curs postuniversitar 2007 “investigarea unei epidemii”
TRANSCRIPT
CURS POSTUNIVERSITAR
“INVESTIGAREA UNEI EPIDEMII” I
CONF. EMILIAN DAMIAN POPOVICI
DR. GRAŢIANA CHICIN
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “VICTOR BABEŞ” TIMIŞOARA
DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIE
Motivaţia alegerii temei
Emergenţa anumitor maladii transmisibile cu etiologie
nou apărută, în ultimele decade,
precum şi reemergenţa altor afecţiuni infecţioase
impun acest subiect;
Investigarea epidemiilor stă la baza activităţii oricărui
epidemiolog, fiind poate domeniul cel mai incitant dar şi
cel mai spectaculos al Sănătăţii Publice.
Febre hemoragiceLegionelozăHIV/SIDASARS
Gripă aviarăHendra/Nipah
etc.
Prezentare generală
1. Definirea epidemiei, necesitatea investigării unei
epidemii, rolul epidemiologului;
2. Etapele investigării unei epidemii:
Alcătuirea echipei şi stabilirea sarcinilor,
Confirmarea epidemiei,
Colectarea datelor conform definiţiei de caz,
Analiza, interpretarea şi diseminarea datelor,
Comunicarea rezultatelor şi elaborarea
propunerilor,
Planificarea studiilor specifice;
3. Elaborarea unui raport de epidemie.
I. Istoric
Prima investigaţie a unei epidemii, conformă cuconcepţiile moderne, a fost cea a anestezistului şiepidemiologului englez John Snow (1813-1858), înLondra anului 1849;
Acesta a stabilit că holera se transmitea prin apacontaminată şi a introdus măsuri ce s-au soldat custoparea epidemiei;
Tot el a impus anestezia curentă cu cloroform(descoperită anterior), după ce a aplicat-o în 1853,intrapartum, reginei Victoria!
Anglia – Epidemii de holeră
Acestă primă investigaţie
epidemiologică survenea într-un areal
endemic, periodic bântuit de epidemii de
holeră:
1831 : 22 000 morţi
1848 : 52 000 morţi
Agentul patogen nu era cunoscut!
JOHN SNOW
A întocmit harta cu distribuţia cazurilor de holerădupă domiciliu/locul de muncă şi şi-a dat seama căeste circumscrisă pompelor de apă de pe BroadStreet:
JOHN SNOW
Mai mult, studiind distribuţia cazurilor, a ajuns la
concluzia că apa din pompa A determină
îmbolnăvirea de holeră, deoarece:
Majoritatea bolnavilor de holeră au băut apă de
la acestă pompă,
La fel şi câţiva din bolnavii externi arealului
epidemic,
Nimeni din cei care lucrau în berărie (şi cosumau
băuturi alcoolice) nu s-au îmbolnăvit!!
JOHN SNOW
Legenda spune că Snow a luat mânerul pompei A
stopând astfel imediat epidemia;
Şi pompa fără mâner este încă acolo !!!!!
II. Ce reprezintă epidemia?
Apariţia mai multor cazuri de o anumită patologie
(comparativ cu nivelul de bază), într-o anumită arie
geografică, într-o perioadă de timp bine stabilită şi
în cadrul unei anumite populaţii.
1. Cine a fost afectat?
Grupa de
vârstă
(an)
Cazuri Populatie Morbiditate
/100 000
<1 2 522 383
1 - 5 36 16 014 225
6 - 14 22 30 385 72
15 - 64 29 157 989 18
> 65 9 41 948 22
Total 98 246 858 40
Morbiditatea pe grupe de vârstă. Epidemia de S. typhimurium,din Jura, France, mai-iunie 1997
Sursă: Institut de Veille Sanitaire, Paris
2. Când a fost afectat?
Ebola deaths,Bandudu province, Zaire.
March-April 1995
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
04.m
ar
07.m
ar
10.m
ar
13.m
ar
16.m
ar
19.m
ar
22.m
ar
25.m
ar
28.m
ar
31.m
ar
03.apr
06.apr
09.apr
12.apr
15.apr
18.apr
21.apr
24.apr
Date of death
Nu
mb
er o
f d
ea
th
s
3. Unde este localizată
epidemia ?
Yaimba 0.1
Bunduki 0.4
Eboy 1.4
Bokoy 0.2 Bigi 1.0
Yambala 0.7
Yasoku 0.2
Paipaie 0.2
Bakata 0.3
Lolo 0.7
Bongolo 1.6
Badjoki 1.8
Bosambi 0.9
Koloko 0.8
Yaenengu 0.2Bongulu 0.1
Mogbakele 0.2
Lotaka 0.3
Bodala 0.4
Yandongi 0.9
Yaeto Liku 1.3
Bovange 0.7Baisa 1.0
Yamisole 2.7 Yamolembia II 2.1
Yamolembia I 2.6
4.6 Yambuku
10 km
Yapiki Moke 0.7
Mdojambole 0.8
Mombwasa 0.2
Yamisoli 0.1
Rata de atac pe sate, pentru epidemia de Ebola, Zair, 1976
4. Există legături epidemiologice
între cazuri ?
Sheng Ji
Restaurant
Tong
De Li
Restaurant
Hol comun
Institutul
Guangzhou de
Boli Respiratorii
TCM
Clinic
Ceainărie
Caz 2 Caz 4Caz 3
Râul Pearl
Epidemia se poate constitui:
La intrarea sau reintrarea în circulaţie a unor agenţipatogeni, urmată de multiplicarea surselor,
Contaminarea căilor de transmitere,
Acumularea unor cohorte de populaţie receptivă,
Intervenţia favorizantă a unor factori naturali şieconomico-sociali;
Deficienţe în activitatea epidemiologică şi igienico-sanitară.
III. De ce investigăm epidemia?
Pentru a înţelege ce s-a întâmplat şi de ce,
Pentru controlul epidemiei,
Pentru prevenirea unei viitoare epidemii similare,
Pentru îmbunătăţirea cunoştinţelor din domeniu,
Pentru îmbunătăţirea supravegherii şi a sistemului de
alertă,
Chiar şi pentru tranning-ul profesioniştilor din acest
domeniu.
IV. Rolul epidemiologului
În:
Descrierea epidemiei,
Identificarea factorilor de risc,
Recomandarea măsurilor de control,
Evaluarea impactului pe care îl au măsurile decontrol.
Dificultăţi în investigarea unei
epidemii
Date de:
Evenimentul neaşteptat,
Necesită acţionare rapidă,
Necesită control imediat,
Necesită coordonare
interdisciplinară,
Necesită muncă de teren,
Munca se efectuează pe mai multe nivele, de către
agenţii multiple,
Există presiune continuă şi eşti în atenţia mass-mediei.
Obligator
abordare
sistematică
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40
Ziua
Cazuri
Epidemia. Detecţie şi Răspuns
Primul
Caz
Detectare/
Raportare
Confirmare/
Investigare
Oportunitate
pentru control
Răspuns
Scenarii
Epidemie locală - Coordonarea autorităţilor locale,
- Eşti solicitat să asişti/ajuţi,
Epidemie
naţională
- Institutul tău coordonează,
- Eşti solicitat să conduci.
Epidemie
internaţională
care implică şi
ţara ta
- Institutul tău colaborează,
- Participi.
Epidemie în altă
ţară
- Autorităţile ţării respective
coordonează,
- Eşti rugat să asişti.
Coordonare
Epidemiologi
Siguranţa
alimentelor
Clinicieni
Laborator
Media AutorităţiDiagnostic
Clinică
Transferul
probelor
Morţi Bolnavi
Expuşi
SupraveghereInvestigare
Predicţie
Surse de
aprovizionare
Urmărire
Decizii
Infrastructură
Reguli
Vaccinări etc
Rezervorul
de vectori
Investigare
Investigaţie
epidemiologică Clinică
Laborator
şi
Igiena mediului
Educaţie
Medicală
Echipa de
Control
Al Epidemiei
Comitetul de
Control al
Epidemiei
Ministerul
Sănătăţii
Informarea
publicului şi
mass-mediei
Comunicarea şi
corelarea cu alte
state
INTERVENŢIE
Stabilirea echipei investigatorii
Stabilirea membrilor echipei,
Stabilirea ierarhiei şi alegerea conducerii,
Stabilirea responsabilităţilor pentru fiecare membru,
Asigurarea posibilităţilor de comunicare,
Asigurarea posibilităţilor de comunicare a deciziilor.
Sarcinile echipei
Stabilirea planului de acţiune,
Gestionarea resurselor,
Coordonarea investigaţiei şi a răspunsului,
Raportarea către/sfătuirea autorităţilor superioare,
Comunicare cu publicul şi cu mass-media.
Stabilirea centrului de control al
epidemiei
Unde?
Cât de mare?
Rezolvarea accesibilităţii & Securităţii,
Separarea de sarcinile uzuale,
Asigurarea catering-ului dar şi a celorlalte dotări şi facilităţi:
Computere cu conexiune la Internet,
Telefoane, fax,
Copiatoare digitale,
Materiale documentare,
Mobilier birou şi papetărie.
Management-ul informaţiei
Colectarea informaţiei epidemiologice:
Stabilirea surselor,
Metodelor,
Utilizarea datelor colectate:
Proiectarea datelor de baze,
Introducerea/validarea datelor,
Analiza datelor,
Asigurarea confidentialităţii/accesului,
Efectuarea copilor de siguranţă,
Scrierea rapoartelor (zilnic, săptamânal, preliminar, final)
Informarea autorităţilor superioare,
Comunicarea cu media şi publicul.
Management-ul informaţiei
Asigurarea unor linii de comunicare permanente pentru
preluarea:
cazurilor/contacţilor/rezultatelor de laborator;
Se ţine un inventar al fişierelor cheie:
Chestionare,
Date referitoare la cazuri/contacţi,
Rapoarte epidemiologice,
Protocoale de studiu.
Management-ul informaţieiBazele de date
În general se utilizează baze de date multiple;
Stabilirea interconectării acestora;
Stabilirea responsabilului cu:
proiectarea bazelor de date,
introducerea datelor,
Validarea,
Analiza,
Securitatea,
utilizarea datelor.
În unele cazuri este necesar un data-manager profesionist!
Management-ul informaţiei
Mass-media
Stabilirea unui purtător de cuvânt,
Coordonarea cu alte agenţii,
Este vitală informarea rapidă şi frecventă prin:
Interviuri,
Declaraţii de presă,
Press-briefing-uri regulate.
Nu trebuie ascunse informaţii importante!
Motive pentru a fi invitat în astfel de
echipe:
Experienţa anterioară ce te recomandă ca un expert,
Existenţa unor resurse mai bogate,
Impărţirea responsabilităţii,
Presiunea de natură politică sau datorată mass-mediei,
Necesitatea confirmării obiective a constatărilor locale,
Creşterea gradului de specializare a investigaţiei.
Clarificări înainte de acceptare:
Care sunt aşteptările echipei privind:
Gradul de competenţă, sarcinile, timpul,
ce resurse locale sunt disponibile?
Ce resurse trebuie aduse?
Care este rolul tău ?
Cine conduce?
Pregătirea plecării
Se consultă colegii (microbiologi, medici veterinari,entomologi, etc.)
Dacă se vor deplasa mai multe persoane trebuiestabilită clar conducerea,
Se întocmeşte un raport de o pagină înainte de apleca,
Se organizează întâlnirea iniţială de după sosire.
Aducerea ”epi-echipamentului”
Computer, calculator,
Telefon mobil,
Fişe tip/Chestionare standard,
Îndreptare, articole relevante,
Aparat de fotografiat sau filmat ,
(echipamente de laborator).
După sosire
Se asigură ajutor şi nu se preia conducerea!!!
Se contactează persoanele cheie,
Se evaluează şi actualizează situaţia,
Se identifică resursele locale,
Se încearcă stabilirea legăturilor, determinareareceptivităţii,
Se stabilesc legături cu baza (centrul de control alepidemiei)
Dificultăţi întâlnite
Postură nouă, departe de casă,
Presiune intensă pentru soluţionare,
Stres susţinut,
Sensibilităţi/orgolii locale,
Limba,
Greutăţi în gestionarea timpului pentru odihnă şirelaxare !
Organizarea fişelor
Lista de contact trebuie să conţină numele,responsabilităţile şi detaliile de contact,
Se înregistrează informaţia de la toate întâlnirile şi senotează acţiunile şi persoanele responsabile,
Se răspunde pentru procesele verbale şi deciziileînregistrate!
Se folosesc liste de sarcini,
Corespondenţa se organizează cu grijă!
Părăsirea zonei
Înainte de plecare se organizează o şedinţă
(Debriefing-meeting),
Se întocmeşte un raport preliminar,
Se discută realizarea raportului final,
Şi se arhivează datele.
Concluzii
Investigaţiile epidemiologice reprezintă provocăriincitante,
Necesită o bună organizare,
Se lucrează în echipă - nu se preia conducerea!
Nu se abandonează zona până nu se culeg toateinformaţiile necesare,
Raportările personale trebuie completate înpermanenţă!
Arta gândirii epidemiologice
constă în ajungerea la concluzii,
pornind de la date incomplete!
George W. Comstock
Bibliografie
Ivan A. – Tratat de Epidemiologie a bolilortransmisibile, Polirom 2002, Iaşi, 61,75
Aoife Doyle - Logistical Aspects of OutbreakInvestigation, Sinaia, 1-19 martie 2004
Marta Valenciano, Augusto Pinto, Williams Pereira -Principle of intervention Epidemiology
C. Paquet, B. Pedalino - Outbreak Investigation,Sinaia, 1-19 martie 2004