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CURSO DE COLOPROTOLOGÍA PARA MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

E. Kreisler Moreno

Unidad de Cirugía ColorrectalHospital Universitario de Bellvitge L’Hospitalet, Barcelona

divertículos de colon

Introducción

Definición y Fisiopatología

Clínica aguda y crónica

DGN

Cirugía de la enfermedad diverticular

CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA

E Kreisler

Cirugía de la enfermedad diverticular

A efectos prácticos en la consulta de primaria

Consejos dietéticos / tto médico / educación del paciente

Consideraciones de la cirugía

Ritmo intestinal

Estomas

Reconstrucción

Tto Ambulatorio de la diverticulitis


E Kreisler

‘avanzadas’ 10%

hipersegmentación

degeneración

PATOLOGÍA MÉDICA FUNCIONAL

COMPLICACIONES ORGANICAS QUIRÚGICAS

Der: <<degeneración

alteración colágeno

inflamatorio? disbacteriosis?

complicaciones

50% : >60 a

PSEUDODIVERTÍCULO

ENGROSAMIENTO MURAL

PÉRDIDA DE ELASTICIDAD

DISMINUCIÓN DE LA LUZ

Izq: 83%

Pan: 8%

<10 % 30 % 60%> 50 a > 60 a >80 a frecuente con la edad

75 % diverticulosis : asintomáticos curso benigno generalmente16% : algún tto

10- 25 % : diverticulitis

CLÍNICA ENFERMEDAD DIVERTICULAR


E Kreisler

60 % de todas las peritonitis eventualmente grave 10-20 % diverticulitis necesitan cirugía

Alta morbi-mortalidad con consecuencias seriasalto % estomas permanentes


E Kreisler

Complicaciones crónicas

Repetición de episodios

Alteración funcional

Mal manejo del bolo fecal

Complicaciones agudas

Erosión por fecalito / Hiperpresión

Micro o macro perforación

CLÍNICA ENFERMEDAD DIVERTICULAR

ESTENOSIS - FISTULASSíntomas de

DIVERTICULOSIS


SANGRADO

DIVERTICULITIS AGUDA



ESTENOSIS - FISTULAS


E Kreisler



Síntomas de DIVERTICULOSIS




SANGRADO


75 % ASINTOMÁTICOS

Disconfort FII / difusoDolor cólico

Flatulencia en el díaHábito deposicional errático

“DIVERTICULITIS CRÓNICA”

Miedo a comer – Náusea“cuasi diverticulitis” frecuentes Clínica urinaria acompañante




HDB


E Kreisler







SANGRADO


NO COMPLICADA COMPLICADA HDBNO COMPLICADA COMPLICADA

ABSCESO

PERITONITIS


E Kreisler







SANGRADO




ESTENOSIS - FÍSTULAS


E Kreisler






DIVERTICULOSIS



SANGRADO


DGN Enfermedad Diverticular

Excluir cáncer colorrectal

DD colitis, colon irritable

-Historia típica, edad

- FCS: Ap y exclusión CCR

-Enema opaco

Clínica solapadaDGN concomitantes


E Kreisler






DIVERTICULOSIS



SANGRADO




‘Confirmar’ / Estadificar

- Peritonitis local o difusa

- TC enema: exclusión CCR Simple / Compleja

- DIVAS


E Kreisler






DIVERTICULOSIS



SANGRADO



Outpatient Diverticulitis: Mild or Myth? J Gastrointest Surg (2012) 16:1389–1396Erin S. O’Connor & Maureen A. Smith & Charles P. Heise

Outpatients often lack the accepted objective data essential to verify the diagnosis of diverticulitis, yet are frequentlylabeled as such and treated with antibiotics.

DOLOR + FIEBRE + LEUCOCITOSIS = DIVER TICULITIS Y ANTIBIÓTICOS ?

The presented data would suggest that the outpatient population with true diverticulitis is either much smaller than previously suggested, perhaps even non-existent,or that the classic diagnostic criteria are not applicable to outpatients who may manifest a milder form of the disease. Future work should consider the accuracy of these accepted criteria in correctly identifying outpatient diverticulitis and verify the frequency of this presumably common clinical entity.

Erin S. O’Connor & Maureen A. Smith & Charles P. Heise

The Diagnosis of Diverticulitis in Outpatients:On What Evidence? J Gastrointest Surg (2010) 14:303–308Erin S. O’Connor & Glen Leverson & Gregory Kennedy &Charles P. Heise



E Kreisler






DIVERTICULOSIS



SANGRADO




Grado estenosis / Localización fístula

- Historia típica, edad - FCS: - EO gastrofrafin TC enema

exclusión CCR si posible localizar estenosis / trayectos


E Kreisler

CIRUGÍA de la Enfermedad Diverticular

CIRUGÍA ELECTIVA

curativa: NO: persiste 30% y Recurrre 10%

control de síntomas: NO gran evidencia , PRUDENCIACOMPLICACIONES CRÓNICAS: estenosis / fístulas / sangrado nivel de evidencia 2b

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de CCR grado de recomendación B

Klarembeek B, Ann surg 2012Klarembeek B, Ann surg 2012

preventiva: INDIVIDUALIZADO, tendencia CONSERVADORANº episodiosEdad presentaciónSeveridad episodios, abscesos previosInmunosupresión

“La cirugía electiva debe de indicarse para aliviar síntomas, no para prevenir muertes”


E Kreisler

CIRUGÍA de la Enfermedad Diverticular

CIRUGÍA URGENTE : Guiado por TC y clínica séptica

Dis Colon Rectum 2011; 54: 663–671

Manejo quirúrgico:

Manejo conservador efectivo: Antibiótico amplio espectro +- drenaje

RESECCIÓN Y COLOSTOMIA RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS NO RESECCIÓN : LAVADO Y DRENAJE

más realizada objetivo más resolutivo controversia

estomas permanentes !!! Seleccionar pacientes !!! evitando la resección electiva ?

MORT 8 %

MORB 29 %

ESTOMA 48 %


E Kreisler

LEFT COLONIC PERFORATIONLEFT COLONIC PERFORATIONLEFT COLONIC PERFORATIONLEFT COLONIC PERFORATION

IrresectabilityIrresectabilityIrresectabilityIrresectabilityBad General Bad General Bad General Bad General

ConditionConditionConditionCondition

COLOSTOMYCOLOSTOMYCOLOSTOMYCOLOSTOMY

Fecal peritonitisFecal peritonitisFecal peritonitisFecal peritonitisBad General ConditionBad General ConditionBad General ConditionBad General Condition

HARTMANNHARTMANNHARTMANNHARTMANN RESECTION AND RESECTION AND RESECTION AND RESECTION AND PRIMARY ANASTOMOSISPRIMARY ANASTOMOSISPRIMARY ANASTOMOSISPRIMARY ANASTOMOSIS

ProximalProximalProximalProximal colon damagecolon damagecolon damagecolon damage

SUBTOTALSUBTOTALSUBTOTALSUBTOTALCOLECTOMYCOLECTOMYCOLECTOMYCOLECTOMY

Dis Colon Rectum 2011; 54: 663Dis Colon Rectum 2011; 54: 663Dis Colon Rectum 2011; 54: 663Dis Colon Rectum 2011; 54: 663––––671671671671Biondo, Am J Surºg 2002Biondo, Am J Surºg 2002Biondo, Am J Surºg 2002Biondo, Am J Surºg 2002

Arch Surg. 2012;147(7):649-655


E Kreisler

Patients undergoing urgent surgery for left-sided diverticulitis who are admitted on a weekend have a

higher risk for undergoing a Hartmann procedure and worse short-term outcomes compared with

patients who are admitted on a weekday.

Further research is warranted to investigate possible underlying mechanisms and to develop strategies

for reducing this substantial weekend effect.


E Kreisler

Consejos dietéticos / tto médico / educación del paciente

Entender la enfermedad:- Clínica no tratable etiológicamente , mejoría sintomática

- Riesgo de complicaciones graves: per generalmente benigna

- No autotratamiento en duda: consultar

Trucos para vivir mejor- Buscapina- Buscapina

- Líquidos - Ejercicio

- Fibra: -- previene la formación de divertículo: BMJ 2011;343:d4131 doi: 10.1136/bmj.d4131

-- no está claro que mejore los síntomas: probar nivel evidencia 4 - recomendación D

Prevenir complicaciones ?- RifaximinaRifaximinaRifaximinaRifaximina Cierto efecto sintomático nivel de evidencia 2bnivel de evidencia 2bnivel de evidencia 2bnivel de evidencia 2b---- recomendación Crecomendación Crecomendación Crecomendación C

No previenen recidivas - MesalazinaMesalazinaMesalazinaMesalazina nivel de evidencia 3 nivel de evidencia 3 nivel de evidencia 3 nivel de evidencia 3 –––– recomendación Drecomendación Drecomendación Drecomendación D- Probióticos Probióticos Probióticos Probióticos previenen ?? falta evidencia falta evidencia falta evidencia falta evidencia

Biondo, Colorectal Disease 2012Biondo, Colorectal Disease 2012Biondo, Colorectal Disease 2012Biondo, Colorectal Disease 2012


E Kreisler

Consideraciones tras de la cirugía

Ritmo intestinal

Estomas

Reconstrucción: segunda operación


E Kreisler

Tto Ambulatorio de la diverticulitis:

80% de diverticulitis responden a tto conservador: intento tto ambulatorio

CORRECTA ESTADIFICACIÓN de la enfermedad TC urgente:

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA: nivel evidencia 1b - grado recomendación ADIVERTICULITIS NO COMPLICADA: nivel evidencia 1b - grado recomendación A

ABSCESOS < 2cm: nivel evidencia 3 - grado recomendación B

- Tolerancia dieta oral

- Colaboración del paciente y entorno

- No grandes comorbilidades

- Seguimiento ambulatorio

CURSO DE COLOPROTOLOGÍA PARA MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

E. Kreisler Moreno

Unidad de Cirugía ColorrectalHospital Universitario de Bellvitge L’Hospitalet, Barcelona

divertículos de colon

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