Patologie vasculara neurochirurgicala

Hematomul intracerebral primar

- HIP este o acumulare acuta netraumatica de sange la nivelul parenchimului cerebral

- Mortalitate mare – la 30 de zile de la debut (44% decese)- In localizarile situate la diferitele etaje ale tr.cerebral (subtentorial), mortalitatea

este in jur de 75% in primele 24 de ore- Incidenta acestei afectiuni creste la indivizii cu varste peste 55 de ani si se

dubleaza la fiecare 10 ani de la aceasta varsta pana la 80 de ani- Sexul masculin prevaleaza

Cauzele HIP:- HTA cronica netratata, tratata prost sau nedepistata – produce in timp alterarea

peretilor micilor vase cerebrale (arteriolele lenticulostriate, talamoperforante, etc – aa microscopice care pleaca de la nivelul arterelor cerberale posterioare) care se materializeaza prin:

o Lipohialozinao Necroza fibrinoida o Microanevrisme Charcot-Bouchard

- Anevrisme cerebrale rupte - Malformatii arterio-venoase rupte (MAV)- Arteriopatii de diferite etiologii (ex : angiopatia amiloida cerebrala; maladia

moyamoya – boala a vascularizatiei bazei craniului, etc)- Tulburari ale hemostazei (ca la consumatorii cronici de bauturi alcoolice,

tratamentul cronic cu anticoagulante, etc)Rapel anatomic- in functie de localizare, marime si varsta pacientului, se opteaza pentru

interventia chirurgicalaDiagnosticul:- clinic si mai ales imagistic- imagistic CT - pacientii sunt in general comatosi, cu GSC prabusit

Tipuri:- HIP putaminal – fara indicatie chirurgicala- HIP profund talamic – fara indicatie chirurgicala- HIP lobar – are indicatie chirurgicala, cu sanse mari de recuperare- HIP cerebelos- *cand Hematomul intracerebral prinde trunchiul cerebral, pacientul nu are sansa

de supravietuire, indiferent daca se intervine chirurgical sau nuVolumul unui HIP se apreciaza aplicand formula:A x B x C/2

A = cea mai mare dimensiune (in milimetri) antero-post a revarsatului sanguin, masurata pe imaginea CTB = cea mai mare dimensiune (in milimetri) transversala a revarsatului sanguin, masurata pe imaginea CTC = inaltimea revarsatului sanguin (in milimetri) masurata pe imaginile CT.In functie de volumul leziunii, se apreciaza ca HIP supratentoriale sunt:- mici dimensiuni, adica <10mm3- medii intre 10-50mm3- mari dimensiuni, adica >50mm3

Tratamentul HIP- in functie de:

o localizarea hematomuluio volumul hematomuluio starea generala a bolnavului

- in general hematoamele de mari dimensiuni, situate profund (la nivel talamic), la pacientii cu stare generala alterata (GSC 3-5) nu se opereaza, ci se trateaza conservatol la niv STI

- hematoamele de mici dimensiuni nu se opereaza, indiferent de localizare- se opereaza hematoamele cu localizare lobara si cu GSC > 6- se opereaza hematoaele cerebeloase cu un volum >3 mm3

In general, prognosticul postoperator este mediocru si grevat de sechele importante neurologice.

Hemoragia intracerebrala primara (Hemoragie subarahnoidiana primara – HSP)- este un cadru clinic netraumatic produs prin patrunderea de sange intre foitele

leptomeningelui (arahnoida si piamater)- reprezinta o urgenta a NK, cu risc de mortalitate ~50%

Cauze principale HSP:- anevrism cerebral rupt (70%)- malformatia arterio-venoasa rupta (15%)- cauze neprecizate

Clinica HSP - centrata de aparitia brusca a durerii de cap (pacientii o descriu ca pe “cea mai mare durere de cap pe care au avut o”), acompaniata de:- redoare de ceafa- greturi, varsaturi- fotofobie- semne neurologice de focar (pareze de nervi cranieni, hemipareze)- tulburari ale starii de constiinta/constienta

*Este descrisa cefaleea santinela care apare ocazional si dispare foarte repede, la un pacient aparent sanatos, care apare din nou la interval de cateva zile = ruptura anevrismului Scala Hunt si Hess – apreciaza clinic severitatea HSP:- gr I

o asimptomatic

o minima cefaleeo rigiditate nucala minima

- gr IIo cefalee moderata/severao redoare de ceafao pot fi prezente parezele de nervi cranieni

- gr IIIo somnolentao confuzie sauo deficite neurologice focale minime

- gr IVo stuporo hemipareze moderate/severeo posibil posturi de decerebrareo tulburari vegetative (transpiratii profuze, jocuri tensionale, febra)

- gr Vo coma profundao decerebrareo pacient muribund

- cu cat gradul pe scala Hunt si Hess este mai mare, cu atat HSP este mai severa si prognosticul este mai rezervat

- gr I, II, III au sanse bune de cura chirurgicala in cazul hemoragiilor subarahnoidiene

Complicatii HSP- vasospasmul – debut la 3-5 zile post HSP, extindere intre 5-14 zile; reducere

gradata in urmatoarele 2-4 saptamanio scade fluxul sg cerebral => ischemie cerebrala -> hemiplegie sau tulburari

neurologice importanteo poate sa apara postoperator -> AVC ischemic

- HIC prin hidrocefalie comunicanta (sangele acumulat subarahnoidian blocheaza absorbtia LCR la nivelul vililor arahnoidieni)

- Hiponatremia – apare la cateva zile de la debutul HSP si de mai multe ori are evolutie paralela cu vasospasmul

- Crize de epilepsie (pot genera resangerari) – daca artera este intr o zona elocventa(frontala ascendenta)

*hidrocefalii comunicante; hidrocefalii obstructive*

Investigarea HSP- CT scan cerebral de urgentaAceasta are o acuitate mare. Diagnosticheaza HSP in 92-95% din cazuri in primele 24-48 de ore de la debut (sensibilitatea scanarii CT scade progresiv dupa prima zi)- punctie lombara – testul cu sensibilitatea cea mai mare; daca diagnosticul de HSP

se confirma, se practica:

o angiografia cerebrala (angio 4 vase) pentru reperarea sursei de sangerare si excluderea operatorie a anevrismului sau a MAV din circulatie

Semiologie imagistica CT a HSPClasificarea Fisher (pt probabilitatea aparitie vasospasmului)- gr I – nu se depisteaza sange subarahnoidian, prezinta numai semne clinice- gr II – difuz sau coloane verticale sub 1mm grosime- gr III – cheag localizat si /sau coloana verticala cu grosimea egala sau peste 1 mm- gr IV – cheaguri intracerebrale sau intraventriculare cu HSP difuza sau fara HSP;

cheagul apare intraaxial sau intraventricularIn gr III si IV, aparitia vasospasmului sever este obligatorie – sansa de supravietuire foarte redusa.

Anevrismele cerebrale- dilatatii ale peretelui arterial

Exista mai multe tipuri:- anevrisme saculare – sunt cele mai frecvente si au majoritatea indicatie chir.

Apar la bifurcatia vaselor. Au dimensiuni situate intre cativa mm si cativa cm (cele peste 2.5cm sunt considerate “gigante”)

- anevrism fuziform – dilatatie globala a unui segment de vas. Sunt de cele mai multe ori aterosclerotice si apar mai ales pe arterele vertebrale sau artera bazilara. Sunt destul de rare, dar se trateaza f greu

- pseudoanevrismele – ruptura vasculara acoperita de un cheag de sange, care se transforma conjunctiv in timp si datorita dinamicii circulatiei sg ia forma pseudosaculara; sunt de obicei traumatice

- anevrism disecant – dilatarea vasului prin patrunderea sangelui intre 2 paturi ale peretelui arterial (intre adventice si medie)

- anevrisme micotice – foarte rareMajoritatea anevrismelor saculare se gasesc la nivelul arterei comunicante anterioare (35-40% din cazuri); artera carotida interna (25-30%), cerebrala medie (20-25%).Tratamentul anevrismelor cerebrale:- sunt anevrisme rupte care nu se opereaza – pacientul este in coma, Hunt&Hess

3,4,5. Daca Hunt&Hess este 1-3 se poate opera.- Se pune problema chirurgiei clasice sub microscop sau chrurgiei endoscopice cu

introducerea de coil(prin cateterism se introduce o spirala care umple anevrismul)

Malformatiile arterio-venoase (MAV)= leziuni congenitale care apar cu precadere supratentorial, cu diferite localizari= modificari ale anatomiei vaselor congenitale, care consista din scurtcircuitarea circulatiei normale intre vase arteriale si venoaseMAV sunt formate din 3 parti componente pato-anatomice:- aferente arteriale (“feeding arteries”)- nidus central- eferente venoase (vene de drenaj)

Investigarea MAV:- CT – pune diagnostic- RMN (angioRMN)- Angiografie cerebrala

Diagnosticele sunt incidentale de cele mai multe ori.Clinic: - epilepsie- cefalee- hemoragie subarahnoidiana

Evaluarea riscului operator in MAV – Clasificarea Spetzler-Martin= coteaza si gradiaza seriozitatea si prognosticul tratam chir al MAV- marimea MAV:

o mica – mai mica de 3 cm – puncte atribuite = 1o medie – intre 3 si 6 cm = 2o mare – >6cm = 3

- anatomia drenajului venoso cortical superficial = 0 (se dreneaza=fbine)o sistem nervos profund = 1 (prost)

- localizare cerebralao arie neelocventa = 0o arie elocventa – 1

- gradierea se face de la 1-5; cu cat e mai mare, cu atat probabilitatea ca tratam sa fie mai prost e mare

Cavernomul (hemangiomul cavernos; angiom cavernos)- leziune congenitala formata dintr o retea de vase capilare- fara tesut cerebral intre vasele malformatiei- aspect muriform sau “popcorn-like”- bine delimitat de parenchimul cerebral din jur- leziunea nu are expresie imagistica angiografica!

Prezentare clinica:- devine simptomatic intre 30-60 ani- predomina la femei- sangerarea leziunii produce:

o cefaleeo crize epilepticeo leziuni de focar (daca este in zona elocventa)

Malformatiile venoase cerebrale (angioame venoase cerebrale)= reprezinta complexe venoase dispuse radiar in jurul unei vene colectoare superficiale sau profunde, dilatate, care dreneaza tesut cerebral normal.Colectoarele venoase ale malformatiei sunt separate de tesutul cerebral normal.- nu au conotatie patologica- nu se trateaza

- se rup foarte rar- sunt considerate leziuni benigne- nu sunt asociate cu HSP- tratamentul este conservator

Fistule arterio-venoase Fistula carotido-cavernoasa (FCC)= scurt-circuit intre circulatia arteriala de la niv carotidei interne cu circulatia venoasa de la niv sinusului cavernos- traumatice sau spontane (anevrisme carotidiene rupte, etc)

Clinica FCC- chemozis ( « red eye syndrome »)- exoftallmie ipsilaterala pulsatila- zgomot (« trill ») ocular ipsilateral- proptozis- diplopie- scaderea AV- *triada clinica specifica – chemozis+exoftalmie ipsilat puls+trill

Tratament chirurgical, endovascular (cu introducerea unui balonas care sa obstruieze legatura dintre carotida si..); TT este dificil

Craniectomiile decompresive in AVC cerebrale ischemice cu edem malign(AVC ischemic de cerebrala medie)= hernierea masei cerebrale -> HIC mareCraniectomiile decompresive in AVC nu se opereaza in urm conditii:- pacient in varsta- daca au trecut 4-5 zile de la instalarea AVC- pacient tarat

Cranectomii care se opereaza:- pacient cu varsta medie- prezenta la medic in primele 2 zile de la debutul AVC