cultura positiva do erro-hemovigilância 2013 · eritrócitos 279.709 326.439 336.305 294.360...
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Agenda
• Enquadramento da actividade transfusional
• Segurança do doente
• Princípio da precaução em Transfusão
• Sistemas de Hemovigilância-dados
• Abordagens do Erro
• Cultura de segurança
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Actividade Transfusional
A transfusão é uma actividade médica com grande expressão
Unidades Transfundidas
2008 2009 2010 2011 2012
Eritrócitos 279.709 326.439 336.305 294.360 341.745
Plasma 11.692 13.734 10.990 7.648 6.578
Plasma SD 57.400 55.848 64.367 58.513 63.433Plasma SD 57.400 55.848 64.367 58.513 63.433
Plaquetas transfundidas em
2012
CUP 4.600
Pools 24.973
Plaquetas 37.476
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Fonte: Relatórios da actividade de serviços de Sangue e
de Medicina Transfusional
Actividade Transfusional
Com custos elevadosCom custos elevadosCom custos elevadosCom custos elevados
Estimativa de custos de unidades transfundidas em 2012 em
Portugal (a preços de tabela ,exclui quaisquer outros custos)
83x106 Euros
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Actividade Transfusional
Possibilidade de ocorrência de eventos adversos (reacções adversas, erros, quase erros )
Percepção de risco”desproporcionada”
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Segurança do doente-Eventos Adversos
“Primum non Nocere”
Nas décadas de 50 e 60 foram publicados estudos que alertavam para o problema da iatrogenia.
• Shimmel EM-The hazards of hospitalization. AnnIntern Med 1964;60:100-110
20% dos doentes internados num hospital universitário sofriam um efeito
adverso iatrogénico; 20% destes eventoseram fatais.
É contudo na década de 90 que se começa a dar mais importância a esta questão.
Brennan TA, LeapeLL, Laird N et al-Incidence of adverse events and negligence in
hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice study.
N Engl J Med 1991 324:370-376
Leape LL .Error in medicine.JAMA 1994;272:1851-1857
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To Err is Human: Building a Safer Health System
Relatório publicado em 1999 pelo Institute of Medicine (IOM) nos EUA
Estimava que o número de mortes, nos EUA, por erros em medicinaerros em medicinaerros em medicinaerros em medicina, era de cerca de
99.000, o que excedia o nº de mortes por acidentes de trânsito (43458),cancro do
pulmão(42297),SIDA (16516) e constituiriam a 8ª causa de morte nos EUA8ª causa de morte nos EUA8ª causa de morte nos EUA8ª causa de morte nos EUA.
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An Organisation with a memory
RelatórioRelatórioRelatórioRelatório publicado pelo Sistema nacional de Saúde
inglês em 2001
Examina as fragilidades do sistema de saúde inglês :
•Diversos sistemas de notificação com integração deficiente
•Ausência de consenso sobre o que reportar
•Falhas na análise
•Cultura de Culpa
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Portugal
O número estimado de mortes anuais provocados por erros médicos é de 1300 a 2900
J.Fragata, LMartins. O erro em medicina,2004
Relatórios de Hemovigilância
� Relatório Zero em 2006� Relatório Zero em 2006
� Relatórios de 2007 a 2012
Relatórios de Farmacovigilância
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Principio da precaução em transfusão
Discurso do Ministro francês da Saúde Bernard Kouchner em 1992 na
apresentação ao Parlamento do Decreto-Lei reformando a Transfusão
sanguínea.
Sistemas de Hemovigilância -Sistema francês, SHOT.
Relatório Krever no Canadá.Relatório Krever no Canadá.
Directiva comunitária 2002/98/CE e Directivas-filhas 2004/33/CE e 2005/61/CE e
2005/62/CE.
Transposição para a legislação portuguesa pelo Decreto-Lei 267/2007.
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Principio da precaução em transfusão
Portugal
Circular Normativa Nº 002/CN-IPS/95, de 13/02/95-acréscimo suplementar de segurança viral no
plasma fresco congelado e crioprecipitado para utilização clínica.
Circular Normativa nº 9/CN-IPS/97 , que determina a desleucocitação do sangue total e dos
componentes a transfundir
HemovigilânciaEm 1998 têm inicio no IPS as 1ªas reuniões do “ Projecto para a
implementação de uma Rede de Hemovigilância em Portugal.implementação de uma Rede de Hemovigilância em Portugal.
Em Outubro de 2000 ocorre a “1ª Reunião do Grupo de Trabalho
Nacional para o alcance dos últimos consensos sobre o Sistema Nacional de
Hemovigilância”.
No 8º European Haemovigilance Seminar (Porto, Fevereiro de 2006) é
apresentado o Relatório Zero de Hemovigilância .
Implementação do Sistema Português de Hemovigilância em 2008.
Circular nº002/CN_IPST,IP/12-Restrição da utilização de plasma e
crioprecipitado de dadores do sexo masculino.
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Sistemas De Hemovigilância
EUAEUAEUAEUA
Mortes por TransfusãoMortes por TransfusãoMortes por TransfusãoMortes por Transfusão
• Notificação obrigatória nos EUA desde há muito
Honig Cl-Transfusion 1980;20:653-61
70 Mortes associadas a transfusão reportadas entre 1976-1978
44 por reacções hemolíticas imediatas; 2 por reacções hemolíticas retardadas;
5 por insuficiência respiratória aguda
Sazama K-Transfusion 1990-Report of 355 transfusion associated deaths :1976
through 1985
das 256 mortes sujeitas a análise 51% resultavam de incompatibilidade ABO,15% de lesão pulmonar e
10% de contaminação bacteriana
Linden JV,Wagner K,VoyotovichAE,et al-Transfusion errors in New York State:an analysis of 10
years experience. Transfusion.2000;40.1207-13
1 em cada 19000 unidades de concentrados eritrocitários administradas ao doente errado
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Análise dos casos reportados ao SHOT 1996-2011
Authors: Paula Bolton-Maggs and Hannah Cohen
ANNUAL SHOT REPORT 2011
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Annual Hemovigilance Report 2009- SWISS Medic
Swiss vigilance data from 2005 to 2009 show that the bacterial contamination of platelet concentrates
(PC) currently represents the highest risk related to blood components in terms of frequency of
occurrence. TheTheTheThe transfusiontransfusiontransfusiontransfusion ofofofof aaaa bacteriallybacteriallybacteriallybacterially contaminatedcontaminatedcontaminatedcontaminated PCPCPCPC causedcausedcausedcaused thethethethe deathdeathdeathdeath ofofofof twotwotwotwo patientspatientspatientspatients inininin 2005200520052005
andandandand oneoneoneone inininin 2009200920092009.... During the same period, further 12 submitted reports of transfusion reactions were
certainly or most probably caused by bacterially contaminated PC. Six of these incidents were
classified as life-threatening; the other six were not severe reactions. …. Hence, statistically speaking,
roughly every 1.6 years a patient will die because of bacterial contamination of a platelet concentrate.
According to the current estimates, the pathogenpathogenpathogenpathogen inactivationinactivationinactivationinactivation processprocessprocessprocess forforforfor allallallall PCPCPCPC producedproducedproducedproduced inininin
SwitzerlandSwitzerlandSwitzerlandSwitzerland shouldshouldshouldshould bebebebe introducedintroducedintroducedintroduced withinwithinwithinwithin thethethethe comingcomingcomingcoming 18181818 monthsmonthsmonthsmonths....
By doing so, the existing risk of bacterial infections caused by the transfusion of contaminated PC is
expected to be eliminated.
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Eventos adversos-2007 a 2012
6 Mortes -1 Anafilaxia; 1 sobrecarga volémica; 4 incompatibilidades ABO
Eventos adversos graves
Reação hemolítica aguda imune 7
Grupo ABO incorrecto 57
Doença do enxerto contra o
Hospedeiro
1
Sobrecarga volémica 88
Quantos poderiam ter sido evitáveis?
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Segurança do Doente
E em Portugal?
Direcção Geral de Saúde
Entidade Reguladora da Saúde
INFARMED
Instituto Português do Sangue e TransplantaçãoInstituto Português do Sangue e Transplantação
Inspecção Geral das Actividades em Saúde (IGAS)
Administração Central do Sistema de Saúde
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Segurança do doente
E nos Hospitais?
Comissão de controlo da Infecção hospitalar
Comissão da Farmácia e do Medicamento
Comissão da qualidade e segurança do doente
Gabinetes de gestão do riscoGabinetes de gestão do risco
Departamentos de qualidade
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Reason - Human Error
Erro- qualquer circunstância em que uma sequência planeada de actividadesmentais ou físicas não atinge o resultado previsto, e quando essa falha não pode ser atribuída ao acaso-Reason,J(1990). Human Error, New York, Cambridge University Press
2 abordagens na análise e gestão do erro:
• Centrada no indivíduo
• Centrada no sistema organizacional
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Desafios
Segurança do doente e do Dador
Disponibilidade de produtos sanguíneos
Utilização óptima do sangueUtilização óptima do sangue
Dever ético de aproveitamento de um bem escasso
Transparência
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Modelo do queijo suíço de Reason
Condições latentes –
desenho de base do
sistema gestão
pró-activa do risco
(patogénios inevitáveis
residentes no sistema)residentes no sistema)
Falhas activas -Actos
pouco seguros
cometidos por
pessoas que estão em
contacto directo com
o doente ou com o
sistema
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Recomendações
Utilização de metodologias de gestão de risco
Melhoria de sistemas de detecção e notificação do erro
Comissões Hospitalares de Transfusão-Normas de Orientação clínica e Procedimentos
padronizados
Melhoria dos sistemas de identificação dos doentes nas instituições de saúde
Base de dados centralizada de transfusão –Delaney M,Dinwiddie S,NesterTN, Aubuchon JA.Transfusion
2013 Apr;53(4)771-6
Reforço da formação pré e pós-graduada de Médicos, Enfermeiros,TACSP
Auditorias Clínicas
Acreditação
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