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Curso “COMPETENCIAS DE ENFERMERÍA PARA LA FORMACION
INTEGRAL EN EMERGENCIAS”
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CAPÍTULO DE ENFERMERÍA SOCIEDAD ARGENTINA DE EMERGENCIAS
Curso CEFIE 2021 Módulo: 4
Curso CEFIE 2021 Módulo: 4
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TEMARIO DEL MODULO
Emergencias neurológicas • Emergencias neurológicas más
frecuentes en el adulto. Generalidades.
• Trauma encéfalo-craneano.
• Accidente cerebro-vascular.
• Convulsiones.
• Convulsiones en niños. Generalidades y
Diferencias niño- adulto.
• Convulsión febril simple.
• Status epiléptico
Curso CEFIE 2021 Módulo 4
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Tema 3: Accidente cerebro-vascularDisertante: Dra. Mariana Montes
CUALQUIER INJURIA VASCULAR QUE DISMINUYE EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL EN UNA REGION ESPECIFICA OCASIONANDO DISFUNCION NEUROLOGICA AGUDA
ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR (ACV)
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ISQUEMICO: 87% -OCLUSION de la vasculatura cerebral
HEMORRAGICO: 13%-RUPTURA ESPONTANEA (NO TRAUMATICA) de la vasculatura
cerebral
-PARENQUIMA: HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA (ICH): 85 %
O-ESPACIO SUBARACNOIDEO: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
(SAH): 15%
ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR (ACV)
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1 ACV cada 40 SEGUNDOS
MORTALIDAD 3ra causa: -1 muerte cada 4 MINUTOS…33% ACV-PREHOSPITALARIA: hasta 25% en SAH -HOSPITALARIA: -5-10% ACV ISQUEMICO
-40-60% ICH : la mitad dentro las primeras 48 horas
DISCAPACIDAD(OMS): - PRIMERA CAUSA MUNDIAL- 33% ACV- POR CADA ACV SINTOMATICO se estima que hay 9 INFARTOS SILENTES
que generan algún tipo de DISCAPACIDAD
RIESGO RECURRENCIA ACV: -26% primeros 5 años
-39% dentro de los 10 años
ARGENTINA: (MSAL-2015) 2da causa MORTALIDAD PREMATURA Y DISCAPACIDAD
ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR (ACV)
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ACV I: FISIOPATOLOGIA
El flujo sanguíneo cerebral (FSC) es 40-60 ml/100g tej. cerebral/min
DISMINUCION del FSC 50% (20-40ml%) = DISFUNCION NEURONAL
CIRCULACION COLATERAL colabora en la irrigación zona isquémica
FSC MENOR 10ml/%/min = DAÑO neuronal IRREVERSIBLE
LA DURACION DE LA OCLUSION al FSC es ESENCIAL en la
SUPERVIVENCIA NEURONAL
EMBOLISMO TROMBOSIS IN SITU
HIPOTENSION ARTERIAL
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“TIME IS BRAIN”: ESCASA VENTANA TERAPEUTICARECOCIMIENTO, EVALUACION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PROTOLIZADO Y MEDIDO PARA DISMINUIR MORBIMORTALIDAD
ACTIVACION “CODIGO STROKE”
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Calidad atención “HORA DE ORO”: TIEMPO PUERTA-AGUJA (P-A): entre el ingreso a la institución y el inicio de la infusión de rtPA- < 60 ´...(2003)- razonable < 45´ optimizando protocolos (Clase IIb, Nivel de evidencia C)
SISTEMA ATENCION ACV I: CADENA SUPERVIVENCIA ACV
NINDS-2003 (National Institute of Neurological Disorders and Stroke)
Estandarización y optimización de la atención temprana y eficaz reduce el daño cerebral
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SISTEMA ATENCION ACV I: CADENA SUPERVIVENCIA ACV I
NINDS-2003 (National Institutes of Neurological Disorders and Stroke)
COMUNIDAD
ATENCIONPREHOSPITALARIA
ATENCION HOSPITALARIA
36´
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EDUCACION COMUNITARIA RECONOCIMIENTO/SOSPECHA ACV:-PACIENTE/ TESTIGO RECONOCEN SIGNOS ACV Y LLAMAN AL 911/SAME-USA; los hombres, raza negra y los Hispánicos son los que menos activan EMS -AUMENTARIA de 4 al 28% el uso de rTPA dentro de las 3 hs si TODOS los pacientes arribaran a tiempo al DE (CASPR: California Acute Stroke Pilot registry)
ATENCION PREHOSPITALARIA: TIEMPO RESPUESTA: 36 min (911/SAME - DE)
-DESPACHO PRIORITARIO: < 90 seg desde recepción llamada-TIEMPO RESPUESTA: < 8 min desde recepción llamada al arribo en escena -TIEMPO EN ESCENA: < 15 m
-EVALUACION rápida; ESTABILIZACION(ABCs): glucemia, TA, Oxig, SCORES (FAST/LAPSS/CPSS)-TIEMPO TRANSPORTE al mas alto nivel de atención en el menor tiempo (triage): EN REVISION (llB-B-NR)
-transporte aéreo si transporte terrestre > 1 hora al centro stroke mas cercano -HCL focalizada
-NOTIFICACION al centro receptor-TRASLADO INTERHOSPITALARIO: ”DRIP and SHIP model”
ATENCION HOSPITALARIA: -D.E.
-UNIDAD STROKE/UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS: Tiempo PTA-US/UTI: ≤ 3 hs
CADENA SUPERVIVENCIA ACV I
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D.E: ≤ 3 hs
TRIAGE Y EVALUACION
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
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-TRIAGE
-EVALUACION INICIAL RAPIDA Y FOCALIZADA-identificar Stroke, causas, comorbilidades-descartar “MIMICS”- ABCDs /S-Anamnesis-Examen físico/Scores-Exámenes complementarios
-DIAGNOSTICO PRECOZ: NEUROIMAGEN : PARENQUIMA CEREBRAL Y VASOS
-TTO: VENTANA período entre el inicio de los síntomas neurológicos y el
TERAPEUTICA tiempo máximo en que el tratamiento de reperfusión puede ser realizado
- SOSTEN- FIBRINOLISIS ENDOVENOSA- ENDOVASCULAR: TROMBECTOMIA
D.E: ≤ 3 hs
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TIME IS BRAIN• TRIAGE…………………………………………………… ≤ 5´
• PUERTA-MEDICO……………………………………….≤ 10´
• PUERTA- EQUIPO STROKE……………………………≤ 15 ´
• PUERTA –TC (inicio)……………………………………..≤ 20´
• PUERTA-TC interpretación……………………………..≤ 45´
• PUERTA-rTPA/AGUJA/DTN TIME/HORA ORO….≤ 45-60´
• PUERTA- Unidad Stroke(admisión)……………………≤ 3hs
D.E ≤ 3 hs
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D.E: TRIAGE: ≤ 5´Conjunto sistemático de decisiones y acciones tendientes a PRIORIZAR las NECESIDADES de los pacientes con el fin de destinarlos a la ATENCIÓN correspondiente en el MENOR TIEMPO posible
«RECURSO SANITARIO apropiado y la identificación de signos de INESTABILIDAD»
TODO el PERSONAL SANITARIO debe estar capacitado para SOSPECHAR ACV( RECONOCER signos y síntomas ACV ) y
activar CODIGO ROJO / STROKE /ACV EN VENTANA/ TRIAGE STROKE CODE (I-B)
Pte con SOSPECHA ACV (sin importar el grado de Déficit neurológico) = PRIORIDAD ATN (= IAM/TRAUMA GRAVE)
El intervalo al tratamiento se redujo significativamente cuando se activó “Triage Stroke Code” (media: 58.7 minutos versus 86.9 minutos, p < 0.0001), facilitando el tratamiento del ACV
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SOSPECHA ACV:
-DEBILIDAD AGUDA MIEMBROS Y/O TRASTORNO LENGUAJE Y/O NIVEL CONSCIENCIA
-AUSENCIA de HIPOGLUCEMIA
-INICIO reciente
D.E: TRIAGE: ≤ 5´
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-PACIENTE-TESTIGOS (evento ocurrido durante el sueño, o por afasia o deterioro del nivel
consciencia del paciente) -comienzo INCIERTO (NO definido x pte ni testigos): 30%,inicio ventana terapéutica la ÚLTIMA VEZ que fue visto ASINTOMÁTICO.
Determinar con PRECISIÓN el TIEMPO DE INICIO de los síntomas neurológicos:VENTANA TERAPEUTICA
ESCALAS DE TRIAGE DE USO INTRA-HOSPITALARIO:-Manchester Triage System (MTS),-Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS),-Sistema Español de Triage(SET), -Índice de Severidad en Emergencia (ESI)-Australasian Triage Scale (ATS)
D.E: TRIAGE: ≤ 5´
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ESCALA MTS( Manchester Triage System)
- una de las más utilizadas en Europa y USA- aprendizaje fácil y ejecución rápida (1 - 1.5´)- aplicable adultos y niños : un estudio reciente mostró validez buena a moderada del en la población general
D.E: TRIAGE: ≤ 5´
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D.E: EVALUACION Y DIAGNOSTICO
SCALES: NIHSS NEUROIMAGEN
OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS-GLUCEMIA +/- COAGULOGRAMA( Plaquetas, RIN, kPTT s/ sospecha clínica)-ECG-TROPONINA-RX T
20´- 45´
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D.E: EXAMEN FISICO
-EMERGENTOLOGO Y/O NEUROLOGO-BREVE Y EXHAUSTIVO-ABCD-SCORE determinar déficit neurológico: NIHSS
Consulta al experto en stroke debe estar disponible porcualquier medio (personalmente/telefónica/ telemedicina)
-rápida,-confiable: reproducible certeramente por distintos operadores,-comunicación universal, -evaluación neurológica inicial completa,-cuantifica severidad déficit, -orienta localización vasculatura ocluida,-valor pronostico,-permite seguimiento objetivo de los pacientes
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-ESTRATEGIAS TTO: -REPERFUNDIR el vaso ocluido-aumentar el FLUJO COLATERAL-EVITAR INJURIA SECUNDARIA
D.E: TRATAMIENTO
OBJETIVO: salvar la PENUMBRA ISQUÉMICA
tejido cerebral NO FUNCIONANTE que es POTENCIALMENTE VIABLE si se RESTITUYE EL FLUJO sanguíneo dentro de cierto LAPSO.
Es TIEMPO DEPENDIENTE: se reduce minuto a minuto, dando paso a un INFARTO CEREBRAL (consolidado e irreversible)
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D.E: TRATAMIENTO
-”A-B”:VA, VENTILACION, OXIGENACION
- ”C” :TA
-TEMPERATURA
-GLUCEMIA
TTO SOSTEN:
rTPA
TTO SOSTEN:-ANTIAGREGACION-ACO-VOLEMIA
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D.E: rTPA
CONSENTIMIENTO
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D.E: TRATAMIENTO SOSTEN
A. VÍA AÉREA PERMEABLE
-MONITOREO SATURACIÓN ARTERIAL DE OXIGENO: OXIGENOTERAPIAsi SAT O2 < 94% (I-C)
NO MEJORO OUTCOME FUNCIONAL A 90 DIAS LA OXIGENOTERAPIA EN PTE NO HIPOXICOS
B. MANTENIMIENTO DE LA VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN
-MONITOREO FRECUENCIA RESPIRATORIA
-MONITOREO GSC: IOT GSC ≤ 8 y colocación de SNG
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-MONITOREO FC y TA : TA ≤ 185 / 110 mmHg SI rTPA
TA ≤ 220 / 110 mmHg NO rTPA
D.E: TRATAMIENTO SOSTENC. CIRCULACIÓN:
- 2 CVP: de preferencia en región antero-cubital en brazo no parético
-ECG NO debe RETRASAR LA NEUROIMAGEN (I-B NR)
-PHP ISOTONICO: SFNO soluciones GLUCOSADAS en los NO HIPOGLUCÉMICOS
-LABORATORIO: -PLAQUETAS, COAGULOGRAMA
-GLUCEMIA, UREA, CREATININA,-TROPONINA (I-B NR)
-IONOGRAMA-GASES ARTERIALES, SOLO EN VASOS COMPRESIBLES (ARTERIAS RADIAL O PEDIA)
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D.E: TRATAMIENTO SOSTEN: TA - “C”
TA OBJETIVO QUE ASEGURE MEJORES OUTCOMES NO SE SABE
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D.E: TRATAMIENTO SOSTEN: TA - “C”
LA MISMA TA OBJETIVO SE DEBE MANTENER PARA TROMBOLISIS INTRAARTERIAL Y PARA PTES CON CRITERIO DE TROMBECTOMIA MECANICA
(Se desconoce valor EXACTO de TA al cual incrementa el riesgo de sangrado)
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D.E: TRATAMIENTO SOSTEN: TA - “C”
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-HGT con corrección inmediata de HIPOGLUCEMIA ( < 60 mg/dl)HIPERGLUCEMIA
D.E: TRATAMIENTO SOSTENGLUCEMIA
La HIPOGLUCEMIA debe ser descartada y tratada en la evaluación inicial de todo paciente con ACVi (I-C)
GLUCEMIA OBJETIVO en las primeras 24 horas 140-180 mg/dl
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–MONITOREO T AX: tratamiento si es MAYOR a 37.5 °C
D.E: TRATAMIENTO SOSTENTEMPERATURA:
La HIPOTERMIA TERAPÉUTICA NO tiene EVIDENCIA en esta enfermedad
-“NADA POR BOCA” hasta evaluar deglución por técnica validada (como parte del
tratamiento inicial)
-SV PERMANENTES debe ser EVITADA debido al RIESGO de ITU
- CABECERA: -SEMISENTADA ó CABECERA a 30° SI riesgo de broncoaspiración-0° SIN hipoxemia NI riesgo de aspiración
OTRAS MEDIDAS TTO:
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D.E: TRATAMIENTO SOSTEN
TEMPERATURA
Un amplia cohorte retrospectiva multicentrica de 2005 a 2013 demostró que temperaturas < de 37°C y >39°C aumentan la mortalidad hospitalaria
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D.E: rTPA: INDICACIONES
HASTA 3HORAS de INICIO FOCO
DESDE 3 A4.5 HORAS de INICIOFOCO
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-DOSIS : 0.9 mg/kg
-DOSIS MÁXIMA 90 mg
-DISTRIBUCIÓN DE LA DOSIS :
10% en BOLO EV en UN MINUTO90% en INFUSIÓN CONTINUA durante UNA HORA
-MONITOREO TA: *c 15 min durante la INFUSIÓN y hasta 2 HORAS POSTERIORES * luego c 30 min por 6 horas * c 1 hora hasta 24 horas de la infusión
-EVALUACIÓN NEUROLÓGICA (NIHSS):* c 15 min durante la INFUSIÓN* HORARIA
D.E: rTPA: ADMINISTRACION
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D.E: TRATAMIENTO SOSTEN: TA - “C”
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D.E: rTPA: MANEJO SANGRADO INTRACRANIAL SINTOMÁTICO DENTRO 24 HSCLASE IIB-LOE C-EO
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D.E: rTPA: MANEJO ANGIOEDEMA OROLINGUAL
CLASE IIB-LOE C-EO
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TROMBECTOMIA MECÁNICA: INDICACIONES
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TROMBECTOMIA MECANICA: INDICACIONES
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Cualquier consulta ingrese al campus virtual y coloque su pregunta en el foro
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Muchas gracias.
Dra. Mariana Montes