curs cancer pancreas ian 2012
DESCRIPTION
cancer de cap de pancreasTRANSCRIPT
TUMORILE SOLIDE TUMORILE SOLIDE PANCREATICEPANCREATICE
CCancer pancreaticancer pancreatic – – tumori maligne tumori maligne dezvoltate din componenta exocrina a dezvoltate din componenta exocrina a pancreasuluipancreasului
TTumori neuroendocrineumori neuroendocrine –– tumorile tumorile dezvoltate din componenta endocrina a dezvoltate din componenta endocrina a pancreasului pancreasului
CANCERUL PANCREATICCANCERUL PANCREATIC
EpidemiologieEpidemiologie
Locul Locul 1111 între neoplaziile adultului între neoplaziile adultului
IncidenIncidențța: USAa: USA – 9 – 9 cazuri noi/ cazuri noi/100000 loc/100000 loc/anan
Incidența maximă – decadele 6-8Incidența maximă – decadele 6-8
M/F = 1,35/1M/F = 1,35/1
EtiologieEtiologieIncertăIncertăFactori de riscFactori de risc– FumatulFumatul– AlimentaAlimentațțiaia
exces de:exces de:– carnecarne– grgrăăsimi animalesimi animale
– Sedentarismul, obezitateaSedentarismul, obezitatea– Afecțiuni predispozanteAfecțiuni predispozante
pancreatita cronicpancreatita cronicăădiabetul zaharatdiabetul zaharat
– Factori geneticiFactori genetici
Anatomie patologicAnatomie patologicăăAdenocarcinom ductal – 80%Adenocarcinom ductal – 80%– 60-70%60-70% - - la nivelul capului pancreasuluila nivelul capului pancreasului– Leziuni precursoareLeziuni precursoare
IPMN – IPMN – neoplazia papilarneoplazia papilarăă mucinoas mucinoasăă intraductal intraductalăă MCN – MCN – neoplasmul chistic mucinosneoplasmul chistic mucinos PanIN – PanIN – neoplazia intraepitelialneoplazia intraepitelialăă pancreatic pancreaticăă
Carcinomul acinarCarcinomul acinar– Artralgii, rash, necroza grăsimii subcutanateArtralgii, rash, necroza grăsimii subcutanate
Neoplasmul solid pseudopapilarNeoplasmul solid pseudopapilar– Femei, decada a treiaFemei, decada a treia– Supraviețuire îndelungatăSupraviețuire îndelungată
PancreaticoblastomulPancreaticoblastomul– Copii și adolescențiCopii și adolescenți– Prognostic mai bun decât ADKPrognostic mai bun decât ADK
CCăăi de diseminarei de diseminare
Prin contiguitatePrin contiguitate
PerineuralPerineuralăă
LimfaticLimfaticăă
VenoasVenoasăă (portala) (portala)
PeritonealPeritonealăă
Stadializare TNM (UICC 2002)TxTx Tumora primara nu poate fi evaluataTumora primara nu poate fi evaluata
T0T0 Fara dovezi Fara dovezi aleale tumor tumoriiii primar primaree
TisTis CarcinomCarcinom in situ in situ
T1T1 Tumoră limitatTumoră limitatăă la pancreas, ≤ 2 cm la pancreas, ≤ 2 cm
T2T2 Tumoră limitatTumoră limitatăă la pancreas, ≥ 2 cm la pancreas, ≥ 2 cm
T3T3 TumorTumorăă extins extinsăă dincolo de pancreas, dincolo de pancreas, ffăărrăă afectarea afectarea trunchiului celiac sau a AMStrunchiului celiac sau a AMS
T4T4 Invazia Invazia trunchiului celiac sau a AMStrunchiului celiac sau a AMS
NxNx GGl limfatici regionali nu pot fi evaluatiGGl limfatici regionali nu pot fi evaluati
N0N0 FFăărrăă metastaze metastaze îîn ggl limfatici regionalin ggl limfatici regionali
N1N1 CuCu metastaze metastaze îîn ggl limfatici regionalin ggl limfatici regionali
MxMx Metastazele la distanMetastazele la distanțăță nu pot fi evaluate nu pot fi evaluate
M0 M0 FFărăără metastaze la distan metastaze la distanțăță
M1M1 Cu metastaze la distanCu metastaze la distanțăță
Stadializare
Stadiul TT NN MM TrataTrata
mentment
00 TisTis N0N0 M0M0 RadicalRadical
I AI A T1T1 N0N0 M0M0
I BI B T2T2 N0N0 M0M0
II AII A T3T3 N0N0 M0M0
II BII B T1-3T1-3 N1N1 M0M0
IIIIII T4T4 Orice NOrice N M0M0 PaliativPaliativ
IVIV Orice TOrice T Orice NOrice N M1M1
Manifestări cManifestări cliniclinicee1.1. Perioada asimptomaticPerioada asimptomaticăă
FFărăără manifest manifestăări cliniceri clinice
Poate fi diagnosticat doar Poate fi diagnosticat doar îîntntââmplmplăătortor
Instalare recentInstalare recentăă a diabetului zaharat a diabetului zaharat
2.2. Perioada de debut clinicPerioada de debut clinicManifestManifestăări generaleri generale
Astenie fizicAstenie fizicăă, psihic, psihicăă
TendinTendințăță la sc la scăădere dere îîn greutaten greutate
Tromboflebite superficiale migratorii (Trousseau)Tromboflebite superficiale migratorii (Trousseau)
ManifestManifestăări digestiveri digestiveInapetenInapetențăță
JenJenăă epigastric epigastricăă
Digestie dificilDigestie dificilăă
TulburTulburăări de tranzitri de tranzit
3.3. Perioada de starePerioada de stare1.1. ManifestManifestăări ri comunecomune tuturor localiz tuturor localizăărilorrilor
ManifestManifestăări de ordin generalri de ordin generalAstenie fizicAstenie fizicăă, psihic, psihicăă marcat marcatăă
ScScăădere ponderaldere ponderalăă impresionant impresionantăă
Sindroame paraneoplaziceSindroame paraneoplazice
TulburTulburăări digestiveri digestiveAnorexieAnorexie
Diaree cu steatoreeDiaree cu steatoree
Durere epigastricDurere epigastricăă profund profundăă, cu iradiere posterioar, cu iradiere posterioarăă
2.2. ManifestManifestăări ri diferendiferențțiateiate îîn funcn funcțție de ie de topografietopografie
Cancerul cefalopancreaticCancerul cefalopancreatic
IcterIcter– NuanNuanțăță verdinic verdinicăă– Progresiv, frecventProgresiv, frecvent
indolorindolorapireticapiretic
Prurit intensPrurit intensUrinUrinăă hipercrom hipercromăă (colurie) (colurie)Scaune acoliceScaune acoliceHepatomegalie prin colestazHepatomegalie prin colestazăăSemnul Courvoisier – TerrierSemnul Courvoisier – TerrierStenozStenozăă digestiv digestivăă îînaltnaltăăPancreatitPancreatităă acut acutăă (t. mucosecretante) (t. mucosecretante)
Cancerul corporealCancerul corporeal
Durere epigastricDurere epigastricăă– IntensIntensăă – invazia plexurilor – invazia plexurilor nervoase nervoase– Iradiere dorsalIradiere dorsalăă– RezistenRezistentătă la analgeticele uzuale la analgeticele uzuale– Ameliorare parAmeliorare parțțialialăă la la AAspirinspirinăă
Declinul grav al stDeclinul grav al stăării generalerii generaleScScăădere dere îîn greutate impresionantn greutate impresionantăă
Cancerul caudalCancerul caudal
Tumora palpabila - tardivTumora palpabila - tardiv
Perioada asimptomatica indelungataPerioada asimptomatica indelungata
4.4. Stadiile avansateStadiile avansateAdenopatie supraclavicularAdenopatie supraclavicularăă
MetastazMetastazăă ombilical ombilicalăă (Joseph) (Joseph)
AscitAscităă neoplazic neoplazicăă
HDSHDS
ExplorExplorăări paracliniceri paracliniceTeste de laboratorTeste de laborator– Hiperbilirubinemie, preponderenHiperbilirubinemie, preponderențța fraca fracțțiunii iunii
conjugateconjugate– CA 19-9 - crescutCA 19-9 - crescut– ScScăăderea toleranderea toleranțței la glucideei la glucide– Anemie Anemie
EcografiaEcografia– distensia CBP, CBIHdistensia CBP, CBIH, colecistului, colecistului– FormaFormațțiune tumoraliune tumoralăă
sensibilitate 70%sensibilitate 70%specificitate 95%specificitate 95%
EcoendoscopiaEcoendoscopia– Extensia tumoriiExtensia tumorii– AdenopatiiAdenopatii– Puncția aspirativăPuncția aspirativă
TC, RMNTC, RMN– FormaFormațțiune tumoraliune tumoralăă– AdenopatiiAdenopatii– Invazie vascularInvazie vascularăă– MetastazeMetastaze– Puncția aspirativă cu ac finPuncția aspirativă cu ac fin
ERCPERCP– EvidenEvidențțiaziazăă tumora tumora
Sensibilitate 95%Sensibilitate 95%Specificitate 85%Specificitate 85%
– Permite prelevarea de material pentru citologiePermite prelevarea de material pentru citologie– Permite introducerea unui stent transpapilarPermite introducerea unui stent transpapilar
Colangiografia transhepaticColangiografia transhepaticăă percutanat percutanatăă– OferOferăă mai pu mai puțține informaine informațții comparativ cu ERCPii comparativ cu ERCP– Permite efectuarea drenajului biliar externPermite efectuarea drenajului biliar extern
AngiografiaAngiografia– InformaInformațții referitoare la rezecabilitateii referitoare la rezecabilitate
TratamentTratament
MultimodalMultimodal– ChirurgieChirurgie – ChimioterapieChimioterapie– Radiologie/endoscopie interventionalaRadiologie/endoscopie interventionala– RadioterapieRadioterapie
CaracterCaracter– radicalradical– paliativpaliativ
Tratament radicalTratament radical
RezecRezecțțiaia – singurul tratament cu viz – singurul tratament cu vizăă curativ curativăă– Rata rezecabilitatii – aproximativ 40-50%Rata rezecabilitatii – aproximativ 40-50%– Criterii de nerezecabilitateCriterii de nerezecabilitate::
PrezenPrezențța a metastazelor la distanţă (ficatmetastazelor la distanţă (ficat, , peritoneu, peritoneu, pulmon)pulmon)
IInvazinvaziaa tumorală în artera mezenterică tumorală în artera mezenterică superioarăsuperioară, trunchiul celiac, trunchiul celiac
InvaziaInvazia extensivă a extensivă a c confluenonfluentuluitului spleno-spleno-mezenteric mezenteric –– contraindicacontraindicațție relativie relativăă
– TipulTipul rezec rezecțției depinde deiei depinde delocalizarea tumoriilocalizarea tumorii
extensia acesteiaextensia acesteia
Neoplasmul cefalopancreaticNeoplasmul cefalopancreaticTipul rezectieiTipul rezectiei1.1. duodenopancreatectomia cefalicduodenopancreatectomia cefalicăă ((Whipple))
2.2. duodenopancreatectomia cu prezervarea duodenopancreatectomia cu prezervarea pilorului (pilorului (Traverso-Longmireraverso-Longmire))1.1. eevitvităă anumite sechele func anumite sechele funcțționale:ionale:
1.1. sindromul dumpingsindromul dumping
2.2. scscăăderea ponderalderea ponderalăă
3.3. pancreatectomia totalpancreatectomia totalăă1.1. IndicaIndicațție - tranie - tranșșa de a de DPCDPC invadat invadatăă tumoral tumoral
4.4. pot fi necesare rezectii vasculare – porta:pot fi necesare rezectii vasculare – porta:1.1. Porto-porto anastomozaPorto-porto anastomoza
2.2. Interpozitie proteza GoretexInterpozitie proteza Goretex
Complicatii postoperatoriiComplicatii postoperatorii
FistulFistulăă pancreaticpancreaticăă biliarbiliarăă digestivdigestivăă
PancreatitPancreatităă de bont de bont ParezParezăă gastric gastricăă prelungit prelungităă Abcese intraabdominaleAbcese intraabdominale GastritGastrităă hemoragic hemoragică ă
Morbiditatea postoperatorie: 15 - 25 %
MortalitateMortalitateaa postoperatorie a sc postoperatorie a scăăzut de lazut de la 15-30%15-30% lala 2-5% 2-5% (inclusiv la pacienti >70 ani)(inclusiv la pacienti >70 ani)
Rezultate optime Rezultate optime îîn institun instituțțiile cu experieniile cu experiențăță
Memorial Sloan-Kettering Cancer CenterMemorial Sloan-Kettering Cancer Center 4%4%
Johns Hopkins HospitalJohns Hopkins Hospital2%2%
Mayo-ClinicMayo-Clinic3,6%3,6%
I. C. FundeniI. C. Fundeni3,1%3,1%
Mortalitatea postoperatorie
Neoplasmul corporeo-caudalNeoplasmul corporeo-caudalTipul rezecTipul rezecțției iei
– SSplenopancreatectomia corporeo-plenopancreatectomia corporeo-caudalăcaudală
– Splenopancreatectomia asociatSplenopancreatectomia asociatăă cu: cu:
RezecRezecțții complexe: ii complexe: – sstomactomac– coloncolon– suprarenala stsuprarenala stâângngăă– rinichi strinichi stâângng– diafragmdiafragm– rezecţii vasculare:rezecţii vasculare: trunchi celiactrunchi celiac
RezultateRezultate
SupravieSupraviețțuirea la 5 ani dupuirea la 5 ani dupăă rezec rezecțțiile cu viziile cu vizăă radicalradicalăă::
10 – 20%10 – 20%
Autorii japonezi au publicat supravieţuiri la 5 ani de 28-58%, doar pe loturi selecționate de pacienţi, cu tumori surprinse în stadiu incipient (cancer pancreatic precoce – tumori sub 3 cm)
Terapia adjuvantTerapia adjuvantăă
ArgumenteArgumente– 85% din bolnavi fac recidive la nivelul zonei de 85% din bolnavi fac recidive la nivelul zonei de
rezecţierezecţie– 70% vor dezvolta metastaze 70% vor dezvolta metastaze ((hepaticehepatice))
ChimioterapieChimioterapie cu Gemcitabin cu Gemcitabină și ă și
5-FU5-FU/Oxaliplatin/Oxaliplatin
Tratamentul paliativTratamentul paliativ în înneoplasmneoplasmulul cefalopancreatic cefalopancreatic
Obstrucția biliarăObstrucția biliară– drenaj drenaj non-non-chirurgicalchirurgical la bolnavii cu stare biologic la bolnavii cu stare biologicăă
precarprecarăăEndoscopicEndoscopic – stent transpapilar – stent transpapilar
PercutanatPercutanat – drenaj biliar transhepatic percutanat (internalizat) – drenaj biliar transhepatic percutanat (internalizat)
– drenaj drenaj chirurgical:chirurgical:IndicaIndicațiiții
– pacienpacienţţii declaratiii declarati nerezecabil intraoperator nerezecabil intraoperator– pacientii pacientii consideraţi preoperator neconsideraţi preoperator nerezecabilirezecabili, dar , dar cu stare cu stare
generală acceptabilăgenerală acceptabilă
ModalitModalitățăți:i:– derivaderivațții bilio-digestivii bilio-digestivee– drenaj biliar extern (Kehr, colecistostomie)drenaj biliar extern (Kehr, colecistostomie)
Stenoza digestivStenoza digestivăă: : – endoscopicendoscopic: stent expandabil: stent expandabil– operator: goperator: gastro-astro-jejunojejunoanastomozanastomozăă
DurereaDurerea– Splanhnicectomia pe cale Splanhnicectomia pe cale
toracoscopictoracoscopicăă– Alcoolizarea plexului celiacAlcoolizarea plexului celiac
injectare de alcool la nivelul plexului injectare de alcool la nivelul plexului celiacceliac
– intraoperatorintraoperator– sub ghidaj Eco/CT/ecoendoscopicsub ghidaj Eco/CT/ecoendoscopic
ChimioterapieChimioterapie cu Gemcitabină și 5-FU cu Gemcitabină și 5-FU+/– +/– OxaliplatinOxaliplatin
Radioterapie Radioterapie – externă (50 Gy) (5-FU acţionează ca externă (50 Gy) (5-FU acţionează ca
radiosensibilizator) radiosensibilizator) – brahiterapia cu ace din Iridiumbrahiterapia cu ace din Iridium
Permit uneori conversia la rezecabilitate aPermit uneori conversia la rezecabilitate aunor tumori pancreatice voluminoase, inițialunor tumori pancreatice voluminoase, inițialnerezecabilenerezecabile
TUMORILE NEUROENDOCRINE
funfuncţcţionaleionale (secretante) - 85% (secretante) - 85%– entopiceentopice (produc hormoni secretaţi în mod (produc hormoni secretaţi în mod
obişnuit în pancreas - insulină, glucagon, obişnuit în pancreas - insulină, glucagon, somatostatină, polipeptid pancreatic PP)somatostatină, polipeptid pancreatic PP)
– ectopiceectopice (produc hormoni sau peptide care nu (produc hormoni sau peptide care nu sunt proprii pancreasului - gastrină, polipeptid sunt proprii pancreasului - gastrină, polipeptid intestinal vasoactiv VIP, factor de eliberare a intestinal vasoactiv VIP, factor de eliberare a STH - GRF, neurotensină)STH - GRF, neurotensină)
nefuncţionalenefuncţionale
GASTRINOMULGASTRINOMUL SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISONSINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON
EEpidemiologiepidemiologie< 0,1% din pacienţii cu ulcer < 0,1% din pacienţii cu ulcer 2% din pacien2% din pacienţiiţii cu ulcere cu ulcere recidivante recidivante 75% apar sporadic75% apar sporadic25% sunt asociate cu 25% sunt asociate cu MENMEN-I-I60% apar la bărbaţi60% apar la bărbaţiVârsta medie de debutVârsta medie de debut:: 60 60 aanini
Boală ulceroasă severă - ulcere Boală ulceroasă severă - ulcere multiple (până după unghiul lui Treitz), multiple (până după unghiul lui Treitz), recidivanterecidivanteDiaree - 50% din pacienţiDiaree - 50% din pacienţiMaldigestie/malabsorbţieMaldigestie/malabsorbţieDDurata scursă de la debut până la urata scursă de la debut până la diagnostic este în medie de 6 ani (boala diagnostic este în medie de 6 ani (boala este nerecunoscută precoce)este nerecunoscută precoce)
Clinică
Diagnostic biochimicDiagnostic biochimicGastrinemieGastrinemie între 200 ş între 200 şii 1.000 pg/ml la majoritatea 1.000 pg/ml la majoritatea pacienţilor (normal 100 - 200 pg/ml); peste 1.000 pacienţilor (normal 100 - 200 pg/ml); peste 1.000 pg/ml la 30% din pacienţipg/ml la 30% din pacienţiTestul de provocare cu secretină Testul de provocare cu secretină la pacienţii cu la pacienţii cu gastrinemie la limităgastrinemie la limităDebitul acid bazal Debitul acid bazal este mai mare de 15 mEq/oră sau este mai mare de 15 mEq/oră sau mai mare de 5 mEq/oră dacă pacientul a avut o mai mare de 5 mEq/oră dacă pacientul a avut o operaţie pentru ulcer în antecedenteoperaţie pentru ulcer în antecedente
Localizarea tumoriiLocalizarea tumoriiTC cu substanta de contrastTC cu substanta de contrast/RM/RMAngiografia selectivă visceralăAngiografia selectivă visceralăEcografia endoscopicăEcografia endoscopicăOctreoscanOctreoscan
Tratamentul medicalTratamentul medical
Inhibitorii pompei de protoniInhibitorii pompei de protoni (IPP) (IPP)
blocanţii H2blocanţii H2
octreotidul acetatoctreotidul acetat
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical
Rezectia tumoriiRezectia tumorii– 2020% din tumori % din tumori nunu pot fi localizate pot fi localizate
preoperator preoperator – Intraoperator pot fi decelate la Intraoperator pot fi decelate la 665% din 5% din
pacienţii la care investigaţiile preoperatorii pacienţii la care investigaţiile preoperatorii nu au identificat tumora:nu au identificat tumora:
Gastrectomia totalăGastrectomia totală– IneficienţaIneficienţa tratamentul tratamentuluiui medical medical (sub 10% - (sub 10% -
IPP)IPP)– PacienPaciențți care nu respecti care nu respectăă tratamentul tratamentul
medicalmedical
Tratamentul bolii metastaticeTratamentul bolii metastatice
streptozocină şi 5-fluorouracilstreptozocină şi 5-fluorouracil (rată de răspuns (rată de răspuns de 50-70%)de 50-70%)TratTrataarea metastazelor hepatice prin rea metastazelor hepatice prin embolizarea arterei hepaticeembolizarea arterei hepaticeRezecție hepatică (poate fi utilă și rezecția Rezecție hepatică (poate fi utilă și rezecția citoreducțională)citoreducțională)Transplant hepatic – cazuri selectateTransplant hepatic – cazuri selectate
INSULINOMULINSULINOMUL
Simptome neuroglicopenice:Simptome neuroglicopenice:– tulburări de vederetulburări de vedere– confuzieconfuzie– modificări ale stării de conştienţămodificări ale stării de conştienţă– astenieastenie– convulsiiconvulsii
Simptome datorate eliberării de catecolamine Simptome datorate eliberării de catecolamine consecutiv hipoglicemiei:consecutiv hipoglicemiei:– transpiraţiitranspiraţii– tremortremor– tahicardietahicardie
Diagnostic biochimicDiagnostic biochimicTriada Whipple: nespecificăTriada Whipple: nespecifică1.1. simptome de hipoglicemie a jeunsimptome de hipoglicemie a jeun2.2. glicemie < 50 mg/dlglicemie < 50 mg/dl3.3. remisiunea simptomelor la administrarea de remisiunea simptomelor la administrarea de
glucozăglucoză
provocarea prin post cu determinarea la 4-6 ore provocarea prin post cu determinarea la 4-6 ore a glicemiei şi a insulinei (majoritatea pacienţilor a glicemiei şi a insulinei (majoritatea pacienţilor devin simptomatici în 24-72 de ore)devin simptomatici în 24-72 de ore)
– insulinemieinsulinemie > 6 μU/ml > 6 μU/ml – hipoglicemiehipoglicemie– peptidul Cpeptidul C şi şi proinsulinaproinsulina crescute crescute
Anatomie patologicaAnatomie patologica
distribuţie uniformă la nivelul distribuţie uniformă la nivelul segmentelor pancreasului segmentelor pancreasului
10% - multicentrice10% - multicentrice
nu există criterii histologice de nu există criterii histologice de malignitate; diagnosticul de insulinom malignitate; diagnosticul de insulinom malign este stabilit prin prezenţa malign este stabilit prin prezenţa metastazelor (10% din cazuri)metastazelor (10% din cazuri)
Explorari paracliniceExplorari paraclinice
TC, angiografie, prelevare de probe de TC, angiografie, prelevare de probe de sânge portalsânge portal
Explorarea chirurgicalăExplorarea chirurgicală - recomandată - recomandată la majoritatea pacienţilor, inclusiv cei la majoritatea pacienţilor, inclusiv cei fără diagnostic preoperator de fără diagnostic preoperator de localizarelocalizare
Ecografia intraoperatorieEcografia intraoperatorie - deosebit de - deosebit de utilă (rată de diagnostic de 90%)utilă (rată de diagnostic de 90%)
Tratament chirurgicalTratament chirurgical
eenucleere (tumori mici)nucleere (tumori mici)
diverse tipuri de diverse tipuri de rezecţie pancreaticărezecţie pancreatică– DPC, pancreatectomie centralaDPC, pancreatectomie centrala
biopsia pancreatică - utilă pentru a biopsia pancreatică - utilă pentru a exclude o hiperplazie beta-insulară exclude o hiperplazie beta-insulară (necesită o pancreatectomie subtotală)(necesită o pancreatectomie subtotală)
rezecţia “oarbă” este contraindicatărezecţia “oarbă” este contraindicată
Tratamentul bolii metastaticeTratamentul bolii metastatice
Interventia chirurgicala Interventia chirurgicala este indicată la pacienţii cu este indicată la pacienţii cu tumoră primara şi metastaze rezecabile, dar recidiva tumoră primara şi metastaze rezecabile, dar recidiva apare la 65% dintre aceşti pacienţi în decurs de 2,8 apare la 65% dintre aceşti pacienţi în decurs de 2,8 ani.ani.
Tratamentul medical paliativ:Tratamentul medical paliativ:diazoxid -diazoxid - inhibă eliberarea de insulină din celulele inhibă eliberarea de insulină din celulele betabetaoctreotidoctreotidchimioterapie cu chimioterapie cu streptozocinăstreptozocină, , dacarbazinădacarbazină, , doxorubicinădoxorubicină
VIP - omulVIP - omul Diagnostic: Diagnostic: Sindromul WDHA Sindromul WDHA (engl. “watery (engl. “watery
diarrhea, hypokalemia, achlorhydria”)diarrhea, hypokalemia, achlorhydria”)– diaree apoasă 3-5 litri agravată de ingestia diaree apoasă 3-5 litri agravată de ingestia
alimentarăalimentară– hipopotasemie prin pierderi fecalehipopotasemie prin pierderi fecale– hipo- sau aclorhidriehipo- sau aclorhidrie– nivel crescut al VIP nivel crescut al VIP în ser; în geneza simptomelor în ser; în geneza simptomelor
sunt incriminate şi prostaglandinele şi peptidul sunt incriminate şi prostaglandinele şi peptidul histidină-izoleucinăhistidină-izoleucină
Explorari paraclinice – localizarea tumorii:Explorari paraclinice – localizarea tumorii:
TC abdominal şi toracicTC abdominal şi toracicarteriografie mezenterică arteriografie mezenterică
TratamentTratament
a) rehidratare şi corectarea dezechilibrelor a) rehidratare şi corectarea dezechilibrelor electrolitice + electrolitice + octreotidoctreotid, , cortizoncortizon sau sau indometacinindometacin pentru scăderea nivelului VIP pentru scăderea nivelului VIP
b) explorarea chirurgicala a abdomenului: b) explorarea chirurgicala a abdomenului: – majoritatea tumorilor - situate la nivelul majoritatea tumorilor - situate la nivelul
pancreasului distal: pancreasului distal: pancreatectomie distalăpancreatectomie distală– dacă nu se găseşte tumora pancreatică (50% din dacă nu se găseşte tumora pancreatică (50% din
cazuri) se explorează glandele suprarenalecazuri) se explorează glandele suprarenale
ÎÎn stadiile avansate - n stadiile avansate - streptozocinăstreptozocină şi şi interferoninterferon
GLUCAGONOMULGLUCAGONOMUL
CCliniclinic
diabet udiabet uşşoror
dermatită severă: dermatită severă: eritem necrotizant eritem necrotizant migratormigrator (abdomen inferior, perineu, (abdomen inferior, perineu, perioral,perioral, membre inferioare membre inferioare))tromboze venoase, glosită, anemie, tromboze venoase, glosită, anemie, scădere ponderalăscădere ponderală
Diagnostic biochimicDiagnostic biochimicglucagon seric > 500 pg/ml (N: 0-150 pg/ml)glucagon seric > 500 pg/ml (N: 0-150 pg/ml)
LoLocalizarea tumoriicalizarea tumoriiTC, RM, angiografieTC, RM, angiografie
TratamentTratamentexplorarea chirurgicală este obligatorie; 68% explorarea chirurgicală este obligatorie; 68% din pacienţi au metastaze în momentul din pacienţi au metastaze în momentul diagnosticuluidiagnosticului– Rezectia este recomandata ori de cate ori este Rezectia este recomandata ori de cate ori este
posibilposibil
octreotidul controlează diabetul şi dermatitaoctreotidul controlează diabetul şi dermatitadacarbazina şi streptozocina sunt indicate în dacarbazina şi streptozocina sunt indicate în tumorile nerezecabile şi în recidivetumorile nerezecabile şi în recidive
SOMATOSTATINOMULSOMATOSTATINOMUL
deriva din celulele Dderiva din celulele D
hiperglicemie, steatoree, diaree hiperglicemie, steatoree, diaree
litiază biliaralitiază biliara
90% - maligne, majoritatea cu 90% - maligne, majoritatea cu metastaze în momentul descopeririimetastaze în momentul descoperirii
TUMORI NEUROENDOCRINE TUMORI NEUROENDOCRINE NESECRETANTENESECRETANTE
EpidemiologiEpidemiologiee– 15% din tumorile neuroendocrine pancreatice15% din tumorile neuroendocrine pancreatice
Anatomie patologicăAnatomie patologică– Tumori solide (mixte), adeseori voluminoaseTumori solide (mixte), adeseori voluminoase– Derivă din componenta endocrină pancreaticăDerivă din componenta endocrină pancreatică– 50-60% - maligne50-60% - maligne
Manifestări cManifestări cliniclinicee– Asimptomatice perioadă îndelungată – diagnosticate incidentalAsimptomatice perioadă îndelungată – diagnosticate incidental– Creștere lentăCreștere lentă– Dimensiuni mariDimensiuni mari simptomaticesimptomatice::
Fenomene de compresiuneFenomene de compresiuneDurereDurereDeclinul stării generaleDeclinul stării generale
ParaclinicParaclinic– Nu se decelează niveluri plasmatice crescute ale hormonilor Nu se decelează niveluri plasmatice crescute ale hormonilor
pancreaticipancreatici– Ecografia, CT, RMEcografia, CT, RM
prezența unei formațiuni tumorale pancreaticeprezența unei formațiuni tumorale pancreaticepot evidenția eventualele metastaze (hepatice)pot evidenția eventualele metastaze (hepatice)
– Ecoendoscopia – puncție-biopsie, adenopatiiEcoendoscopia – puncție-biopsie, adenopatii– Scintigrafia – uneori neconcludentăScintigrafia – uneori neconcludentă
DiagnosticDiagnostic– Tardiv (comparativ cu tumorile secretante)Tardiv (comparativ cu tumorile secretante)– Adeseori in stadiul metastaticAdeseori in stadiul metastatic– Stabilit de examenul histopatologicStabilit de examenul histopatologic
Gradul de diferențiereGradul de diferențiereNumărul de mitozeNumărul de mitoze
– ImunohistochimiaImunohistochimiaIndicele de proliferare Ki-67Indicele de proliferare Ki-67
PrognosticPrognostic– mai sumbru decât în tumorile secretantemai sumbru decât în tumorile secretante– nefavorabilnefavorabil
Ki-67Ki-67 > 5% > 5%expresia p27 și a topo-izomerazei IIaexpresia p27 și a topo-izomerazei IIa
– prezența și evolutivitatea MHprezența și evolutivitatea MH
TratamentTratament– Rezecția tumorii – singurul tratament cu viză curativăRezecția tumorii – singurul tratament cu viză curativă
EnucleereEnucleereDuodenopancreatectomie cefalicăDuodenopancreatectomie cefalicăSplenopancreatectomieSplenopancreatectomiePancreatectomie centralăPancreatectomie centrală
RezultateRezultate– Supraviețuire la 5 ani – 36-50%Supraviețuire la 5 ani – 36-50%
Metatazele hepatice ale tumorilor Metatazele hepatice ale tumorilor neuroendocrineneuroendocrine
TratamentTratament– Rezecția hepaticăRezecția hepatică
R0 – supraviețuirea la 5 aniR0 – supraviețuirea la 5 ani:: 61-82% 61-82%
R1 – pare să amelioreze supraviețuireaR1 – pare să amelioreze supraviețuirea
– – ameliorează calitatea viețiiameliorează calitatea vieții
– Ablația prin mijloace fiziceAblația prin mijloace fiziceRadiofrecvențăRadiofrecvență
MicroundeMicrounde
LaserLaser
CrioterapieCrioterapie
– ChemoembolizareChemoembolizare
– Transplantul hepatic – MH nerezecabileTransplantul hepatic – MH nerezecabileIndicațiiIndicații
– Pacienți tineri (Pacienți tineri (< 50 ani)< 50 ani)
– Tumori primare bine diferențiate și complet rezecabileTumori primare bine diferențiate și complet rezecabile
– Fără metastaze extrahepaticeFără metastaze extrahepatice
– Indice proliferativ scăzutIndice proliferativ scăzut
– Ki-67 Ki-67 < 5%< 5%
RezultateRezultate– Mortalitate – cca. 20% (dublu față de alte indicații ale TX)Mortalitate – cca. 20% (dublu față de alte indicații ale TX)
– Supraviețuirea la 5 ani – 36-50%Supraviețuirea la 5 ani – 36-50%
– Rată mare a recidivei hepatice – peste 50%Rată mare a recidivei hepatice – peste 50%
– Chimioterapie adjuvantă – recomandatăChimioterapie adjuvantă – recomandată::Cisplatin, EtoposidCisplatin, Etoposid
GemcitabinăGemcitabină
Streptozocină, DoxorubicinăStreptozocină, Doxorubicină