curs 1 motilitate 2012-functia motorie a tractului digestiv
DESCRIPTION
Functia motorie a tractului digestiv-Curs studenti de medicinaTRANSCRIPT
1
Şef lucr.dr. Lavinia Noveanu
2012
CURSUL 1Funcţia motorie a tractului
digestiv
FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “V.BABEŞ” TIMIŞOARA DISCIPLINA DE FIZIOLOGIE
DEPARTAMENTUL DE ŞTIINŢE FUNCŢIONALE
2
CUPRINS
1.Particularităţile morfo-funcţionale
ale muşchiului neted visceral
2. Tipurile de mişcări ale tractului
gastro-intestinal3. Mecanismele de control ale activităţii tractului
digestiv
4. Masticaţia5. Deglutiţia6. Funcţia motorie a stomacului 7. Funcţia motorie a intestinului subţire 8. Funcţia motorie a intestinului gros. Defecaţia
Studentul trebuie să:
Descrie particularităţile morfologice şi funcţionale ale musculaturii netede viscerale (de tip unitar)
Explice tipurile de mişcări ale tractului
gastro-intestinal
Descrie
mecanismele de control ale activităţii tractului digestiv
Definească masticaţia, să descrie reflexul masticator, rolul controlului cortical şi valoarea funcţională a masticaţiei
Definească deglutiţia, să descrie timpii şi mecanismul nervos al reglării deglutiţiei
Descrie funcţia motorie a stomacului şi mecanismele de reglare ale evacuării gastrice
Descrie funcţia motorie a intestinului şi să discute particularităţile acesteia la nivelul intestinului subţire şi gros
Descrie mecanismul reflex şi controlul voluntar al defecaţiei
OBIECTIVE
3
Organizare în tunici
musculare
longitudinală
la exterior
circulară
la interior
oblică profundă (doar gastrică)
1. PARTICULARITATI MORFO-FUNCŢIONALE ALE MUŞCHIULUI NETED
VISCERAL
Între tunica musculară longitudinală şi circulară se găseşte plexul nervos mienteric
Auerbach
inervaţia intrinsecă
4
Între fibrele musculare şi terminaţiile nervoasă se stabilesc joncţiuni difuze
1 varicozitate
cu NT pentru mai
multe fibre musculare
Organizare morfo
–
funcţională de tip sinciţial
fibrele musculare
conduc excitaţia de la o celulă la alta prin CONEXONI
excitaţia se propagă în sens cranio-caudal
contractia
tunicii musculare este unitară
Prezintă automatism funcţional
celula pacemaker
Cajal
(plexul
mienteric
Auerbach) este cuplată cu fibra musculară netedă prin joncţiuni de tip “gap”
Tonusul
bazal
(mecanism miogenic)
stare contractilă permanentă care are la bază oscilaţiile potenţialului de repaus în jurul valorii de –
50 mV
Controlul contracţiei
mecanism
nervos şi hormonal 5
2. TIPURI DE MIŞCĂRI ALE TRACTULUI GASTRO-INTESTINAL
6
Mişcări asociate digestiei şi absorbţiei
Tonice: contracţia sfincterelor digestive previne pasajul prematur al conţinutului intestinal dintr-un segment în altul
Segmentare: de amestec
Peristaltice: de propulsie
Mişcări asociate stării “a jeune” Gastrice: contracţii peristaltice de “foame”
Intestinale: complexe motorii migratorii (MMC) care stau la baza unor contracţii peristaltice periodice de evacuare completă gastro-intestinală
CARACTERISTICI
Sunt o caracteristice sinciţiilor musculare netede
de aspect tubular
(ducte biliare, ducte glandulare, uretere, etc,)
Propagă
conţinutul intestinal:
pe o distanţă de 5 –
10 cm
din aproape în aproape
în sens cranio
–
caudal
7
2.1. MIŞCĂRILE
PERISTALTICE
(peristaltismul)
Sunt declanşate de:
distensia mecanică a tubului digestiv
iritaţia chimică şi fizică a epiteliului mucoasei intestinale
stimulare parasimpatică intensă
Sunt coordonate de plexul mienteric
Auerbach
necesar pentru
pentru
un peristaltism eficient
Legea intestinului Starling
8
LEGENDĂ:ACh
= acetilcolinăSP = substanţa P NO = oxidul nitric VIP = peptidul
intestinal vasoactiv
Reflex peristaltic
1. Undă
contractilă
(ACh/SP), cu o lungime de 2-3 cm, situată proximal
de locul distensiei
Distensia
unui segment
digestiv
2. Undă
de relaxare
receptivă (NO/VIP) situată caudal de locul distensiei, pe direcţia de înaintare cranio-caudală
Direcţionarea anală a mişcărilor peristaltice
+
9
2.2. MIŞCĂRILE
SEGMENTARE
CARACTERISTICI
Sunt serii alternative
de contracţii
concentrice urmate de relaxare o nouă contracţie apare între 2 segmente contractile precedente
Determină fragmentarea
intestinul
într-o succesiune de:
segmente de amestec
segmente contractile de propulsie
bidirecţională limitată
Frecvenţa mişcărilor contractile este caracteristică
unui segment
intestinal (pacemaker
local)
3.MECANISME DE CONTROL ALE ACTIVITĂŢII TRACTULUI DIGESTIV
10
3.1.MECANISMUL NERVOS INTRINSEC
CARACTERISTICI
Reţea de neuroni dispusă în peretele intestinal
de la esofag până la anus
plexul mienteric
Auerbach
plexul submucos
Meissner
Cuprinde:
neuroni senzitivi
rol de mecanoR
şi chemoR
neuroni motori
celulele glandulare
şi tunicile musculare
Stabileşte conexiuni cu majoritatea fibrelor motorii vegetative (S + PS)
= sistemul nervos enteric (SNE)
11
ROLURI:
Asigură autonomia funcţională
a tractului
digestiv
controlul
activităţii motorii şi secretorii
Stabileşte conexiuni cu SNC
prin
sistemul nervos vegetativ periferic
AX INTESTIN –
CREIER:
efectul emoţiilor (anxietăţii) de
a
motilităţii gastro-intestinale
percepţia senzaţiei de distensie, saţietate, greaţă şi durere
Mediază reflexe locale
şi iniţiate
de mecanismul nervos extrinsec (reflexe lungi vago-vagale)
distensia mecanică
factori iritativi
locali
produşi de digestie
lipidică
produşi de digestie proteică
NT principali:
ACh: efect stimulator
NAdr. NO: efect inhibitor
Cotransmiţători
principali:
substanţa P (SP)
peptidul
vasoactiv
intestinal (VIP) 12
Caracteristici Plex Auerbach Plex MeissnerLocalizare între tunicile musculare
longitudinală şi circulară submucoasă
Rol Controlează motilitatea:
tunicilor musculare
sfincterelor digestive
Controlează:
secreţia şi absorbţia
fluxul sanguin local
motilitatea muscularei submucoase
INERVAŢIA PARASIMPATICĂOrigine Bulb: n.vagi
(X)
Coarne laterale S2
-S4
: n.pelviciNT ACh
Rec. muscarinici
Rol contractă tunica musculară relaxează sfincterele digestivestimulează secreţia digestivăproduce vasodilataţie
3.2. MECANISMUL NERVOS EXTRINSEC
13
N. vagi
stomac, intestin subţire, ½ dreaptă a colonului
conţin 75% fibre aferente şi 25% fibre eferente asigură reflexe lungi vago –
vagale
N. pelvici:
½ stângă a colonului şi rect
INERVAŢIA SIMPATICĂOrigine Coarne laterale T5
– L3
gg. prevertebrali
nervi simpatici
NT NAdr
Rec. adrenergici
Rol relaxează tunica muscularăcontractă sfinctereleinhibă secreţia digestivăproduce
vasoconstricţie
14
Distribuţie:
plexul
celiac
(T5
-T9
): stomac
şi
duoden
plexul
mezenteric
superior
(T9
-L1
): intestin
subţire şi ½
dreaptă a colonului
plexul
mezenteric inferior
(T12- L3
): ½
stângă
a colonului şi rect
Hormoni Locul sintezei
Efecte principale
Gastrina stomac duoden
secreţia gastrică acidă
motilitatea gastrică şi intestinală
CCK duoden jejun
motilitatea gastrică
secreţia
de enzime pancreatice
motilitatea căilor biliare
Secretina duoden
secreţia de HCO3
-
pancreatică şi biliară secreţia acidă gastrică motilitatea gastrică şi intestinală
Motilin duoden jejun
motilitatea intestinală
3.3. MECANISMUL ENDOCRIN: hormonii gastro
–
intestinalisecretaţi de celulele
endocrine
din mucoasa
digestivă
15
3.3. MECANISMUL PARACRIN: peptide (amine biogene) secretate de celule specializate din mucoasa digestivă
Amine biogene
Locul secreţiei
Efect principal
Somatostatin stomac intestin
eliberarea hormonilor
gastro
–
intestinali
secreţia acidă şi motilitatea gastrică prin eliberării de gastrină
secreţia pancreatică prin eliberării de secretină
motilitatea intestinală prin eliberării de motilin
Histamina stomac
secreţia gastrică acidă
Serotonina intestin motilitatea şi secreţia intestinală16
4.
MASTICAŢIA
DEFINIŢIE:
procesul
de
prelucrare mecanică şi de însalivare
a alimentelor
introduse în cavitatea bucală
BOL ALIMENTAR
17
Componenta activă
dinţii
mandibula
artic.temporo-mandibulară
muşchii masticatori (n.V)
muşchii limbii (n.XII)
muşchii oro-faciali (n.VII)
Componenta pasivă
Componentă Rol funcţionalDinţii
suprafaţă triturantă şi ocluzantă
M.masticatori
asigură mişcările mandibulei
asigură poziţia ocluzantă a cavităţii bucale
M.limbii
propulsează alimentele pe suprafaţa triturantă
M.oro-faciali
menţin saliva şi alimentele în cavitatea bucală
18
Reflexul masticator(reflex miotatic)
Centrul masticator din punte (nucleul motor al n.V)
Tract
cortico
-
nuclear
Aria motorie frontală 4(control voluntar)
n.V
mişcările mandibulei
n.VII
coordonare
oro-facială
n.XII
coordonare linguală
REGLAREA MASTICAŢIEI
MECANISM:
succesiune de reflexe necondiţionate de coborâre / ridicare a mandibulei la care se adaugă un control voluntar
Stimuli proprioceptivi
Reflexul linguo-maxilar
Ridicare a mandibulei
Coborâre a mandibulei
Stimuli gustativi
n.VIIn.IX
n.V(-) ()
1. Reflexul MIOTATIC
Deschiderera voluntară a cavităţii bucale
Întinderea muşchiului maseter
fibre senzitive de tip Ia ale n.V
Nucleul motor n.V
din punte
fibre motorii somatice ale n.V
Contracţia muşchiului maseter
RIDICAREA MANDIBULEI
2. Reflexul MIOTATIC inversat
Contracţia muşchiului maseter
Întinderea organului tendinos Golgi
fibre senzitive de tip Ib
ale n.V
Nucleul motor n.V
din punte
Relaxarea muşchiului maseter
COBORÂREA MANDIBULEI
fibre motorii somatice ale n.V
(+) (-)
REFLEXUL MASTICATOR
19
VALOAREA
FUNCŢIONALĂ A MASTICAŢIEI
1.Asigură o BUNĂ DIGESTIE a alimentelor
enzimele digestive acţionează la suprafaţa particulelor alimentare prelucrate mecanic şi chimic
2. Rol
TROFIC pentru cavitatea bucală
asigură dezvoltarea masivului facial
stimulează secreţia salivară
asigură
autocurătirea
cavităţii bucale
intervine în percepţia olfactivă şi gustativă
3. Rol TROFIC pentru tractul gastrointestinal
asigură integritatea mecanică a tractului gastrointestinal
asigură stimularea reflexă a secreţiei şi motilităţii digestive
20
5. DEGLUTIŢIA
DEFINIŢIE: procesul mecanic desfăşurat în 3 timpi (bucal, faringian şi esofagian) prin care
bolul alimentar
este
deplasat din cavitatea
bucală prin faringe şi esofag în STOMAC
21
Ridicarea
vârfului limbii
I. TIMPUL BUCAL
(~0,3 sec) -
voluntar
Traversarea
istmului buco-faringian
ridicarea părţii anterioare a limbii
contracţia muşchilor limbii
lărgirea istmului buco-faringian
relaxarea stâlpilor vălului palatin
ridicarea vălului palatin
Aspiraţia faringiană a bolului alimentar presiune negativă faringiană
plasarea bolul alimentar pe baza limbii
22
II. TIMPUL FARINGIAN
(1-2 sec) –
involuntar
CAVITATE BUCALĂ
ESOFAG
Deschiderea
căii esofagiane
Închiderea căii nazale
contracţia
muşchilor
faringelui
presiune de împingere a bolului de 70 -
100 cm H2
O
Închiderea căii bucale
închiderea istmului buco-faringian
contracţia prelungită a muşchilor limbii
contracţia ridicătorului şi a tensorului vălului
palatin
Închiderea căii laringiene
ridicarea
laringelui
micşorarea
orificiului glotic
acoperirea
orificiului glotic
cu epiglota
ESOFAG
STOMAC
III. TIMPUL ESOFAGIAN
(5 -7 sec) –
involuntar
Relaxarea tranzitorie a UES
Propagarea bolului alimentar prin unde peristaltice
Relaxarea receptivă tranzitorie a LES şi stomacului
Manometrie esofagiană
UES = sfincter esofagian superior
LES = sfincter esofagian inferior 23
24
UNDELE PERISTALTICE SECUNDARE
sunt declanşate de plexul mienteric
Auerbach
debutează la locul supradistensiei
esofagului
atunci când unda peristaltică primară NU poate asigura deplasarea bolului alimentar
UNDELE PERISTALTICE PRIMARE
sunt declanşate prin mecanism vagal
debutează cu
relaxarea
sfincterului
esofagian
superior (UES) determinată de bolul alimentar
se termină odată cu relaxarea receptivă a sfincterului esofagian inferior
(LES)
25
SFINCTERUL ESOFAGIAN SUPERIOR
(UES)
generează prin contracţie tonică o
presiune =
50 mm Hg
împiedică pătrunderea aerului
în esofag
(aerofagie)
împiedică regurgitaţia alimentelor şi aspiraţia
lor în laringe
SFINCTERUL ESOFAGIAN INFERIOR (LES)
generează prin contracţie tonică o presiune = 20 mm Hg
opreşte temporar progresiunea bolului alimentar
previne
refluxul
gastro-esofagian
(esofagita
de reflux)
REGLAREA DEGLUTIŢIEI
26
MECANISM NERVOS EXTRINSEC
coordonează peristaltica esofagiană mijlocie, inferioară şi a sfincterului esofagian inferior
Zone reflexogene
Centrul deglutiţiei din BULB
istmul buco-faringian stimulat de particulele de salivă şi materialul deglutabil
umed
distensia mecanică a esofagului nervi V, IX şi X
n. V
muşchii
maseteri
n. VII
muşchii mimicii
n. XII muşchii limbii
n. IX muşchii faringelui
n. X muşchii esofagului
MECANISM NERVOS INTRINSECPlex mienteric
Auerbach
inhibă centrul respirator
inhibă centrul masticator
declanşează reflexe salivare, lacrimale şi vasomotorii asociate deglutiţiei unui bol alimentar voluminos
6. FUNCŢIA MOTORIE A STOMACULUI
ACTIVITATEA CONTRACTILĂ DE FOAME
27
caracterizează starea “a jeun”
apare la 12 –
24 de ore după
evacuarea completă a conţinutului gastric
cuprinde contracţii peristaltice ritmice la nivelul corpului gastric fuzionează într-o contracţie tetanică dureroasă, cu durata de 2 –
3 min
în caz de înfometare ating intensitatea maximă în 3 -
4 zile
şi apoi
dispar
sunt favorizate de hipoglicemie:
excitabilitatea gastrică
“crampe de foame”
stimulează eliberarea hormonului ghrelină
din mucoasa antrului
piloric stimulează centrul foamei din hipotalamus
FUNCŢIA
DE STOCARE A STOMACULUI
RELAXAREA RECEPTIVĂ
ACOMODARE GASTRICĂ
adaptarea tonusului muscular la conţinutul gastric
reflex vago-
vagal
+ plex mienteric
Auerbach
28
relaxarea tranzitorie a regiunii proximale
a stomacului la trecerea
bolului alimentar prin LES
1. distensia gastrică până
la un volum de 1000 -
1500 ml, fără creşterea
presiunii intragastrice
2. stagnarea alimentelor
în stomac ~1h asigură:
stratificarea conţinutului gastric în ordinea evacuării gastrice
timpul necesar digestiei gastrice
ACTIVITATEA CONTRACTILĂ ASOCIATĂ FUNCTIEI DE AMESTEC
29
CONTRACŢII TONICE
MIŞCĂRI PERISTALTICEretropulsive
contractia
fibrelor longitudinale
presiuniii
intragastrice
(6-10 cm H2
O)
deplasarea
alimentelor
spre pilor
evacuarea gastrică a lichidelor
contracţia
fibrelor
circulare
începe în jumătatea superioară
a
stomacului
are o frecvenţă de 3 –
4 c/min
determinată de pacemakerul gastric (corpul gastric)
se propagă spre pilor cu intensitate scăzută
nu reuşeşte să învingă
rezistenţa sfincterului piloric
1. asigură reîntoarcerea conţinutului gastric
spre
antrul
piloric fragmentarea conţinutului
solid în particule mici2. previn refluxul duodeno
–
gastric
ACTIVITATEA CONTRACTILĂ ASOCIATĂ FUNCTIEI DE EVACUARE GASTRICĂ
30
MIŞCĂRI PERISTALTICE propulsive
exercită
o presiune de 50 –
70 cm
H2
O =
“pompa pilorică”
care
învinge rezistenţa sfincterului
piloric
sfincterul piloric este relaxat de:
nervul vag (ACh)
plexul mienteric
Auerbach
(NO/VIP)
evacuarea intermitentă şi a unor volume mici
(1 - 3 ml) de chim
gastric asigură:
neutralizarea acidităţii
la nivelul
duodenului
digestia nutrienţilor
la nivelul
duodenului
evacuare completă
în
3 -
4 ore
relaxarea receptivă
la
nivelul
bulbului duodenal asigură acumularea chimului gastric în duoden
Mecanisme Stimuli Efect1.Mecanism nervos
extrinsec
nerv vag
distensia gastrică Stimulator
2.Mecanism nervos intrinsec
plexul
mienteric
Auerbach
distensia gastrică Stimulator
distensia
şi hipertonia duodenală
Inhibitor
3.Mecanism endocrin (feed
–
back
negativ)
produşi de digestie proteică de la nivel gastric
Stimulator prin secreţiei de gastrină
pH-ului (
3,5) de la
nivel duodenal Inhibitor prin
secreţiei
de secretinăproduşi de digestie lipidică de la nivel duodenal
Inhibitor prin
secreţiei de CCK
REGLAREA EVACUĂRII GASTRICE
31
7. FUNCŢIA MOTORIE A INTESTINULUI SUBŢIRE
MISCĂRI ASOCIATE FUNCŢIEI DE AMESTEC şi ABSORBŢIE
32
Mişcările muşchiului vilozitar
contracţia propulsează conţinutul vilozităţii în circulaţia submucoasă
relaxarea favorizează absorbţia intestinală
Mişcările muscularei mucoasei
determină pliurile mucoasei intestinale
asigură mişcările de amestec în imediata vecinătate a suprafeţei de absorbţie
progresivă a frecvenţei mişcărilor segmentare asigură propulsia locală a conţinutului intestinal
amestecul chimului intestinal Mişcările
segmentare
duoden:
frecvenţa 12/min
jejun: frecvenţa 10/min
ileon:
6-8/min
MIŞCĂRI PROPULSIVE ASOCIATE FUNCŢIEI DE EVACUARE
apar în condiţii “a jeune”
şi “postabsorbţie”
contracţii periodice la intervale
de ~
90
min
de la antrul
piloric
până
la colon:
stimulate de motilin, inhibate de eritromicină
asigură
evacuarea
completă
a intestinului
subţire
(conţinut
nedigerabil, secreţii, bacterii, celule epiteliale descuamate)
inhibă
migrarea
bacteriilor
din colon spre intestinul subţire
(“menajera intestinului subţire”)
asigură pasajul intestinal în 3 –
5 ore
pot apare la orice nivel al intestinului subţire se deplasează în direcţie anală
33
Mişcările peristaltice
Activitate
mioelectrică
periodică = MMC
REGLAREA MOTILITĂTII INTESTINULUI SUBTIRE
34
1. Mecanism nervos intrinsec
rol principal
asigură o autonomie
funcţională
semnificativă
2. Mecanism nervos extrinsec
rol secundar
parasimpatic efect stimulator
simpatic efect inhibitor
3. Mecanism endocrin
rol scăzut
gastrina, CCK, motilin
efect stimulator
secretina
efect
inhibitor
DISTENSIA MECANICĂ
REFLEXE GASTRO-INTESTINALE
Reflexul gastro-enteric: distensia gastrică creşte motilitatea intestinului subţire
chimul intestinal înaintează până la nivelul
valvei ileocecale
Reflexul gastro-ileal: o nouă distensie gastrică creşte motilitatea ileonului şi relaxează sfincterului ileocecal
chimul trece în cec
8. FUNCŢIA MOTORIE A INTESTINULUI GROS
35
Relaxare receptivă la nivelul cecului
asigură acumularea chimului intestinal fără creşterea presiunii intestinale
Mişcări segmentare
contracţii combinate ale fibrelor circulare şi longitudinale (tenii musculare) cu frecvenţa de 3 -10 c/oră
împart lumenul intestinal în segmente ovoide = HAUSTRAŢII
Mişcări antipropulsive(peristaltica inversată)
asigură retenţia conţinutului la nivelul colonului proximal
Facilitarea absorbţiei NaCl
şi a apei
Funcţia
de AMESTEC şi ABSORBŢIE
specifică COLONULUI
PROXIMAL
36
Funcţia
de
DEPOZIT TEMPORAR (STOCARE)
specifică COLONULUI DISTAL
Haustraţii: frecvenţa de 11-17 c/ oră
progresivă a frecvenţei mişcărilor
segmentare ( propulsiei locale) asigură:
absorbţia completă a fluidelor în colonul proximal
pasajul intestinului gros în 8 –
15 ore
Miscări
de transport “în masă
contracţii peristaltice foarte
puternice
care
apar în serii, de 1-
3 ori/zi
asigură evacuarea completă
a colonului
sunt puternic influenţate de emoţii şi excitanţi conditionaţi
REGLAREA MOTILITĂTII INTESTINULUI GROS
37
1. Mecanism nervos intrinsec
rol principal
puternic influenţat de stimuli emoţionali
şi condiţionaţi
2. Mecanism nervos extrinsec
rol secundar
parasimpatic efect stimulator
simpatic
efect inhibitor
3. Mecanism endocrin
rol scăzut
gastrina, CCK
efect stimulator
secretina
efect
inhibitor
DISTENSIA MECANICĂ
Reflexul gastro-colic: distensia gastrică
motilitatea colonului
Reflexul duodeno-colic: distensia duodenală
motilitatea colonului
Facilitează declanşarea
“mişcărilor în masă”
DEFECAŢIA
38
DEFINIŢIE:
evacuarea conţinutului rectal prin reflex recto-sfincterian şi control voluntar
unde peristaltice la nivelul colonului şi rectului
propulsia conţinutul rectului spre anus
relaxarea sfincterul anal intern
2. Reflexul extrinsec parasimpatic
distensia mecanică a rectului
presiunea intrarectală
la 20 mm
Hg
(“apelul pentru defecaţie”)
Centrul ano-spinal (coarne laterale măduva S2
-S4
)
1.
Reflexul intrinsec mienteric
eficienţă redusă
nervii pelvici
nervii pelvici
TEMPORIZAREA DEFECATIEI
39
1.Contracţia voluntară a sfincterului anal extern
2. Relaxarea adaptativă
a rectului(plex mienteric
Auerbach
+ fibre simpatice)
presiunii rectale datorită
acumulării materiilor fecale
relaxarea
musculaturii rectale
mişcări antiperistaltice rectale
contracţia sfincterului anal internCentrul ano-spinal
(coarne laterale măduva L2
-L4
)
+
distensie mecanică
nervii hipogastici
nervii hipogastici
presiunii
intrarectale la
până la 40 –
50 mm Hg
CONTROL VOLUNTAR
complet din a 15-a lună
de viaţă
Cortex cerebral
Contracţia rectului
Relaxarea sfincterului intern
Coarne anterioare S2
– S4
Relaxarea sfincterului extern
Contracţia sfincterului extern
DEFECAŢIE TEMPORIZARE
Coarne laterale S2
-S4
nervii pelvici
inspir profund + închiderea glotei
contracţia musculaturii peretelui abdominal
relaxarea planşeului pelvin
CONTROLUL VOLUNTAR AL DEFECAŢIEI
Centrii motori
ai trunchiului cerebral şi măduvei spinării
nervii ruşinoşi
40