Cordul este un organ cavitar, cu structura fibromusculară, de formă conică. Prezintă o bază, un apex, trei feţe şi o margine. Cordul prezintă patru cavităţi: - două cavităţi mai mici - atriile (stâng şi drept), situate în partea superioară (spre baza) - două cavităţi mai mari - ventriculele (stâng şi drept), situate în partea inferioară (spre vârf)

Cordul se află în sacul pericardic împreună cu care se găseşte în mediastinul mijlociu.

Poziţia oblică a cordului poate fi descrisă prin asemănarea cu o piramidă deformată, cu baza dispusă posterior şi la dreapta, iar apexul - anterior şi la stânga.

Cordul adult măsoară, în medie, 12 cm de la bază la apex, 8-9 cm diametrul transversal şi 6 cm diametrul anteroposterior. Greutatea cordului, la adult, variază în limitele de 325 ± 75 g la bărbat şi 275 ± 75 g la femeie.

Baza cordului - formă patrulateră orientată posterior şi spre dreapta - situată în dreptul vertebrelor toracice T4-T8, - corespunde atriului stâng şi unei mici porţiuni din partea posterioară a atriului drept. - limita superioară se află la nivelul bifurcaţiei arterei pulmonare, iar cea inferioară corespunde şanţului coronar.

Apexul cardiac - corespunde vârfului ventriculului stâng, orientat inferior, anterior şi la stânga.

Faţa sternocostală este orientată anterior şi superior şi este alcătuită, în raport cu şanţul coronar, dintr-o porţiune atrială, situată superior şi la dreapta, şi o porţiune ventriculară, inferior şi la stânga. Porţiunea atrială aparţine aproape în întregime atriului drept, atriul stâng fiind în mare parte acoperit de aorta ascendentă şi trunchiul arterei pulmonare

Între cele două auricule, prelungite lateral, se formează o concavitate deschisă anterior, numită coroana cordului (corona cordis), care cuprinde aorta ascendentă şi trunchiul pulmonar.

Din porţiunea ventriculară a feţei sternocostale, o treime aparţine ventriculului stâng, iar restul de două treimi celui drept. Septului interventricular îi corespunde pe aceasta faţă şanţul interventricular anterior.

Faţa diafragmatică este o suprafaţă orizontală mare care în apropierea vârfului, se curbează spre inferior şi anterior. Este reprezentată de ventriculi, în principal cel stâng, limita dintre cei doi ventriculi fiind marcată prin şanţul interventricular posterior.

Faţa diafragmatică se sprijină, în cea mai mare parte, pe centru tendinos al diafragmei, iar o mică parte, pe partea musculară stângă a acestuia. Astfel, această faţă are raporturi cu faţa diafragmatică a lobului stâng hepatic şi fornixul gastric. Posterior se găseşte o mică zonă, formată din atrii.-

Faţa pulmonară formată, în cea mai mare parte, de ventriculul stâng; doar o mică zonă, situată posterior de şanţul coronar, este formată de atriul stâng. La acest nivel, între pleură şi pericard, se găsesc nervul frenic stâng şi vasele pericardofrenice.

Marginea dreaptă vizibilă pe cordul formolizat, este situată între feţele sternocostală şi diafragmatică şi aparţine ventriculului drept.

Şanţul coronar este dispus între atrii şi ventricule. Pe faţa sternocostală, el coboară spre dreapta, separând atriul drept de marginea dreaptă a cordului, pe care o depaşeşte trecând pe faţa diafragmatică; conţine artera coronară dreaptă şi vena coronară mică.

În continuare, se curbează spre stânga, trece pe faţa pulmonară, sfârşind pe faţa diafragmatică; această porţiune conţine artera circumflexă.

Şanţul interventricular anterior situat pe faţa sternocostală, coboară de la trunchiul arterei pulmonare, oblic, spre marginea dreaptă, unde determină incizura apexului; conţine artera interventriculară anterioară şi vena mare a cordului.

Şanţul interventricular posterior se găseşte pe faţa diafragmatică şi este situat aproape de marginea dreaptă. El continuă şanţul interventricular anterior, conţinând ramura interventriculara posterioară a arterei coronare drepte şi vena medie a cordului.

Structura inimii

Scheletul fibros al inimii este reprezentat de inelele fibroase de la nivelul ostiilor atrioventriculare şi arteriale, de trigonul fibros drept şi cel stâng şi de partea membranoasă a septului interventricular.- inelele fibroase atrioventriculare corespund topografic planului ventil al inimii. Pe ele se insera baza cuspidelor atrioventriculare. Inelele mitral şi tricuspid sunt aproape coplanare şi orientate către apexul cardiac. - inelele fibroase arteriale, aortic şi pulmonar, se continuă cu tunica medie a arterelor; ele sunt unite printr-un fascicul fibros, numit tendonul conului arterial.

Rolurile scheletului fibros al inimii sunt:- mentine ostiile atrioventriculare şi arteriale deschise şi previne superdistensia lor- asigură suportul pentru inserţia valvelor atrioventriculare şi arteriale- asigură suport pentru inserţia miocardului ventricular, care este format dintr-o banda musculară continuă când este desfăşurat şi care are originea pe inelul fibros pulmonar şi inserţia după spiralare pe inelul fibros aortic.- este izolator electric între atrii şi ventricule, singura legatura electrica dintre acestea fiind reprezentată de fasciculul His

Pericardul : epicard – lama viscerala endocardul – continuarea

endocardica a endoteliului marilor vase care pleaca /vin la inima

Miocardul – partea musculara a inimii. Structura miocardului ventricular este lamelara si stratificata. Trei straturi : - superficial – fibre oblice, - mijlociu cu fibre circulare - profund care este trabecular, fibre oblice, invers fata de stratul superficial.

Miocardul ventricular este considerat o structura formata din fibre interdigitate, a caror orientare variaza in functie de zona in care se gasesc si in functie de fazele ciclului cardiac, realizind o structura cu aspect penat sau de evantai japonez. Acest aranjament spatial ce se modifica in permanenta poate explica: - trecerea de la forma elipsoidala la cea sferica in sistola;- usoara rotare spre stinga a axului longitudinal si apropierea virfului inimii de peretele toracic in sistola;- cresterea grosimii peretilor ventriculari in timpul contractiei, fara cresterea masei musculare;- modificarile de stres (tensiunea/unitatea de suprafata) in timpul ciclului cardiac; stresul se repartizeaza neuniform, in functie de curbura peretilor miocardici, ce variaza continuu in diferite zone, la aceeasi presiune intracavitara

Rezultatul este o miscare extreme de eficienta.

Modificarile geometriei ventriculare in timpul ciclului cardiac.

VS in timpul contractiei trece de la forma elipsoidala la cea sferica prin scurtarea axei virf-baza, datorata coboririi planului valvei mitrale spre apex, care urca spre baza inimii si prin alungirea axei transversale, asociata cu ingrosarea peretilor ventriculari, ceea ce face ca per global, diametrul intracavitar transversal sa scada.

Atriul drept

Este situat posterolateral, spre dreapta. Pe imaginea radiologică antero-posterioară, el formează marginea laterală dreaptă

Atriul drept primeşte atât sângele drenat de sistemul venos prin venele cave superioară şi inferioară, cât şi cea mai mare parte a sângelui venos cardiac, colectat de sinusul coronarian. Vena cavă superioară se deschide în partea superioară şi posterioară, iar vena cavă inferioară se varsă în partea postero-inferioară.

Septul interatrial este oblic, astfel încât atriul drept se află anterior şi la dreapta atriului stâng.

Anterior si lateral, atriul drept se află în raport cu plamanului drept.

Configuraţia internă a atriul drept prezinta şase pereţi:

- peretele posterior, reprezentat de septul interatrial

- peretele superior, prezintă ostiul venei cave superioare

- peretele inferior, prezintă ostiul venei cave inferioare

- peretele anterior, corespunde părţii musculare pectinate a atriului drept

- peretele lateral, drept, corespunde feţei mediastinale a plamânului drept şi se găseşte posterior de şanţul terminal

- peretele medial corespunde ostiului atrioventricular drept

Partea posterioară a AD conţine o mică depresiune, sinusul venos, unde se deschid venele cave şi sinusul coronar.

La nivelul ostiului venei cave inferioare se află o valvă semilunară rudimentară - Eustachio- valva sinusului coronar - subţire, acoperă partea inferioară a orificiului previne regurgitarea sângelui din sistola atriala.

Partea anterioară a atriului drept constituie atriul propriu-zis.

Atriul şi auriculul drept sunt separate de sinusul venos prin crista terminalis ce porneşte de la partea superioară a septului şi trece anterior de ostiul venei cave superioare. La exterior, corespunde şanţului terminal. În partea superioară, crista terminalis conţine nodul sino atrial. Pereţii parţii anterioare a atriului drept sunt mai groşi decât ai sinusului venos şi conţin trabecule musculare..

Septul atrial are o componentă interatrială şi una atrioventriculară. Porţiunea interatrială formează peretele posterior al atriului drept şi prezintă o depresiune ovală, situată în partea inferioară, fosa ovală, superior şi la stânga de ostiul venei cave inferioare. Fosa prezintă o margine musculară situată antero-inferior numită limbul fosei ovale şi o membrană centrală fibroasă (valva).

Limbul fosei ovale este o margine proeminentă, reprezentând marginea inferioară septului secund. La 2/3 dintre subiecţi, foramen ovale (5-6 mm) se închide anatomic în timpul primului an de viaţă, astfel încât valva fosei ovale devine permanent ataşată de limb. La 1/3 valva se închide funcţional numai atunci când presiunea din atriul stâng este mai mare decât în cel drept; aceasta constituie aşa-numită foramen ovale patenta. Foramen ovale rămâne patent deschisă, la aproximativ o treime dintre persoanele între 1-29 de ani, la o pătrime dintre cei cu vârste între 30-79 de ani şi la o cincime dintre cei de peste 80 de ani.

Componenţa atrioventriculară a septului atrial este dispusă anterior de componenţa interatrială şi separă atriul drept de ventriculul stâng.

Este în principal musculară, dar conţine şi o porţiune membranoasă antero-superioară (porţiunea antero-superioară a septului membranos). La acest nivel se descrie o arie triunghiulară delimitată de inelul fibros tricuspidian, de marginea antero-medială a ostiului sinusului venos coronarian şi de tendonul Todaro; această arie, cunoscută şi sub denumirea de trigonul Koch reprezintă un reper anatomic important, pentru descoperirea nodulului atrioventricular şi fasciculului atrioventricular.

Tendonul Todaro reprezintă o structură fibroasă subendocardică, ce se întinde de la trigonul fibros drept la valva venei cave inferioare.

Valva atrioventriculară dreaptă (tricuspidă) Alcătuită din ostiul atrioventricular tricuspid cu inelul

asociat, cuspidele, cordajele tendinoase şi muşchii papilari.- ostiul tricuspid este cel mai larg dintre orificiile atrioventriculare (circumferinţa sa măsoară 11,4 ± 1,1 cm la barbaţi, 10,8 ± 1,3 cm la femei); forma sa variază foarte mult în timpul ciclului cardiac, putând fi ovală, aproape rotundă sau triunghiulară. Deşi marginile nu sunt în acelaşi plan, orientarea sa poate fi considerată aproape verticală şi la 45 de grade faţă de planul sagital.

- fiecare cuspidă cuprinde trei porţiuni: rugoasă, netedă şi bazală. Zona rugoasă este relativ groasă, opaca şi neregulată pe ambele feţe, mai ales pe cea ventriculară, unde se inseră multe dintre cordajele tendinoase. Zona netedă este translucidă cu puţine cordaje tendinoase. Zona bazală cuprinde 2-3 mm din porţiunea de langă inserţie, este groasă, vascularizată, contine mult ţesut conjunctiv, dar şi celule miocardice atriale.

Cuspidele valvei tricuspidiene : - cuspida anterioară (cuspis anterior) este cea mai mare; - cuspida septală (cuspis septalis) este cea mai mică; - cuspida posterioară (cuspis posteriori) are inserţia în întregime de-a lungul peretelui posterior.

Cordajele tendinoase sunt fascicule de fibre de colagen. Ele pornesc din mici proeminenţe aflate pe vârful sau marginile treimii superioare a muşchilor papilari, uneori şi de la baza acestora sau chiar de pe pereţii ventriculari (inclusiv septul).

Muşchii papilari din ventriculul drept sunt- muşchiul papilar anterior este cel mai mare; baza sa se gaseşte pe peretele ventricular antero-lateral, inferior de comisura antero-posterioară şi se întrepătrunde cu extremitatea dreaptă a trabeculei septo-marginale. Ajung în zonele corespondente de pe cuspidele anterioară şi posterioară.

- muşchiul papilar posterior porneşte din miocardul ventriculo-septal, inferior de comisura postero-septală. Cordajele tendinoase ajung pe cuspidele septală şi posterioară, pe comisurile lor şi incizuri.- muşchiul papilar septal poate fi absent sau prezent doar sub forma unor fibre musculare neregulate. Mult mai des, un grup de mici formaţiuni papilare se desprind de la nivelul peretelui septal infundibular, inferior de creasta supraventriculară, şi ajung la nivelul părţii apicale a comisurii antero-septale

Ventriculul drept

Are forma de piramida triunghiulară, cu baza - ostiului atrioventricular drept şi trei pereţi, anterior, posterior şi septal.Lungimea de la apex la inelul tricuspidian este în sistola, de 6,5 ± 1 cm, iar în diastola de 8 ± 1 cm. Cavitatea ventriculară dreaptă are un volum diastolic de 120 ± 20 ml şi unul sistolic de 40 ± 10 cm.

Grosimea peretelui ventricular drept variază foarte mult, dar este mai mică (in medie, 3-5 mm) decat a ventriculului stâng, într-un raport de 3:1. Grosimea medie a peretelui variază între 0,4 şi 0,6 cm în partea inferioară şi 0,2-0,4 cm în partea superioară.

Suprafaţa anterosuperioară, convexă este separată de peretele toracic doar prin pericard. Superior şi la stânga are raporturi cu pleura stângă şi cu marginea anterioară a plamânului stâng. Inferior are raporturi cu centru tendinos al diafragmului.

Ventriculul drept este imparţit într-un compartiment de recepţie al sângelui şi unul de ejecţie, prin benzi musculare grupate într-o formaţiune inelară formată din trabecula septomarginală numită şi banda moderatoare (impiedica distensia exagerată a ventriculului în timpul diastolei) care se continuă superior, pe peretele septal cu creasta supraventriculară . In ventriculul drept sângele are un traiect de forma literei “U”, el schimbându-şi directia cu aproximativ 140 grade; distanta dintre orificiul de intrare (ostiul atrioventricular drept) şi cel de ieşire (ostiul pulmonar) este de aproximativ 2 cm.

Trabecula septomarginală se prezintă ca o punte musculară ce se află în continuarea muşchiului papilar anterior, conţine si ramura dreaptă a fasciculului atrioventricular His. Creasta supraventriculară este un arc muscular masiv situat între septul atrioventricular şi ostiul pulmonar; este oblic, curbat înainte şi se întinde de la septul interventricular la peretele ventricular anterior drept.

Compartimentul de recepţie - între inelul tricuspidian şi apex, este separat de infundibulum prin creasta supraventriculară şi banda moderatoare. Septul, cat şi peretele ventricular sunt acoperiti de trabecule carnoase, fascicule, coloane, benzi sau protruzii musculare neregulate - acoperite de endocard, care premină în cavitate.

Compartimentul de ejecţie începe de la marginea inferioară a crestei supraventriculare, traiectul sau fiind ascendent către stânga şi posterior, până la nivelul inelului valvei pulmonare. Are forma unui canal muscular de formă conică (infundibulum). Porţiunea proximală are numeroase trabecule, în timp ce porţiunea distală are pereţii netezi de-a lungul suprafaţei septale şi conţine, de-a lungul peretelui, trabecule carnoase, scurte şi groase.

Atriul stâng Situat pe linia mediană, în partea postero-

superioarăAre formă cuboidală şi se prelungeşte în spatele atriului drept, de care este separat prin septul interatrial. Auriculul stâng este lung, subţire şi mai curbat decât cel drept, iar marginile sale prezintă crestături mai adânci.

Are un volum mai mic decat atriul drept, dar prezintă pereţi mai groşi.

Atriul stâng, în virtutea poziţiei lui posterioare, nu contribuie la formarea imaginii radiologice antero-posterioare. Auriculul sau situat lateral faţă de atriul stâng, atunci când este mărit, poate forma o porţiune din marginea stângă a inimii, între ventriculul stâng şi trunchiul arterei pulmonare.

Raporturi atriul stang- atriul stâng este acoperit anterior de aorta şi de trunchiul arterei pulmonare- posterior, pe linie mediana, între atriul stâng şi corpurile vertebrale, se afla esofagul în dreapta şi aorta descendentă toracică în stânga. - artera pulmonară stângă şi bronhia principală stângă se află în raport cu faţa superioară a atriului, iar sinusurile aortice, posterior şi stâng, pot proemina puţin în peretele atrial, ca torus aorticus, deasupra porţiunii fibroase dintre valvele mitrală şi aortică.

- peretele exterior al atriului are forma unui dom, care colectează sângele venelor pulmonare, şi un apendice auricular lateral (auricula sinistra). Partea lui posterioară alcatuieste cea mai mare parte a bazei anatomice a cordului.

Auriculul stâng are traiect anterior şi la stânga faţa de trunchiul arterei pulmonare şi acoperă porţiunea sa proximală de la ieşirea din ventriculul drept; el este aşezat în şanţul atrio-ventricular, superior de porţiunea proximala a arterei coronare circumflexe. Interiorul sau este neregulat şi conţine numeroşi muşchi pectinaţi mici şi câteva funduri de sac.

Cele patru vene pulmonare se deschid în partea superioară a feţei postero-laterale, câte două pe fiecare parte; ostiile lor sunt ovale, netede şi nu prezintă valve; orificiile de aceeaşi parte sunt apropiate între ele, iar venele stângi prezintă, de multe ori o deschidere comună. Muşchii pectinaţi sunt mai puţin numeroşi şi mai mici decat cei din atriul drept; prezenţa lor se limitează la auricul. Peretele atriului stâng are o grosime de 1-3 mm.

Septul prezintă valva fosei ovale (valvula foraminis ovalis-falx septi); aceasta poate conţine una sau mai multe fenestraţii, care reprezintă ostium secundum embrionar.

Valva mitrală (atrioventriculară stângă) Alcătuită din: ostiul atrioventricular stâng, inelul ostiului,

cuspidele mitrale, coardaje tendinoase şi muşchii papilari. - ostiul atrioventricular stâng se observă cel mai bine dinspre cavitatea atriului stâng; este mai mic decat ostiul tricuspid (circumferinţa medie - 9 cm la barbaţi şi 7,2 cm la femei).- planul inelului mitral este orientat anterior, către stânga, şi puţin inferior, către apexul ventricular. Inelul valvular mitral nu este un simplu inel fibros, ci contine diferite elemente conjunctive, care se continuă cu laminele fibroase ale valvulelor. Orificiul işi schimba forma în cadrul ciclului cardiac eliptic în timpul sistolei, el devine aproape circular în diastola.- cuspidele mitrale, în numar de două, anterioară şi posterioară, se prezintă ca niste structuri în formă de voal, care se insera pe întreaga circumferinţa a orificiului mitral; marginile lor libere prezintă incizuri. Două sunt adânci şi primesc fibrele cordajelor tendinoase comisurale ale muşchilor papilari.

Aceste incizuri adânci formează comisurile antero-laterală şi postero-medială Deşi cele două comisuri nu se extind până la nivelul inelului, ele separa în mod complet valvulele anterioară şi posterioară

Cuspida anterioară este mare, de formă semicirculară sau triunghiulara, iar incizurile de pe margini sunt rare sau chiar absente. Datorita poziţiei sale intracavitare, această cuspida imparte ventriculul stâng într-un compartiment de recepţie şi unul de evacuare. Cuspida prezintă o zona semilunars rugoasă, pe care se insera cordajele tendinoase; creasta care delimitează marginea acestei zone reprezintă limita suprafaţelor de contact cu cuspida posterioară, în timpul inchiderii valvei mitrale. între zona rugoasă şi inelul valvular se delimitează o zona neteda, lipsita de inserţii tendinoase, deşi lamina fibrosa conţine prelungiri de la cordajele inserate în zona rugoasă. Cuspida anterioară nu are porţiune bazală.

Cuspida posterioară - suprataţa de inserţie pe inelul mitral este mai mare decat la cuspida anterioară (in medie, 5,4 cm la barbaţi şi 4,3 cm la femei). Cordajele tendinoase ramificate divid cuspida pos terioară într-o porţiune care proemină sub forma unui dom, relativ larga, situată în zona mijlocie şi două porţiuni proeminente

Cordajele tendinoase sunt asemanatoare celor din ventriculul drept; ele se desprind de la nivelul fiecăruia dintre cei doi muşchi papilari şi se insera atât la nivelul comisurilor respective, cat şi pe ambele valvule. Cordajele complexului mitral se impart în cordaje comisurale (intervalvulare) şi cordaje valvulare. Multe dintre ele se divid în ramuri imediat după ce trunchiul comun se desprinde din treimea apicala a muşchiului papilar în care işi are originea; altele se divid numai în proximitatea zonei de inserţie.

Tensionarea cordajelor tendinoase se face imediat înaintea şi în timpul sistolei ventriculare, prevenind astfel prolabarea cuspidelor în atriul stâng.- muşchii papilari mitrali se găsesc în treimea mijlocie a axei baza-apex a ventriculului stâng, atât în cordul normal, cat şi în cel hipertrofiat sau dilatat. Doi muşchi proeminenti - muşchiul papilar anterior (musculi papillaris anterior) şi muşchiul papilar posterior (musculi papillaris posterior) pornesc de la trabeculele carnoase ale pereţilor antero-lateral şi postero-medial, posterior de comisurile mitrale corespunzatoare. Trabeculele carnoase ancorează muşchii papilari şi formează punti musculare între cele două grupe de muşchi, contribuind la inchiderea valvei.

Segmentele (scallops) cuspelor mitrale anterioara si posterioara permit evaluare

ecocardiografica a structurii si functiei fiecarui segment.

Ambele cuspe sunt notate cu A1, A2 si A3 pentru VMA si P1,

P2, P3 pentru VMP.

Are utilitate practica in chirurgia valvei mitrale (mai

ales in prolaps)

Ventriculul stâng - are forma unei jumataţi de elipsoid, conică sau de piramida triunghiulară, fiind mai lung şi mai îngust decat cel drept; are o poziţie posterioară şi la stânga, iar pe imaginea radiologica formează marginea stângă. - distanta de la inelul mitral la apex, în diastola şi cea de la apex la inelul aortic, în sistola, sunt de 7,5 ± 1 cm. - cavitatea ventriculară stângă are un volum de 125 ±15 ml în sistola; volumul de sânge evacuat în timpul sistolei de 80 ± 15 ml, iar fracţia de ejecţie, de 70% ± 10%. - grosimea peretelui ventricular este de 0,8 ±0,1 cm în diastola şi de 1,4 ± 0,2 cm în sistola. Peretele are o grosime mai mare la bază şi se îngustează către apex. Septul muscular ventricular are o grosime medie de 0,8 ± 0,2 cm în diastola şi de 1,2 ± 0.2 cm în sistola; el este mai subţire la baza porţiunii superioare şi mai gros în porţiunea mijlocie, prin contributia benzii septale. Septul membranos atinge rar o grosime mai mare de 1 cm.

Raporturile ventricului stang sunt :- acoperit de sacul pericardic şi de pleura mediastinală, vine în raport la stânga cu faţa mediastinală a plamanului stâng, pe care determină impresiunea cardiacă şi incizura marginii sale anterioare,intre acestea interpunându-se nervul/vasele frenice - o mică parte din peretele anterior al ventriculului stâng, din apropierea şanţului interventricular anterior, vine în raport cu peretele toracic anterior, corespunzator spaţiilor intercostale lV şi V, pe marginea stângă a sternului, medial de recesul pleural costomediastinal stâng ( din aria de proiecţie a trigonului pericardic).- postero-inferior, corespunzator feţei diafragmatice, vine în raport, prin intermediul centrului tendinos al diafragmei, cu fornixul gastric, mai rar şi cu lobul stâng hepatic

Ventriculul stâng prezintă o baza, un vârf şi trei pereţi :• baza corespunde ostiului atrioventricular stâng şi valvei mitrale • vârful corespunde şi formează vârful cordului. • pereţii sunt în numar de trei, anterior, posterior şi septal.

Cavitatea VS este împărţita într-un compartiment de recepţie a sângelui din atriul stâng şi unul de evacuare către aorta; compartimentarea este realizata de un spaţiu delimitat de cuspida anterioară, cordajele tendinoasse ale muşchiului papilar anterior şi peretele septal - compartimentul de recepţie se intinde de la inelul valvei mitrale la apex, fiind delimitat de partea antero-laterală şi cea inferioară a peretelui ventricular, de porţiunea inferioară a septului ventricular şi de cuspida mitrală anterioară.- compartimentul de evacuare se intinde de la apex la inelul valvei aortice şi este delimitat de peretele anterior, partea anterioară a septului ventricular şi cuspida mitrală anterioară.

Endocardul pereţilor compartimentului de evacuare este neted (ca şi cel al infundibulului ventriculului drept). Peretele septal (septul interventricular) poate fi împărţit în două zone: musculară şi membranoasă.

- partea musculară este concavă la stânga, completând conturul circular al ventriculului stâng.

- partea membranoasă a septului este o zonă ovală sau rotundă, care cuprinde fibrele conjunctive ce se continuă cu ţesutul de susţinere ale valvulelor aortică anterioară şi posterioară. Septul membranos este delimitat de septul muscular, de valvulele aortice dreaptă si posterioară şi de trigonul fibros drept.

In ventriculul stâng schimbarea direcţiei fluxului sanguin este de două ori câte 90 de grade, deci în total de 180 de grade; această schimbare de direcţie se face în jurul cuspidei anterioare mitrale.

Valva aorticaEste mai solida ca structură, valva aortică seamana cu

valva pulmonară, având un inel fibros, trei valvule semilunare, care se insera pe acesta, şi trei dilataţii ale peretelui aortic, sinusurile aortice, câte unul fiecărei valvule.

Inelului aortic are o arie în medie, de 3,1 ± 0,6 cm2. Suprataţa şi circumferinţa inelului variază considerabil o dată cu vârsta şi mărimea corpului. Fiecare valvulă are o înalţime medie de 1,4 ± 0,4 cm şi o laţime de 0,4 cm. Deoarece inelul reprezintă o formaţiune complexa, este greu de definit un plan valvular. În general, planul valvei aortice este orientat superior, la dreapta şi puţin anterior; valva se găseşte antero-superior şi puţin la dreapta faţă de orificiul mitral, având forma unui trunchi de con. Prin poziţia centrala în interiorul cordului, valva aortică şi sinusurile sale au raporturi cu toate cele patru cavităţi cardiace.

Valvulele semilunare aortice sunt dispuse două anterior (coronare) dreaptă şi stângă - şi una posterior - valvula posterioară (noncoronariana).

Valvulele reprezintă falduri ale endocardului, cu o lamina fibrosa ingrosata în partea centrala. Fiecare valvulă prezintă o margine bazala de inserţie groasă şi una libera orizontală, destul de subţire, cu exceptia porţiunii mijlocii, unde ţesutul conjunctiv este dispus sub forma unei formaţiuni nodulare (noduli valvularum aortae). De la acest nodul pleaca fibre radiale de colagen către marginea de inserţie, unde fibrele bazale ingrosate se întrepătrund cu ale inelului. De fiecare parte a nodulului, lamina fibrosa prezintă lunule (lunulae valvularum aortae), formaţiuni conjunctive valvulare translucide, uneori fenestrate.

Suprataţa aortică a fiecărei valvule este mai ingrosata decat cea ventriculară.

Sinusurile aortice (Valsalva) sunt mai dezvoltate decat cele din trunchiul arterei pulmonare; ambele reprezintă dilataţii ale peretelui arterial, superior de inserţia fiecărei valvule. Limita superioară a fiecărui sinus formează o creastă supravalvulară pe întreaga circumferinţa a lumenului. Arterele coronare se deschid în mod obisnuit lânga această creastă, din partea superioară a sinusului, ostiul arterei coronare stângi fiind puţin mai jos. Pereţii sinusului din proximitatea inelului sunt largi, bogati în fibre de colagen dar, în rest, cantitatea de colagen scade în favoarea fibrelor elastice; aici se pot gasi şi fibre miocardice.

Grosimea peretelui sinusului în porţiunea sa mijlocie este aproximativ jumatate din cea a peretelui aortic supravalvar şi mai puţin de un sfert din cea a crestei supraventriculare. La acest nivel, diametrul transvers al radacinii aortice este aproape dublu faţă de cel al aortei ascendente, această porţiune purtând numele de bulb al aortei.

Vascularizatia inimii – arterele coronare

Vascularizaţia arteriala a inimii este asigurată de arterele coronare, dreaptă şi stângă; acestea au originea în aorta ascendentă, la nivelul sinusurilor aortice drept şi stâng.

Diametrul arterelor coronare este cuprins între 1,5 şi 5,5 mm, la origine.

Arterele principale şi ramurile lor majore se găsesc de obicei subepicardic, iar cele din şanţurile coronare şi interventriculare sunt situate profund, câteodata fiind acoperite de fibre miocardice.

Artera coronară stângă (trunchiul coronarian)- artera coronară stângă irigă aproape în întregime ventriculul şi atriul stângi, cu exceptia dominantei coronare drepte, când artera coronară dreaptă irigă o porţiune posterioară a ventriculului stâng. - trunchiul arterei coronare stângi poate avea o lungime de 25 mm dar, în 75% dintre cazuri, lungimea sa este cuprinsa între 6 şi 15 mm; diametrul mediu este de 3-6 mm. - initial situat între trunchiul arterei pulmonare şi auriculul stâng, asezandu-se în continuare în şanţul coronar stâng, pot exista mici ramuri atriale şi, uneori, se poate desprinde o arteră a nodului sinoatrial; insa, de obicei, când aceasta este o ramură a arterei coronare stângi, are originea în artera circumflexă - de obicei, din TC nu se desprinde nici o ramură înainte de impartirea sa în ramurile interventriculară anterioară (IVA) şi circumflexă coronară – CX (la nivelul şanţului coronar), dar IVA continuand traseul arterei

Artera interventriculară(descendenta) anterioară IVA, coboară oblic înainte şi la stânga, în şanţul interventricular anterior; ea este situată profund, fiind traversată de marile vene cardiace (şi tributarele lor) şi punti de celule miocardice. Artera interventriculară anterioară ajunge aproape intotdeauna la nivelul vârfului inimii; la o treime din cazuri se termină aici iar în rest înconjoară marginea dreaptă, în dreptul incizurii vârfului cordului şi intră în şanţul interventricular posterior unde se termină ca artera apexiana posterioară. Ramurile IVA sunt: ramuri ventriculare anterioare, drepte şi stângi şi ramuri septale anterioare.

- ramurile ventriculare anterioare stângi (diagonale), în numar variabil între două până la nouă, se desprind în unghi ascutit şi traversează în diagonală faţa sternocostală a ventriculului stâng; una dintre ele, de obicei larga, poate avea originea şi separat, în trunchiul arterei coronare stângi (care se sfârşeşte în acest caz printr-o trifurcaţie). Ramurile ventriculare anterioare stângi irigă peretele anterior al ventriculului stâng, vârful cordului şi muşchiul papilar anterior.

- ramurile ventriculare anterioare drepte sunt mici, rareori mai mult de una sau două, vascularizează o faşie îngusta de până la 1 cm, din peretele anterior al ventriculului drept, şi partial muşchiul papilar anterior drept.

- ramurile septale anterioare se desprind aproape perpendicular şi pătrund în septul interventricular, pe care îl irigă în două treimi anterioare; ultimile ramuri septale anterioare vascularizează întreaga treime apicala ale septului ventricular. Pot vasculariza, fasciculul atrioventricular His (variabil), ramura sa stângă şi hemiramura stângă anterioară.

Artera circumflexă (CX) de calibru comparabil cu IVA, se curbează la stânga în şantul coronar stâng, trece peste faţa pulmonară şi sfârşeşte pe faţa diafragmatică a cordului, inferior de sinusul venos coronar; uneori, se continuă ca artera interventriculară posterioară. In partea proximala, este acoperită de auriculul stâng. Irigă faţa pulmonară şi, în parte pe cea diafragmatică a ventriculului stâng; ramurile ei pot fi sistematizate astfel: - ramuri ventriculare anterioare (1-5 ramuri, de obicei 2-3) au un traiect paralel cu artera diagonală, în locurile unde aceasta este prezentă, şi o înlocuiesc, acolo unde nu exista (ramuri marginale). - ramuri ventriculare posterioare sunt mici şi rare, peretele posterior al ventriculului stâng fiind vascularizat partial de către artera interventriculară posterioară, din artera coronară dreaptă; când este mică sau nu exista, aceasta este înlocuita de o ramură terminală ( ramura interventriculară posterioară stângă) a CX - ramuri atriale ale arterei circumflexe, anterioară, laterală şi posterioară, irigă atriul stâng.

In 90% dintre cazuri, o ramură ventriculară mare, artera marginală stângă, se desprinde perpendicular din ea şi traversează faţa pulmonară până la vârful cordului.

Prezintă, inconstant, câteva ramuri: - artera nodului sinoatrial (35% dintre cazuri) irigă atriul stâng, înconjurând ostiul venei cave superioare, la fel ca ramura nodala a arterei coronare drepte; deşi trimite o ramură mare către nodul sinoatrial, ea irigă predominant atriul. Această ramură se poate desprinde direct din artera circumflexă sau poate avea originea într-o ramură a ei, repectiv artera atrială a marginii stângi - artera nodului atrioventricular este ramura terminală a arterei circumflexe, în 20% dintre cazuri .

Artera coronară dreaptă(ACD) are originea în sinusul aortic drept; de la origine are traiect anterior şi puţin la dreapta, între auriculul drept şi trunchiul arterei pulmonare; în şanţul atrioventricular drept (coronar), traiectul devine aproape vertical şi se curbează în jurul marginii drepte a cordului pentru a trece pe faţa diafragmatică unde se continuă cu ramura ei interventriculară posterioară, din şanţul omonim. Ramurile sale irigă AD şi VD şi, în mod variabil, o parte din cavităţile stângi.- prima ramură (50-60% dintre subiecti) este artera dreaptă a conului. vascularizeaza partea inferioară a conului pulmonar şi cea superioară a ventriculului drept. Se anastomozează cu ramura similară din artera coronară stâng (cerc anastomotic neregulat în jurul trunchiului arterei pulmonare).

Din primul segment (origine şi marginea dreaptă a cordului) se desprind două grupuri de ramuri, atriale şi ventriculare: - ramurile atriale, în unghi drept, sunt destinate pereţilor anterior şi lateral ai AD, inclusiv bazele valvulelor tricuspide; în 55-65% dintre cazuri, CD asigură irigaţia nodului sinoatrial prin artera acestui nod (artera atrială anterioară – ramurile ei înconjoară baza VCS ca o bucla ). - ramurile ventriculare anterioare drepte (2-3 au traiect paralel cu marginea dreaptă a cordului, îndreptandu-se către vârf şi şanţul interventricular anterior. Uneori aceste ramuri sunt înlocuite de o singura artera mare, respectiv artera marginală dreaptă (artera marginii drepte).

Din al doilea segment (intre marginea dreaptă şi şanţul interventricular posterior) : - ramuri ventriculare posterioare drepte ce irigă peretele posterior al VD

- 1-3 ramuri interventriculare posterioare dintre care numai una este situată în şanţul interventricular posterior; când aceasta este singură, da câteva ramuri pentru peretele posterior al VD şi, variabil, pentru pentru o faşie îngusta din pertele posterior al VS, din apropierea şanţului interventricular posterior. În 10% dintre cazuri este înlocuita de o ramură a arterei coronare stângi. - ramurile septale sunt relativ scurte (din ramura inter-ventriculară posterioară) irigă 1/3 posteroinferioară a SIV. Ele sunt relativ numeroase dar, în mod obisnuit, nu ajung la partea apicala a septului (irigată prin ramurile terminate septale ale IVA). Ramurile septale irigă nodul atrioventricular în 80% dintre cazuri, fasciculul atrioventricular His, ramura dreaptă a fasciculului His, hemiramul stâng posterior al fasciculului şi, variabil, o mică parte din peretele posterior al VS, inclusiv muşchiul papilar mitral posterior.

Variantele distribuţiei coronariene afectează, în principal, faţa diafragmatică a ventriculilor, ceea ce se numeşte dominantă irigaţei coronare de către artera coronară stângă sau cea dreaptă. în dominantă dreaptă (67%), artera interventriculară posterioară se desprinde din coronară dreaptă; în cea stângă (15%), ea se desprinde din artera coronară stângă. în codominantă (18%), exista ramuri de la ambele coronare.

Exista o relaţie de proportionalitate inversă între lungimile CD şi CX în şanţul coronar posterior: dacă una dintre ele este lunga, cealaltă este scurta. Dacă CD traversează crux cordis (in 90% dintre cazuri), aceasta este predominantă. Dacă CX traversează crux cordis (in celelalte 10% dintre cazuri), ea este cea care predomină.

Sistemul excitoconductor al inimii.

Este format din miocite modificate, de tip embrionar, organizat în două componente: - una condensată, sub formă de noduli - alta diseminata, sub formă de fascicule şi reţele1. Nodul sinoatrial (Keith-Flack) - pacemaker-ul inimii, localizat în partea superioară a şanţului terminal, la dreapta ostiului venei cave superioare, - în mod fiziologic nodulul sinoatrial imprima frecvenţa batăilor cordului - are formă alungită, cu un traiect postero-inferior pană în partea superioară a cristei terminalis. - dimensiunile sale sunt, în general, de 20 mm lungime, 2 mm grosime şi 3 mm laţime- el are o parte superioară, subepicardică şi o parte inferioară, subendocardică.

Histologic : - miocitele nodale (celulele P) - de formă rotundă, poligonala, fusiformă sau stelata - se găsesc doar la centrul nodului sinoatrial, dispuse circumferenţial în jurul arterei nodale şi neregulat în exteriorul ei. Se consideră ca aceste celule au un rol de pacemaker; ele realizează un contact functional cu miocitele tranziţionale adiacente, care sunt mult mai mici decat celulele miocardice obisnuite- miocitele tranziţionale sunt un grup mai complex de celule scurte şi subţiri , care conduc lent impulsul electric, fiind interpuse între celulele P, celelalte celule miocardice sau celulele Purkinje. - celulele Purkinje conduc rapid impulsul electric; acesta este transmis apoi miocardului atrial contractil, prin unde de depolarizare concentrice sau “ ca o pată de ulei pe apa “ cu o viteza de aproximativ 1m/s şi prin intermediul acestuia, mai departe nodului atrioventricular.

Exista căi preferenţiale, aberante de conducere a stimulului şi anume:- fasciculul interatrial Bachman - fascioculele internodale James şi Merideth (între cei doi noduli)- fasciculele atrioventriculare Palladine- Kent (între atriul şi ventriculul corespunzator)- fasciculul James – ce uneste atriul cu partea inferioară a nodulului atrioventricular- “colateralele înalte” ale lui Mahaim, care pleaca din nodulul atrioventricular sau fasciculul His, cu rol de conducere rapidă pe fetele septului interventricular

Stimulul gaseste o cale mai scurta de activare a miocardului ventricular realizand clinic sindromul de preexcitaţie Wolff-Parkinson-White (WPW).

Nodulul atrioventricular (Aschoff-Tawara) - structură subendocardică a AD, formă ovală, alungit anteroposterior (7 /3 /1 mm). - este situat în partea inferioară a feţei drepte a septului interatrial, posterior de baza de inserţie a cuspidei dorsale drepte, la 1 cm sau mai puţin deasupra marginii septale a ostiului sinusului coronar, fiind înconjurat de tendonul Todaro (trigonul Koch). - inervaţia simpatică şi parasimpatică influentează foarte mult functia sa; în imediata apropiere a nodului, se găsesc numeroşi ganglioni parasimpatici.- ca şi nodul sinusal, cel atrioventricular este alcătuit din celule musculare specializate, conţinute într-o stroma conjunctiva. La extremitatea distala a nodului, celulele incep sa fie dispuse sub forma unor fascicule paralele, care vor forma fasciculul atrio-ventricular His.

In mare parte nodul atrioventricular este alcătuit din miocite tranziţionale, dispuse neregulat în partea dorsala, dar ordonandu-se progresiv în tracturi longitudinale prelungite spre fasciculul atrioventricular. întreaga suprataţa a nodului atrioventricular este acoperită de celulele Purkinje.- numarul mare de miocite tranziţionale, cu conducere lentă, din nodul atrioventricular este responsabil de intarzierea impulsului electric de la nivelul acestui nod ( viteza impulsului scade la aproximativ 0,2 m/s) ceea ce asigură o intarziere minima, necesară departajarii şi succesiunii sistolelor atrială şi ventriculară.- când activitatea nodulului sinoatrial este afectata, functia sa poate fi preluata de nodulul atrioventricular, care va imprima astfel cordului un ritm nodal.

Fasciculul atrioventricular este format din prelungirile miocitelor care converg spre polul anteroinferior al nodului atrioventricular. Acesta se subtiaza repede fiind înconjurat de un ţesut conjunctiv fin, bine vascularizat; în secţiune, capată o formă ovală, patrulatera sau triunghiulară, la nivelul intrării în trigonul fibros drept. - în interiorul trigonului fibros drept. fasciculul atrioventricular are raporturi cu inelele valvelor aortică, mitrală şi tricuspidiana. - fasciclul atrioventricular măsoară 7-20 mm în lungime şi 1-2 mm în diametru. - la joncţiunea parţii membranoase cu cea musculară a septului interventricular, fasciculul se divide în două ramuri, dreaptă şi stângă:

Ramura dreaptă măsoară aproximativ 50 mm în lungime şi are un diametru de 1 mm; traiectul sau este situat de-a lungul septului şi al trabeculei septomarginale (bandei moderatoare), pentru a ajunge la baza muşchiului papilar anterior drept.- de-a lungul traiectului sau da câteva ramuri spre peretele ventricular dar la nivelul muşchiului papilar anterior se divide în multiple fibre subendocardice fine, care se indreaptă către muşchii papilari ai ventriculului drept, se intorc apoi spre baza ventriculului, pentru a se distribui tuturor zonelor parietale ventriculare. Alte fascicule de ţesut excitoconductor se găsesc la nivelul trabeculelor carnoase.

Ramura stângă traversează septul interventricular prin dreptul fostului orificiu interventricular embrionar şi se dispune sub forma unor fibre subendocardice de-a lungul feţei ventriculare stângi a septului - se imparte în două sau trei fascicule, incomplet delimitate; acestea se indreaptă către vârful ventriculului stâng şi muşchii papilari.- ramura stângă se imparte distal, obisnuit de-a lungul fatei stângi a septului interventricular, în două hemiramuri, anterior şi posterior, care corespund muşchilor papilari. Toate aceste fibre sunt dispuse subendocardic. Ramuri fine se desprind din aceste hemiramuri, formand reteaua subendocardică Purkinje, care înconjoară mai intai muşchii papilari, apoi se distribuie întregului miocard ventricular.

Primii se contracta muşchii papilari, după care unda de excitaţie şi de contracţie care ii succede merge de la vârful la baza ventriculului ( contractia muşchilor papilari înaintea miocardului ventricular permite ca în timpul fazei izometrice a sistolei ventriculare ca ostiile atrioventriculare sa ramana deschise iar umplerea ventrculară sa se faca complet). - deoarece reteaua Purkinje este situată subendocardic, excitaţia ventriculului se propaga de la endocard spre epicard.- lezarea fasciculului atrioventricular determină disociatia atrioventriculară, în care atriile se contracta după un ritm sinusal iar ventriculele după un ritm propriu, mult diminuat, numit ritm idioventricular.

Inervaţia inimii – este vegetativa, simpatică şi parasimpatică. - fibrele parasimpatice apartin nervilor vagi; fibrele preganglionare vagale au originea la nivel bulbar respectiv nucleul dorsal al vagului. Din nervul vag se desprind apoi ramuri cardiace cervicale superioare şi inferioare care ajung la plexul cardiac, de la baza inimii. - fibrele simpatice preganglionare au originea în substanţa cenuşie laterală de la nivelul maduvei toracale T2-T5. Fibrele preganglionare fac sinapsa în ganglionii simpatici cervicali şi toracali T2-T5 cu fibrele postganglionare, respectiv nervii cardiaci cervicali şi toracali simpatici care ajung la plexul cardiac.- miocardul atrial, nodulul sinoatrial şi partea superioară a celui atrioventricular primesc atât inervaţie simpatică cat şi parasimpatică- miocardul ventricular şi fasciculul atrioventricular primesc doar inervaţie simpatică

Inervaţia vegetativa a inimii modulează activitatea acestuia, fără a influenţa determinant automatismul

cardiac; parasimpaticul este cardiomoderator, în tim ce simpaticul este cardioaccelerator şi coronarodilatator.

Inervaţia senzitiva a cordului – durerea viscerala raportata- inima nu prezintă receptori proprii pentru stimuli tactili, termici sau taieturi, rupturi-ischemia şi acumularea consecutiva de produsi metabolici în miocard stimulează receptorii de durere- fibrele aferente ale sensibilitaţii dureroase iau calea nervilor cardiaci crevicali simpatici inferior şi mijlociu, precum şi cei toracici, în special de partea stângă- durerea cardiacă, viscerala raportata este durerea resimtita de pacient ca o durere somatica resimtita de pacient în regiunile precordiale ale toracelui şi în membrul superior stâng; frecvent durearea anginoasă este perceputa precordial sau infrasternal, spre umarul stâng şi faţa medială a membrului superior stâng. Această regiune a membrului superior este inervata senzitiv de nervii cutanaţi brahial şi antebrahial mediali; nervul cutanat brahial medial se anastomozează cu primii trei nervi intercostali prin nervii intercostobrahiali, aceasta putând fi una dintre explicaţii pentru durerea raportata.

Pericardul este format dintr-o anvelopa fibroasă, respectiv pericardul fibros şi, la interior, din pericardul seros.

Pericardul fibros este asemanat în general cu un trunchi de con, cu o dispoziţie inversă faţă de cea a cordului, respectiv cu baza inferior şi vârful superior, spre vasele mari de la baza cordului.- se găseşte în mediastinul mijlociu, aproape inextensibil, lipsit de elesticitate- are rol de protecţie mecanică şi de fixare a inimii- suprataţa externa a pericardului fibros adera ferm la porţiunea tendinoasă a diafragmei, dar este slab aderentă la stern, pleura parietală, esofag şi aorta descendentă toracică; prin toate aceste legaturi, pericardul este bine ancorat şi mentine cordul în poziţia sa normala. - aorta ascendentă, trunchiul arterei pulmonare şi 2-4 cm din porţiunea terminală a venei cave superioare se afla situate în interiorul cavităţii pericardice, scurta porţiune din venele pulmonare şi din vena cavă inferioară

Pericardul seros - strat mezotelial subţire, care captuseste faţa internă a pericardului fibros şi acoperă la exterior cordul. Este alcătuit dintr-o foiţa parietală şi una viscerala .- foiţa viscerala (epicardul) acoperă cordul şi vasele mari, apoi se reflecta formând foiţa parietală care captuşeşte, la interior, pericardul fibros; el acoperă arterele şi venele coronare, fibrele nervoase vegetative, vasele limfatice şi cantităţi variabile de ţesut adipos care ocupa cu predilecţie şanţurile coronare, interventriculare şi interatriale.- de-a lungul marilor vase, joncţiunea foiţelor viscerala şi parietală formează partea reflectata a pericardului care participa la delimitarea unor spatii numite sinusuri pericardice- sinusul oblic – se formează prin reflexia pericardului seros de-a lungul venelor cave şi pulmonare; - sinusul transvers – se prezintă sub forma unui tunel delimitat astfel: anterior aorta ascendentă şi trunchiul pulmonar, posterior vena cavă superioară, superior artera pulmonară dreaptă şi inferior atriile

Intre foiţele viscerale şi parietale ale pericardului se găseşte un spaţiu virtual, cavitatea pericardică, care conţine, în mod normal, 10-20 ml lichid. Acest lichid permite celor două suprafaţe sa alunece, una faţă de cealaltă, fără fricţiune. - cavitatea pericardică poate deveni reală atunci când la nivelul ei se pot acumula colecţii lichidiene (pericardite, hemopericard); în aceste cazuri colecţiile trebuie evacuate în timp util, pentru a preântâmpină tamponada cardiacă, prin puncţie pericardică sau pericardocenteza - cunoscând raporturile feţei anterioare a pericardului şi proiecţiile recesurilor pleurale costomediastinale se poate preciza locul pericardocentezei, respectin în spatiile intercostale V sau Vl, pe marginea stângă a sternului; de asemenea cavitatea pericardică poate fi punctionata, introducând acul infrasternal, în direcţie posterioară şi superioară sau chiar prin toracotomie de urgenţă.

Anatomie topografica. Proiecţia inimii şi a pericardului. Focarele de auscultaţie

Proiecţia apexului cardiac (socul apexian) se realizează într-o zona situată medial faţă de linia medioclaviculară stângă, în spaţiul V intercostal stâng, la aproxi-mativ 9-10 cm distanta de linia mediosternală.

Proiecţia cordului şi ostiilor arteriale şi atrioventriculareCordul se proiectează pe peretele toracic anterior sub forma

unui patrulater;- marginea sa dreaptă corespunde unei linii de la limita superioară a celei de-a III-a articulatii condrocostale, la 1,2 cm de marginea dreaptă a sternului, la a Vl-VII- a arti culaţie condrocostală; forma sa este convexa spre exterior, iar distanta maxima de la linia medio-sternală (3-4 cm) se afla în dreptul spaţiului IV intercostal. Această linie reprezintă profilul lateral al atriului drept (superior - marginea dreaptă a venei cave superioare, iar inferior - cea a venei cave inferioare). Marginea inferioară este reprezentată de o linie care uneste extremitatea inferioară a marginii drepte cu al V-lea spaţiu intercostal stâng. Linia traversează zona de joncţiune sternoxifoidiana şi, în mare, cores punde marginii inferioare a ventriculului drept, dar include şi porţiunea apicala a ventriculului stâng.

- marginea stângă este reprezentată de o linie cuprinsă între al II-lea spaţiu intercostal stâng, la aproximativ 1,2 cm de marginea stângă a sternului, şi al V-lea spaţiu intercostal stâng, pe linia medioclaviculară stângă (socul apexian); este convexa superior şi la stânga şi corespunde marginii stângi a ventriculului stâng şi, superior, auriculului stâng. - marginea superioară, completează proiecţia cordului şi este reprezentată de o linie între extremitatea superioară a marginilor stângă şi dreaptă, care marchează în mod aproximativ limitele atriale superioare.

Ostiul pulmonar se proiectează pe olinie orizontală care trece posterior de cartilajul costal lll stâng şi partial posterior de stern, până la linia mediosternală.

Ostiul aortic se afla posterior şi puţin la dreapta faţă de cel pulmonar. Proiecţia sa corespunde unei linii oblice care porneste de la extremitatea medială a celui de-al III-lea spaţiu intercostal stâng, coborand spre dreapta aproximativ 2,5 cm sau pe linia ce uneste articulatia sternocostală lll din stânga cu articulatia sternocostală lV din dreapta, până la linia mediosternală.

Ostiile atrioventriculare stâng şi drept se proiectează pe linia oblica, care uneste articulatia sternocostală lll din stânga cu articulaţia sternocostală Vl din dreapta, limita dingtre proiecţiile celor două ostii fiind linia mediosternală.

Focare de auscultaţie - proiecţiile ostiilor, pe suprataţa corpului, nu corespund celor mai bune focare de auscultaţie.

Focarul pumonarei se găseşte în spaţiul intercostal ll, pe marginea stângă a sternului.

Focarul aortic se găseşte în spaţiul intercostal ll, pe marginea dreaptă a sternului.

Focarul mitralei se găseşte în spaţiul intercostal V stâng, în zona de proiecţie a apexului cardiac.

Focarul tricuspidian corespunde proiectiei sale anatomice.

Proiecţia pericardului depaseste usor pe cea a cordului

- tetralogia Fallot- septarea incorectă a trunchiului arterial prin anomalie de evoluţie a septului spiral; este o malformaţie complexă, care constă în: - stenoza de trunchi pulmonar - aorta călare pe sept- preia sângele din ambele ventricule - hipertrofia ventriculului drept - defect septal interventricular- transpoziţia marilor vase - cauza este o anomalie în evoluţia septului spiral - aorta va avea originea în ventriculul drept - trunchiul pulmonar în ventriculul stâng - se asociază cu defect septal interventricular- stenoze şi atrezii valvulare pulmonare- stenoze şi atrezii valvulare aortice- persistenţa ductului arterial (Botalo)- normal se fibrozează la 1-3 luni după naştere, formând ligamentul arterial. El se află între artera pulmonară stângă şi crosa aortei şi scurt circuitează în viaţa intrauterină circulaţia pulmonară, nefuncţională.- coarctaţia de aortă- îngustarea considerabilă a lumenului aortei pre sau postduc tală (superior sau inferior de ductul arterial):