curs 3 identificarea riscurilor cauzalitatea - 2013-2014
DESCRIPTION
fdsfsdfsTRANSCRIPT
-
CAUZALITATEA N
EPIDEMIOLOGIE
Cursul 3.
Identificarea riscurilor n APSS
-
EPIDEMIOLOGIA: studiaz distribuia bolilor n colectivitatea uman n vederea :
- elucidrii cauzelor
- precizrii relaiei dintre boal i anumii factori
cu scopul:
- prevenirii i combaterii mbolnvirilor
sau
- asigurrii condiiilor meninerii strii de sntate
CONCEPTUL DE CAUZALITATE
- reflect complexitatea conexiunii i interaciunii ntre CAUZ I EFECT
-
EVOLUIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE (I)
Sec. XIX - etap crucial n fundamentarea tiinific a conceptului de cauzalitate (microbiologie): Louis Pasteur (1822-1895); Robert Koch ( 1843-1910); Emile Roux (1853-1933) etc.
- 1878 L. Pasteur comunic lucrarea Teoria germenilor i aplicaiile sale n medicin
* prin metode observaionale i experimentale =
1. fiecare boala are o cauz specific
2. cauza este un anumit agent patogen
deci o cauz este suficient i implicit necesar
- 1880 R. Koch izoleaz bacilul tuberculozei de la bolnavii cu aceasta boal:
bacilul cauz a bolii:
ENUNAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE N BOLILE TRANSMISIBILE :
POSTULATELE KOCH-HENLE (1882)
-
EVOLUIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE (II)
Sec. XX - trecerea la patologia dominat de bolile cronice (boli cardiovasculare, cancer)
- observaiile populaionale (studii extinse ca studiul Framingham SUA) sau clinice duc la :
identificarea factorilor cauzali multipli (denumii FACTORI DE RISC) ;
precizarea interaciunilor dintre acetia;
explicarea mecanismelor complexe de producere a bolii = prin:
TEORIA MULTICAUZALITII
- un factor cauzal al unei anumite boli este orice factor care are un rol esenial n
producerea bolii: o singur cauz nu este suficient pentru producerea maladiei;
- un complex de factori cauzali se asociaz mai multor boli: ex: fumatul cauza a > 25
entiti morbide iar bolile cardiovasculare sunt declanate prin asocierea mai multor
cauze (>200 factori de risc) printre care i fumatul
- etapa conceptului cauzal prin implicarea factorilor: de mediu, comportamentali, genetici
- 1965: ENUNAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE N BOLILE CRONICE; POSTULATELE LUI HILL.
-
CAUZE POTENIALE ALE DEZECHILIBRULUI
DINTRE SNTATE - BOAL
FIZICE:
Mecanice: traumatice (accidente de munc, circulaie, casnice)
asfixie mecanic (necuri, strangulri )
Termice: oc termic, insolaii; congelri
Electrocuii: profesionale, casnice
Iradieri: profesionale, n comunitate prin accidente nucleare, iradieri
CHIMICE
Intoxicaii acute: profesionale, accidentale, voluntare
Intoxicaii cronice: profesionale, accidentale, voluntare
BIOLOGICE
Infecii determinate de diveri ageni patogeni: virusuri, bacterii, micete
Parazitoze
Agresiuni ale unor animale, psri sau vectori: mucturi, nepturi
PSIHO-SOCIALE
Stri de excitaie colectiv: violen, psihoze colective sau individuale, tulburri de comportament
-
CAUZALITATEA I RELAIA DINTRE CAUZE (I)
Conceptul de cauzalitate: importan major n
domeniul EPIDEMIOLOGIEI dar i CLINICII prin
facilitarea precizrii diagnosticului i aplicrii corecte
a tratamentului.
CAUZA: fenomen care precede i genereaz
EFECTUL/ REZULTATUL
-
CAUZALITATEA I RELAIA DINTRE CAUZE (II)
Relaiile sunt nuanate i complexe:
1. cauza necesar i suficient :
(ex: rar ntlnit chiar i n bolile infecioase)
FACTORUL A BOALA
2. cauza necesar dar nu suficient:
(ex: carcinogeneza se desfoar n mai multe etape n care intervin, difereniat anumii factori de agresiune: genetici, de mediu etc)
FACTORUL A +FACTORUL B+FACTORUL C BOALA
-
CAUZALITATEA I RELAIA DINTRE CAUZE (III)
3. cauza suficient dar nu necesar
(ex: fumatul poate produce cancer pulmonar dar nu toi bolnavii cu cancer pulmonar sunt
fumtori deci acioneaz i ali factori)
FACTORUL A
sau
FACTORUL B BOALA
sau
FACTORUL C
4. cauza nici suficient nici necesar probarea complexitii mecanismelor etiopatogenice
n mod special n bolile cronice
FACTORUL A + FACTORUL B
sau
FACTORUL C + FACTORUL D BOALA
sau
FACTORUL E + FACTORUL F
-
FACTORI CU ROL N CAUZALITATE (I)
FACTORI CAUZALI FACTORI DE RISC
FACTORII CAUZALI sunt factorii
direct asociai efectului;
apropiai ca moment de manifestare a aciunii i efect;
reprezentativi pentru o expunere net la un factor neinfecios/infecios
FACTORII DE RISC sunt factorii:
indirect asociai efectului
ndeprtai ca manifestare a aciunii de efect
reprezentativi pentru expunerea la factori: genetici, de mediu, comportamentali
(ex. tabagismul i cancerul pulmonar; benzenul i leucemia; antecedente eredocolaterale ncrcate i infarctul miocardic etc...)
RISCUL este ansa sau probabilitatea negativ ca individul s fac boala prin expunerea la
anumii factori i pot fi exprimate prin :
- risc individual (R)
- risc relativ (RR)
- risc atribuabil (RA)
- risc etiologic
-
FACTORI CU ROL N CAUZALITATE (II)
- toi pot fi necesari dar foarte puini sunt suficieni
1. factori predispozani: pregtesc, sensibilizeaz, condiioneaz (ex: vrsta, sexul, nivelul educaional, antecedente medicale, mediul familial sau profesional,
adresabilitatea la serviciile medicale)
sunt factori necesari dar rareori suficieni
2. factori favorizani (permisivi): faciliteaz manifestarea unor stri negative sau a unor stri pozitive (vindecare, stare de bine, resurse pentru asistena medical
de sntate etc.)
sunt factori necesari dar rareori suficieni
-
FACTORI CU ROL
N CAUZALITATE (III)
3. factori precipitani (acceleratori): sunt asociai cu apariia bolii, invaliditii etc. (ex.:
expunerea la un agent patogen, la noxe, trauma fizic sau psihic etc.)
sunt factori necesari a cror aciune este important i sunt uor de identificat
4. factori complementari (consolidani): contribuie la meninerea sau agravarea bolii, etc.
sau consolideaz starea de bine preexistent (ex.: noxe profesionale, factori psihologici, familiali
etc)
sunt factori care pot sau nu fi obligatorii, aceiai sau similari cu cei predispozani,
favorizani sau precipitani dar care au o aciune repetitiv, recurent sau
persistent
-
ANALIZA INTERACIUNILOR I CAUZALITII
Factorii cauzali pot fi n relaii de
- nsumare sau potenare a efectelor,
- antagonism sau diferen
Asocierile cauzale pot fi mixturi cauzale
Relaiile cauzale sau necauzale ntre diveri factori i boala pot prezenta asocieri :
- statistic nesemnificative;
- cu semnificaie statistic dar fr relaie evident de tip: CAUZA EFECT
- asociere cauzal semnificativ direct sau indirect
Cercetarea factorilor (cauzali sau factori de risc), a relaiilor i asocierilor, se realizeaz prin metodologia epidemiologic a studiilor descriptive i analitice
-
Model de asociere cauzal ntre diveri factori i boal
BOAL
FACTORI
INDEPENDENI
(fr asociere statistic)
ASOCIAI N
PLAN STATISTIC
ASOCIAI PRINTR-O
CAUZ ASOCIAI FR CAUZ
(ntr-o form secundar)
INDEPENDENI PRIN FACTORI DE
EROARE INDIRECT DIRECT
-
RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL
BOLILOR TRANSMISIBILE (I)
se bazeaz pe modelul simplu:
agentul patogen produce boala, acionnd concomitent cu manifestarea
favorizant a unor circumstane legate de mediu: POSTULATELE LUI
KOCH
Limitele postulatelor lui Koch :
- nu sunt aplicabile la toi agenii patogeni bacterieni;
- nu sunt aplicabile la virusuri, micete, parazii;
- nu iau n considerare situaia existenei purttorilor asimptomatici etc.
mbuntiri: criteriile lui T.Rivers, R.Huebuer, A.S.Evans, R.Johnson, C.Gibbs
-
RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL
BOLILOR TRANSMISIBILE (II) R. Koch (1880 1.Microorganism prezent la toate cazurile de boal
-infecii bacteriene 2.Microorganism totdeauna patogen (nu este o apariie circumstanial)
3.Izolarea microorganismului n cultur pur din produsul recoltat
de la cazul de boal
4.Pstrarea patogenitii chiar dup replicri multiple (reproductibilitatea bolii)
T. Rivers (1937) 5.Mai multe microorganisme pot provoca aceeai boal
-infecii virale- 6.Existena de purttori asimptomatici
7.Reproducerea experimental a bolii printr-o experien controlat
(grup martor)
8.Formarea de anticorpi (dovada imunologic)
R. Huebner (1957) 9.Prepararea unui vaccin (element care dovedete relaia cauzal)
A.S. Evans (1960, 1967) 10.Variate microorganisme pot predomina n diferite situaii epidemiologice 11.Rspunsul variabil al gazdei n funcie de situaia epidemiologic
12.Afirmarea criteriilor de cauzalitate prin tehnologiile noi i apariia de noi
ageni patogeni
R. Johnson 13.Consecinele transmiterii microorganismului la animal
C. Gibbs (1974) 14.Transmiterea agentului patogen prin utilizarea unui filtrat
-infecii latente- 15.Rezultate negative prin utilizarea esuturilor normale.
-
RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL
BOLILOR NETRANSMISIBILE (I)
cazul bolilor netransmisibile (boli multifactoriale) se recomand aplicarea criteriilor cuprinse n POSTULATELE LUI HILL
Postulatele lui Hill bazate pe cercetrile epidemiologice ale lui Doll (modelul interrelaiilor dintre tabagism i cancerul pulmonar)
criteriile cuprinse n postulatele lui Hill - completate prin extinderea studiilor epidemiologice (A.Liliefeld, H.S.Evans)
-
RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL
BOLILOR NETRANSMISIBILE (II)
J. Yerushalmy 1.secvena temporal
C.E.Palmer (1959) 2.fora relaiei (risc relativ)
A.B. Hill (1965) 3.specificitate; exclusivitate (componenta etiologic a riscului)
4.gradientul biologic al efectului
5.constanta
6.plauzibilitatea biologic
7.coerena cu cunotinele generale n domeniu
8.dovada experimental
A. Lilienfeld (1959) 9.corelaia ntre incidena, durata i intensitatea expunerii
(conform cu criteriul 4 stabilit de Hill)
10.paralelism ntre distribuia bolii i factorul cauzal
11.spectrul etiologic asociabil factorului
H.S. Evans (1978) 12.schimbarea modurilor de manifestare i rspndire ale bolii
obligatorii dup schimbrile caracteristicilor organismului gazd
-
NORME N STABILIREA RELAIEI DE CAUZALITATE
Relaia temporal Cauza precede efectul? (element esenial)
Plauzibilitatea Corespunde asociaia cauzal altor cunotine? (mecanism de aciune, experimente pe animale)
Consisten Au mai pus n eviden i alte studii date similare?
Puterea asocierii Care este puterea asocierii ntre cauz i efect?
(riscul relativ)
Relaia doz-rspuns Exist o asociere ntre expunerea crescut la cauza posibil i un efect mai mare?
Reversibilitatea ndeprtarea cauzei posibile duce la reducerea riscului de boal?
Organizarea studiului Datele obinute se bazeaz pe un studiu bine conceput?
Evaluarea dovezilor Cte tipuri de dovezi duc la concluzie?
-
IPOTEZA N EPIDEMIOLOGIE
n sistemul judiciar, nu acuzatul trebuie s aduc proba
nevinovaiei sale ci acuzarea trebuie s evidenieze culpabilitatea.
Acuzatul este prezumat inocent att timp ct nu s-a dovedit c este vinovat.
Aceasta situaie ilustreaz cele dou moduri posibile de exprimare a ipotezei :
ipoteza nul acuzatul nu este vinovat i
ipoteza alternativ acuzatul este vinovat
-
IPOTEZA DEFINIII
Ipoteza, s.f / hypothse, hypothesis [gr. Hypothesis - care este pus dedesubt, de la hypo-sub, thesis punere i tithenai - a plasa, a pune]
o presupunere, o tez provizorie formulat pe baza datelor experimentale existente la un moment dat sau pe baza intuiei i care urmeaz s fie verificat
(Valeriu Rusu, Dicionar medical, Edit. Medical, Bucureti, 2001)
-
IPOTEZA N STUDIILE EPIDEMIOLOGICE (I)
Cercettorul stabilete o teorie nou i testeaz
valabilitatea acesteia
Formuleaz ipoteza care este expresia
opiniei/convingerii sale
n funcie de existena unei ipoteze de lucru
stabilite priori i care trebuie demonstrat,
studiile epidemiologice sunt :
Ipoteza priori
absent
Ipoteza priori
prezent
Studii descriptive
-Individuale
(raportri de caz, serii de caz)
-Ecologice/populaionale
(corelaionale, transversale)
Studii analitice
Caz-martor
Cohort
-
IPOTEZA
ipoteza este o afirmaie/ propoziie ( NU ntrebare, NU problema!)
studiul urmeaz s infirme sau s argumenteze afirmaia (ipotez) prin instrumentele raionamentului logic
ipoteza enunat orienteaz alegerea tipului de studiu;
ipoteze ipoteza nul - nu exist legtur ntre factorul studiat i criteriul de raionament
- ipoteza alternativ - exist o asociere ntre factorul studiat i criteriul raionrii
studiul trebuie s aduca argumente (inclusiv statistice) pentru a demonstra c ipoteza (cel mai frecvent ipoteza nul) este/nu este adevrat!
corect metodologic: un studiu o singur ipotez
-
STUDII EPIDEMIOLOGICE NOIUNI GENERALE
" Lpidmiologie a t conu pour repondre a la question - Qui a quoi, quand, ou et pourquoi ?- "
Benjamin Simard
-
Elementele care definesc direciile
importante ale epidemiologiei
n Asistena Primar a Strii de Sntate
distribuia bolilor
factorii care pot interveni n determinarea
bolilor
frecvena factorilor de risc/protecie
studiul fenomenelor la nivelul populaiei
umane
-
TIPURI DE STUDIU
STUDII DESCRIPTIVE LANSAREA IPOTEZELOR
(observaionale transversale) Cazuri raportate
Serii de cazuri
Studii ecologice (de corelaie)
Studii de prevalen
STUDII ANALITICE DEMOSTRAREA IPOTEZELOR (observaionale etiologice)
Caz-martor
Cohorta retrospectiv / prospective
(intervenionale)
Trialuri clinice
METAANALIZA VERIFICAREA IPOTEZELOR
STUDII DE ANALIZA DECIZIEI APLICAREA N PRACTIC
-
ELEMENTE DE
EPIDEMIOLOGIE
DESCRIPTIV I
ANALITIC
Studiile descriptive
Reprezentate mai ales prin studiile transversale
sau studii de prevalen, au ca scop raportarea
unui fenomen de sntate, frecvena, distribuia
i evoluia sa n interiorul unui grup dat. Ele
aduc date cantitative asupra repartiiei unei boli
sau a unui factor de risc.
Studiile analitice
Sunt studii de observaie sau studii
experimentale i au ca scop determinarea rolului
posibil al unuia sau a mai multor factori n
stabilirea diagnosticului sau tratamentului unei
boli.
STUDIU
descriptiv analitic
STUDIU DE PREVALEN
STUDIU TRANSVERSAL
DE OBSERVAIE E X P E R I M E N T A L
Fr C u C u F a r a c o m p a r a i e
c o m p a r a i e
S T U D I U D E S T U D I U S T U D I U S T U D I U
C O H O R T C A Z M A R T O R C O M P A R A T I V L I B E R
C U L O T F R
M A R T O R L O T M A R T O R
F R C U
R E P R E Z E N T A R E A L E A T O R I E R E P R E Z E N T A R E A L E A T O R I E
S T U D I U N E R A N D O M I Z A T S T U D I U R A N D O M I Z A T
SIMPLU ORB DUBLU ORB
Diferitele tipuri de studii epidemiologice.
-
TIPUL DE STUDIU ADAPTAT DUP OBIECTIVELE ENUNATE
OBIECTIVE TIPUL RECOMANDAT
Prevalena DECRIPTIV - TRANSVERSAL
Incidena ANALITIC - COHORT
Risc ANALITIC COHORT, CAZ-MARTOR
Prognostic ANALITIC- COHORT
Cauzalitate (etiologie) ANALITIC COHORT, CAZ-MARTOR
Intervenie ANALITIC TRIAL CLINIC (randomizat)
Diagnostic DESCRIPTIV TRANSVERSAL
ANALITIC TRIAL CLINIC (randomizat)
-
STUDII DESCRIPTIVE
OBSERVAIONALE TRANSVERSALE
-
AVANTAJE * stabilesc n mod descriptiv prevalena/incidena
* uoare, rapide, ieftine
* date uor de cules
* aprecierea amplitudinii unui fenomen (utile programelor de sntate public)
* generatoare de ipoteze
DEZAVANTAJE * nu stabilesc secvena temporal a evenimentelor ("oul sau gina?")
* nu sunt studii predictive ( RR)
* riscul unor factori de confuzie
* riscul erorilor sistematice (bias-uri)
* riscul interpretrilor abuzive
-
STUDII ANALITICE
OBSERVAIONALE ETIOLOGICE:
CAZ- MARTOR, COHORT
-
BOALA
PREZENT A B S E N T
E X P U N E R E D A a b
F A C T O R D E R I S C N U c d
a + c b + d
SUBIECI
P R E Z E N T N D
B O A L A S T U D I A T
SUBIECII S T U D I A I N U
P R E Z I N T B O A L A
NIVELUL
EXPUNERII SAU AL
FACTORULUI
DE RISC
COMPARAIE
DIRECIA
S T U D I U L U I
CANCER PULMONAR
PREZENT ABSENT
TABAGISM DA a b
NU c d
a+c b+d
SUBIECI
P R E Z E N T N D
C A N C E R P U L M O N A R
SUBIECI CARE NU P R E Z I N T C A N C E R
P U L M O N A R
NIVELUL TABAGISMULUI COMPARAIE
DIRECIA
S T U D I U L U I
Reprezentarea unui studiu
caz martor
sansa de expunere la bolnavi
OR =
(odd ratio) sansa de expunere la non-bolnavi
Reprezentarea unui studiu caz martor.
Exemplu: Cancer pulmonar i tabagism
-
REZULTAT
CRITERIU DE APRECIERE
PREZENT ABSENT
EXPUNERE DA a b a+b
NU c d c+d
DIRECIA STUDIULUI
EXPUNERE MEDIE
EXPUNERE SLAB
FR EXPUNERE
REZULTATE
REZULTATE
REZULTATE
EANTION D I N
P O P U L A I E
EXPUNERE NALT REZULTATE
CARDIOPATIE ISCHEMIC
P R E Z E N T A B S E N T
C O N S U M D A a B a + b
D E A L C O O L N U c D c + d
DIRECIA STUDIULUI
SUBIECI I N D E M N I D E
C A R D I O P A T I E
I S C H E M I C L A
N C E P U T U L
S T U D I U L U I
Consum cotidian de alcool 40+(ml)
Consum cotidian de alcool 11-39(ml)
Consum cotidian de alcool 1-10(ml)
Consum cotidian de alcool 0(ml)
CARDIOPATIE
ISCHEMIC
Concepie general n studiu de cohort
riscul bolii la expusi
RR = riscul bolii la neexpusi (risc relativ)
Reprezentarea unui
studiu de cohort.
Exemplu:
Cardiopatie ischemic i
consumul de alcool.
-
STUDII ANALITICE
INTERVENIONALE: TRIALURI CLINICE I
COMUNITARE
-
RANDOMIZARE COMPARAI
REZULTAT CRITERIU DE APRECIERE
PREZENT ABSENT
INTERVENIE D A a b a + b
S T U D I A T N U c d c + d
DIRECIA STUDIULUI
SUBIECI S T U D I A I
LOT EXPERIMENTAL
LOT
MARTOR REZULTAT
CRITERIU DE APRECIERE
REZULTAT CRITERIU DE
APRECIERE
SUPRAVIEUIRE 1 AN
PREZENT A B S E N T
T R A T A M E N T D A a b a + b
A N T I C O A G U L A N T N U c d c + d
DIRECIA STUDIULUI
SUBIECI P R E Z E N T N D
U N
A C C I D E N T
V A S C U L A R
C E R E B R A L
( A V C )
TRATAMENT
ANTICOAGULANT
FR TRATAMENT
A N T I C O A G U L A N T
NUMR CAZURI
C U
S U P R A V I E U I R E
P E S T E 1 A N
Concepie general n
studiul clinic randomizat
Studiu clinic randomizat
Exemplu: Accident vascular
cerebral i tratament
anticoagulant