DUREREA TORACICA ACUTA

Durerea toracica este un simptom frecvent intalnit in serviciul de urgenta, dar aparitia ei la bolnavii cu IMA, angina instabila, anevrism disecant de aorta, tamponada cardiaca, pericardita sau pneumotorax sufocant, are o semnificatie speciala datorita riscului vital imediat pe care il implica aceste afectiuni.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

IMA este o forma de ischemis coronariana acuta, caracterizata prin existenta necrozei miocardice zonale (>=2cm2), produsa frecvent prin obstructia brutala a fluxului sangvin intr-o artera coronara subepicardica.

Aparitia si extinderea necrozei miocardice depinde de 2 factori:

durata diminuarii /intreruperii fluxului sangvin coronarian. La aproximativ 4 ore de la debutul durerii necroza miocardica este constituita, daca nu s-a intervewnit pentru repermeabilizare coronariana.

circulatia coronariana.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv de IMA este un diagnostic paraclinic (ECG, enzime), dar manifestarile clinice ofera suspiciunea diagnostica.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe mai multe criterii:

1. Manifestari clinice

a. durere coronariana:

tipica: durere toracica localizata retrosternal sau precordial, iradiata in bratul stang sau la baza gatului, cu caracter sfasietor sau compresiv, care se accentueaza progresiv. Durata durerii este mai mare de 30 minute. Aceasta durere nu dispare dupa administrarea de nitroglicerina, dar se poate ameliora dupa opioide.

Se pot asocia: anxietate, paloare, transpiratii reci, tahicardie, tahipnee. Uneori pot aparea semen de insuficienta cardiaca, soc cardiogen, hipertensiune arteriala, simptome digestive: greata, varsaturi.

atipica: durerea este localizata in epigastru, iradiaza posterior sau spre regiunea precordiala, asociata cu greata si varsaturi ca in bolile digestive, hipotensiune arteriala si bradicardie (aparute prin mecanism vagal). Acesta este infarctul miocardic inferior.

Infarctul miocardic silentios- apare la diabetici, pacienti in varsta, alcoolici. In acest caz apar manifestari clinice atipice iar durerea toracica lipseste sau are intensitate mica.

b. alte manifestari clinice:

sincopa

oboseala aparuta recent

anxietate extrema

edem pulmonar, embolie pulmonara

tahi sau bradiaritmii.

2. Manifestari electrocardiografice In infarctul miocardic apar semne de ischemie, leziune, necroza.

Ischemia: se exprima prin modificari ale undei T:

unda T inalta, simetrica ascutita - ischemie subendocardica

unda T negativa, simetrica, adanca- ischemie subepicardica

Leziunea: se exprima prin modificari ale segmentului ST;

supradenivelare de segment ST- semnifica leziune subepicardica

subdenivelare de segment ST- leziune subendocardica

Necroza: se exprima electric prin modificari patologice ale undei Q

largime > 0,04 sec

amplitudine > 25% din unda R

persistenta in timpul inspirului profund.

Unda Q nu apare din primele ore de evolutie (uneori din ziua 2-3) sau poate fi absenta (in caz de IMA nonQ).

Prezenta undei Q fara modificari acute ale segmentului ST ( supradenivelare de ST ce include si unda T) semnifica infarct miocardic vechi.

O unda R amputata (cu amplitidine mica) in unele derivatii precordiale (ex. V1-V4) cu crestere brusca in V5, este echivalenta cu unda Q de necroza.

Modificarile de ST-T preced aparitia undei Q.

Important pentru diagnosticul de infarct miocardic este evolutivitatea aspectelor ECG:

modificari supraacute: unda T simetrica, inalta

modificari acute: supradenivelare de ST (cu concavitate inferioara) mai mare de 1 mm in derivatiile standard si mai mare de 2 mm in derivatiile precordiale. Aceasta supradenivelare include si unda T, formand marea unda monofazica Pardee.

Acest aspect evolueaza spre depresia segmentului ST cu unda T negativa.adanca, apoi ST devine izoelectric, iar unda T poate deveni pozitiva in cateva saptamani.

Unda Q de necroza ce apare mai tarziu, persista ca marker de infarct miocardic vechi.

Infarctul miocardic subendocardic ( nonQ) este exprimat pe ECG:

supradenivelare de ST in aVR asociata cu subdenivelare de ST importanta cu/fsau unda T simetrica, inalta in derivatiile standard si/sau precordiale.

Aceste modificari au aparut recent si se mentin mai mult de 6 ore.

Localizarea IMA:

Localizarea IMA va fi stabilita in functie de derivatiile in care apar modificari :

IMA inferior: DII, DIII, aVF

IMA anterior: V1-V4

IMA lateral: D1, aVL, V5, V6

IMA septal: V3-V4

IMA posterior: unda R mare in V1 si semne directe in V7-V9

Infarct de VD: modificari directe de infarct in V3R si V4R (puncte simetrice cu V3 si V4 dar pe hemitoracele drept).

Modificari biologice nespecifice in IMA:

leucocitoza: 12.000/mm3, poate apare in zilua 2-3 si persista aprox. 1 saptamana, fiind asociata cu febra mica.

valori crescute ale VSH, fibrinogen care se normalizeaza in 2-3 saptamani

scintigrafia miocardica (metoda foarte utila penrtu un diagnostic sigur) se poate realiza cu: - tehnetiu- apar zone calde de infarct

taliu- apar zone hipocaptante de infarct acut sau vechi.

3. Modificari enzimatice

creatin kinaza CK. Valori normale=10-80U/l. Depaseste limita normala la aproximativ 6 ore dupa debutul IMA si atinge maximul la 18-24 ore. Se va normaliza in 3-4 zile. Specific pentru miocard este izoenzima CK-MB.

TGO- ASAT- Valori normale:< 20 u/l. Incepe sa creasca la 8-12 ore de la debut, maximul este la 24-36 ore si revine la normal dupa 3-4 zile. Raportul TGO/TGP in infarct este >1.

LDH- N= 120-240 U/l. incepe sa creasca dupa 1-2 zile dupa debutul infarctului, atinge maximul la 3-6 zile si se normalizeaza in 1-2 saptamani. O specificitate mai mare o are izoenzima LDH 1.

Prezenta a 2 criterii din cele 3 (clinice, ECG si enzimatice) este suficienta pentru confirmarea diagnosticului pozitiv de IMA.

Diagnostic diferential

Se va face cu alte boli ce dau durere precordiala acuta cu risc vital, si anume:

- angina instabila.-durere retrosternala cu iradiere in umarul stang ce dureaza 20-30 min, ce diminua dupa NTG. ECG poate fi normala sau cu modificari ischemice. Absenta valorilor crescute ale enzimelor de necroza are o importanta majora.

- Disectia de aorta- durerea are caracter sfasietor, de ruptura, cu intensitate maxima la debut, ce iradiaza spre posterior sau membrele inferioare. Exista inegalitatea pulsului intre artera radiala si femuralaa. Pate aparea murmur de insuficienta aortica. ECG nu are modificarti de IMA iar enzimele au valori normale.

- Embolia pulmonara- exista un teren emboligen. Durerea precordiala sau laterotoracica este asociata cu dispnee acuta , tuse cu sputa hemoptoica. Pe ECG apar modificari de cord pulmonar acut.

- Tamponada cardiaca- durerea e asociata cu semne centrale de pletora(distensie venelor gatului sau semne de edem pulmonar acut), hipotensiune sau soc, diminuarea zgomotelor cardiace, puls slab si paradoxal. Pe ECG hipovoltaj difuz.

- Pericardita- durerre retrosternala prelugita (ore sau zile), insotita de frecatura pericardica, febra. ECG- ST supradenivelat difuz, in toate derivatiile, cu concavitatea superioara, unda Q absenta. Enzimele de necroza au valori normale.Ecocardiografia pune diagnosticul.

- Pneumotoraxul compresiv: frecvent exista istoric de traumatism toracic. Se asociaza dispnea acuta, hiperrezonanta si absenta murmurului vezicular de partea afectata.

Dupa excluderea acestor afectiuni cu risc vital imediat, trebuie avut in vedere si alte afectiuni de tipul: afectiuni pleuropulmonare, gastrice, musculoscheletale.

Tratament

Evolutia clinica a pacientului depinde de tratamentul instituit in primle 4-6 ore de la debutul infarctului. Exista 2 situatii :

1. IMA fara complicatii

2. IMA complicat

IMA fara complicatii

I. masuri generale:

spitalizare

imobilizare la pat

oxigenoterapie 4-5 l/min

monitorizare cardiaca

ECG in12 derivatii

Instituirea unei linii venoase si colectarea de sange pentru analize

Administrarea de anxiolitice: diazepam 5-10 mg. i.v.sau i.m.. Acestea trebuie evitate in caz de insuficienta respiratorie.

Aspirina 300 mg. mestecata- ca antiagregant

II. Tratamentul durerii- se pot utiliza opioidele de tip:

- morfina- 2-8 mg. i.v. sau s.c. repetata la 5-15 min.pana la disparitia durerii sau aparitia reactiilor adverse- hipotensiune, varsaturi sau scaderea activitatii centrului respirator. Doza maxima zilnica este de 60 mg. Antidotul este Naloxona = Nalorphina 0,4 mg.i.v. sau i.m.

Nu se administreaza morfina daca TA 5-6 /min

sunt sistematizate: bigeminate, trigeminate, etc

polimorfe

este prezent fenomenul R/T

Tratament : Lidocaina 1-1,5 mg/.kg.c.bolus, apoi perfuzie continua 1-2 mg/min.

- fibrilatia atriala si fluterul atrial. Se mai pot administra betablocante, sau blocante de calciu, amiodarona.. Daca exista deficit de pompa se asociaza diuretice si vasodilatatoare.

- TPSV- rar complica un IMA. Se va trrata dupa algoritmul clasic: manevre vagale, fosfobion, verapamil, propranolol sau digoxin.

- Tahicardia ventriculara cu puls: Xilina 100 mg bolus apoi perfuzie 1-2 mg/min. Ea se va evita in caz de bradicardie si tulburari de conducere. Daca nu e eficienta, tosilat de bretiliu 1-2 mg/min, procainamida, amiodarona

-Tahicardia ventriculara fara puls, fibrilatia ventriculara- vor fi tratate conform protocolului de resuscitare al acestor aritmii

- Bradicardiile:

sinusala fara simptomatologie nu necesita tratament

BAV gr I- nu necesita tratament. Daca pacientul lua anterior digitalice sau betablocante, se vor scadea dozele

BAV II tip II si BAV III infrahisian (Complexe QRS largi si AV < 40.min) apare de regula in IMA anterior si are prognostic prost datorita ireversibilitatii lui. Este necesara caerdiostimularea permanenta.

BAV II si III care complica de la inceput un IMA inferior sunt datorate unei excitari reflexe vagale si unui edem inflamator al nodulului AV. Sunt asociate cu ritm de scapare suprahisiana: QRS ingust si Av>40 /min. Tratament: atropina 0,5-1 mg.i.v. repetata, max 2 mg. Isoprenalina sau cardiostimulare temporara.

Asistola conform protocolului de resuscitare

6. Ischemia recurenta precoce postinfarct si extensia zonei de infarct. Ambele se manifesta ca un angor recurent. Prima necesita coronarografie daca nu poate fi stabilizata prin tratament medicamentos.

Extensia zonei de infarct apare pe ECG ca o extensie a modificarilor anterioare si va fi tratata ca un nou infarct.

7. Tamponada pericardica

In 25% din cazurile de infarct, apare o mica cantitate de lichid in spatiul pericardic.

Diagnostic: durere precordiala persistenta care se accentueaza in pozitie culcata. Aceasta iradiaza spre gat sau umarul stang si se asociaza frecatura pericardica. Diagnosticul este confirmat prin echocardiografie.

Rareori se acumuleaza o cantitate mare de lichid in sacul pericardic, care produce tamponada cardiaca.

Tratament: oxigen, linie venoasa, -pericardiocenteza (daca e decompensat)

-sau antiinflamatoare si corticoterapie- compensat

ANGINA PECTORALA INSTABILA- API

Definitie

Angina pectorala instabila este denumita si angina preinfarct sau sindrom intemediar sau insuficienta coronariana acuta. Aceasta semnifica o stare clinica intermediara intre angina stabila la efort si infarctul miocardic.

De asemenea sugereaza labilitatea starii clinice, care se poate stabiliza sau se poate agrava progresiv spre infarct miocardic, sau poate apare moarte subita.

Angina instabila se defineste pe baza urmatoarelor criterii:

1. criterii clinice

una din urmatoarele manifestari clinice pot apare:

angina de novo- a aparut in ultimile 2 luni la un grad mic de effort

angina agravata- angina de effort cu durata mai lunga, intensitate mai mare a durerii, ce apare la un grad de effort mai mic si are raspuns mai slab la nitroglicerina.

angina de repaus- cu doua forme; subacuta: durere in pozitie de repaus in ultimile 2 luni, dar nu in ultimile 2 zile; si acuta: durere in pozitie de repaus in ultimile 2 zile

angina Printzmetal (angina variabila)- durerea swe asociaza cu supradenivelare reversibila de ST. Este determinata de spasmul coronarian ce poate apare pe artere normale sau cu leziuni de ateromatoza, fara stenoza semnificativa.

Angina precoce postinfarct- apare in primele 2 saptamani dupa infarctul miocardic, si se poate manifesta clinic ca: angina de effort la un grad mic de effort sau angina de repaus.

2. criterii ECG

De cele mai ulte ori exista modificari ischemice pe ECG, dar nu acelea din IMA.

3. criterii enzimatice

Nu apar valori crescute ale enzimelor de necroza caracteristice infarctului miocardic.

Factorii extracoronarieni care pot agrava ischemia sunt: anemia, febra, infectiile, hipotensiunea, tahiaritmiile, tireotoxicoza, hipoxia, din insuficienta respiratorie. Acest tip de angina pectorala are un prognostic bun dupa tratamentul cauzei.

Cea mai severa este angina acuta de repaus (in special daca apare dupa IMA), fara factori agravanti tratabili, si care persista de asemenea cu tratament adecvat.

Etiologie

Durerea din angina pectorala este determinata de ischemia miocardica acuta, care nu este atat de prelungita si atat de completa sa produca necroza celulelor miocardice.

Aceasta ischemie poate fi produsa de :

spasmul coronarian

trombus nonocluziv sau agregate plachetare tranzitorii.

Fenomenul ischemic poate apare pe coronare normale, dar de obicei aceste fenomene apar pe artere coronare cu importante modificari de ateroscleroza.

Frecvent exista implicare tricoronariana: artera coronara dreapta, artera coronariana anterioara descendenta si artera circumflexa.

Modificari paraclinice

1. ECG

a. in timpul durerii ECG arata : subdenivelare de ST cu unda T negativa. Aceste modificari dispar dupa incetarea durerii.

In angina Prinzmetal este caracteristica supradenivelarea de ST cu normalizare ulterioara.

b. ECG de effort se realizeaza dupa stabilizarea anginei (minim 2 zile fara durere in pozitie de repaus).

Aparitia anginei la un grad mic de effort cu ST subdenivelat, sugereaza o leziune coronariana importanta si necesita coronarografie.

Pacientii cu toleranta buna la effort , fara angina si fara ST subdenivelat, au un prognostic mai bun.

2. Teste de sange

Pot arata perturbari lipidice (hipercolesterolemie) sau toleranta scazuta la glucoza.

Testele inflamatorii sunt normale.

Enzimele miocardice au valori normale.

3. Ecocardiografia poate arata zone hipokinetice, reversibile dupa stabilizarea anginei.

Daca persista anomaliile de contractilitate, acestea sunt un semn de prognostic prost.

4. Scintigrafia miocardica cu taliu arata zone hipocaptante (de hipoperfuzie). Prezenta si numarul acestora sunt indicatoare ale prognosticului.

5. Coronarografia este indicata la urmatorii pacienti: pacienti cu angina instabila care nu raspund la tratament. Daca durerea apare in pozitie de repaus sau la un grad mic de effort in ciuda unui tratament corect timp de 2-7 zile, coronarografia va fi efectuata imediat. Este de preferat ca pacientii sa fie stabili hemodinamic. Daca nu, coronarografia va fi efectuata sub protectie cu balon de contrapulsie aortica.

Pacienti ale caror teste de effort (dupa stabilizarea anginei) arata un grad mic de effort la care apar semnele ischemice.

Coronarografia pate arata:

leziune coronariana stanga . Aceasta necesita by-pass in regim de semiurgenta (10 zile dupa stabilizare)

leziune tricoronariana. De asemenea necesita by-pass

leziune uni-sau bicoronariana cu stenoza proximala. Necesita angioplastie coronariana.

Artere coronare permeabile (normale sau cu leziuni de ateromatoza, dar fara stenoza semnificativa, mai mica de 50% in diametru). Acesti pacienti au prognostic bun si vor primi tratament medicamentos.

Diagnostic diferential

infarctul miocardic: durerea dureaza mai mult , de obicei ore, este mai intensa. Apar modificari enzimatice si ECG, care reprezinta criteriile de diagnostic.

Durere retrosternala noncoronariana- vezi dg. Diferential al IMA.

Tratament

Atentie

diagnosticul de angina instabila este unul clinic

spitalizati si monitorizati orice pacient cu suspiciune de angina instabila

monitorizati in dinamica EG si enzimele cardiace

corectati intotdeauna factorii agravanti.

Tratamentul include:

spitalizare obligatorie

oxigen pe masca faciala 5-10l/min

- imobilizare la pat

- tratamentul durerii si al anxiatatii

- tratamentul factorilor agravanti daca exista: febra, aritmii, infectii, anemie.

- Monitor ECG si repetarea enzimelor cardiace

- Nitratii- reprezinta prima linie a terapiei. Pot fi administrati s.l.,transdermic, oral sau intravenos daca nu apar ameliorari. TA trebuie sa scada cu 10% la normotensivi, si cu 30% la hipertensivi. Perfuzia dureaza 24 ore, nu mai mult deoarece pacietul poate dezvolta toleranta.

Nitrati cu administrare orala:

- Isosorbit dinitrat (Isodinit, Isoket, Maycor)

tb=20,60,120 mgdoza= 20-60mg/2-3 ori pe zi

Isosorbit pentomononitrat (Isomonit)

tb= 20,60mg

doza=10-20mg/2-3ori pe zi

pentaeritril tetranitrat (Pentalong, Nitropector)

tb=20mg

doza 10-20 mg/de 3 ori pe zi

- monitorizati TA si pulsul

- betablocantele sunt eficiente pentru ca reduc nevoile de oxigen miocardice. Sunt contraindicate in caz de insuficienta cardiaca. Se utilizeaza cele cardioselective, ca:

metoprolol, Beloc doza 100-200 mg/zi

atenolol, Tenormin doza=50-100mg/zi.

Reactii adverse: bradicardie, hipotensiune, tulburari mentale

Contraindicatii: istoric sau modificari sugestive de angina Prinzmetal

bronhospasm

bradicardie