jensen (medio con base de huevo), O el cultivo 7H10-7H11 de Midelbrook (semisintético con base de ágar).
Algunas micobacterias requieren suplementar los medios de cultivo con factores de crecimiento especiales (sangre, citrato amónico, hemina…)
El tiempo de crecimiento del bacilo una vez sembrado, oscila entre 3-6 semanas
Se han desarrollado sistemas de detección más rápidos como los radiométricos (BACTEC) que permiten determinar la actividad metabólica del mycobacterium entre 15- 20 días, presenta mayor sensibilidad que los cultivos tradicionales así como la posibilidad de identificar M. tuberculosis en 4-5 días y realizar antibiograna en 3-6 días.
CULTIVO DE M. TUBERCULOSIS
Demuestra la presencia de antígenos mediante anticuerpos específicos marcados con fluoresceína, con el empleo de anticuerpos monoclonales ha mejorado la especificidad de la técnica que de por sí es elevada, la sensibilidad varía según el tipo de muestra utilizada, siendo más alta cuando se utiliza una técnica invasiva.
Es útil para la detección de L. pneumophila, Chlamydia pneumoniae y virus respiratorios entre otros
INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA (IFD)
De uso obligado en pacientes diagnosticados de neumonía que requieran ingreso hospitalario.
Suele ser positivo tan sólo en un 15-25% de los casos ya que por regla general los pacientes han recibido terapia antibiótica previamente y las bacteriemias en las neumonías son transitorias.
Los hemocultivos deben realizarse lo más precozmente posible y durante un pico febril, la cantidad mínima de sangre requerida es de 10cc y la siembra debe realizarse tanto en medio aerobio como anaerobio.
HEMOCULTIVO
Consisten en la detección de Anticuerpos específicos en el suero del paciente.
Tienen gran valor epidemiológico, pero son poco útiles como orientación terapéutica ya que son técnicas de resultado tardío; se requieren dos muestras, una en la fase aguda y otra en la de convalecencia (a los 14 -21 días), siendo necesario detectar seroconversión entre una y otra
Se considera positiva cuando el título de la fase de convalecencia es cuatro veces superior al dela fase aguda.
Las técnicas más utilizadas son: fijación del complemento, inmunofluorescencia indirecta y Enzimoinmunoensayo (ELISA).
La fijación del complemento ha sido la más utilizada en el serodiagnóstico de infecciones respiratorias sin embargo es poco sensible y requiere altas concentraciones de antígenos, es una técnica larga con resultados inespecíficos con mucha frecuencia.
Ha sido el diagnóstico más establecido en laboratorios de referencia para el diagnóstico de neumonías víricas, se utiliza para el diagnóstico, con fines epidemiológicos de gérmenes como Mycoplasma, Legionella, Chlamydia y Coxiella.
La técnica de ELISA presenta mejor sensibilidad y especificidad. La prueba es menos efectiva para virus por mala reproductibilidad así como falsos positivos y negativos. Su mayor utilidad radica en el diagnóstico de Micplasma pneumoniae y Coxiella burnetti, tanto para detectar IgG como Ig M
TÉCNICAS SEROLÓGICAS
Antígeno neumocócico urinario: detecta antígenos capsulares por técnicas de coaglutinación, aglutinación con partículas de látex (LA), radioinmunoensayo (RIA), fluorescencia directa, enzimoinmunoensayo (EIA)…
La prueba tiene una alta especificidad pero baja sensibil idad (0-58%). Estos inconvenientes se obvian con una técnica más reciente, la inmunocromatografía de membrana que detecta el antígeno polisacárido C de membrana neumocócico, con resultados disponibles en unos 15 minutos.
La técnica es cara y puede dar falsos positivos en EPOC, por lo que en la actualidad es complementaria pero no de primera línea en el diagnóstico de la neumonía neumocócica
ORINA: DETERMINACIÓN DE ANTIGENURIA
Legionella es un patógeno obligado que no coloniza la vía aérea por lo que su aislamiento es sinónimo de infección.
El cultivo de esputo tiene una sensibilidad entre el 50-80% y una especificidad del 100% pero presenta como principal inconveniente que su máximo rendimiento no se obtiene hasta los 7-9 días, por lo que no se considera una buena técnica para diagnóstico rápido.Al menos el 80% de los pacientes con legionellosis excretan antígenos por orina, de ellos el 70-80% es producida por L. pneumophila serogrupo 1. La antigenuria aparece dentro de los 3 días desde el comienzo de los síntomas y puede mantenerse hasta 60 días después de su aparición.
ANTIGENO URINARIO DE LEGIONELLA
TÉCNICAS INVASIVAS
ESTÁN INDICADAS EN SITUACIONES DE GRAVEDAD O EN AUSENCIA DE
RESPUESTA A TRATAMIENTO EMPÍRICO CORRECTO
Es una técnica que se encuentra en declive en la actualidad, tiene dependiendo de las series una sensibilidad entre 60-100% y una especificidad del 14 -100%. Esta especificidad es menor en pacientes EPOC o en situaciones que predisponen a la aspiración.
Sus principales contraindicaciones son: diátesis hemorrágica, tos incontrolable y falta de colaboración.
Entre sus principales complicaciones cabe destacar la hemoptisis grave y el enfisema subcutáneo
PUNCIÓN TRANSTRAQUEAL
Una de sus principales indicaciones es el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. En el diagnóstico de infecciones bacterianas su inconveniente más importante es la contaminación con flora de la vía aérea superior
TECNICAS FIBROBRONCOSCOPICASBRONCOASPIRADO (BAS)
Su principal indicación es el diagnóstico de las neumonías en pacientes sometidos a ventilación mecánica y de las neumonías comunitarias graves en pacientes con factores de riesgo. La técnica tiene escasas complicaciones y contraindicaciones, pero su principal desventaja es que explora un territorio pulmonar muy pequeño.
El punto de corte establecido en cultivos cuantitativos es > 103 ufc/ml.
CATÉTER TELESCOPADO DE DOBLE LUZ CON CEPILLO PROTEGIDO
Muy útil para el diagnóstico de infecciones oportunistas en inmunodeprimidos, a pesar de su baja especificidad tiene la ventaja de que explora un territorio pulmonar amplio. El punto de corte en cultivos cuantitativos para distinguir entre infección y colonización es de 104 ufc/ml.
La administración previa de antibióticos invalida tanto este resultado como el del catéter Telescopado: La realización de LBA protegido mejora tanto la sensibilidad como la especificidad de la técnica. La sensibilidad de las pruebas endoscópicas oscila, según el procedimiento empleado Entre 55-95% y la especificidad del 90%.
LAVADO BRONCOALVEOLAR
En la actualidad se realiza con aguja ultrafina de calibre 25. Tiene una sensibilidad del 50-60%,que aumenta si el paciente no ha sido previamente tratado con antibióticos, y una especificidad entre el 90-100%.
Es una técnica muy útil en pacientes neutropénicos, receptores de trasplantes e infectados por VIH.
Sus complicaciones más frecuentes son la hemoptisis y el neumotórax. Son contraindicaciones el enfisema bulloso y la ventilación mecánica
TÉCNICAS PERCUTANEAS:PUNCIÓN TRANSTORACICA
ASPIRATIVA (PTA)