curso de fisiologia endÓcrina atividade complementar 2º ano medicina prof a regina matsunaga...
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CURSO DE FISIOLOGIA ENDÓCRINA
ATIVIDADE COMPLEMENTAR
2º ano Medicina
Profa Regina Matsunaga Martin
Médica assistenteUnidade de Doenças Osteometabólicas
Disciplina de Endocrinologia do HC-FMUSP
HIPERPARATIREOIDISMO
SECUNDÁRIO
Ca
1,25(OH)2D
PTH PTH
PRIMÁRIO
Ca
PTHPTH
1,25(OH)2D
1,25(OH)2 vitamina D
Vitamina D
25OH vitamina D
1α-hidroxilase
PTH
Reabsorção tubular de Ca
Excreção de PAbsorção intestinal de
Ca e P
Reabsorção óssea de Ca e P
Ca ↑↑P ↓ ou normal
FISIOPATOLOGIA DO HPP
CASO CLÍNICO 1Identificação• AJC, 29 anos, masculino, branco, professor de Educação Física, natural e
procedente de São Paulo.
História pregressa da moléstia atual• Paciente previamente hígido relata que há 2 anos passou a apresentar dor
em quadril à D, com piora importante aos esforços. Fratura de úmero D após queda da própria altura enquanto corria. Dez meses após 1ª fratura, fratura em úmero E ao se apoiar no membro superior para se erguer de uma cadeira.
• Refere emagrecimento de 7 kg no período, acompanhada por astenia e desânimo, náuseas e vômitos eventuais. Notou ainda, obstipação intestinal, polidipsia e poliúria há 2 meses. Negava história de cólicas nefréticas.
CASO CLÍNICO 1
Exame Físico
• Bom estado geral, corado, hidratado, eupnéico, emagrecido.• Peso: 72 kg Alt: 1,82 m IMC: 21,7 kg/m2
• FC: 70 bpm PA: 13 x 8 cm Hg• Região cervical sem massas ou nódulos palpáveis.• Avaliação cardiológica: sem alterações dignas de nota.• Avaliação pulmonar: sem alterações dignas de nota.• Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias.• Neurológico e osteomuscular: força muscular preservada, limitação da
movimentação do ombro D.
Exames laboratoriais
Data Ca (mg/dl)
Ca i (mg/dl)
P (mg/dl)
Cr (mg/dl)
PTH(pg/ml)
Ca u (mg/24 h)
Ca u (mg/kg/24 h)
VR 8,6-10,2 4,6-5,3 2,3-4,6 0,6-1,2 11-62 75-300 1,5-4,0
1ª avaliação 14,4 8,8 2,5 1,6 1957 928 6,2
2ª avaliação 13,4 8,1 2,1 1,5 953 634 5,4
CASO CLÍNICO 1
ANATOMIA ÓSSEACLASSIFICAÇÃO QUANTO À COMPOSIÇÃO E FUNÇÃO
EPÍFISE
DIÁFISE
EPÍFISE
OSSO TRABECULAR
OSSO CORTICAL
Rx simples de mãos: reabsorção subperiosteal na face medial das falanges médias e distais (local mais evidente).
Padrões de perda óssea nos compartimentos cortical e trabecular dos ossos longos.
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPPCOMPROMETIMENTO ÓSSEO
Rx crânio: lesão tipo “sal e pimenta”.
Pré tratamento Pós tratamento
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPPCOMPROMETIMENTO ÓSSEO
Cintilografia óssea Tc-MDP (metil difosfonato): áreas hipercaptação (remodelação óssea aumentada); menor radiação e maior sensibilidade quando comparada ao Rx de esqueleto; permite “rastrear” áreas comprometidas.
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPPCOMPROMETIMENTO ÓSSEO
Cintilografia óssea normal Cintilografia óssea de paciente com HPP e doença óssea
Cintilografia óssea x RX esqueleto: crânio e tórax
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPPCOMPROMETIMENTO ÓSSEO
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPPCOMPROMETIMENTO ÓSSEO
Cintilografia óssea x RX esqueleto: MMSS e mãos
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPPCOMPROMETIMENTO ÓSSEO
Cintilografia óssea x RX esqueleto: MMII
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPPCOMPROMETIMENTO ÓSSEO
Cintilografia óssea x RX esqueleto: MMII
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPPCOMPROMETIMENTO ÓSSEOCintilografia óssea x RX esqueleto: MMII
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPPCOMPROMETIMENTO ÓSSEO
Ação do PTH nos ossos•Efeito anabólico (osso trabecular): fisiológico•Efeito catabólico (osso cortical): PTH em excesso = HPP
Regiões mais sujeitas a fraturas de fragilidade
Coluna lombar L1-L4(osso trabecular)
Fêmur proximal: colo e total(osso cortical > trabecular)
1/3 distal antebraço(osso cortical)
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPPCOMPROMETIMENTO ÓSSEO
Coluna lombar L1-L4(osso trabecular)
Fêmur proximal: colo e total(osso cortical > trabecular)
1/3 distal antebraço: rádio + ulna(osso cortical)
Densitometria óssea (DXA)
CATEGORIA CRITÉRIO
Normal BMD acima de -1 DP (T-score)
Osteopenia BMD entre -1 DP e -2,5 DP (T-score)
Osteoporose BMD abaixo de -2,5 DP (T-score)
Osteoporose estabelecida
BMD abaixo de -2,5 DP (T-score) + fratura de fragilidade
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA OSTEOPOROSE COM BASE NO BMD (OMS, 1994)
Sítios analisados BMD T Z
L1-L4 0,922 -1,53 -1,53
Colo fêmur 0,360 -5,63 -5,27
Fêmur total 0,380 -5,32 -5,12
1/3 distal do antebraço 0,537 -5,01 -4,94
Densitometria óssea
CASO CLÍNICO 1
NEFROLITÍASE e NEFROCALCINOSE
Cálculo intersticial (placas de Randall): “aderido” ao sistema
coletor
Cálculo intratubular: “móvel”, migra dependendo do
tamanho
Calcificação intersticial
Rx simples de abdome TC de abdome
AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPPCOMPROMETIMENTO RENAL
Nefrolitíase e Nefrocalcinose
CASO CLÍNICO 1
• Rim D mede 12,1 x 5,2 x 4,8 cm; espessura à D: 1,9 cm;• Rim E mede 11,0 x 7,5 x 5,3 cm; espessura à E: 2,5 cm;• Camada córtico-medular com ecogenicidade e espessura
normais, notando-se hiperecogenicidade das pirâmides renais bilateralmente, com imagens sugestivas de microcalcificações;
• Sem evidências de hidronefrose ou litíase urinária.• Conclusão: sinais de nefrocalcinose bilateralmente.
USG de rins e vias urinárias
ANATOMIA DAS PARATIREOIDES
CASO CLÍNICO 1
Cintilografia de paratireoides com MIBI 99mTc
Ultrassom cervical
• Ausência de lesões focais em tireoide;
• imagem nodular em topografia de paratireoide, medindo 2,0 x 3,7 x 1,4 cm em região posterior e abaixo do pólo inferior E da tireoide.
CASO CLÍNICO 2• Homem de 38 anos deu entrada em Serviço de Emergência com parestesias faciais
e câimbras nos membros superiores.• Seus sintomas foram progressivos, tendo início com parestesias discretas no 1º PO
com intensificação dos sintomas nas últimas 24 horas.• Histórico de diagnóstico de carcinoma papilífero de tireoide, motivo pelo qual foi
submetido a uma tireoidectomia total há 2 dias.• Exames físico: cicatriz cervical; sinal de Chvostek +; sinal de Trousseau +• Exames laboratoriais:
o Ca total = 5,8 mg/dL (VR: 8,4 a 10,3 mg/dL)o Ca i = 3,36 mg/dL (VR: 4,48 a 5,28 mg/dL)o P = 6,6 mg/dL (VR: 2,7 a 4,5 mg/dL)o PTH = indosável (VR: 15 a 65 pg/mL)o Cr = 0,9 mg/dL (VR: 0,7 a 1,2 mg/dL)
Proteína → Cai Cai normaliza → Ca total
PTH
HIPOALBUMINEMIA(em fase inicial)
Ca ligado a proteínas transportadoras (albumina)
Ca iônico
Ca total
HIPOALBUMINEMIA(resultado final)
CONDIÇÕES FISIOLÓGICAS
Ca corrigido = Ca total dosado + [(4,0 – albumina) x 0,8]
Ca total (VR): 8,8 a 10,2 mg/dLCa total = 7,8 mg/dL Ca corrigido = 9,0 mg/dLAlbumina = 2,5 mg/dL
CÁLCIO TOTAL x CÁLCIO IÔNICOPseudo-hipocalcemia
Proteína → Cai Cai normaliza → Ca total
PTH
Ca ligado a proteínas transportadoras (albumina)
Ca iônico
Ca total
CONDIÇÕES FISIOLÓGICAS
HIPERPROTEINEMIA(em fase inicial)
HIPERPROTEINEMIA(resultado final)
Ca corrigido = Ca total dosado + [(4,0 – albumina) x 0,8]
Ca total (VR): 8,8 a 10,2 mg/dLCa total = 10,6 mg/dL Ca corrigido = 9,0 mg/dLAlbumina = 6 mg/dL
CÁLCIO TOTAL x CÁLCIO IÔNICOPseudo-hipercalcemia
HOMEOSTASE DO CÁLCIO
[Ca-Alb] [Ca++] [ Alb ]+acidose
alcalose
alcalose[Ca-Alb] [Ca++] [ Alb ]+
acidose
pH: dissociação Ca-Alb, Ca++ com consequente PTH
pH: ligação Ca-Alb, Ca++ com consequente PTH
VR Paciente
Ca (mg/dL) 8,6-10,2 10,0
Ca i (mg/dL) 4,6-5,3 4,7
P (mg/dL) 2,3-4,6 3,5
DISSOCIAÇÃO ENTRE VALORES DE CÁLCIO TOTAL E CÁLCIO IONIZÁVEL
VR Paciente
Ca (mg/dL) 8,6-10,2 10,0
Ca i (mg/dL) 4,6-5,3 4,7
P (mg/dL) 2,3-4,6 3,5
PTH (pg/mL) 11-62 162
alcalose[Ca-Alb] [Ca++] [ Alb ]+
acidose
pH: ligação Ca-Alb, Ca++ com consequente PTH
VR Paciente
Ca (mg/dL) 8,6-10,2 10,0
Ca i (mg/dL) 4,6-5,3 4,7
P (mg/dL) 2,3-4,6 3,5
PTH (pg/mL) 11-62 162
HCO3 Até 23 41
Caso clínico 3
ileostomia + perda de eletrólitos; reposição através de sais à base de
óxidos.↓
Formação de HCO3-
↓Alcalose metabólica
ALCALOSE METABÓLICA
pH → Cai Cai normaliza → Ca total
PTH
Ca ligado a proteínas transportadoras (albumina)
Ca iônico
Ca total
CONDIÇÕES FISIOLÓGICAS
ALCALOSE(em fase inicial)
ALCALOSE(resultado final)
VR Paciente
Ca (mg/dL) 8,6-10,2 8,4
Ca i (mg/dL) 4,6-5,3 5,3
P (mg/dL) 2,3-4,6 2,0
DISSOCIAÇÃO ENTRE VALORES DE CÁLCIO TOTAL E CÁLCIO IONIZÁVEL
VR Paciente
Ca (mg/dL) 8,6-10,2 8,4
Ca i (mg/dL) 4,6-5,3 5,3
P (mg/dL) 2,3-4,6 2,0
PTH (pg/mL) 11-62 50
alcalose[Ca-Alb] [Ca++] [ Alb ]+
acidose
↓ pH: ligação Ca-Alb, Ca++ com consequente PTH
VR Paciente
Ca (mg/dL) 8,6-10,2 8,4
Ca i (mg/dL) 4,6-5,3 5,3
P (mg/dL) 2,3-4,6 2,0
PTH (pg/mL) 11-62 50
HCO3 Até 23 14,6
Caso clínico 4
perda de eletrólitos por ATR↓
Excreção de HCO3-
↓Acidose metabólica
ACIDOSE METABÓLICA
pH → Cai Cai normaliza → Ca total
PTH
ACIDOSE(em fase inicial)
Ca ligado a proteínas transportadoras (albumina)
Ca iônico
Ca total
ACIDOSE(resultado final)
CONDIÇÕES FISIOLÓGICAS