cumes 2013 - lezione 7 fanelli
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DIRITTI E COOPERAZIONE: Confini di oggi e prospettive di domani
Milano 22 Marzo 2013
Carmelo Fanelli, Pediatra e Infettivologo
Medici con l’ Africa – CUAMM
1. Sradicare la povertà estrema e la fame 2. Raggiungere l’istruzione primaria universale 3. Promuovere la parità di genere e l’empowerment delle donne 4. Ridurre la mortalità infantile 5. Migliorare la salute materna 6. Combattere HIV/AIDS, malaria, tubercolosi e altre malattie 7. Garantire la sostenibilità ambientale 8. Sviluppare una partnership globale per lo sviluppo
Obiettivi di Sviluppo del Millennio (MDGs) entro il 2015
Obiettivi di Sviluppo del Millennio (4 e 5) entro il 2015
4. Ridurre la mortalità infantile
12 milioni/anno (1990) 7.6 milioni/anno (2010)
23/75 Paesi sono sulla via per raggiungere il MDG 4
13/75 Paesi hanno compiuto pochi o nessun progresso
5. Ridurre la mortalità materna
543.000/anno (1990) 287.000/anno (2010)
9/75 Paesi sono sulla via per raggiungere il MDG 5
25/75 Paesi hanno compiuto pochi o nessun progresso
pneumonia ; 14%
n.c. disease 4%; 4%
other infection ; 9%
meningitis ; 2%
pertussis ; 2%
aids ; 2%malaria ; 8%
injuries ; 3%
measles ; 1%diarrhea ; 14%
pneumonia neon ; 4%
preterm ; 12%
asphxiya ; 9%
sepsi ; 6%
other n. ; 5%
congenital ; 3%
tetanus ; 1% diarrhea n.; 1%
Neonatal 41%
Ogni anno 8.800.000 muoiono prima dei 5 anni 40% delle morti avviene nelle prime 4 settimane di vita La malnutrizione contribuisce per 1/3 della mortalità infantile
Cause di mortalità infantile < 5 anni e neonatale nel mondo, 2008
Il rischio di mortalità è elevato attorno alla nascita
L’assistenza materna e neonatale sono intrinsecamente legate fra loro
ACCESSIBILITA’ ALLE CURE SANITARIE
Big 5 challenges for MNC
1. Pregnancy and child birth complications
2. New born illnesses
3. Childhood infections
4. HIV/AIDS-STD/TB/MALARIA
5. Malnutrition
•
• Copertura degli interventi • Promuovere interventi efficaci • Equità nella distribuzione degli interventi
• Qualità nelle prestazioni
• Adozione dell’approccio alla Continuum of care
• Sostenere i sistemi sanitari e le politiche dei paesi
nell’orientamento sulla salute materno – neonatale - infantile
Operare sugli obiettivi del millennio – Accessibilità alle cure
GLI INDICATORI DI COPERTURA
Un indicatore è una variabile che aiuta a misurare
cambiamenti nello stato di salute o della situazione
sanitaria di una popolazione e a stabilire in che misura gli
obiettivi di un programma sono stati raggiunti
Un indicatore di copertura è definito come il rapporto tra coloro che necessitano di un intervento e coloro che lo ricevono.
Esso costituisce un utile indicatore di progresso.
Aumenti nella copertura indicano che
le politiche e le strategie stanno
raggiungendo le madri ed i bambini.
Ma non sempre indicano che
raggiungono le fasce più povere e
vulnerabili !!
COPERTURA
La copertura (coverage) definisce la proporzione di individui di una popolazione che, necessitando di un servizio od intervento sanitario, ne usufruisce effettivamente
Gap della copertura: l’assistenza raggiunge tutte le persone
che ne hanno bisogno?
Kinney M et al Sub-Saharan Africa’s Mothers, Newborns, and
Children: Where and Why Do They Die? Plos Medicine, 2010
Copertura e distribuzione per equità. (ETIOPIA)
Gap di equità: Chi riceve l’assistenza e chi no e perchè?
ETHIOPIA
Attacking inequality in the health sector,
World Bank, 2009 Countdown , 2010, UNICEF, WHO
Gaps di qualità e appropriatezza
Crisi delle risorse umane in Africa
In Africa mancano circa 1 milione di operatori sanitari
In Ghana il 40% , circa medici locali è emigrato e lavora in Inghilterra (brain drain)
Nel Veneto il 30%, circa, degli operatori socio-sanitari non sono italiani,
MEDICI
Intervento n. morti prevenute percentuale di tutte
preventivo (in migliaia) le morti
Allattamento al seno 1301 13%
Zanzariere medicate 691 7%
Alimentazione complementare 587 6%
Svezzamento 587 6%
Zinco 459 5%
Vaccino H. Influenzae 403 4%
Parto “sicuro” 411 4%
Acqua, latrine, igiene 326 3%
Vit. A 225 2%
IPT in pregnancy 22 < 1%
INTERVENTI PREVENTIVI E RISULTATI ATTESI PER INTERVENTO
GLI INDICATORI DI COPERTURA
Un indicatore è una variabile che aiuta a misurare
cambiamenti nello stato di salute o della situazione
sanitaria di una popolazione e a stabilire in che misura gli
obiettivi di un programma sono stati raggiunti
Un indicatore di copertura è definito come il rapporto tra coloro che necessitano di un intervento e coloro che lo ricevono.
Esso costituisce un utile indicatore di progresso.
Andare “Oltre il dispensario”” !!
• Indurre un cambiamento di abitudini partendo da cosa la comunità conosce, cosa può fare e quali cambiamenti possono essere più facilmente accettabili. Es:
Allattamento materno esclusivo Lavarsi le mani Kangaroo • Programmi di formazione per operatori sanitari
di villaggio (CHWs, TBAs,…), supporto all’allattamento, distribuzione farmaci essenziali
Intervento n. morti percentuale
terapeutico (in migliaia) su tutte le morti
Reidratazione orale 1477 15%
Antibiotici x sepsi 583 6%
Antibiotici x polmonite 577 6%
Antimalarici 467 5%
Zinco 394 4%
Rianimazione neonatale 467 5%
Antibiotici x dissenteria 310 3%
Vit. A 8 < 1%
INTERVENTI TERAPEUTICI E RISULTATI ATTESI PER INTERVENTO
LIVELLI DI COPERTURA PER INTERVENTI EFFICACI
Adattamento da Countdown to 2015 M,N & C survival Report 2008
Strategie per il raggiungimento MDG 4 e 5
• MNCH – Maternal Neonatal and Child Health
Continuum of Care
• (IMPAC) - Integrated Management of
Pregnancy and Childbirth
• (IMCI - IMNCI) - Integrated Management of Childhood Illness
(AIDA) - AtenÇão Integrada as DoenÇas da Infância
• (ICCM) – Integrated Community Care Management
Il pacchetto di interventi sanitari
Insieme di interventi semplici, efficaci ed a basso costo capace di ottenere un impatto positivo e verificabile sullo stato di salute di una popolazione
Conforme al livello dell’ambito in cui è fornito: villaggio (CHWs), dispensario, Ospedale distrettuale, Ospedale di riferimento
IL SISTEMA SANITARIO DISTRETTUALE
OSPEDALE
DISTRETTUALE
DISPENSARIO DISPENSARIO DISPENSARIO DISPENSARIO
POSTO DI SALUTE POSTO DI SALUTE POSTO DI SALUTE
DI VILLAGGIO DI VILLAGGIO DI VILLAGGIO
Maternal Neonatal and Child Health Continuum of Care
La Continuum of Care è un approccio che permette di affrontare in modo integrato ed efficace i problemi legati alla salute materno-neonatale ed infantile.
Tale approccio si esprime in due dimensioni:
Temporale. Gli interventi sanitari devono essere garantiti durante tutte le fasi della vita: adolescenza, gravidanza, parto, periodo neonatale, infanzia
Livello di cura. Gli interventi sanitari devono essere garantiti a livello familiare e comunitario, a livello distrettuale dalle unità sanitarie periferiche ai centri di riferimento
Adolescenza Pre - gravidanza
Post-natal (madre) Salute materna
Post natal (neonato) Infanzia Nascita Gravidanza
Lavare mani
Uso acqua potabile ?
Uso latrine
Allattamento materno
Alimentazione complementare
appropriata
Protezione termica del neonato
(Kangaroo)
Uso di zanzariere
Riconoscere segni di emergenza e di
malattia
Identificazione e gestione di diarrea, polmonite, malaria (ICCM)
Identificazione e riferimento dei casi con malattia grave
Visite post - natale
I pacchetti sanitari per livello – Famiglia/Comunità
- Come per la comunità più
- Attività MNCH (es. immunizzazione)
- Identificazione, trattamento iniziale e riferimento urgente del bambino con segni di malattia grave
- Gestione integrata di diarrea, polmonite, febbre (malaria e morbillo), malnutrizione severa acuta non complicata (IMNCI)
- Valutazione dello stato nutrizionale e consigli alimentari
- HIV test, counselling e PMTCT - Profilassi con trimoxazolo e terapia
ARV per bambini HIV esposti o infettati
- Diagnosi precoce in bambini HIV esposti
- Parto (non complicato)
- Trasferimento dei parti complicati
I pacchetti sanitari per livello – Dispensario
Gestione del neonato con problemi
gravi
Triage di emergenza e trattamento
Parto sicuro
Taglio cesareo
Gestione delle infezioni gravi (IMNCI) e
Malnutrizione severa
Trattamento HIV/AIDS
Formazione
I pacchetti sanitari per livello – Ospedale
Partecipazione della comunità: ruolo dei VHWs (ACS)
Sostenere la creazione di Comitati di Salute Collegamento tra comunità, centro sanitario e
le autorità sanitarie
Attività IEC
Preparare i trasferimenti in caso di necessità (parto sicuro, parto complicato)
Identificazione di neonati con problemi
Sostegno all’allattamento materno esclusivo
Identificazione dei malnutriti e degli abbandoni
Palestre comunitarie
Counseling ed accompagnamento alla donna gravida per il test HIV
Raccogliere dati anagrafici
L’Approccio di Medici con l’Africa CUAMM
•7 Paesi
•92 Persone
•36 Progetti
•14 Ospedali
•14 Distretti
•6 Scuole infermiere
•3 Università
Sierra Leone
La salute non è un bene di consumo, ma un diritto umano fondamentale. Come tale non può essere venduta e comprata. Se la salute è un diritto, l’accesso ai servizi sanitari non può essere un privilegio. Se la salute è un diritto, battersi per il suo rispetto universale è un dovere.
L’Ultimo miglio
SALUTE COME DIRITTO
R E S P O N S A B I L I T A’
Focus: salute materno-infantile/TB-HIV
Maternal, newborn and
child health care
integrated with TB,
HIV/AIDS care
Assistenza MN come proxy del funzionamento del sistema sanitario
Rafforzare il sistema sanitario locale
Rafforzamento del partenariato pubblico-privato (PPP mix)
• Integrazione dei servizi sanitari
• Partecipazione alla programmazione decentrata dei servizi
• Finanziamento sulla base di contratto/convenzione
• Traduzione operativa del principio di equità e tutela dei poveri
• Impegno politico e advocacy per gli obiettivi 4 e 5
Ospedale di Wolisso: il Presidente dell’Etiopia con il Presidente della CEE e don Luigi del CUAMM
Rimozione delle barriere finanziarie
• Rimozione dei ticket
ospedalieri per le
emergenze ostetriche
• Voucher per il trasporto
delle donne gravide
• Studio e avvio di forme
di finanziamento
comunitario per il
trasporto tra i diversi
livelli di assistenza
Partecipazione della comunità
• Aumentare la domanda dei servizi (IEC)
• Preparare il parto e il trasporto in caso di necessità
• Assistere la donna partoriente e il neonato (igiene, allattamento, ecc.)
• Raccogliere dati anagrafici (statistiche vitali)
• Sollecitare le autorità sanitarie (social accountability)
Bhutta et al Interventions to address maternal, newborn, and child survival: what difference can integrated primary health care strategies make? Lancet 2008; 372: 972–89
Miglioramento della qualità
• Farmaci e strumentazione agli ospedali e ai centri sanitari dove si assistono le emergenze ostetriche
• Formazione e supervisione del personale (ostetriche)
• Linee guida, procedure, protocolli basati sulle evidenze scientifiche
• Sistema informativo
• Audit
ACCESSO AI FARMACI ESSENZIALI
I farmaci essenziali sono quelli che "soddisfano i bisogni della maggioranza della popolazione in materia di cure sanitarie e devono dunque essere sempre disponibili in quantità sufficiente e sotto la forma farmaceutica appropriata".
Farmaci essenziali per un centro sanitario periferico (dispensario)
• Antibiotici orali Cotrimoxazole Amoxycillin Tetracycline Nalidix acid
• Antimalarici orali Arthemeter-Lumefantrine Sulfadoxine-pyrimetamine
• Farmaci orali Paracetamol Mebendazole Iron, Vit. A, Multivitamins ORS
• Farmaci iniettabili Chloramphenicol Gentamicin Benzyl penicillin Quinine Farmaci topici Gentian violet, tetracycline eye ointment
Vaccini OPV, DPTHib, HBV, BCG, Measles, Tetanus toxoid,
ACCESSIBILITA’ AI SERVIZI SANITARI ED ALLE CURE
ACCESSIBILITA’ AI SERVIZI SANITARI ED ALLE CURE
ACCESSIBILITA’ AI SERVIZI SANITARI ED ALLE CURE
Il trasferimento urgente
IL MARBURG
IL COLERA
Ricerca e formazione
Facoltà di Medicina, Università Cattolica di Beira
Mozambico
L’intervento di Medici con l’Africa CUAMM in 4 ospedali e distretti africani
Ospedale di Wolisso South West Shoa Etiopia
Ospedale di Chiulo, Ombadja, Angola
Ospedale di Tosamaganga, Iringa Rural Tanzania
Ospedale di Aber, Oyam, Uganda
Obiettivo generale dell’intervento
• Raddoppiare il numero dei parti sicuri
• Da 16.000 a 32.000 all’anno per cinque anni
• Agendo sull’accessibilità e la qualità delle prestazioni materne e neonatali
Barriere finanziarie al parto sicuro: effetti per le famiglie più povere
• Rinuncia all’assistenza • Ridotta utilizzazione dei
servizi sanitari • Uso dei risparmi • Vendita dei beni
familiari • Spese catastrofiche • Implicazioni sociali,
economiche e psicologiche a medio lungo termine
Storeng, K.T et al (2008) Paying the price: The cost and consequences of emergency obstetric care in Burkina Faso. SSM, 66 (3), 545-557
Rimozione delle barriere finanziarie
• Rimozione dei ticket
ospedalieri per le
emergenze ostetriche
• Voucher per il trasporto
delle donne gravide
• Studio e avvio di forme
di finanziamento
comunitario per il
trasporto tra i diversi
livelli di assistenza
• Pianificazione e gestione (sanità pubblica, statistica,
epidemiologia, …) • Rapporti con le autorità • Gestione spese sanitarie • Supervisione e supporto delle
èquipes periferiche • Formazione e aggiornamento del
personale • Diagnosi e trattamento delle
malattie più comuni
RUOLO DEL MEDICO IN UN DISTRETTO
LA SOSTENIBILITA’
Grazie per l’attenzione