CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA GERAL DO

CAPÍTULO DE SP DO CBC

Roni de Carvalho FernandesProf. Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

DISCUSSÃO DE CASO

G.B.S., 18 anos, femVítima de atropelamento Atendimento pré-hospitalar pelo resgateEF: PA = 100x60; Glasgow de 15, hematoma lombar direito e escoriações em membrosDiurese com hematúria macroscópica

Qual o exame?

USG na sala do PSCavidade sem líquido livreHematoma retroperitoneal à direita

Qual a conduta?

INCIDÊNCIAApenas 10% dos traumas abdominaisClassificação dos Traumas Renais

Penetrantes – 10%Fechados – 90%

Associação com lesão em outros órgãos é freqüente - 75% dos traumas fechados

TRAUMA

RENAL

Porque em apenas 10% dos traumas abdominais?Porque a associação com outras vísceras?

ANATOMIA

DIAGNÓSTICOHistória do Mecanismo de TraumaA hematúria é um sinal precoce e freqüente sendo o melhor indicador de lesão neste órgão, aparecendo em 90% dos traumas renais. Sua intensidade não deve ser correlacionada com a gravidade das lesões.Estruturas que podem estar lesadas no rim:

Cápsula renalParênquima (Córtex e Medula)Pedículo Renal (Artéria e Veia)Pelve Renal

TRAUMA

RENAL

DIAGNÓSTICOIndicações de Estudo Radiológico

Traumatismo penetrante do flanco com micro ou macro-hematúriaTrauma Abdominal Fechado em adultos

• Hematúria macroscópica• Hematúria microscópica com PA < 90mmhg

Trauma Abdominal Fechado ou em Flanco em todas as criançasLesões por Desaceleração

TRAUMA

RENAL

Nash & Carrol, 1996

ESTUDO RADIOLÓGICOUROGRAFIA EXCRETORA

TÉCNICA•Sala de Atendimento •Dose dupla• Fase de reposição volêmica• RX c/ 10min

INTERPRETAÇÃO• Exame de Triagem • Normal – pode afastar lesões mais graves• Anormal – indica outros exames

Bretan Júnior et al, J. Urol. 1996

TRAUMA

RENAL

ESTUDO RADIOLÓGICOTOMOGRAFIA

O que é importante avaliar nos traumas renais?•1- Integridade da Cápsula renal•2- Presença de hematoma perirenal•3- Profundidade das Lacerações do parênquima •4- Extravasamento de contraste•5- Perfusão renal e dos seus fragmentos

• DIAGNÓSTICO•CLASSIFICAÇÃO•DETERMINA A CONDUTA•LESÕES ASSOCIADAS

TRAUMA

RENAL

Mcaninch & Federle, J. Urol. 1982

CLASSIFICAÇÃOTRAUMA

RENAL

Moore, et al J. Trauma, 1989

TRAUMA

RENAL

•Laceração < 1cm do córtex renal •Hematoma perirenal pequeno•Sem extravasamento•Fragmento perfundido

GRAU II

GRAU IIIGRAU II

•Laceração > 1cm do córtex renal •Hematoma perirenal grande•Sem extravasamento•Fragmento perfundido

TRAUMA

RENAL

GRAU IV

•Laceração > 1cm do córtex renal •Hematoma perirenal grande•Com extravasamento•Fragmento perfundido

TRAUMA

RENAL

TRAUMA

RENAL

GRAU V

•Múltiplas Lacerações ou explosão do córtex renal •Hematoma perirenal grande•Com extravasamento•Fragmento não perfundido

TRATAMENTO OPERATÓRIO

INDICAÇÃO ABSOLUTAFERIMENTOS PENETRANTESTRAUMA FECHADO COM:

INSTABILIDADE HEMODINÂMICALESÕES ASSOCIADAS

TRAUMA

RENAL Mc Aninch, 1991

INDICAÇÃO RELATIVAEXTRAVASAMENTO DE CONTRASTETROMBOSE ARTERIALSEGUIMENTO DESVITALIZADOESTADIAMENTO INCOMPLETO

TRAUMA

RENAL

TRATAMENTO OPERATÓRIO

Mc Aninch, 1991

TRAUMA

RENAL

TRATAMENTO OPERATÓRIO

INDICES DE NEFRECTOMIADÉCADA DE 70 – 40%DÉCADA DE 90 – 10%

CONTROLE PRÉVIO DO PEDÍCULO RENAL

TRAUMA

RENAL

TRATAMENTO OPERATÓRIOCONSERVADOR COM NEFRECTOMIA POLAR

TRAUMA

RENAL

TRATAMENTO OPERATÓRIOCONSERVADOR COM SUTURA RENAL

TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO

REPOUSOREPOSIÇÃOCONTROLE CLÍNICOCONTROLE LABORATORIALCONTROLE RADIOLÓGICO

TRAUMA

RENAL

TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO

COMPLICAÇÕESURINOMASANGRAMENTO PERSISTENTEABSCESSOHIPERTENSÃO ARTERIAL

TRAUMA

RENAL

TRAUMA

RENAL

Qualquer suspeita deve ser investigadaSempre descartar lesões associadasO tratamento deve ser o mais conservado possível

Tratamento não operatórioTratamento operatório conservador

Ressecção SuturaDrenagens

DISCUSSÃO DE CASOIdentificação:

E.B.S., 45 anos; feminino; Solteir; Branca;BA e SP

Q.D.:Perda de urina há 5 meses.

H.M.A.:

27/07/2006: Histerectomia total abdominal + salpingooforectomia D

Perda de urina iniciou 5 dias após a cirurgia.

Perda constante, involuntária. Uso de fraldas

constante realizando troca cerca de 3x ao dia.

I.S.D.A.:Geral: emagrecimento de 5 kg desde a cirurgia.

TGU: vide HMA / parestesia de grande lábio E

Cirurgia prévia: HTA (AP: leiomioma intramural, hiperplasia miomatosa do miométrio, cervicite, cisto seroso paratubário)

A.P.:

Exame físico:BEG, aaa, hidratada, orientadaAbdome: RHA +, plano, flácido, indolor, sem

visceromegalias, cicatriz em bom aspecto

Ginecológico: saída constante de urina pela vagina, coletando urina em fundo de saco vaginal.

Exames complementares:Radiológicos

•UGE (26/09/2006):

-Rins: s/ alt.

-Dilatação pielo calicial e ureteral a esquerda com afilamento da luz do ureter distal (pos cirúrgico)

-Trânsito livre pelo ureter a direita.

-Bexiga de formato irregular (vagina opacificada)

Exames complementares:Cistoscopia

•08/12/2006:

-Visualizada bexiga de boa capacidade, meatos tópicos e ausência de lesões ou fístulas.

-Realizado teste com azul de metileno intra-vesical sem perdas via vaginal.

INCIDÊNCIABAIXA – 2% dos Traumas do Aparelho UrinárioASSOCIAÇÃO COM OUTROS ÓRGÃOS

TRAUMA FECHADO – 70%TRAUMA PENETRANTE – 90%

TRAUMA URETERAL

MECANISMO DE TRAUMAPENETRANTE – 92%FECHADO – 8%IATROGÊNICAS – GO = 72% ; UROL = 5%; CIRURG. GASTROINTESTINAL = 6%

TIPOS DE LESÃOSECÇÃO DA PARADE URETERAL

PARCIALCOMPLETA

LIGADURA

TRAUMA

URETERAL

TRAUMA

URETERAL

DIAGNÓSTICOHEMATÚRIA – Presente em 70% dos Traumas ureteraisTIPOS DE LESÃO E QUADRO CLÍNICO

LIGADURASUnilateral – cólicasBilateral – IRA pós renal

SECÇÃO – extravasamentoRetro peritoneal - urinomaAbdominal - peritonite

DIAGNÓSTICOPIELOGRAFIA RETRÓGRADAUROGRAFIA EXCRETORAULTRA-SONOGRAFIATOMOGRAFIA

TRAUMA

URETERAL

TRAUMA

URETERAL

PROGNÓSTICODiagnóstico Precoce

índice de nefrectomia–4,5%Diagnóstico Tardio

índice de nefrectomia–32%

URETER LOMBARANASTOMOSE TÉRMINO-TERMINALANASTOMOSE TRANSURETEROURETERAL AUTO TRANSPLANTE

TRATAMENTOTRAUMA

URETERAL

URETER PÉLVICO - IMPLANTESEM TENSÃO – Reimplante SimplesCOM TENSÃO

BEXIGA PSOICATÉCNICA DE BOARI

TRAUMA

URETERAL

TRATAMENTO – URETER LOMBAR

• PRINCÍPIOS1. Desbridamento2. Anastomose sem 3. tensão4. Fios absorvíveis5. Pontos separados6. Drenagem interna c/

Duplo J7. Drenagem sentinela

TRAUMA

URETERAL

TRATAMENTO – URETER PÉLVICO• PRINCÍPIOS1. Desbridamento2. Anastomose sem tensão3. Fios absorvíveis

•Manter vascularização•Técnicas intra vesicais•Drenagem sentinela