curs 4 anemii hemolitice
TRANSCRIPT
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
1/56
ANEMII HEMOLITICE
(AH)
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
2/56
Hb
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
3/56
Definiie
AH = scurtarea duratei de via a He < 120 zile.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
4/56
n unele anemii cronice durata de via a He este
scurtat, dar mecanismul principal al anemiei nueste hemoliza, ci producia medular inadecvatpe linia eritroidaceste anemii nu pot ficonsiderate AH.Ex:Tumori maligne metastazateLeucemii
LimfoameBoala cronic de rinichiPoliartrita reumatoidAnemia megaloblastic.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
5/56
Clasificare
Congenitale vs dobndite
Acute vs cronice
Intravasculare vs extravasculare
Corpusculare vs extracorpusculare
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
6/56
Etiopatogenie
Hemoliza fiziologic = distrugerea He mbtrnite.
He mbtrnite: Activitate metabolic sczut Coninut de metHb crescut
Coninut de Hb A2 (cu afinitate nalt pentru O2) crescut Tendinla sfericitate Deformabilitate sczut
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
7/56
Markerul cel mai important al senescenei He =desialinizarea glicoforinelor membranarerecunoaterea He de ctre macrofagul din SRE(n principal pulpa roie a splinei)
hemoliza fiziologic
Glicoforinele = sialoglicoproteine din structura membranei He, purttoare ale Aggrupelor sangvine MN i Ss, dar i receptori pentru Plasmodium i diverse virusuri.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
8/56
+
Fagolizozom
Hb
Globina
HemFe
Protoporfirina
BI
Albumina + BI
UDPG
BD BD
Ubl
Proteazebacteriene
CBP
VP
Sbl80%20%
SCAUN
I
NT
E
S
T
I
N
SU
B
I
R
E
M
A
C
R
O
FA
G
S
N
G
E
H
E
P
A
T
O
C
I
T
UBL
UBL
URIN
BI = bilirubina indirectBD = bilirubina directUDPG = uridin difosfo glucuronil transferazaUbl = urobilinogenSbl = stercobilinogenCBP = calea biliar principalVP = vena port
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
9/56
Prin hemoliza fiziologic este eliberat
n snge i o cantitate redus de Hbliber care are aciune pro-oxidant,pro-inflamatorie i nefrotoxic. Hbliber este legat de haptoglobin(Hp)
n vederea: Reciclrii Fe Prevenirii leziunilor renale.
Hp = 2 globulin sintetizat n ficat.Roluri: Neutralizarea Hb libere Protein de faz acut (activitate
antimicrobian i antioxidant).
He
Hb
Hp
Hp/Hb
SRE
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
10/56
Factor etiologic
Hemoliz 6x N
(durata medie de via a He = 15-20 zile)
sintezei de EPO
Reticulocitoz
Compensare:
semnele clinice ale bolii de baz,dar fr anemie
Decompensare:anemie hemolitic
Sarcin
Caren AF Insuficien renal Infecii acute
EPO = eritropoietinAF = acid folic
Hemoliza poate fi o tulburare completasimptomaticpe tot parcursul vieii!
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
11/56
Factorul etiologic: Fragilitate crescuta He = hemolizcorpuscular Agresiune externasupra He = hemolizextracorpuscular
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
12/56
AH CORPUSCULARE
1. Hemoglobinopatii
2. Enzimopatii
3. Membranopatii
Structurale(calitative)
De sintez(cantitative)
G6PDHGlutationsintetazaPiruvatkinazaFosfofructokinaza
HexokinazaSferocitozaEliptocitozaStomatocitoza
Hemoglobinuria paroxistic nocturn (HPN)
Drepanocitoza (Hb S)
Hb C, D, E, etcHb instabile
Talasemiamajoriminor Talasemia
ER
E
D
IT
A
R
E
DOBNDIT
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
13/56
AH EXTRACORPUSCULARE
1. Imune (reaciaCoombs +)
2. Mecanice (proteze valvulare, a. microangiopatice(sindromul hemolitic uremic,purpura trombotic trombocitopenic, CID, HTA malign etc)
3. Infecioase (malaria, toxoplasmoza, clostridium, febra tifoid)4. Chimice (venin arpe/pianjen, arsenic, injectarea iv ap distilat)6. Hipofosfatemia7. Arsurile
8. Hepatopatii cronice
Incompatibilitatea transfuzional
Incompatibilitatea Rh
ViralTumoral (limfoame,LLC)Medicamentoas (chinina,penicilina, metil-dopa)
Idiopatic
SecundarAH autoimun
(AHAI) Cu Ac la rece(crioaglutinine
IgM))
Tumoral (b. Waldenstrom,LLC, limfoame)Infecioas (mononucleoz,Mycoplasma pneumoniae,
endocardita infecioas)
Cu Ac la cald(IgG)
Idiopatic
Secundar
DO
B
ND
I
T
E
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
14/56
Hemoliza
1. Extravascular = exacerbarea unuiproces catabolic fiziologic al crui produsfinal este BI care poate produce leziuni aleganglionilor bazali. Organismul umanposed 2 mecanisme de aprare:
Glicuronoconjugarea hepatic care esteatt de eficient nct rareori icterelehemolitice depesc BI = 5 mg%;
Bariera hemato-encefalic (BHE)
impermeabil pentru BI care circullegat de albumin.
Aceste mecanisme sunt ineficiente doar lanou nscuticterul nuclear prinizoimunizare Rh. La adult, tabloul clinic vafi uor/moderat, cu evoluie insidioas.
2. Intravascular = fenomen patologic careare drept produs final Hb plasmatic liber
n cantiti variabile, de pn la 0,04 g%.Singurul mecanism de neutralizare aacesteia este haptoglobina (Hp) care ns
este repede depit, la concentraii ale Hblibere 0,01g% .Dup saturarea Hp, Hb liber se leagireversibil de NOdepleia NOdistoniamusculaturii netede vasculare i digestive iactivarea Trsimptomatologia clinic
grav, cu caracter acut.Hemoglobinemiahemoglobinurieriscde insuficien renal acut, boal cronicde rinichi i deficit de Fe.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
15/56
AH cu hemoliz predominent intravascular:
1. AH corpusculare:1.1.Deficitul de G6PDH (n cursul reaciilor acute lamedicamente)1.2. HPN
2. AH extracorpusculare:2.1. Imune (reaciile posttransfuzionale n sistemul ABO,AHAI cu Ac la rece)2.2. Mecanice2.3. Infecioase2.4. Chimice2.5. Arsurile
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
16/56
Sediul hemolizei determin manifestrile clinice ale AH:
Tablou clinic
HEMOLIZ
INTRAVASCULAR EXTRAVASCULAR (SRE)
Hemoglobinemie
Hemoglobinurie
Dureri abdominale Spasm esofagian Disfagie HTA Hipertensiune pulmonar Disfuncie erectil
Activare Trtromboze
Urin hipercrom Disfuncii tubulare Insuficien renalacut Insuficien renalcronic
Depleie Fe
Splenomegalie BI n plasm Ubl n urin Litiaz biliar
pigmentar
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
17/56
Urin matinal brun (fonc) datorithemoglobinuriei n HPN.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
18/56
Investigaii paraclinice
2 etape:1. Confirmarea hemolizei2. Diagnosticul etiologic.
AH sunt n general normocitare i normocrome.Excepii:Reticulocitoza marcat poate determina o supraevaluare
a VEM (volumul corpuscular al reticulocitului = 150 fl)macrocitoz
Talasemia: anemie microcitar hipocrom.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
19/56
1. Confirmarea hemolizei
Estimarea duratei de via a He cu ajutorul51
Cr nu estede utilitate clinicdiagnosticul de AH se pune pebaza dovezilor indirecte:
Distrugere exagerat He:
Snge:1. BT cu > 85% BI2. LDH (N240 ui)3. hemoglobinemiei
4. Hp (N=30-200 mg%)Urin:1. Ubl2. Hemoglobinurie3. Hemosiderinurie
Creterea eritropoiezei:
Periferic:1. IR > 32. PolicromazieCentral: hiperplazia seriei roii
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
20/56
Hemoliz fr anemieSferocitoza ereditar compensat
AH fr reticulocitozAHAI cu AC anti-precursori eritroizi
Prezentri atipice
LDH + Hp Sensibilitate 83%Specificitate 96%
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
21/56
Reticulocite: He tinere, cuvolum corpuscular > dect He
adulte (150 fl) i cu resturi deARN ribozomal n citoplasm,care precipit prin coloraiasupravital cu albastru demetilen.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
22/56
Policromazia (policromatofilia) = He tinere, cu volum corpuscular maimare, fr zon palid central i cu citoplasma gri-albstruie ncoloraia May-Grnwald-Giemsa standard, datorit resturilor de ARN.Toate He policromatofile sunt reticulocite, dar nu toate reticulocitelesunt policromatofile.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
23/56
Hiperplazia seriei eritrocitare: M/E 1 (N = 3 - 4/1)
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
24/56
2. Diagnosticul etiologic
2.1. Frotiul de snge periferic2.2. Testul Coombs direct
2.3. Electroforeza Hb
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
25/56
2.1. Frotiul de snge periferic
Anomalii de culoare He: Policromazia
Anomalii de mrime He: Anizocitoza
Anomalii morfologice He: Sferocite Eliptocite
Resturi nucleare He: Corpi Howell-Jolly Inele Cabot
Incluziuni intraHe: Punctuaii bazofile Corpii Heinz Codocite
Corpii Pappenheimer
Schizocite Dacriocite
Acantocite Echinocite
Drepanocite Poikilocite
Malaria Bartonella Babesia
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
26/56
Anizocitoza = hematii de diverse dimensiuni.
Anomalii de mrime
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
27/56
Sferocite = He mai degrab rotunde dectdiscoidale, de dimensiuni mai mici(microsferocite) i lipsite de zona hipocromcentral.
Etiologie: Sferocitoza ereditar AHAI AH cu Hb C Intoxicaia alcoolic acut Arsuri severe
Reacia posttransfuzional Septicemia cu Clostridium welchii
Anomalii morfologice
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
28/56
Eliptocite (ovalocite) = He de form oval,
elongat.Cauze: Eliptocitoza ereditar Talasemia Altele: anemia megaloblastic, sindromul
mielodisplazic
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
29/56
Schizocite = He fragmentate datorit lezrii mecanice amembranei de ctre depozitele endoteliale de fibrinogen
i/sau turbulena fluxului sanvin.Cauze (AH cu fragmentare eritrocitar):1. AH microangiopatice: Anemia microangiopatic trombotic (sindromul hemolitic
uremic, SUH i purpura trombotic trombocitopenic, PTT) Coagularea intravascular diseminat (CID) Hemangioamele gigante Carcinoame metastatice Chimioterapia (mitomicina C, bleomicina, cisplatina) Vasculite HTA malign Eclampsia Transpalntul de organe2. AH macroangiopatice: Proteze vasculare Shunturile porto-sistemice intrahepatice Stenoza aortic sever
gr, skisein = sprtur; kite = celul
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
30/56
Dacriocite (Hen pictur) = He cu un polelongat .Cauze:
Hematopoieza extramedular Talasemia Hipersplenismul Boala cronic de rinichi Eritroleucemia Anemia megaloblastic
AH severe
gr, dakrion= lacrim
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
31/56
Acantocite (spur cell) = He cu cteva prelungiriradiare neuniforme, asemntoare unor pinteni.Cauze:1. Anomalii ale lipidelor membranare: Abetalipoproteinemia
Ciroza hepatic Hipotiroidie Anorexia nervoas Deficitul de vitamin E Uremie2. Anomalii ale proteinelor membranare sau
citoscheletului: Neuroacantocitoz (coree + acantocitoz) Sindromul McLeod (lipsa Ag membranar Kx)
gr, acantha = spin, ghimpe
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
32/56
Echinocite(burr cell) = He cu numeroase prelungiri uniforme, asemntoare unorspini, datorate expansiunii stratului lipidic extern al membranei sub influenavariaiilor de pH, osmolaritate sau biochimie plasmatic. Este o anomalie reversibilodat cu corectarea factorului cauzal.Cauze: Hipofosfatemia Hipomagneziemia
Boala cronic de rinichi. gr, ekhinos = arici de mare
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
33/56
ME: acantocit (A), echinocite (E) i schizocit (S) ntr-un caz de neuroacantocitoz
Foglia A. The acanthocyte-echinocyte differential, Swiss Medical Weekly www.smw.ch , 19 January 2010
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
34/56
Drepanocite (sickle cells) = He n form de secerdatoritprecipitrii Hb S (siclemie)
gr, drepane = secer
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
35/56
Poikilocite = He de form diferit. Seasociazntotdeauna cu anizocitoza.
gr,poikilos = divers, variat
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
36/56
Corpii Howell-Jolly = resturi de cromatinnuclear prezente numai la He tinere subforma a 1-2 incluziuni rotunde, purpurii. nprimele ore dup prsirea MRH, acesteresturi sunt eliminate n splin.Cauze: Splenectomia Atrofia splenic (siclemie, boal celiac) Anemia megaloblastic (multipli).
Resturi nucleare
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
37/56
Inelul Cabot = structur circular (complet/incomplet) sau n 8, violete, de dimensiunivariabile, reprezentnd resturi ale membraneinucleare.Cauze:
Hemoliz sever Intoxicaia cu Pb Anemia megaloblastic Leucemii Tratamente citostatice Ciroza alcoolic
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
38/56
Punctuaiile bazofile = agregate ribozomale(ARN) multiple, de culoare purpurie, relativuniform distribuite n citoplasma He. Sunt
rezultatul anomaliilor de sintez a Hb.Cauze: Intoxicaia cu Pb sau As Talasemia Hb instabile Deficitul de 5'-Nucleotidaz
Anemia sideroblastic Anemii severe.
Incluziuni celulare
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
39/56
Corpii Heinz (-Ehrlich) = agregate de Hb denaturat cu aspectul unor mici incluziunirotunde evideniate prin coloraia supravital cu albastru de metilen sau verde brom-cresil.Cauze: deficitul de G6PDH (mai ales dup splenectomie)
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
40/56
Codocite (He n int, target cell) = He cu o zon central colorat (Hb anormalprecipitat) nconjurat de o zon palid i una colorat extern.Cauze:
Hb S (siclemia) Hemoglobina C i D Talasemia Splenectomia Hepatopatii cronice colestatice Anemie feripriv (rar).
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
41/56
Corpii Pappenheimer = fagozomi ncrcai cu Fe,de culoare violet n coloraia MGG, situai periferic.Confirmarea coninutului de Fe se face prin coloraia
Perls (cu albastru de Prusia).Cauze: Splenectomia Talasemia Intoxicaia cu Pb.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
42/56
Corpii Pappenheimer, corpii Howell-Jolly i corpii Heinzse coloreaz cu albastru de metilen i pot preta laconfuzii.Corpii Pappenheimer sunt multipli i se coloreaz i cu
albastru de Prusia (coloraia Perls)Corpii Howell-Jolly sunt n numr de 1-2 i pot fi
identificai prin coloraia Romanowski (eozin +albastru de metilen modificat)
Corpii Heinz sunt multipli, dispui periferic i nu suntevideniabili n alte coloraii.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
43/56
Plasmodium falciparumn stadiul de trofozoit tnr, cu aspect inelar,adesea n casc audio (A) i n stadiul de gametocit, cu aspect desemilun (B). Ambele preparate suntn pictur groas (20-30 straturide He) pentru ca paraziii s rmn intaci n cursul pregtirii frotiului.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
44/56
Bartonella bacilliformis: cocobacili gram negativi dispui adesea n perechi.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
45/56
Babesian stadiul de trofozoit inelar (A) i n cel de merozoit aranjat n tetrad(cruce de Malta, B)
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
46/56
2.2. Testul Coombs direct (TCD): He pacient* + antiser careconine Ac anti-IgG sau anti C3.Dac He sunt nvelite cu
IgG
hemagluinare cu Ac anti IgG = AH imun cu Ac la caldC3hemaglutinare cu Ac anti C3 = AH cu Ac la rece (IgM nurmn ataate la membrana He).
Ac anti-IgG/C3(iepure/oarece)
*Splate n prealabil pentru a ndeprta globulinele solubile sau ataate
nespecific, rmnnd numai Ig i factorii C legai specific de eritrocitein vivo.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
47/56
Microtubii prezint o camer de reacie (R) i un gel matrice (G). ncamera de reacie care conine ser anti IgG/C3 se introduc He destudiat. Microtubii sunt centrifugai. Dac a intervenit aglutinarea,He sunt reinute de gelul matrice, dac nu He trec prin gel i se
depun pe fundul microtubilor.
R
G
TCD +
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
48/56
Frotiu de snge periferic: He aglutinate.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
49/56
Principiu: diversele tipuri de Hb pot fi separate datoritvitezei diferite de migrare ntr-un mediu prin care trece
un curent electric.
2.3. Electroforeza Hb
Se utilizeaz 2 tipuri de mediu:
1. Celuloz acetat cu tampon alcalin (tris-EDTA-borat cu pH 7,4) n care diverseletipuri de Hb conform sarcinii lor electrice2. Gel de agar cu tampon acid (acid acetic-acetat cu pH = 6,0) n care diverseletipuri de Hb migreaz nu numai datorit sarcinii lor electrice ci i interaciunii cuagarul (fenomen numit electroendosmoz).
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
50/56
pH = 7,4 pH = 6,0
Cele mai rspndite tipuri de Hb (Hb A, Hb S, Hb C iHb F)migreaz independent una de cealalt n ambele medii, dar n
poziii relative diferite n fiecare mediu. Ele sunt utilizate dreptrepere pentru tipurile mai rare de Hb.Hb A2 migreaz la fel caHb Cn celuloz acetat, dardiferenierea lor nu reprezint o problem deoarece Hb A2 nu
depete niciodat 10%, n timp ce Hb C este rareori sub 25%.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
51/56
La adultul normal:Hb A (22) = 95%
HbA2 (22) = 1,5-3,5%HbF (22) 1%2.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
52/56
Variante de Hb relevante clinic la adult
Hb S = 22, dar cu substituia acidului glutamic cuvalin n poziia 6 a lanului globinic . Hb C = 22, dar cu substituia acidului glutamic culisin n poziia 6 a lanului globinic .
Hb E = 22, dar cu substituia acidului glutamic culisin n poziia 26 a lanului globinic . Hb Constant-Spring = 22, dar lanurile sunt mailungi cu 31 aminoacizi. Hb H = 4. Hb Lepore= Hb n care lanurile sunt normale, iarlanurile non- au o structur similar lanurilor la
captul N-terminal i lanurilor la captul C-terminal.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
53/56
Hb prezente la heterozigoi combinai*
Heterozigot combinat = individ care a motenit 2 variante diferite ale genei globinei sau ale genei globinei .
Hb CS = 22, ambele lanuri fiind anormale (o genpentru Hb S i una pentru Hb C). Siclemie/talasemie = o gen pentru Hb S i una
pentru talasemie . Hb E/talasemie talasemie/Hb Constant-Spring.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
54/56
-talasemia minima si minor: Hb A2 (3,2%- 7%), Hb F uor (0.5-6%)n > 50% din cazuri, restul fiind reprezentat de Hb A;
-talasemia intermedia: Hb A2 = variabil, Hb F = 20-80%;
-talasemia major:Hb F foarte (20-90%), restul fiind format de Hb A(foarte ) i HbA2 (N/); se caracterizeaza clinic prin tabloul clasic alanemiei Cooley.
Siclemiaheterozigota (sickle cell trait): Hb S = 25-45%, Hb A2= N, restulfiind reprezentat de Hb A.
Siclemia homozigota (sickle cell anemia): Hb S = 90-95%, restul fiindreprezentat de Hb A2 si Hb F.
Hemoglobinopatia C: la electroforeza Hb n mediu alcalin, HbC se izoleaz ca
fractie anormal, cu migrare foarte lent, pe linia Hb A2. Heterozigoi: Hb C = 38-44%
Homozigoi: Hb C > 95% restul fiind reprezentat de Hb A2 si Hb F.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
55/56
Caveat:Transfuziile de snge pot dilua o eventual Hb anormal
pentru o perioada de 3-4 luni, interfernd cu rezultatele
electroforezei.Hb.Hiposideremia poate determina valori fals sczute
pentru Hb A2; daca exist o neconcordanntrerezultatul obinut pentru Hb A2 i suspiciunea clinic de talasemie minor, pacientul va fi tratat cu fier, pn lanormalizarea sideremiei, apoi se va repeta electroforezaHb.
-
5/20/2018 Curs 4 Anemii Hemolitice
56/56
DrepanociteCorpiHeinz
Schizocite AcantociteSferocite CodociteIncluzii
parazitare
TCD(+)
TCD(-)
ElectroforezaHg
AHAISferocitoza
ereditarSiclemie
DeficitG6PDH
Talasemie Bolihepatice
MalarieBabesiozBartonella
AHmicro-/macro-
angiopatic
AH (IR > 3%n absena pierderilor sangvine)
Frotiu snge periferic