CURSO CLNICO

La hemorragia es el sntoma ms importante de un aborto. La mayora de las veces sta se inicia en forma irregular, es escasa y de color caf. Posteriormente aumenta en cantidad y se acompaa de dolor hipogstrico el cual, es ms intenso a medida que avanza el cuadro clnico. Antes de pensar en el diagnostico de cualquiera de las etapas es preciso estar seguros de que la paciente si se encuentra en embarazo.

Amenaza de Aborto: Se inicia con una hemorragia escasa la cual puede prolongaras durante varios das y va acompaada de dolor hipogstrico, que al principio es de poca intensidad pero que luego se hace moderado o severo de acuerdo con la e El dolor general mente se irradia hacia la regin lumbosacra. Al practicar el examen plvico se aprecia un cuello cerrado, formado y sin ningn tejido extrao a su alrededor. El tero est aumentado de tamao y guarda relacin con la amenorrea que refiere la paciente.

Es preciso tener en cuenta que aproximadamente entre un 15 y un 20% de las embarazadas pueden presentar un sangrado escaso en las primeras 8 a 10 semanas y que la mitad de ellas puede tener un aborto. De tal manera que es necesario descartar otras causas de hemorragia al comienzo de la gestacin tales como: cervicitis, plipos cervicales, enfermedades del trofoblasto, el carcinoma de cuello y Ion desgarros vaginales entre los ms frecuentes. Si persiste la hemorragia se debe reevaluar el caso y el estudio de la subunidad beta de la HGC es de gran ayuda para definir la conducta. La disminucin brasca o la negatividad confirma la prdida de la gestacin y el vaciamiento uterino es lo recomendado.

Aborto Inevitable. Si la amenaza de aborto no ha cedido al tratamiento, el cuadro clnico va progresando hasta llegar al grado de inevitable. Generalmente sana curren algunas horas o das para que la paciente observe que las contracciones se han incrementado, que el dolor es ms intenso y la hemorragia es mayor. La AU se aumenta y permite el borramiento y la dilatacin del cuello Desde este punto de vista se diferencia de la insuficiencia del orificio interno porque en estos casos falta la hemorragia, y la dilatacin del cuello se produce sin la accin de las contracciones. Si se realiza un examen plvico se puede observar que el orificio interno permi te la introduccin fcil de un dedo y a travs de las membranas es posible palpar el embrin. Para muchos estos hallazgos corresponden a un aborto en curso.

La AU va progresando, el cuello se dilata cada vez ms, el dolor se hace insoportable y las membranas se rompen casi siempre en forma sbita. El sangrado es mayor y la presencia de cogulos nos da una idea del vo lumen de sangre perdida. En este momento el aborto ya es inevitable. Este trmino equivale para muchos al de inminente. En esto etapa el proceso es irreversible y el aborto tendr lugar en corto tiempo.

Aborto Incompleto. La paciente consulto la mayo ra de bis veces cuando ha expulsado el embrin o feto y la placenta queda retenida en el tero. En estos casos el sangrado puede ser profuso, hay cogulos en la vagina, el cuello permite el paso fcil de un dedo y en la cavidad se pulpa el tejido placentario. El tero ya no tiene el tamao que debe corresponder con la amenorrea por que la expulsin del embrin o feto lo ha reducido. Si las condiciones de la paciente lo permiten, el procedimiento se puede realizar en forma ambulatoria.

Aborto Completo En estos casos el tero queda vaco despus de la expulsin del feto, la placenta y sus membranas. Generalmente ocurre cuando la gestacin es menor de 8 semanas y el tejido placentario no tiene una fijacin muy compactos travs de las vellosidades. La desaparicin del dolor hipogstrico y la escasa hemorragia sumados a los hallazgos del examen plvico tales como: cuello cerrado, tero disminuido de tamao y adems bien contrado, permiten sospechar el diagnstico de aborto completo. La evolucin del cuadro clnico especialmente la ausencia de sangrado y de dolor, corrfirman el diagnstico. Sin embargo, el concepto de completo o incompleto slo es posible hacerlo despus de realizar la revisin de la cavidad uterina. En la actualidad la ultrasonografa permite definir si la cavidad endometrial se encuentra libre de tejido placentario o fetal.

Aborto Frustro La retencin del embrin en la cavidad uterina por lo menos durante 4 semanas despus de su muerte se conoce como aborto frustro. De acuerdo con la edad gestacional en el momento de ocurrir la muerte del embrin o feto, la paciente observar primero que los movimientos fetales han desaparecido, clero- cimiento uterino se detiene y posteriormente disminuye, los cambios mamarios propios del embarazo regresan y el sangrado es escaso, de un color caf negruzco el cual, persiste por varios das. No es posible determinar la FCF.

El diagnstico se puede sospechar por la historia clnica y los hallazgos iniciales del examen fsico; pero se confirma por el estudio de la subunidad beta de la HGC y por el ultrasonido. Donde no se dispone de es tos medios de diagnstico, la revisin cada 8 das permite comprobar la sospecha clnica. La mayora de las pacientes expulsan el contenido uterino alrededor de la cuarta semana despus de la muerte fetal Cuando esto no sucede se deben realizar estudios de fibringeno ya que con la autlisis fetal se produce una absorcin de tromboplastina y si el proceso avanza puede desencadenarse una CID. Una cifra de fibringeno de 150 mg% se considera como un factor de riesgo para que ocurra el trastorno de la coagulacin. La ultrasonografa es de gran utilidad para confirmar el diagnstico por el aspecto del saco y la falta de actividad fetal.

Aborto Habitual. A pesar de que esta variedad no sigue una evolucin como las anteriores, se incluye dentro de la misma clasificacin. Cuando una misma paciente tiene historia de 3 o ms abortos espontneos consecutivos, se considera que es una abonadora habitual. Sin embargo, entre nosotros se inicia el estudio de infertilidad. Se acepta que cada aborto predispone a la paciente para tenga nuevamente otro y se ha calculado que slo una cuarta parte de las mujeres con aborto habitual llevan a feliz trmino un nuevo embarazo.

Los estudios encaminados a buscar una alteracin endocrina es muy importante. La funcin tiroidea y la presencia de un ciclo ovulatorio deben ser investigados. Las anormalidades anatmicas tales como: tero septado, bicorne o los miomas se pueden encontrar a la palpacin y con la histerosalpingografa. La incompetencia del orificio inter no debe descartarse siempre en una paciente abonadora habitual y si se confirma el diagnstico, el tratamiento es el cerclaje del cuello.

Como ya se anot en la definicin de la OMS, el peso del producto es importante para aclarar ciertos trminos que puedes crear confusin. Cuando el embrin o feto tienten un peso inferior a 500 gm., se consideran no viables y entran en la categora de aborto. Cuando se desconoce la edad gestacional y el peso al nacer una longitud de 25 cm. desde el vrtice hasta el taln equivale aproximadamente a los 500 gris. Inmaduro es el recin nacido cuyo peso flucta entre 500 y 999 gris.

ANATOMA PATOLGICAEl mecanismo intrnseco del aborto espontneo no se conoce en la actualidad pero en la mayora de los casos se aprecia una hemorragia retroplacentaria. Una alta proporcin de abortos espontneos tiene lugar despus de la muerte del embrin: este hecho va seguido por la separacin de la decidua basal con ruptura de los vasos venosos. No es preciso determinar cunto tiempo transcurre entre la muerte del embrin y la sintomatologa hasta la expulsin; sin embargo, algunos han calculado que puede ser de 2 semanas. La degeneracin hidrpica de la vellosidad es el hallazgo ms frecuente. Al estudio histolgico se aprecia aumentada de tamao y con un contenido lquido en su interior. Se ha observado que en las primeras 6 semanas predomina el componente decidual, hasta la 16a. la placenta, y despus de esta poca el feto.En la clasificacin inicial especialmente en la de Hertig se le dio ms importancia al embrin que a la placenta. Rushton ha presentado una clasificacin simplificada del aborto espontneo la cual, no aumenta el trabajo de un laboratorio de patologa y tampoco se necesita una tcnica especial.

Grupo 1. Alteraciones del Huevo: a) en la mayora de las vellosidades se aprecia cambios hidariformes cuando se hace el estudio microscpico. b) es un cuadro inter medio entre el a y el c. c) en la mayora de las vellosidades se aprecia tina fibrosis del estroma y una obliteracin vascular.

Grupo II. Embrin o Feto Macerado (normal o anormal): a) con un embrin o feto. b) sin embrin o feto,Guipo III. Embrin o Feto Fresco (reciente): a) con un embrin o feto. b) sin embrin o feto. Cuando no se encuentra embrin o feto los hallazgos de la placenta son prioritarios.

Los hallazgos anatomopatolgicos contribuyen con el estudio del aborto espontneo desde 5 puntos de vista: 1. Ayuda a confirmar el diagnstico clnico. 2. Proporciona datos de valor en el seguimiento y en la consejera gentica. 3. Proporciona informacin sobre la historia natural de las enfermedades del embrin o del feto. 4. Facilita la obtencin de datos epidemiolgicos del aborto y de las anomalas congnitas. 5. Ayuda a prevenir o reducir las tasas de aborto espontneo.

TRATAMIENTOAmenaza de Aborto El principal tratamiento de amenaza de aborto es el reposo y la sedacin de la madre. La administracin de Fenobarbital la sedacin de la madre. La administracin de Fenobarbital a la dosis de 100 mg. cada 12 horas o el Diazepm 10 mg. diarios logran lo anterior. La mayora de las embarazadas con una amenaza de aborto y sin otra causa de fondo tales corno endocrinopatias, malformacin congnita o alteracin cromosmica, mejoran con la se dacin. El uso de preparados hormonales especialmente de los agentes progestacionales slo estn indicados en aquellos casos en los cuales se conoce con anterioridad el diagnstico de cuerpo lteo insuficiente. Entre nosotros no conocemos la relacin de los abortos que ocurren por dicha patologa pero algunos autores consideran que ende 4 por cada 100 abortos espontneos. El peligro de la focomelia cuando se emplean los progestgenos en las primeras semanas de la gestacin es una contraindicacin para utilizarlos en forma indiscriminada. Es importante tener en cuenta la poca del embarazo en la cual se inicia la amenaza de aborto; ya que se ha observado un aumento de las anomalas congnitas y una frecuencia mayor de la mortalidad perinatal cuando aqulla comienza despus de la 16a semana La mayora de las veces el o-atamiento de la amenaza de aborto se hace en forma ambulatoria.

Aborto Inevitable. En estos casos es necesaria la hospitalizacin aplicacin de lquidos intravenosos

Para evitar el choque hipovolmico y realizar el vaciamiento uterino con anestesia general: para ello, casi siempre se utilizan los barbitricos de accin corta. El uso de oxitocina o de los derivados del cornezuelo de ceneteno se recomiendan despus del vaciamiento para estimular la actividad uterina y disminuir el sangrado. La paciente puede abandonar el hospital unas 4 horas despus del procedimiento sino ha presentado ninguna otra patologa.

Aborto incompleto. Despus de iniciar el manejo de los lquidos y electrlitos para evitar el choque hipovolmico, el tratamiento inmediato debe ser el vaciamiento digital o instrumental del tero. Para elegir el procedimiento se tendr en cuenta de dilatacin del orificio interno y el tamao uterino. Cuando se dispone del extractor al vacio se puede proceder a la aspiracin del contenido uterino. Si las condiciones de la paciente lo permiten el procedimiento se puede realizar en forma ambulatoria.

Aborto frustro. El concepto actual sobre el manejo del aborto frustro es la induccin pasa evitar las dos complicaciones que ocurren con mayor frecuencia como son: la infeccin y la hemorragia debida a una CID. El mtodo ms recomendado en la actualidad para tratar el aborto frustro es la induccin con PgF2 alfa. Entre nosotros se utiliza la oxitocina a dosis crecientes seguidas del vaciamiento instrumental del tero. La dosis de oxitocina en Mu/min es menor a medida que la gestacin avanza, por lo tanto, durante las primeras 12 semanas puede fluctuarse entre 64 y 128 mU/min. La manera ms fisiolgica para aplicar la oxitocina es utilizando una bomba de infusin continua para iniciar con una dosis que puede fluctuar entre 10 y 20 mU/min. De acuerdo con la respuesta uterina se incrementar la dosis hasta alcanzar una actividad capaz de facilitar la dilatacin del orificio interno del cuello. Cada paciente tiene una dosis respuesta diferente y es sta la que debe buscarse. El uso de la oxitocina sin la bomba de infusin dificulta el cono-uI y determinar la dosis respuesta adecuada, Sin embargo cuando no se dispone de dicho recurso, algunos recomiendan incrementar la dosis de oxitocina cada 100 ml. de la solucin con el fin de tener dosis crecientes. Tiene algunas ventajas sobre todo cuando la par lente no puede recibir una cantidad grande de lquido.

PROSTAGLANDINASLa aplicacin de la PgF2 ata itcimde.l5 con una bomba de infusin continua ha dado buenos resultados. Cada 30 minutos se puede incrementar la dosis en PgF2 hasta obtener una respuesta adecuada. Con este esquema se ha expulsado el contenido uterino en el 71.4% de los casos, la dosis total media fue de 45.6 mg. y la duracin total media de 11 horas y 25 mm. La Pg se recomienda en la actualidad por su fcil aplicacin, por la seguridad y la relativa rapidez de la respuesta.

SOLUCIONES HIPERTONICASEstn perdiendo campo en el tratamiento del aborto frustro. Los resulta dos encontrados no son tan favorables y por el contra rio, las soluciones salinas pueden provocar una hipernatremia y con las glucosadas se presenta con mucha frecuencia una infeccin amnitica.

ABORTO SEPTICODefinicin La mayora de osa nos spticos que ingenua a los servicios hospitalarios tiene como antecedente una maniobra abortiva. Los Criterios para determinar la infeccin varan de un lugar a otro, pero en principio los ms utilizados son:1. Fiebre de 38OC o mayor durante 24 horas. 2. Flujo sanguinolento o purulento de mal olor. 3. Dolor intenso localizado en el hipogastrio.

Incidencia. Para muchos autores el aborto sptico equivale provocado y como la mayora de ellos son clandestinos, no se conocen datos confiables que nos permitan determinar la magnitud real del problema. La incidencia del aborto provocado ya sea ste legal o ilegal vara mucho de un pas a otro y cuando se dan las cifras totales no se discriminan. A pesar de existir pases donde no se publican las estadsticas de abortos legales, se calcula que anualmente se practican unos 30 millones, si a esta cifra se agregan los ilegales es posible que se duplique la cantidad. El abono ocupa el cuarta lugar entre los mtodos de planificacin familiar despus de la esterilizacin, el dispositivo intrauterino y la pastilla anticonceptiva.

Un nmero elevado de mujeres recurre al aborto inducido cuando les falla el mtodo de planificacin. Cuan do se utiliza el sistema de encuestas para averiguar por la incidencia del abono se debe tener mucho cuidado al elaborar las preguntas. Las mujeres contestan con mayor libertad y sin temores cuando se les garantiza el secreto de la informacin. En Amrica Latina se ha determinado que 1 de cada 3 a 4 mujeres ha tenido al menos un aborto provocado. Para 1974 la taza de aborto provocado en mujeres en edad reproductiva fue de 65 por mil.

En Colombia el aborto ilegal o inducido ha ido en aumento a posar de los programas de planificacin familiar. La lasa de aborto encontrado en la encuesta nacional de morbilidad (1968) fue de 136.1 por mil embarazos y la lasa especfica de aborto inducido fue de 76 por mil - En el Hospital Universitario San Vicente de Pal (Medelln) durante 1973 el 28% de los abortos fueron spticos y de stos el 34.3% fueron provocados segn la declaracin de las pacientes. El aborto sptico representa un grave problema para la comunidad latinoamericana por su elevada incidencia y por las complicaciones que produce. La Federacin Internacional de Planificacin Familiar (calculo que el nmero de abonos inducidos en Amrica Latina durante el ao de 1974 fue de cinco millones.

Consideraciones Demogrficas y Sociales al analizar este punto es importante diferenciar las caractersticas de las mujeres que recurren al aborto legal en los pases donde la ley lo permite de aqullas que deben solicitar el procedimiento a personal no calificado. En el primer caso se ha observado a nivel mundial que las mujeres menores de 20 aos son las que con mayor frecuencia estn solicitando el aborto. En la mayora de los casos son primigestantes que no desean el embarazo pero tambin hay un nmero significativo de multparas que no desean tener ms hijos y se someten al abono.

Consideraciones Demogrficas y Sociales. Al analizar este punto es importante diferenciar las caractersticas de las mujeres que recurren al aborto legal en los pases donde la ley lo permite de aqullas que deben solicitar el procedimiento a personal no calificado. En el primer caso se ha observado a nivel mundial que las mujeres menores de 20 aos son las que con mayor frecuencia estn solicitando el aborto. En la mayora de los casos son primigestantes que no desean el embarazo pero tambin hay un nmero significativo de multparas que no desean tener ms hijos y se someten al abono.

En relacin con el estado civil se encuentra con mayor frecuencia en las solieras, El perodo gentacional es muy importante y aun cuando las cifras no son uniformes en todos los pases, s se observa que es mayor el nmero durante el primer trimestre. La edad gestacional tiene una influencia directa con la morbilidad y la mortalidad.

Mtodos Abortivos ms Utilizados. En los pases donde el aborto est legalizado existen tres mtodos pura terminar la gestacin. 1. La evacuacin instrumental del tero. 2. La induccin mdica de las contracciones, 3. La ciruga uterina. En el primer caso la dilatacin con bujas de Hogar o con laminaria, ms el raspado de la cavidad endometrial, es el mtodo de eleccin durante el primer trimestre, En la actualidad se utiliza la sordn al vaco o la jeringa de Karman. Casi siempre estos dos procedimientos se complementan con el raspado.

Para inducir las contracciones se emplean las Pg y la solucin hipertnico de NaCL intraamnitico combina do con la oxitocina. Se encuentra en fase experimental en la China y Francia el compuesto RU 486, es un bloqueador de los efectos de la P, se emplea por va oral antes de las 10 semanas de gestacin, solo o combina do con las Pg. Los dos procedimientos quirrgicos uterinos son la histerotoma y la histerectoma pero se utiliza con poca frecuencia. Cuando el aborto es clandestino las maniobras son diversas. Entre nosotros se insiste mucho durante el interrogatorio en toda paciente que ingresa con aborto infectado.

Los datos que se presentan a continuacin corresponden a un estudio realizado en el Hospital Universitario San Vicente de Pal (1968-1969). Se han empleado muchos mtodos para provocar el aborto, algunos de ellos no producen ningn efecto sobre el embarazo, ni sobro la paciente, otros son eficaces pura producir el abono y machos son peligrosos para la salud de la madre. Un factor que es necesario tener en cuenta cuando se analizan los mtodos empleados, es el relacionado con la persona que ejecuta la maniobra. El mtodo ms utilizado por las pacientes que consultan al Hospital Universitario San Vicente de Pal, es la sonda (78.2%) y nica mente en los casos de automaniobras se pudo constatar el empleo de otros mtodos.En el Instituto Materno Infantil de Bogot, lambi es el mtodo ms frecuente (51%). Davis anota que es el preferido por los abonadores profesionales en Inglaterra. Entre los cuerpos extraos ms usados se encuentran despus de la sonde: lpices y alambre. Un mtodo utilizado ilegalmente en pocas pasadas especialmente, en Argentina es la laminaria la cual, pertenece al gnero de las algas feofceas. En la actualidad se emplea el tallo corto y desecado previamente, para provocar la dilatacin del cuello e inducir el aborto debido a la propiedad que tiene de hincharse en forma considerable cuando se pone en contacto con el agua. Por la misma razn se utiliza en Ghana el tallo seco de la commelina.

Anatoma Patolgica. Los hallazgos que se describen a continuacin corresponden al aborto provocado.

VAGINA Y CUELLO. En estos sitios se encuentran generalmente laceraciones y ulceraciones producidas por los diferentes mtodos utilizados. En el cuello se puede apreciar una necrosis especialmente cuando se utilizan sustancias txicas.

UTERO Y CONTENIDO UTERINO. El material extrado del tero se encuentra necrtico y de mal olor, Microscpicamente se aprecian cambios inflamatorios agudos, tanto en el tejido placentario como en la decidua. El cultivo de este material casi siempre demuestra la presencia de algn germen. En el tero lo ms frecuente es una endometritis, si el proceso est muy avanzado se puede encontrar una miometritis. El edema, la trombosis de los vasos y los abscesos tambin se pueden encontrar. Cuando la maniobra abortiva se efectu con sustancias jabonosas se puede presentar una necrosis aguda.

ANEXOS. Cuando el proceso no es muy marcado se encuentra un edema difuso, pero cuando se ha extendido por las trompas, se observa una necrosis y depsito de fibrina y hemorragia.

ESTRUCTURAS PELVICAS DE SOPORTE. Lo ms comn es la celulitis plvica como una consecuencia de la tromboflebitis. El estadio microscpico revela cambios inflamatorios con formacin de abscesos.

VENAS PELVICAS. Es frecuente encontrar tromboflebitis y flebotrombosis, difciles de diferenciar microscpicamente. En la ltima es ms frecuente la embolia pulmonar porque el cogulo se puede desprender fcilmente.

Clasificacin La clasificacin del aborto sptico es muy diversa y vara de un pas a otro y aun dentro del mismo territorio se pueden encontrar diferentes maneras para clasificarlo. Entre nosotros seguimos la de Newirth porque se relaciona ms fcilmente con el cuadro clnico. La infeccin la divide en 3 grados y el ltimo lo subdivide en cuatro categoras as:Grado I. Cuando la infeccin se encuentra localizada en la cavidad uterina.Grado II. Cuando se extiende a otras estructuras plvicas como los anexos o los parametrios.Grado III. Diseminadas ms all de las estructuras plvicas asociadas con:a) Septicemia.b) Pelviperitonitis.c) Tromboflebitis plvica acompaada o no de embolismo pulmonar.d) Choque sptico o insuficiencia renal aguda.

Hallazgos Clnicos y Diagnstico. El diagnstico del abono sptico generalmente no ofrece dificultad para el obstetra. Sin embargo, algunas veces es difcil diferenciarlo de la anemia hemoltica, la insuficiencia renal aguda o la obstruccin intestinal.

HISTORIA. El interrogatorio es lo ms importante para hacer el diagnstico y es preciso puntualizar los detalles sobre las maniobras.

EXAMEN FSICOLa temperatura es elevada, puede pasar de 38 C, y existe aceleracin del pulso. La paciente se puede encontrar lcida y bien orientada o pre sentaran cuadro de delirio y coma. La presin sangunea puede ser normal en el momento del examen o expresar ligera hipotensin. La taquipnea es proporcional a la fiebre. Los hallazgos ms importantes estn en el abdomen. Hay dolor a la palpacin, si el cuadro est avanzado se presenta disminucin del peristaltismo y se encuentra timpnico, La hemorragia puede ser moderada o severa.

Si existe el antecedente de una maniobra abortiva intrauterina el sangrado abdominal puede ser importante y al escoro infeccioso, se le agrega el componente hemorrgico. La hipotermia se puede presentar en estados avanzados y se considera de mal pronstico. El examen del abdomen revela una distensin y la palpacin suave puede desencadenar un dolor en la regin hipogstrica. Al tacto bimanual se aprecia un tero aumentado de tamao, blando y doloroso especialmente cuando se moviliza el cuello. En la vagina se encuentra un material neurtico, hemorrgico y de mal olor.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS. Algunos exmenes de laboratorio son tiles para determinar el esta do de gravedad, ordenar un tratamiento y controlar la evolucin. Los ms importantes son:

Hemograma. Nos permite conocer el grado de anemia y la presencia o ausencia de hemoconcentracin. No es raro encontrar una Hb, por debajo de 9 mg% y un Hto., de 25%. En los estados iniciales se puede encontrar una leucopenia con disminucin de los polimorfos nucleares. Posteriormente, una leucocitosis con neutrofilia. El aumento persistente de los leucocitos es de mal pronstico.

Cultivos. Es necesario realizar cultivos de la secrecin vaginal para aerobios, anaerobios y hemocultivos antes de comenzar el tratamiento con antibiticos. Un extendido del material que sale a travs del cuello permite conocer rpidamente si los grmenes son gram negativos o positivos lo cual, sirve de gua para hacer la eleccin del antibitico mientras llega el resultado del cultivo y antibioticograma. El cultivo de sangre se debe tomar durante el periodo febril o cuando se inicia el escalofro.

Radiografas. El estudio radiogrfico de trax y abdomen puede ayudar para diagnosticar la presencia de cuerpos extraos en la cavidad abdominal y para descartar un neumoperitoneo.

Estudio de Coagulacin. Una de las complicaciones del abono sptico es la CID por lo tanto conviene ordenar un estudio de los principales compuestos que inter vienen en la coagulacin.

Funcin Renal. Los exmenes encaminados a determinar la funcin renal se deben solicitar al ingreso de la paciente. Los ms importantes son: urea, creatinina y cido rico. El citoquimico de orina puede mocear la presencia de urobilingeno. Cuando la densidad urinaria es de 1020 o superior, se puede sospechar que el volumen circulante es inadecuado, En tales casos la paciente presentar taquicardia y el pulso ser filiforme. El examen directo, el grarn y el cultivo facilitan el diagnstico de una infeccin urinaria.

Complicaciones. El riesgo de presentar una complicacin aborto es provocado est en relacin di recta con los siguientes factores: 1. Edad gestacional. 2. Lugar donde se realiz la maniobra. 3. Persona que ejecut el procedimiento. 4. El mtodo utilizado. 5. El periodo de latencia. Los abortos provocados y aun lo inducidos en cualquier edad del embarazo, exponen a lis mujer a un riesgo de complicaciones que puede variar ampliamente desde quelas hasta la muerte. Las complicaciones pueden dividirse en tempranas cuando ocurren en los primeros 15 das y tardas despus de este tiempo. Las tempranas se subdividen en inmediatas ruando se presentan durante la intervencin, durante la maniobra abortiva o en las 3 horas siguientes y las de moradas, cuando se presentan ms adelante, pero an dentro de los 15 das.

Las complicaciones pueden tener relacin con el procedimiento utilizado tales como: perforacin uterina, hemorragia e infeccin, desde una leve endometritis hasta la peritonitis generalizada Los efectos fsicos tardos del aborto son en su mayora secuelas de la infeccin (inflamacin plvica crnica, adherencias peritoneales, embarazo ectpico y esterilidad secundaria). Entre nosotros las complicaciones ms frecuentes son: la endometritis, la salpingitis y el choque sptico. En un estudio realizado en el Hospital San Vicente de Pal, en 1969, la mortalidad fue de 0.21% y en 1972 no se present ningn caso de muerte.

Una complicacin tarda que con frecuencia no se tiene en cuenta se relaciona con el estado psicolgico de la mujer que se ha sometido a un procedimiento abortivo, ya sea ste legal o ilegal. Existe la posibilidad de que el complejo de culpa y la depresin sean ms comunes en los castas en los cuales el aborto legal se realiz por cazones mdicas de la madre. La psicosis post-aborto es menor de 0.3 por mil abortos legales cuando se compara con la que ocurre en el puerperio, 1.7 por mil partos. No es fcil comparar los resultados psiquitricos entre las mujeres que se practicaron el aborto en forma clandestina, de aqullas que lo hicieron en condiciones legales y especialmente a las que se les neg la posibilidad del aborto. En ste ltimo grupo la mayora tienen angustia considerable y una proporcin pequea presentan un trastorno psiquitrico grave.

Tratamiento. El diagnstico rpido y el tratamiento inmediato favorecen el pronstico del aborto sptico. Entre ms demorado sea el manejo mayor sern las complicaciones. Cada paciente puede presentar un cuadro clnico diferente en el momento del ingreso por esta razn, el tratamiento debe individualizarse aun cuando existen algunas normas generales que son comunes para todos los casos de aborto sptico. El tratamiento de la infeccin y el control de la hemorragia son los pilares bsicos del manejo inicial. La cateterizacin de una vena con aguja No. 15 para reemplazar los lquidos perdidos es la portera medida de emergencia. El uso de la dextrosa al 5% en Ata y el Hartman permiten mantener una hidratacin y una funcin renal adecuada. Si la prdida de sangre es significativa se recomienda la aplicacin de sangre total.

Frente a una paciente con un aborto sptico es preciso seguir unas pautas las cuales pueden ser de gran utilidad en el tratamiento. 1. Elaborar una historia clnica completa detallando los antecedentes de maniobras abortivas. 2. Si existen maniobras abortivas debe especificarse el material utilizado para provocar el aborto (son. da, lpiz, sustancia custica). 3. Preguntar por el perodo de latencia en relacin con la maniobra abortiva, 4.Hacer la clasificacin clnica segn los hallazgos del examen fsico. En nuestro medio el 30% de las pacientes con aborto sptico confiesan maniobras abortivas (1972).

VACIAMIENTO UTERINO. El vaciamiento digital o instrumental del tero debe ser la base principal del tratamiento del aborto sptico, especialmente en los grados I y II. Las pacientes con aborto sptico grado III deben ser tratadas de acuerdo con el cuadro clnico y las complicaciones presentes.

ABORTO 1. Con el vaciamiento uterino digital o instrumental se recuperan rpidamente las pacientes La respuesta es favorable porque se extirpa el foco sptico localizado en el tero. Se recomienda el uso de la penicilina procanica a la dosis de 800 000 U diarias durante 5 a 7 das. El tratamiento se puede efectuar ambulatoriamente en la mayora de los casos, Si existe alergia a la penicilina se puede emplear cualquiera de los antiobiticos con sus dosis respectivas anotados al final del presente capitulo. Si el tero corresponde a una edad gestacional superior a diez semanas a se encuentra muy blando, se aconseja aplicar oxitocina en una infusin continua para mantener una buena contraccin uterina durante el procedimiento.

ABORTO SEPTICD O La paciente se debe hospitalizar pura iniciar el tratamiento inmediato con antibiticos y efectuar el vaciamiento uterino. Para la eleccin del antibitico se tendrn en cuenta las siguientes normas: 1. El resultado del Gram del contenido endocervical ser la primera orientacin para elegir el antibitico inicialmente. 2. Si no es posible realizar dicho e meo, se elegir el antibitico de acuerdo con los estudios previos informados por la seccin de bacteriologa del laboratorio clnico. 3. Si se tiene el resultado del cultivo para aerobios y anaerobios se proceder de acuerdo con el informe. 4. De varios antibiticos se escoger el de menor espectro. Deben conservarse los antibiticos ms potentes para casos de mayor gravedad o para el mismo caso, si el antibitico escogido inicialmente falla. 5. Se deben preferir los antibiticos bactericidas a los bacteriostticos. 6. No se aconseja asociar bactericidas con bacteriostticos. 7. La asociacin de antibiticos no es aconsejable a menos que: haya varios grmenes susceptibles a distintos antibiticos, se desee o se requiera potencializar sus acciones contra un germen muy agresivo y dbilmente sensible a cada antibitico por separado. Para cambiar el rgimen teraputico inicial se tendr en cuenta la respuesta clnica, el resultado de los cultivos y el antibioticograma, Si la evolucin es favorable no se justifica modificar el tratamiento.

Durante el lapso comprendido entre Enero y Agosto de 1983, la seccin de bacteriologa del laboratorio clnico de la Hospital San Vicente de Paul realiz 598 cultivos del contenido endometrial de pacientes que consultaron por problemas infecciosos especialmente aborto y los principales grmenes aislados fueron:

Estafilococo Aureus19.0%E. Coli15.9%Klebsiella6.0%Cndida Albicans 5.7%

Durante el mismo periodo se efectuaron 1134 hemocultivos y la distribucin de los grmenes aislados fue la siguiente:E. Coli20.8%Estafilococo Aureus19.7%Klebsiella12.7%Enterobacter12.2%Estafilococo Albus8.7%

Los antibiticos que ms sensibilidad demostraron fueron los siguientes: Gentamicina, Kanamicina, Cefalosporina Amikacina, Netilciclina (Netromicina). Para el Estafilococo la oxacilina en el 96% de los casos.

ABORTO SEPTICO III. Es el grado que representa cesa mayor peligro por la posibilidad de las complicaciones y casi siempre corresponde con el antecedente de una maniobra abortiva. La pelviperitonitis y el cheque sptico son las complicaciones ms frecuentes entre nosotros. Adems de las medidas recomendadas para los grados 1 y II se aconseja la diseccin de una vena del brazo o la yugular para medir la PVC. Se considera normal cuando flucta entre 5 y 15 cm. de agua. Para determinar con mayor exactitud el funcionamiento cardiopulmonar se puede utilizar el catter de Swan Ganz para medir la presin en cruda de la arteria pulmonar.

Ciruga Cuando la paciente se encuentre en condiciones quirrgicas y previa evaluacin por el anestesilogo, se debe practicar una laparotoma exploradora y de terminar el estado del tero y los anexos y la presencia o ausencia de tromboflebitis plvica. Si se aprecian signos plvicos de tromboflebitis debe iniciarse la ciruga ron la ligadura de la vena cuya inferior por debajo de las renales. Si los ovarios son normales macroscpica- mente y la paciente es menor de 35 silos se practicar histerectoma total, en caso contrario anexo histerectoma. Las principales indicaciones de la histerectoma son:1. Infeccin producida por el clostridium welchii. 2. Absceso plvico o pelviperitonitis. 3. Perforacin uterina deliberada o accidental. 4. Cheque sptico irreversible. Para algunos mdicos la ciruga en el aborto sptico puede resultar un procedimiento demasiado agresivo. Es preciso realizar estudios comparativos de morbilidad y mortalidad con dos grupos diferentes de tratamiento para evaluar los resultados.

ANTBIOTICOS MS UTILIZADOS Y DOSIS RECOMENDADASPenicilina procanica, 800.000 U cada 24 horas. Penicilina Cristalina 20 millones diarios, repartir la dosis cada 6 horas y aplicar 5 millones iv directo, la vena debe sostenerse con Hurtman o solucin salina de 250 cc. Ampicilina 100 mg. por kilo de peso y da iv. Gentamicina 3 a 5 mg por kilo de peso y por da. Si la paciente est en anuria, se debe aplicar la dosis inicial equivalente a la tercera parte de la dosis total diaria mxima. Las dosis siguientes se aplicarn de acuerdo con la funcin renal. Kanacnicina 15 mg. por kilo de peso por da repartiendo la dosis cada 12 horas. Si la paciente est en anuria se debe aplicar la mitad de la dosis hasta cuando se determine la prxima Si la temperatura no desciende despus del tratamiento obsttrico, puede pensarse en una fiebre por droga y la penicilina es la que ms frecuentemente la presenta o se puede tratar de infeccin por anaerobios y en estos casos se puede cambiar el aminoglucsido por cloranfenicol o clindamicina (Dalacn C). Cloranfenicol 1 gm. intravenoso cada 6 horas. Metronidazol 500 mg cada 6 a 8 horas.