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Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 1
CURSO DE IMPLANTES COCLEARES
ASPRODES – HUELVA
24 y 25 de Mayo de 2002
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 2
Ponentes• Ángel de la Torre Vega
– Dr. en Ciencias Físicas y profesor Dpto. Electrónica y Tecn. de Comp. de la UGR.
– Colaboración programa I.C. Granada
• Marta Bastarrica Martí– Ingeniera en Electrónica por UGR.– Programación I.C. MED-EL España
• Cristina Roldán Segura– Dra. en Ciencias Físicas por UGR.– Programación I.C. Hospital Universitario S. Cecilio de
Granada
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Curso de Implantes Cocleares1. Programa de I.C. en Granada. Intervención con I.C.
• Organización del equipo• Aspectos clínicos relacionados con el tratamiento con I.C.
2. Aspectos técnicos del I.C.• Funcionamiento del implante• Percepción con el implante
3. Programación del I.C.• Parámetros que hay que ajustar en el I.C.• Métodos para programar el I.C.
4. La rehabilitación del paciente implantado
5. El futuro del I.C.
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¿Qué es un implante coclear?
1. Dispositivo implantado (mediante intervención quirúrgica)
2. Aloja en la cóclea un conjunto de electrodos
3. Los electrodos generan pulsos de corriente que estimulan el nervio auditivo
4. Sustituye la función de la cóclea (transducción auditiva o conversión de sonido en potenciales de acción)
5. Solución eficaz en la actualidad en un gran número de sorderas severas y profundas
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micrófono yprocesador
transmisor RF receptor RF yemisor de estímulos
electrodo de referencia
guía de electrodos
electrodos
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Carácter multidisciplinar en el tratamiento con I.C.
Logopedia
Psicología
Audiología
IngenieríaElectrónica
Cirugía O.R.L.
Educación
Programación I.C.
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Importancia trabajo en equipo
¿Qué le interesa saber al....Logopeda
Profesor
Audiólogo
Cirujano O.R.L.
Programador
Ingeniero
Psicólogo
... para mejorar el resultado con el I.C.?
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Objetivo del curso:
Dar a conocer distintos aspectos relacionados con el I.C. desde distintas perspectivas:
– Tratamiento médico– Tecnología, diseño y funcionamiento– Programación– Rehabilitación
El I.C. es poco conocido
Conocerlo ayuda a trabajar con pacientes implantados
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1.- El programa de I.C. en el Hospital Universitario San Cecilio
La intervención con I.C.
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Equipo de I.C. en un servicio O.R.L.
• Organización similar en casi todos los centros implantadores:
– Cirugía
– Audiología
– Logopedia
– Psicología
– Programación
– Enfermería
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• Principales funciones del equipo O.R.L.:– Seguimiento y valoración de la pérdida auditiva
– Valoración del paciente como candidato a I.C.
– Evaluación logopédica previa a I.C.
– Intervención quirúrgica
– Atención pos-operatoria
– Programación
– Rehabilitación inicial
– Seguimiento:• Logopédico
• Técnico
• Médico
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Colaboración con otros equipos
Asistentesocial
Otros serviciosO.R.L
Logopedas yeducadores
en centros escolaresFamilia ypaciente
Equipos investigación para mejorar:
• Sistemas• Métodos rehabilit.• Métodos program.• Ajuste expectativas
CirugíaAudiologíaLogopediaPsicología
ProgramaciónEnfermería
Servicio O.R.L.
Asociaciones
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• El resultado del tratamiento con I.C. depende de:
– Tipo y duración de la sordera– Factores fisiológicos– Factores técnicos– Edad de sordera y de implantación– Condicionantes sociales – familiares– Rehabilitación logopédica previa y posterior a I.C.– Factores psicológicos del paciente y su entorno– Habilidades comunicativas e intelectuales del paciente
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Importancia del trabajo en equipo
• Necesidad de coordinación para:– Intervención precoz– Solución rápida de problemas– Aprovechamiento óptimo
• Carácter multidisciplinar:– Necesidad de especialistas diversos– Es conveniente que todos sepamos un poco de todo
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El equipo de I.C. del Hospital Universitario S. Cecilio de Granada
• Centro de referencia I.C. del Servicio Andaluz de Salud
• El programa de I.C. comienza en 1990– En esta época, implantación en algunos centros
privados– Primeros años, implantación en Granada a través de
convenio con ONCE– Desde 1997, programa soportado totalmente por SAS
con número creciente de implantes– ¿Próximos años?
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Evolución del programa de I.C. de Granada
0
10
20
30
40
50
60
70
nu
mb
er
of
pa
tie
nts
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
year
Financiación: ONCE + SAS 1990-1997 SAS 1998 - 2002
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Necesidades de I.C. en Andalucía• Población: 7.000.000 habitantes
• Necesidades: 70 – 80 I.C. al año:– Con los criterios de implantación actuales– Una vez superada la “deuda histórica”
• Sordera severa - profunda afecta a:– Aproximadamente ~ 0.7 ‰ – 5000 – 6000 pacientes en Andalucía– Sin contar las presbicusias
• Pacientes andaluces implantados:– ¿Entre 300 y 350? (210 en Granada)
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Distribución geográfica I.C. (Feb-2002)
22
18
46
15
2620
18
34
Otros: 1 Total: 200(implantados en H.U. S. Cecilio de Granada)
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Candidatos en lista de espera (Feb-2002)
4
14
15
7
198
7
14
Others: 17 Total: 115
+ 86 sordos adultos prelocutivos
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Oferta y demanda de I.C.
• Crecimiento de la demanda:– I.C. prestación sanitaria de servicios públicos de salud – Efectividad demostrada– Criterios de selección ampliados– Conocimiento del I.C. en ámbitos cada vez más
amplios
• Crecimiento de la oferta:– Aumento importante en los últimos años– Relación coste – beneficio: QALY– La oferta de I.C. está aun muy por debajo de la
demanda
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Tratamiento con Implante Coclear
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• Tratamiento con Implante Coclear:– Anatomía y fisiología de la audición
– Qué patologías requieren tratamiento con I.C.
– Ventajas y inconvenientes del tratamiento con I.C.
– Indicaciones y contraindicaciones del I.C.
– Detección y seguimiento de hipoacusias
– Selección de candidatos
– Intervención quirúrgica
– Pos-operatorio
– Programación y rehabilitación
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Órganos de la audición
• Anatomía (se conoce desde siglo XIX)
• Fisiología (años 60)
• Órganos de la audición:– Oído externo
– Oído medio
– Oído interno
– Vías auditivas
– Corteza cerebral
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Papel de los órganos
• Oídos externo y medio:– Protección y transmisión onda mecánica
• Oído interno:– Transducción auditiva (generación de potenciales de
acción)
• Vías auditivas:– Transmisión de los potenciales de acción
• Corteza cerebral:– Procesamiento de la información
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cadena de huesecillos
tímpanoventana oval
ventana
cóclea
nervio auditivo
redonda
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Transducción auditiva
cóclea cóclea desenrollada
estribov. oval
vibración
v. redonda
Cel.ciliadas
Memb. deReissner
perilinfa
coclear
Memb. basilar
Potenciales de acción
pared
Impulsos eléctricos
auditivonervio
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Los mecanismos involucrados en la audición son más complicados
• Oído externo: respuesta en frecuencia depende de la dirección (localización y detección de movimiento de fuentes)
• Oído medio: reflejo estapedial
• Oído interno: sintonización
– Células ciliadas externas (inervación eferente –descendente-)
– Células ciliadas internas (inervación aferente –ascendente-)
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• Vías auditivas: distintas estaciones:
– Tronco cerebral (núcleos cocleares, colículo inferior, cuerpo geniculado medio)
– Con distintas funciones:• Generación reflejo estapedial
• Estimulación eferente células ciliadas internas
• Inhibición/realce de respuestas
• Localización del sonido
• Corteza cerebral:– Procesamiento de la información – Conexión con otras áreas (lenguaje)
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Laberinto óseo y cóclea
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Laberinto óseo anterior (cóclea)• Hueso compacto• Formado en el 5º mes de vida embrionaria• Tubo cónico, enrollado sobre cono que describe 2
vueltas y media
5-6
mm
1-2
mm
32-35 mm
9 mm
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Sección de la cóclea
1. Columela o modiolo
2. Lámina de los contornos
3. Canal de Rosenthal
4. Lámina espiral ósea
5. Habénula perforata
6. Orificios salida nervio auditivo
1. Canal de Rosenthal
2. Canal aferente de la lámina espiral
3. Habénula perforata
Sección de la lámina espiral ósea
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Laberinto membranoso (rampas cocleares)
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El órgano de Corti
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Células del órgano de Corti
• Células de soporte• Células sensoriales
– Células ciliadas externas• 3 hileras (de 18.000 a 20.000)• 90% inervación eferente• 5% inervación aferente• Estereocilios tocan membrana tectoria
– Células ciliadas internas• 1 hilera (aprox. 6.000)• 10% inervación eferente• 95% inervación aferente• Estereocilios no tocan la membrana tectoria
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Células ciliadas
1. Núcleo
2. Mitocondrias
3. Estereocilios
4. Placa basal de los estereoc.
5. Cuerpo de Hensen
6. Microvellosidades C. Soporte
7. Placa basal kinocilio vestigial
8. Fibras nerviosas afer. efer.
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Papel de las células ciliadas externas
• Capacidad motriz (inervación eferente)
• Mueven la membrana basal
• Relacionadas con mecanismo de afinación o sintonización
• Relacionadas con las otoemisiones acústicas
• Ototóxicos selectivos (afectan a CCE y no a CCI): gentamicina, estreptomicina:– Pérdida de OAE
– Pérdida de capacidad de sintonización
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Fisiología de la audición
• Oído externo: pabellón y CAE• Oído medio: tímpano y osículos• Oído interno: cóclea• Vías auditivas:
– Nervio acústico (VIII par)– Tronco cerebral
• Corteza cerebral
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Oído externo
• Pabellón auditivo:– Amplificación 10dB
– Función de transferencia dependiente de la dirección (localización y detección de movimiento)
• Conducto Auditivo Externo (CAE):– Amplifica la zona 2.000 – 5.000 Hz
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Oído medio
• Tímpano y osículos (martillo, yunque y estribo)• Función: amplificación y transmisión de onda
mecánica al oído interno• Amplificación:
– Brazo de palanca cadena de huesecillos– Relación superficie tímpano – platina del estribo (de
14:1 a 27:1)– Ganancia: 27 – 35 dB dependiendo de la frecuencia
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... Oído medio• Trompa de Eustaquio:
– Equilibrio de presión del aire entre caja del oído medio y el exterior
• Si no, disminuye la movilidad del tímpano y se reduce la ganancia del oído medio
– Drenaje y secreción de agentes antiinfecciosos
• Músculo estapedial:– Sonido intenso produce contracción bilateral– Reduce el movimiento del estribo– Función: reducir ganancia para:
• Protección del oído interno• Mejor percepción a altas intensidades
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Oído interno
• Conocimientos Siglo XIX:
– Histología: Huschke, Reissner y Corti
– Teoría de la resonancia: Fourier, Ohm, Helmholtz:
cuerdas en el oído interno que vibrarían por resonancia de acuerdo con frecuencias del sonido
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...Oído interno• Von Bekesy (años 60)
– Teoría tonotópica– Onda viajera en la membrana basilar
Para cada frecuencia existe una zona del órgano de Corti que da una respuesta máxima. Esta zona da lugar a una sensación precisa de tono
– Nobel en Medicina
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Onda viajera en membrana Basilar
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Punto de máxima estimulación
20 Hz
80 Hz 150 Hz
200 Hz
250 Hz350 Hz
600 Hz
800 Hz
1000 Hz
1400 Hz
2000 Hz
2500 Hz
3200 Hz
4 kHz
5 kHz6 kHz
8 kHz
10 kHz
12 kHz
15 kHz
20 kHz
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Teorías de la percepción sonora
• Tonotópica• Patrón temporal de estimulación
– Frecuencia máxima de disparo en células ciliadas y fibras del nervio coclear: 400 – 800 descargas por segundo
– Patrón temporal: depende de la sincronización
• Combinación de ambos mecanismos:– A bajas frecuencias predomina el patrón temporal de
estimulación– A altas frecuencias predomina tonotopia
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Capacidad de sincronización
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Excitación de las células ciliadas(mecanismo pasivo)
1. Modiolo o columela
2. M. Tectoria
3. M. Basal
4. Lámina reticular
5. C.C. Interna
6. C.C. Externa
A. Reposo
B- Excitación
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Mecanismo activo (sintonización)
• La actividad de las C.C.E. modifica la onda viajera, apareciendo un pico para la frecuencia sintonizada
• De este modo se mejora la selectividad frecuencial por encima de los límites permitidos por la mecánica coclear
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Curvas de sintonización
A. Fibras aferentes
B- C.C. Internas
C- Membrana basilar
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Curvas de sintonización
Efecto de daño en las células ciliadas externas
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Vías auditivas
• Nervio coclear:– 30.000 a 40.000 terminaciones nerviosas que hacen
sinapsis con células ciliadas
• Conexión con tronco cerebral– Núcleos cocleares
– Colículo inferior
– Cuerpo geniculado medio
• Corteza cerebral
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Vías auditivas• Homolateral para frecuencias bajas
• Contralateral para frecuencias altas
Corteza cerebral
Cuerpo geniculado medio
Colículo inferior
Núcleos cocleares
Función:
• Inhibición sonidos estacionarios
• Disparo sonidos nuevos
• Audición binaural
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Codificación del sonido (I)• Frecuencia:
– Mecanismo tonotópico
– Patrón temporal de estimulación (sincronización disparos)
• Intensidad:– Tasa de disparo
– Número de fibras activadas
• Evolución temporal de intensidad y freq.:– Ataque – caída de sonidos: sincronización
– Sonidos estacionarios: no se percibe la fase
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Codificación del sonido (II)• Mecanismos activos de audición:
– Reflejo estapedial
– Sintonización frecuencial:• Involucra vías eferentes y células ciliadas externas
• Papel clave en la percepción en entornos ruidosos
• Papel clave en la atención en varias fuentes sonoras
• Entrenamiento auditivo
– Inhibición de respuestas estacionarias:• Papel clave en la percepción en condiciones de ruido
– Detección de desfase entre respuesta bilaterales• Papel clave en la percepción binaural
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Patologías de la audición
• Hipoacusias– Transmisión– Neurosensoriales– Mixtas– Retrococleares– (Presbicusias)
• Acúfenos
• Origen– Trauma acústico– Ototóxicos:
• Antibióticos• Drogas estimulantes
– Malformaciones– Síndromes– Infecciones (otitis,
otitis laberintizadas, infecciones víricas)
– Anoxia perinatal– Traumatismo
craneoencefálico– Meningitis....
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Etiología en pacientes implantados(estudio multicéntrico incluyendo 303 niños)
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Tipos de pérdida auditiva• Nivel de pérdida:
– Leve 20 – 40 dB– Moderada 40 – 70 dB– Severa 70 – 90 dB– Profunda > 90 dB
• En relación al nivel de lenguaje:– Prelocutiva / perilocutiva / postlocutiva
• En relación al momento de adquisición:– Prenatal (genética/adquirida) / perinatal / postnatal
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Exploraciones audiológicas• Infantil:
– Otoemisiones acústicas (OAE): screening– Audiometría conductual– Potenciales evocados auditivos (EABR)
• Adultos:– Audiometría tonal– Audiometría verbal– EABR
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Problemas de la sordera• En niños:
– Afecta al desarrollo lingüístico– ...por tanto al desarrollo educativo– ...y al desarrollo social
• En adultos:– Dificulta la comunicación– Vías alternativas:
• Lectura labial (adultos postlocutivos)• Lenguaje de signos (adultos prelocutivos)
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Tratamiento de hipoacusias• Importancia de la intervención temprana• Importancia de los métodos de screening:
– En grupos de riesgo– Screening universal
• Sorderas moderadas – severas:– Audífonos (amplificación) analógicos/digitales
• Sorderas severas – profundas:– Implante coclear (estimulación eléctrica del nervio
coclear)– Implante de tronco cerebral– Implante de oído medio
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Beneficios del Implante Coclear
• Estimula directamente las terminaciones del nervio auditivo
• Mejora la capacidad de sincronización de la respuesta neural
• Buena percepción del sonido y de la voz:– Calidad que permite comprensión de la voz en la
mayoría de los casos– Abre un nuevo camino para la rehabilitación de un
paciente hipoacúsico
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Inconvenientes de Implante Coclear
• No se reproducen muchos de los mecanismos involucrados en la audición:– Actividad eferente CCE y sintonización– Reflejo estapedial– Audición binaural– Baja resolución tonotópica
• Alteraciones irreversibles de la cóclea• Intervención quirúrgica• El implante sólo da percepción (es necesario
desarrollar habilidades)
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Indicaciones y contraindicaciones
• Evaluación audiométrica
• Evaluación del lenguaje
• Evaluación psicológica y psiquiátrica
• Exploración audiológica
• Pruebas preoperatorias
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Criterios de Inclusión Adultos
• Sordera neurosensorial severa a profunda: – Sordera neurosensorial severa a profunda de 90 dB o peor a
500 Hz, 1000Hz y 2000Hz sin prótesis en ambos oídos
• Estabilidad psicológica y expectativas realistas
• Fluidez en lenguaje con comprensión de lectura y escritura
• Sin beneficio significativo de la amplificación en las mejores condiciones de adaptación posibles– Puntuación menor o igual al 40% en frases sin apoyo
• Duración de la sordera en ambos oídos menor de 25 años
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Criterios de Inclusión Niños
• Pérdida neurosensorial profunda bilateral con umbrales de 90dB o mayores a 1000 Hz sin beneficio funcional con audífono
• Menores de 2 años mostrarán evidencias electrofisiológicas de sordera bilateral profunda
• Deben completar un periodo de 3 a 6 meses con amplificación apropiada paralelamente a un programa de rehabilitación intensivo
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Umbrales auditivos prequirúrgicos
20
40
120
60
100
80
250 1k 2k 8k4k500
dBHL Sin asistencia
dBSPL Asistido
0
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La plasticidad cerebral
• Disminuye dramáticamente con el tiempo– Es máxima en los niños hasta 5 años– Es aceptable en los niños hasta 12 años– A partir de los 12 años los resultados serán
comparables a los Adultos prelocutivos
Los valores anteriores no son absolutos (se consideran una referencia aceptada)
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Organigrama de un programa de I.C.
• Detección y seguimiento de hipoacusias• Selección de candidatos• Intervención quirúrgica• Pos-operatorio• Programación• Rehabilitación inicial• Adiestramiento en manejo del procesador I.C.• Rehabilitación y desarrollo de habilidades• Seguimiento del paciente
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Detección de hipoacusias
• Screening neonatal:– Universal– Grupos de riesgo
• Observación del comportamiento:– 0-3 meses: no hay reacción sonido / voz madre– 3-6 meses: no busca fuente sonido, no hace emisiones vocálicas– 6-9 meses: faltan patrones vocalización, no atiende al nombre– 9-18 meses: no reconoce palabras familiares, no articula
sonidos, comunicación gestual, no participa en juegos– 18-24 meses: retraso en lenguaje, no se entiende lo que dice, no
combina palabras, no es capaz de repetir frases sencillas
Antecedentes fam.
Peso < 1500 gr
Malformación
Hiperbilirrubinemia
Infección
Medicación ototóxica
Hipoxia
UCI > 48 horas
Toxicidad materna
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• Ante signos de hipoacusia:– Exploraciones audiológicas– Incorporación en un programa de seguimiento– Adaptación de prótesis si las necesita– Incorporación a un centro educativo especializado si
lo necesita
• En el caso de hipoacusias severas – profundas:– Estudio para implante coclear– A través de gestorías de usuario
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Selección de candidatos
• Exploraciones en el centro implantador:– Pruebas logopédicas y psicológicas– Pruebas audiométricas (audiometría y EABR)– Pruebas médicas:
• Exploración audiológica• TAC – RMN• Test de promontorio
– Valoración de expectativas, información al paciente– Pruebas preoperatorias
• Selección de candidatos: criterios
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Intervención quirúrgica • Colocación de:
– Receptor – estimulador– Guía de electrodos
intrac.– Electrodo de referencia
• Duración aproximada:– 3 – 4 horas
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 73
Imagen Rx de un implante
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 74
Inserción de la guía de electrodos
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 75
Tras la operación:
• Paciente hospitalizado durante 2 – 3 días
• A la semana se retiran los puntos de sutura
• A las 4 semanas de la intervención se procede a
la primera programación y encendido del
procesador
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 76
Programación y rehabilitación inicial
• Programación: – Para que la estimulación del implante coclear esté
adaptada a las necesidades del paciente
• Rehabilitación inicial: – Desarrollo de habilidades auditivas con I.C.– Ayudarle a descubrir el mundo sonoro– Ayudarle a sacar información de los sonidos
percibidos con el I.C.
• Coordinación programación – rehabilitación
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 77
Rehabilitación de pacientes con I.C.
• Rehabilitación auditiva / lingüística• Intervienen:
– logopedas hospital– padres / entorno familiar– profesores– logopedas– paciente
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 78
Papel de los padres
• Entorno familiar estable• Comunicación eficiente con el niño• Adiestramiento en tareas• Descubrimiento del sonido• Comprobación / funcionamiento del I.C.• Participar activamente en proceso educativo
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 79
Papel de los educadores
• Dar a conocer el mundo sonoro – ¡¡¡el niño percibe!!!
• Chequeo del aparato– ¿¿¿el niño percibe???
• Adecuar el trabajo a la capacidad del niño, fijar objetivos razonables– cuidado al principio: muchos cambios
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 80
Papel de los educadores (2)
• Funcionamiento del procesador del I.C.• Consultar dudas (el I.C. no es muy conocido)• ¿Integración?• Mejorar la capacidad de comunicación del
paciente• Contenidos en el proceso educativo• Condicionamiento al sonido• Colaboración con el equipo implantador
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 81
Planificación de la rehabilitación
• El paciente percibe• Hay que enseñarle a oir• Fijar y revisar objetivos específicos para cada
paciente• Integración
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 82
Seguimiento
• Logopédico:– Evolución de las habilidades del paciente
• Técnico:– Evolución de las programaciones y comprobación del
sistema de I.C.
• Médico:– Revisión del paciente
• Estudios multicéntricos
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 83
Importancia del trabajo en equipo
• Perspectivas y expectativas con I.C.– El I.C. proporciona percepción– El I.C. no proporciona comprensión de lenguaje– Objetivo I.C.: mejorar la comunicación– Expectativas de los pacientes
• Objetivo del equipo:– Aprovechamiento óptimo del sistema de I.C.
• Necesidad de coordinación
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 84
Trabajo en equipo
Asistentesocial
Otros serviciosO.R.L
Logopedas yeducadores
en centros escolaresFamilia ypaciente
Equipos investigación para mejorar:
• Sistemas• Métodos rehabilit.• Métodos program.• Ajuste expectativas
CirugíaAudiologíaLogopediaPsicología
ProgramaciónEnfermería
Servicio O.R.L.
Asociaciones
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 85
2.- Implante Coclear: aspectos técnicos
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 86
Funcionamiento del I.C.
• ¿Cómo funciona el implante coclear?• La voz y su análisis• Percepción del sonido con I.C.: estrategias de
codificación• ¿Cómo escucha un implantado?
• Posibilidades y limitaciones del I.C.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 87
cadena de huesecillos
tímpanoventana oval
ventana
cóclea
nervio auditivo
redonda
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 88
cóclea cóclea desenrollada
Percepción auditiva
estribov. oval
vibración
v. redonda
Cel.ciliadas
Memb. deReissner
perilinfa
coclear
Memb. basilar
Potenciales de acción
pared
Impulsos eléctricos
auditivonervio
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 89
micrófono yprocesador
transmisor RF receptor RF yemisor de estímulos
electrodo de referencia
guía de electrodos
electrodos
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 90
Imagen Rx de un implante
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 91
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 92
Percepción de la voz
Aparatoauditivo Interpretación del mensaje
Modeloacústico
(fonemas)
Modelolenguaje
(voc+gram)
Informacióncontextual
Adquisiciónde la voz
Representaciónde la voz en
el nervio auditivorespuesta
Producciónde voz
Aparatofonador
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 93
Percepción de la voz con I.C.
ImplanteCoclear Interpretación del mensaje
Modeloacústico
(fonemas)
Modelolenguaje
(voc+gram)
Informacióncontextual
Adquisiciónde la voz
Representaciónde la voz en
el nervio auditivorespuesta
Producciónde voz
Aparatofonador
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 94
• Objetivos del implante coclear:– Proporcionar una representación del sonido que
permita la comunicación oral:– Identificar, discriminar y reconocer las distintas
unidades de la voz:• fonemas• sílabas• Palabras
– Proporcionar percepción de los sonidos
• Limitaciones:– Técnicas– Aprendizaje
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 95
La señal de voz
/sal/
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 96
La señal de voz
/s/ /a/ /l/
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 97
Espectro de las vocales
/a/
/e/
/a/ cerrada
/i/
/o/
/u/
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 98
Formantes 1º y 2º en vocales
500
1000
1500
2000
2500
3000
200 300 400 500 600 700 800 900 1000
fre
q. 2
o fo
rma
nte
(H
z)
freq. 1er formante (Hz)
/a//o//u/
/i/ /e/
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 99
Espectro de consonantes sonoras
/l/
/R/
/y/
/m/
/n/
/ñ/
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 100
Espectro de consonantes fricativas
/s/
/ss/
/sh/
/z/
/f/
/j/
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 101
Fonemas no estacionarios
• Fonemas estacionarios:– vocales: /a/ /e/ /i/ /o/ /u/– consonantes sonoras: /l/ /y/ /R/ /m/ /n/ /ñ/– consonantes fricativas: /s/ /sh/ /ss/ /z/ /f/ /j/
• Fonemas no estacionarios:– Plosivas sordas: /p/ /t/ /k/– Plosivas sonoras: /b/ /d/ /g/– Otras consonantes: /ch/ /r/
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 102
Espectrograma (representación tiempo - frecuencia)
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 103
Espectrograma (representación tiempo - frecuencia)
m b o i a kom p r a R p a n
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 104
Información relevante de la señal de voz:
• Para reconocimiento de voz:– Envolvente espectral (formantes)– Evolución temporal de los formantes
Información espectral de tiempo corto
• Información complementaria:– Tono fundamental– Estructura fina del espectro
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 105
Percepción de la onda acústica
20 Hz
80 Hz 150 Hz
200 Hz
250 Hz350 Hz
600 Hz
800 Hz
1000 Hz
1400 Hz
2000 Hz
2500 Hz
3200 Hz
4 kHz
5 kHz6 kHz
8 kHz
10 kHz
12 kHz
15 kHz
20 kHz
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 106
Cómo funciona el oído
• Extrae información de la señal de audio.• Envía la información al cerebro en forma de
estímulos nerviosos.• El implante coclear trata de imitar el mecanismo
de conversión del sonido en potenciales de acción.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 107
Características del oído humano
• Configuración de la cóclea:4.000 células ciliadas
40.000 terminaciones nerviosas
Repolarización: 2 ms (400 - 500 disparos/seg)
Conexión sináptica: sin interacción entre canales
• Capacidad de un oído entrenado:– Resolución espectral: 1/9 tono– Resolución temporal: 400 - 500 Hz– Resolución de intensidad: 1 dB
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 108
Capacidad del oído humano
• Resolución en frecuencia: 1/9 tono:– fo - 1.013*fo 450 Hz - 456 Hz– rango de frecuencia: 20 Hz - 20.000 Hz
• Resolución en el tiempo:– limitado por tiempo relajación de células ciliadas y
terminaciones nerviosas (~400 disparos por seg.)
• Resolución en intensidad:– Unos 10 niveles de intensidad entre THR-MCL
asociados a las distintas terminaciones de cada neurona
• Mecanismos de adaptación
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 109
Limitaciones del implante coclear
• No hay conexión sináptica:– Un electrodo estimula muchas fibras– Si se estimulan simultáneamente varios electrodos
hay interferencia entre canales
• Consecuencias:– Pocos electrodos (se representa sólo la envolvente
espectral)– Alta tasa de estimulación– En cada instante sólo se estimula un canal
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 110
Estrategias de codificación
• Analógicas:– Compressed Analog
• Pulsátiles:– Extracción de características
• F0/F1/F2• MPEAK
– Híbridas:• SMSP / SPEAK • N-of-M
– Forma de onda:• ACE / CIS / CIS+
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 111
Estrategias de codificación
• Analógicas:– Compressed Analog (Clarion)
• Pulsátiles:– Extracción de características
• F0/F1/F2 (Cochlear)• MPEAK (Cochlear)
– Híbridas:• SMSP / SPEAK (Cochlear)• N-of-M (Medel)
– Forma de onda:• ACE / CIS / CIS+ (Cochlear Clarion Medel)
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 112
Compressed Analog
compresion
compresion
compresion
compresion
compresion
Estim. elec 1
Estim. elec 2
Estim. elec 3
Estim. elec 4
Estim. elec 5
Banco defiltros
Ajuste deniveles
Adquisiciónde la señal
Estimulación
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 113
Compressed analog
• Estimulación analógica (no pulsátil)• Estimulación simultánea de todos los electrodos
(interacción entre canales)– Estimulación bipolar– Campo eléctrico de cercanía
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 114
F0 / F1 / F2
• Estima parámetros:– F0: tono fundamental (frecuencia)– F1: primer formante (frecuencia y amplitud)– F2: segundo formante (frecuencia y amplitud)
• Estimula dos electrodos en cada ciclo:– los correspondientes a las frecuencias F1 y F2– con las amplitudes estimadas para F1 y F2– con la tasa de estimulación asociada a F0
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 115
F0 / F1 / F2
F21 k - 3 k
Generador depulsos
Selección deelectrodos
Adquisiciónde la señal
Estimulación
F1300 - 1 k
F00 - 270
F2
A2
F1
A1Generador de
estímulos
Generador deestímulos
Extracción decaracterísticas
Ajuste deniveles
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 116
F0 / F1 / F2
F21 k - 3 k
Generador depulsos
Selección deelectrodos
Adquisiciónde la señal
Estimulación
F1300 - 1 k
F00 - 270
F2
A2
F1
A1Generador de
estímulos
Generador deestímulos
Extracción decaracterísticas
Ajuste deniveles
Selecciona unoentre canales 6-20
Selecciona unoentre canales 1-5
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 117
MPEAK (Multi Peak)
F2800 - 4 k
Generador depulsos
Selección deelectrodos
Adquisiciónde la señal
Estimulación
F1300 - 1 k
F00 - 270
F2
A2
F1
A1Generador de
estímulos
Generador deestímulos
Extracción decaracterísticas
Ajuste deniveles
4 k - 6 k
2.8 k - 4 k
2 k - 2.8 k
Electrodo 20
Electrodo 17
Electrodo 14
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 118
Extracción de características
• Presentan la información esencial para percibir la voz:– Tono fundamental (F0)– Primer y segundo formante
• Representación pobre de la voz• Sensibilidad a estimación de F0, F1 y F2:
– Respuesta pobre en condiciones de ruido
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 119
SMSP, SPEAK y N-of-M
Adquisiciónde la señal
Selección de los
N canalescon mayorintensidad
Ajustede
niveles
Selección deelectrodos Estimulación
Banco de filtros ydetecc. envolvente
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 120
• Implementaciones (alta tasa de estimulación):– SMSP: en cada ciclo, 6-de-16 canales– SPEAK: en cada ciclo, 6-de-20 canales– N-of-M: en cada ciclo, 2-de-12 a 11-de-12
• Ventajas:– Mejor representación que extracción de carac.– Menos sensible a ruido de fondo
• Inconvenientes:– Se pierde información (canales con menos energía)
• Compromiso:– Número de canales - tasa de estimulación
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 121
CIS: Continuous Interlived Sampling
Adquisiciónde la señal
Ajusteniveles
Banco de filtros ydetecc. envolvente
Generaciónestímulos
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 122
• Implementaciones (alta tasa de estimulación):– ACE (Nucleus): hasta 8 canales– CIS (Clarion): hasta 8 canales– CIS+ (Medel): hasta 12 canales
• Ventajas:– Todos los electrodos estimulados en cada ciclo con
alta tasa de estimulación– Mejor representación de la señal de audio– Mejor resolución en intensidad– Mayor sensibilidad
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 123
Percepción con Implante Coclear
• Implante: varios electrodos (muchos menos de 4000)– ¿Por qué no más electrodos?– Intervalo de frecuencia 200 Hz - 8500 Hz
• Respuesta en el tiempo: 1500 ... 3000 disparos/seg.
• Respuesta a los distintos niveles de intensidad
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 124
¿Cómo oye un implantado?
• No se puede saber
• Sólo unos pocos pacientes están en condiciones de
hacer comparaciones
• Observación indirecta (qué son capaces de hacer)
• Teniendo en cuenta todo el proceso de
estimulación se puede sintetizar la señal “tal y
como la oiría un implantado”
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 125
Aportaciones del Implante Coclear
• Percepción auditiva con calidad suficiente para comprensión del habla (sin ruido)
• Para ello, antes hay que desarrollar....– habilidades perceptuales– habilidades lingüísticas
• Comprensión de la voz en ruido: difícil• Percepción de los distintos sonidos, música
– proporciona toda la información temporal que un oído normal puede percibir (poca resolución espectral)
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 126
Comparación entre distintos sistemas
• Tendencias en estrategias de codificación:– Reducir extracción de características– Alta tasa de estimulación
• Todas las estrategias actuales (CA, SPEAK, CIS) proporcionan resultados satisfactorios:– Envolvente espectral– Resolución temporal– Resolución en intensidad
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 127
• Prestaciones:– Representación de la señal de audio suficiente para
comprender la voz
• Limitaciones:– Percepción de la música– Comprensión de la voz en condiciones de ruido
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 128
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 129
3.- Programación del I.C.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 130
¿Qué es programar el I.C.?
• Ajustar los parámetros del sistema de implante coclear para que el paciente obtenga un aprovechamiento óptimo:
– Parámetros de estimulación
– Parámetros de representación del sonido
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 131
Montaje para programar I.C.
Ordenador paraacceder al procesador
Interface Procesador
Transmisor
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 132
Programación del procesador
• Parámetros ajustables:– conexión de electrodos– niveles de estimulación en cada electrodo
• Umbrales de percepción: THR• Máximos niveles de confort: MCL
– parámetros especiales
• Objetivos: – adaptar la estimulación a los valores particulares de
cada paciente– proporcionar la máxima calidad de audición
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 133
Importancia del ajuste
• Electrodos activados:– La banda útil se reparte entre los electrodos activos.
Si un electrodo no es funcional debe desconectarse
• Umbrales de percepción:– Para tener sensibilidad (20 - 30 dB) y para poder
discriminar niveles de volumen
• Máximos niveles de confort:– Para escuchar los sonidos fuertes (80 - 110 dB)
fuertes pero sin llegar a sensación de dolor
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 134
Dificultades del ajuste
• Colaboración paciente - programador
• Capacidad / tiempo de atención del paciente
• Capacidad de expresión del paciente
• Descripción del paciente subjetiva
• Tolerancia del paciente a imprecisión
• Evolución fisiológica del paciente
• Objetivos mínimos cubiertos
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 135
Parámetros ajustables:
• Parámetros de estimulación:– Determinación de electrodos funcionales– Rango dinámico de cada electrodo: umbral y máximo
nivel de confort
• Parámetros de representación del sonido:– Modo de estimulación– Estrategia de codificación– Bandas de frecuencia asignadas a electrodos– Tasa de estimulación– Mapeo de intensidad, volumen, sensibilidad
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 136
Determinación de electrodos funcionales
– Electrodos dentro de la cóclea– Electrodos dentro de la cóclea en zona poco inervada– Electrodos fuera de la cóclea– Estimulación colateral
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 137
Rango dinámico de cada electrodo
• Rango dinámico eléctrico: es el intervalo comprendido entre– Umbral (THR): mínima estimulación eléctrica que
detecta el paciente– Máximo nivel de confort (MCL): máxima
estimulación eléctrica que tolera el paciente
• El rango dinámico debe establecerse para cada electrodo independientemente
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 138
20 dB
100 dB
THR
MCL
Rango dinámicoacústico
Rango dinámicoeléctrico
• Mapeo del rango dinámico acústico al eléctrico
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 139
Ejemplo de rango dinámico
Ecualización de canales
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
zona apical zona basal
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 140
Ejemplo de rango dinámico
Crecimiento de niveles en zona basal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
zona apical zona basal
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 141
Parámetros relacionados con la representación del sonido:
• Modo de estimulación• Estrategia de codificación• Bandas de frecuencia asignadas a electrodos• Tasa de estimulación• Mapeo de intensidad• Volumen• Sensibilidad
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 142
Modo de estimulación
Configuración eléctrica de los electrodos
tierracomun
bipolar
bipolar + 1 bipolar +2
InactivoActivoReferencia
monopolar
electrodoextracoclear
alejado
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 143
Modo de estimulación
Distribución de la corriente eléctrica
InactivoActivoReferencia
tierracomun
bipolarmonopolar
bipolar + 1 bipolar +2
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 144
Estrategia de codificación
• Clarion– Compressed Analog– CIS
• Cochlear– MPEAK– SPEAK– ACE
• Medel– N-of-M– CIS
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 145
Bandas de frecuencia asignadas a electrodos
• Rango espectral
• Distribución de los filtros en frecuencia:(Ancho de banda y frecuencia central de cada canal)– Lineal, logarítmica, lin-log....– Seleccionada por el programador
20 Hz 200 Hz 2 kHz 20 kHz
Rango espectral audición (20 Hz - 20 kHz)
Voz (200 Hz - 6 kHz)
Tel. (350 Hz - 3.5 kHz)
I.C. típ. (300 Hz - 5 kHz)
I. C. máx (200 Hz - 10 kHz)
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 146
Tasa de estimulación
• Es el número de estímulos por segundo en cada electrodo
• Mejor cuanto más alta– Tiempo de repolarización: 2ms– Conviene que sea superior a 800 o 1000 disparos por
segundo
• Limitada por:– Tecnología del procesador– Número de electrodos activos en cada ciclo de
estimulación– Duración de los pulsos eléctricos
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 147
Programación típica
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 148
Mapeo de intensidad (maplaw)
Rango dinámico acústico
20 dB 100 dB
Niv
el e
stim
. el
éctr
ico
THR
MCL
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 149
Mapeo de intensidad (maplaw)
Rango dinámico acústico
20 dB 100 dB
Niv
el e
stim
. el
éctr
ico
THR
MCL
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 150
Control de volumen
Nivel de volumen
0% 100%
Niv
eles
est
imad
os
THR
MCL
0
MCL utilizado
THR utilizado
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 151
Control de volumen
Nivel de volumen
0% 100%
Niv
eles
est
imad
os
THR
MCL
0
75%
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 152
Control de sensibilidad
Rango dinámico acústico
20 dB 100 dB
Niv
el e
stim
. el
éctr
ico
THR
MCL
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 153
Control de sensibilidad
Rango dinámico acústico
20 dB 100 dB
Niv
el e
stim
. el
éctr
ico
THR
MCL
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 154
Control de sensibilidad
Rango dinámico acústico
20 dB 100 dB
Niv
el e
stim
. el
éctr
ico
THR
MCL
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 155
Evolución de las programaciones
• Primeros ajustes:– pacientes con/sin experiencia auditiva– aspectos psicológicos– necesidad de reajustes (causas)
• Evolución típica de umbrales y MCL• Localización en la coclea de las distintas bandas
de frecuecia• Percepción y desarrollo de habilidades• Las habilidades tras una nueva programación
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 156
Evolución de las programaciones
Adaptación fisiológica a la estimulación eléctrica
Tiempo desde operación (semanas)
Niv
el d
e es
timul
ació
n
4 8 12 16 20 24 28 32
MCL
THR
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 157
Calendario de programación
• Los pequeños desajustes se pueden compensar con el control de volumen
• Calendario:– 4 semanas tras operación: 1ª programación– A la semana– A las 2 semanas– Al mes– A los 3 meses– Revisión cada 6 meses
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 158
• Calendario de program. adaptado al paciente:– Experiencia auditiva
– Estado del nervio auditivo
– Edad, colaboración en programación, etc.
• Habilidades tras una programación (cambios):
tiempo
rend
imie
nto
2 - 3 días
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 159
Dificultades de la programación
• Niños:– Capacidad y tiempo de atención– Colaboración del paciente en la programación– Capacidad de expresión del paciente– Subjetividad en descripción de sensaciones
• Adultos:– Capacidad de expresión del paciente– Subjetividad en descripción de sensaciones– Adaptación / tolerancia a desajustes
• La primera programación. Experiencia auditiva
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 160
Desajustes en la programación
• Desajuste de umbrales:– Infraestimación: pérdida de sensibilidad– Sobreestimación: pérdida de resolución en
intensidad, ruido residual, pérdida de sensibilidad
• Desajuste de máximos niveles de confort– Infraestimación: suena bajo– Sobreestimación: suena fuerte, molesta
• Canales mal ecualizados– Unas bandas de frecuencia fuertes y otras débiles
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 161
Información complementaria
• Telemetría: – medida de impedancias eléctricas de los electrodos
• Medidas objetivas:– Potenciales de tronco evocados eléctricamente– Test de reflejo estapedial
• Medidas subjetivas:– Audiometrías tonales– Evolución de habilidades perceptuales/comunicativas– Audiometría conductual– Información proporcionada por padres, profesores,
logopedas, etc.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 162
Funcionamiento del procesador
• Procesador CIS (de petaca)– alimentación– conmutador de encendido y
selector de programas– control de volumen
(potenciómetro)– control de sensibilidad– led’s
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 163
• Procesador TEMPO (retroauricular)– alimentación y
encendido– conmutadores para
selección de progr./volumen
– control de sensibilidad
– led
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 164
Controles
• Selector 1 2 3• Selector X Y Z
(Volumen)• Control Sensibilidad• Interruptor On / Off• Indicador LED
condiciones de alarma
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 165
Control de volumen y sensibilidad
110 dB
20 dB
voz
x y z
1 100% 90% 80%
2 70% 60% 50%
3 40% 30% 20%
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 166
Señales LED
Patrón de parpadeo
Significado
Procesador conectado
Baterías bajas
Problema electrónico o problema temporal
La posición programada no está programada o hay un problema
o
|•|•|•|•|
|•••|•••|
|||•••|||•••
||•••||•••
| = Luz • = Pausa
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Posibilidades de colocación del TEMPO+
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Pack de baterías pediátrico
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• Comprobador o tester• Problemas frecuentes:
– pilas agotadas– problema en cable– problema en el micrófono– problema en el transmisor– problema en el procesador– problemas intermitentes (conexiones, cables...)– detección del problema por el paciente y tests de
comprobación– desajustes de la programación
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Cuidados y mantenimiento
• Cuidado con la humedad (kit secado)
• Cuidado con los golpes, tirones de cables, conectores, contactos de pilas
• Cuidado con la parte interna
• Cuidado con las pilas (peligrosas!!!)
• Suministro de pilas
• Seguro
• Familiarizarse con el sistema
• Familiarizarse con el servicio técnico
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Consumo
• 3 Baterías de audífono tipo 675 Zinc-Aire de Alta potencia– Rayovac H675AE
High Power Extra– Activair 675 HPX High
Power
• Duración baterías: – 40-60h
• Opcional: Unidad remota de baterías con una batería recargable AA
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4.- Rehabilitación de pacientes con I.C.
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REHABILITACION DEL IMPLANTE COCLEAR
Rehabilitación del IC
• Preentrenamiento auditivo.
• Fases de la rehabilitación del IC.
• Factores a tener en cuenta en la rehabilitación: rehabilitación de prelocutivos y postlocutivos.
• Material de rehabilitación.
• Rehabilitación en el centro implantador: tests de evaluación logopédicos y cuestionarios.
Resultados del IC
• Resultados de los I.C.: prelocutivos 0-3, 4-6 y 7- 11 años
• Estudio multicéntrico: elaboración y presentación de resultados.
• El objetivo último es la INTEGRACION.
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PREENTRENAMIENTO AUDITIVO
Objetivos:• Descubrir el mundo sonoro• Condicionarlos al sonido (0-6 años).Reforzar:• Detección del sonido: ausencia/presencia • Discriminación de la intensidad: fuerte/flojo• Reforzar el vocabulario básico adquiridoRealizando:
– actividades lúdicas: que motiven, fácilmente manipulables,...– individuales de cada niño: según la edad, vocabulario,…
• Ayuda a la programación del I.C.
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5+1 FASES DE LA REHABILITACION
• DETECCION: presencia/ausencia de sonido
• DISCRIMINACION: distinguir entre dos sonidos: intensidad (fuerte/flojo), duración (largo/corto)
• IDENTIFICACION: identificar los sonidos y palabras
• RECONOCIMIENTO: reconocer con apoyo contextual
• COMPRENSION: reconocer sin apoyo y mantener una conversación
• Una mas: COMPRENSION EN SITUACIONES DIFICILES (ambiente ruidoso, teléfono, tele, radio y música)
Deben de hacerse simultaneas y solaparse
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FACTORES A TENER EN CUENTA EN LA REHABILITACION
Factores principales:• experiencia auditiva previa: edad de aparición de la sordera• edad de implantación• nivel lingüístico previo a la implantación• problemas asociados además de la sordera
Clasificación de la sordera según la experiencia auditiva:• prelingual o prelocutivo
• perilinguial o perilocutivo
• poslingual o postlocutivo
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Otros factores que ayudan a una buena evolución y a evitar/corregir errores:
La implicación del profesional y del entorno familiar es un factor decisivo en la calidad de los resultados obtenidos.
Rehabilitación adecuada y continuada El control sistemático del funcionamiento del implante y
del volumen necesario Una colaboración estrecha entre el centro implantador
(programador y logopedas) y los padres y profesionales que trabajan con el niño
Una evaluación objetiva periódica de los niveles alcanzados y reestructuración de la rehabilitación cuando sea necesario.
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REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS
• Sordera congénita (al nacer) o antes de los 2 años.• No tienen lenguaje oral estructurado ni experiencia auditiva.• Su rehabilitación forma parte del programa educativo:
audición, desarrollo lingüístico, afectivo y social.• La rehabilitación auditiva es muy importante: adaptada a la
edad, nivel lingüístico y mental.• Evitar el estancamiento: corregir objetivos.
• La edad de implantación es determinante. Tres grupos:• menores de 3 años
• entre 4-7 años
• entre 7-14 años
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REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños menores de 3 años
• Tienen una gran plasticidad cerebral• El aprendizaje y la adquisición de habilidades se hace de forma
“natural”. Necesitan rehabilitación.• Es importante la estimulación auditiva precoz (implantación <2 años)
• La atención es limitada: sesiones mas cortas• Fomentar el interés del niño: sesiones lúdicas,...• Habilidades que adquieren con el I.C.:
– mejor atención y conexión con el mundo sonoro, identificación y discriminación de los sonidos y balbuceo (en 2-3 semanas).
– etapa prelingüística: 6-12 meses con el I.C.
– etapa lingüística, reconocimiento de frases simples: 12-18 meses
• Los resultados son sorprendentes: en todos los casos integración en colegios normoyentes
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REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños de 4 - 7 años
• Disminuye la plasticidad cerebral
• La estimulación con el I.C. se inscribe sobre estructuras
establecidas previamente.
• Respetar su medio de comunicación previo al I.C.:
progresivamente lo abandonan y se apoyan en la audición.
• El entrenamiento auditivo debe de ocupar una parte muy
importante del programa educativo y ser continuado.
• Programa de estimulación auditivo y de lenguaje oral debe
ser: precoz, de calidad y muy intenso.
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REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños de 7 - 14 años
• Son niños y adolescentes en los que la plasticidad cerebral
es significativamente menor (el tiempo corre en contra).
• Sus estructuras comunicativas establecidas son muy
arraigadas y no van a desaparecer del todo: apoyo visual.
• El beneficio es menor que en otros casos.
• SI se benefician del I.C.: – mejor inserción en la vida cotidiana: alerta e identificación de
fuentes sonoras.
– mejor comprensión verbal: audición complemento de la l.l.
– mejor calidad de la voz y el habla: en intensidad, tono y ritmo.
– mayor seguridad y sentido generalizado de no sentirse solo, estar acompañado.
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REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños de 7 - 14 años (cont.)
• Tener en cuenta:
– Aspectos psicológicos
– Proporcionarles información objetiva: perspectivas realistas
• La rehabilitación debe de:
– fomentar la vía auditiva aunque no llegue a ser su principal
medio de comunicación, y sea limitado.
– programarla a largo plazo
– diseñar un programa especifico de estimulación auditiva
paralelo al resto de su programa educativo y cuyos logros se
aplicaran poco a poco a los contenidos lingüísticos que han
adquirido en años anteriores por medio de l.l. y/o escritura.
– Compaginarse con los estudios o actividades que realice.
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REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños de 7 - 14 años (cont.)
• Resultados:
– en muchos casos, en la comunicación oral, solo alcanzan un
nivel que les ayude a comprender mejor a los demás sin
renunciar a la comunicación visual.
• Los resultados son tanto mejores si se cumplen:• experiencia auditiva previa
• nivel lingüístico previo
• un avanzado desarrollo del lenguaje oral y la lectura labial
• viven en un entorno oralista
• tienen buenos niveles de lectura comprensiva
• están muy informados tanto el paciente como la familia
• conocen las expectativas y beneficios del implante
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REHABILITACION DE PERILOCUTIVOS
• Sordera adquirida entre los 2 y 5 años.• No tienen lenguaje oral estructurado, tiene experiencia
auditiva mínima.• Son una población heterogénea: entre pre y postlocutivos
• implantación inmediata: comportamiento parecido a un niño mas mayor postlocutivo desde el punto de vista de la capacidad de discriminar el habla.
• implantación no inmediata (varios años sin audición): las características de evolución se asemejaran cada vez mas a las de los niños prelocutivos, pero dentro del grupo de mejor pronostico.
• Sus bases ya adquiridas de voz, habla y estructuras lingüísticas pueden ser una referencia fundamental: si reciben un apoyo especializado inmediato.
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REHABILITACION DE POSTLOCUTIVOS
• Sordera aparece después de aprox. 6 años de edad.• Tienen lenguaje oral estructurado y tiene experiencia auditiva.• La edad de implantación no es determinante, si lo es los años
de sordera.• La desaparición del control auditivo provoca: alteraciones voz,
habla, degeneración de habilidades expresivas adquiridas, depresión y aislamiento social.
• La percepción del sonido con el I.C. es diferente: tienen que adaptarse.
• Rehabilitación: – se apoya sobre los patrones auditivos previos: memoria auditiva
– tiene que centrarse en recuperar la capacidad auditiva previa y aprender a entender la información que le da el I.C.
– adaptada: al nivel cultural, circunstancias sociales
– involucrar al entorno familiar: en entrenamiento y apoyo psicológico
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REHABILITACION DE POSTLOCUTIVOS (cont.)
• Resultados: dependen de la duración de la sordera (menor tiempo sordo mejores resultados).
– Sordera corta: recuperación extremadamente rápida.– Sordera prolongada: evolución mas lenta y progresiva– Sordera prolongada que aparece a corta edad: problemas de
estructuración de frases, vocabulario pobre, y problemas de comprensión y memorización de frases complejas.
• Tiempo de rehabilitación depende:– duración de la sordera– nivel lingüístico– edad, motivación, variabilidad individual– apoyo familiar
• Siempre se puede mejorar: entonación, reconocimiento de interlocutores, percepción de música, situaciones de ruido, localización,...– Así entendida, la rehabilitación no termina nunca: el propio
paciente tiene la iniciativa de trabajar mas o menos.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 188
REHABILITACION PRELOCUTIVOS CON DEFICIENCIAS ASOCIADAS A LA SORDERA
• Problemas asociados: alteraciones neurosensoriales,
trastornos motores, visuales (ceguera), parálisis cerebral,
retraso mental leve o severo, autismo,…
• Rehabilitación: mucho trabajo, paciencia y ayuda de
profesionales específicos para un desarrollo global
• Todos sacan beneficio del implante: es variable y lento.
• En los casos mas difíciles es posible que nunca se
expresen a través del habla sino mediante tableros de
comunicación.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 189
CONCLUSIONES DE REHABILITACION
• Los sordos profundos y severos presentan una característica común: la
dificultad en la adquisición y desarrollo de la lengua oral y dominio de la expresión
escrita y comprensión lectora.
• La rehabilitación debe de hacerse programando objetivos y actividades
individualizadas y corrigiendo los objetivos para alcanzar los resultados
máximos.
• Los resultados que se pueden esperar y el tiempo que tardaran en
alcanzarlos son muy diferentes entre los distintos grupos.
• Diferencias de rehabilitación de pre- y post-locutivos:
• en prelocutivos hay que trabajar no solo la audición, sino también el
desarrollo del lenguaje y la educación del habla.
• Es muy importante la información: que aporta el I.C. y las expectativas.
• La familia juega un papel muy importante en la rehabilitación.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 190
CONCLUSIONES DE REHABILITACION Planificación de la rehabilitación
• El paciente percibe• Hay que enseñarle a oír• Fijar y revisar objetivos específicos para
cada paciente• Integración
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MATERIAL DE REHABILITACION
• Manuales o guías de rehabilitación: ayudan a diseñar un programa
individualizado
• Manual editado por la AICE (Asociación de Implantados Cocleares de Espanha):
“Implante coclear. Cuaderno de ejercicios de rehabilitación”, M. Carmen Pujol y
M. Teresa Amat. Manual de la Clínica Universitaria de Navarra: “Manual de rehabilitación del
implante coclear”, Alicia Huarte. y “Guía de rehabilitación del implante coclear en niños”, Alicia Huarte, M.I. Olleta, M. Molina, M. García
Otros manuales
• Libros que dan información de distintos aspectos de la implantación: cirugía, programación, logopedia...
• libro “Implantes cocleares” de Manuel Manrique y Alicia Huarte, Editado por Masson 2002.
• Material no especifico para implantados, ayuda a desarrollar habilidades auditivas, como son libros que contienen cintas con grabaciones de diferentes sonidos....…
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REHABILITACION EN EL CENTRO IMPLANTADOR
Funciones del rehabilitador:
• Evaluación Pre-IC: evaluación, se informa sobre el IC y expectativas realistas
• Rehabilitación inicial o descubrimiento del sonido: – Entrenamiento auditivo (alerta, atención, condicionamiento auditivo,...)
– Observar las respuestas auditivas y lingüísticas
– Valorar las variables influyentes
– Ajustar las expectativas de los padres post-IC
– Orientar a los padres (modalidad de comunicación y estilo comunicativo)
• Protocolo de valoración de la audición con el IC y seguimiento:
– test específicos que estudian la evolución: compara con los pre-IC
– Seguimiento logopédico: periodicidad: 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses hasta un periodo
mínimo de 5 años.
– Valoración: habilidades de percepción auditiva, nivel lingüístico alcanzado
• Contacto periódico con logopedas que rehabilitan a los niños
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 193
PROTOCOLOS DE EVALUACION
• Protocolo para niños mayores con buen nivel lingüístico y adultos postlocutivos:
– Clínica Universitaria de Navarra: consiste en listas de palabras o frases, en contexto cerrado o abierto sin apoyo de l.l.
– Resultados: en forma de porcentajes de respuestas acertadas– Test en listas cerradas: apoyo visual
– Test de identificación de vocales
– Test de identificación de consonantes
– Series cerradas de palabras cotidianas
– Test de percepción temprana de la palabra, ESP: percepción de patrones, identificación de bisílabas y de monosílabas
– Test de listas abiertas: sin apoyo visual– Test de bisílabas con significado: de adultos o niños
– Test de elección abierta de frases sin apoyo (CID): frases cotidianas
– Pruebas de capacidad labiolectora: no se repite la frase:– Frases cotidianas con apoyo de lectura labial
– Test de lectura labial de Utley (para adultos, mayores de 10 años)
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 194
PROTOCOLOS DE EVALUACION (cont)
• Protocolo para niños pequeños: EARS (MED-EL)– LiP=Profil (Listening Progress): reacción, discriminación básica,
identificación del propio nombre, sonidos ambientales– MTP de 3, 6 y 12 palabras: identificación de palabras lista cerrada– Identificación de bisílabas en lista cerrada– Reconocimiento de bisílabas en lista abierta– Frases GASP: reconocimiento y comprensión de frases en contexto abierto– Reconocimiento de frases cotidianas
• Cuestionarios: a rellenar por padres y profesores, pre- y post-IC
– MUSS: escala de uso significativo del lenguaje, evalúa:– control de la voz
– los sonidos del lenguaje que produce
– la estrategia de comunicación utilizada
– MAIS: escala de integración auditiva significativa, evalúa:– uso y dependencia del IC
– percepción y comprensión con el IC
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 195
EXPLORACION DEL LENGUAJE
• Se deben de analizar otros aspectos además de la audición:– análisis de la voz– articulación de la palabras– estudio del lenguaje:
• fonología: retrasos o trastornos fonológicos• morfología y sintaxis: tipo de oraciones que produce, variaciones de
léxico, sufijos, morfemas verbales,…• contenido: aspectos semánticas: léxico, identificación de colores,
relaciones espaciales, conocimiento de antónimos,…• uso del lenguaje: funcionalidad del lenguaje oral
– memorización y retención de contenidos
• Material más conocido que evalúa estos aspectos:– Test de Illinois de Aptitudes psicológicas (ITPA): evalúa los
trastornos del lenguaje– GAEL-P y la escala de Reynell: evalúan el lenguaje comprensivo y
expresivo
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 196
RESULTADOS CON EL IC
Estudio realizado por:
Consuelo Maroto y Rosa Contreras
Logopedas y psicólogas del Hospital Universitario San Cecilio de Granada
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 197
Resultados en prelocutivossegún la edad de implantación
• Resultados de la Implantación precoz: 0-3 años• Resultados en niños de 4-7 años• Resultados en niños de 8-11 años
El I.C. permite, en todos los casos, establecer la percepción auditiva y esto es percibido por los niños como una sensación novedosa y útil (en ningún caso se ha rechazado el dispositivo electrónico)
En todos los casos se benefician del I.C.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 198
Resultados de la implantación precoz: niños de 0-3 años
POBLACION:
• N= 19 niños
• Edad media de implantación: 2 años y 8 meses
– (el menor de 19 meses y el mayor 3 años y 10 meses).
• Hipoacusia neurosensorial bilateral severa-profunda.
• No presentan patologías asociadas a su sordera.
• Son portadores de un implante COMBI40+ y procesador retroauricular
TEMPO+ (MED-EL).
• Llevan un mínimo de dos años implantados.
• El 42% proceden de Granada y el resto de las diferentes provincias
andaluzas.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 199
Resultados en niños de 0-3 años
METODO DE VALORACION:
• Test logopédicos de percepción auditiva: Protocolo EARS de MED-EL:
– LiP-Profil, B.L.A (fonemas y palabras) y GAS-P
• Estos test evalúan:– La reacción e identificación de los sonidos ambientales, vocálicos y
consonánticos.– La discriminación de los parámetros básicos del sonido (duración e
intensidad)– Reconocimiento en listas abiertas (palabras bisílabas y fonemas) así
como la comprensión de frases.– Observaciones en sesiones de juego.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 200
Resultados en niños de 0-3 años:HABILIDADES DE PERCEPCION AUDITIVA LiP-Profil
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PRE-I.C 6m. 12m. 18m. 24m.
Media
Alta evol
Baja evol.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 201
Resultados en niños de 0-3 años: EVOLUCION LINGÜÍSTICA (Producción oral)
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PRE-I.C
1 M. 6M 12M 18M
Et. pre-lin
Et. ling.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 202
DESARROLLO LINGUISTICO: GRUPO 0-3 AÑOS CARACTERISTICAS BALBUCEO PRE-IC y POST-I.C
• Pre-IC: – A nivel de expresión oral se encontraban en etapa pre-verbal. – La mayoría habían desarrollado un balbuceo muy rudimentario.– Al no tener feed-back auditivo y no tener o llevar poco tiempo en
un programa de rehabilitación, el balbuceo se había perdido y no emitían vocalizaciones.
• Post-IC:– Al poco tiempo (2-3 semanas) recuperan el balbuceo y se
produce un enriquecimiento de este, con mejor articulación.– Se da una mayor amplitud de los registros tonales y melódicos.– El niño utiliza el balbuceo con intención comunicativa y como
respuesta a la intención comunicativa con el entorno.– Toda la actividad del niño la acompaña de un juego vocal sonoro
que le permite el feed-back de sus propias producciones y la imitación ajustada a los sonidos del modelo lingüístico materno.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 203
DESARROLLO LINGUISTICO GRUPO 0-3 AÑOS (COMPRENSIÓN)
• Entre los 6 y 12 meses basan la comprensión en el
reconocimiento de los elementos suprasegmentales de las
frases (entonación, ritmo y melodía) y el contexto.
• A partir de los 12 meses: comprenden frases cotidianas
repetitivas, apoyadas en contextos, solo por vía auditiva (sin
apoyo l.l.), hasta llegar a un reconocimiento de frases sin
apoyos contextuales.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 204
Resultados en niños de 0-3 años: RECONOCIMIENTO DE FONEMAS, PALABRAS Y FRASES
0%10%
20%30%
40%50%60%
70%80%
90%
Pre-I.C 6 meses 12meses
18meses
24meses
Fonemas
Palabras
Frases
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 205
DESARROLLO LINGUISTICO GRUPO 0-3 AÑOS (COMPRENSIÓN)
Esta progresión en comprensión y expresión oral corre paralela al desarrollo de las habilidades perceptivo-auditivas.
• 6 meses: coincidiendo con el amplio desarrollo del balbuceo, comienzan a ser capaces de reconocer algunos fonemas, pero no así las palabras o frases.
• 12 meses: coincidiendo con el inicio de la etapa lingüística y el comienzo del desarrollo fonológico, pasan del 18% al 40% (media) en reconocimiento de fonemas e inician el reconocimiento de palabras (5%) y frases (11%).
• 18 meses: 60% en fonemas, 19% en palabras y 22% en frases.
• 24 meses: lleva un año de evolución lingüística, mejores producciones orales, emite frases cortas y esto hace que la capacidad para reconocer fonemas (82%), palabras (34%) y frases (61%) aumente considerablemente.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 206
VARIABLES INFLUYENTES EN LOS RESULTADOS. GRUPO DE EDAD 0-3 AÑOS
• La formación de los padres (estilo comunicativo).
• Entrenamiento auditivo continuado.
• Rehabilitación logopédica con metodología oral.
• Mantenimiento correcto del dispositivo electrónico del I.C.
• Etapa lingüística alcanzada pre-IC.
• Experiencia auditiva previa.
• Nivel de atención e imitación pre-IC.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 207
MODALIDAD DE COMUNICACIÓN GRUPO 0-3 AÑOS
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PRE-I.C POST-I.C
N.ESTABL
O.COMPL
BILNGÜIS
ORAL
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 208
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PRE - I.C POST- I.C
EFICAZ
NO EFICAZ
INTERACCIÓN COMUNICATIVA GRUPO 0-3 AÑOS
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 209
CONCLUSIONES GRUPO 0-3 AÑOS
• El I.C. permite el desarrollo rápido de habilidades básicas de percepción auditiva.
• Para el desarrollo de habilidades de reconocimiento y comprensión por vía auditiva, necesitan un mínimo de 12 meses de experiencia auditiva con el I.C.
• La implantación precoz, favorece la adquisición mas natural del lenguaje oral, vía auditiva sin depender de un habla reforzada.
• Independientemente de la modalidad de comunicación utilizada pre-Independientemente de la modalidad de comunicación utilizada pre-IC, estos niños tienden a la moralización espontanea.IC, estos niños tienden a la moralización espontanea.
• Este grupo de edad, tiende a reproducir el modelo evolutivo lingüístico de los niños oyentes.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 210
RESULTADOS GRUPO DE EDAD DE 4-7 AÑOSRECONOCIMIENTO FONEMAS, PALABRAS Y FRASES
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Pre-I.C 12meses
24meses
Fonemas
Palabras
Frases
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 211
MODALIDAD DE COMUNICACIÓN: GRUPO DE 4-7 AÑOS
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
PRE-I.C POST-I.C
ORAL
BIMODAL
NO ADQUI.
SIGNADO
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RESULTADOS EN EL GRUPO DE EDAD DE 8-11 AÑOS
RECONOCIMIENTO DE FONEMAS, PALABRAS Y FRASES
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Pre-I.C 6 meses 12 meses 18 meses
Fonemas
Palabras
Frases
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 213
VARIABLES INFLUYENTES EN LOS RESULTADOS.
GRUPO DE EDAD MAYOR 4 AÑOS
• Experiencia auditiva previa
• Nivel lingüístico-oral previo
• Rehabilitación logopédica continuada en el tiempo.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 214
CONCLUSIONES: GRUPOS MAYORES 4 AÑOS
- Patrón evolutivo variado, en función de: experiencia auditiva y nivel
lingüístico oral previo.
- El paso de una modalidad de comunicación con predominio del lenguaje
signado a una modalidad oral, post-IC, es progresivo. Se necesita un
periodo de tiempo superior al del grupo de 0-3 años, en algunos casos, el
lenguaje signado no llega a eliminarse.
- A los dos años de la implantación, el grupo de edad de 0-3 años alcanza
niveles mas elevados en el reconocimiento y comprensión de frases que el
grupo de edad de 4-7 años.
IMPORTANCIA DE LA implantación PRECOZ
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 215
LA IMPLANTACION PRECOZ REQUIERE:
• Diagnostico precoz• Adaptación audioprotésica precoz• Programa de entrenamiento auditivo y lingüístico• Programa de formación a padres• Seguimiento auditivo y lingüístico
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 217
Perspectivas• En el caso de niños:
– Cuanto menor sea la edad de implantación, mejores son los resultados a largo plazo (plasticidad cerebral)
– Si tienen experiencia auditiva, la evolución es más rápida– Los factores educativos son decisivos: es un aprendizaje– Con una buena rehabilitación suelen desarrollar un buen nivel
de lenguaje (que permite la integración)
• En el caso de adultos:– La experiencia auditiva y el nivel de lenguaje son decisivos en
los resultados (menor plasticidad cerebral)– Los resultados son mejores cuanto menor es la duración de la
sordera
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 218
ESTUDIO MULTICENTRO
Realizado por:
Clinical Research Department
MED-EL, Innsbruck, AUSTRIA
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 219
ESTUDIOS REALIZADOS
• Resultados en adultos, con y sin ruido ambiente
• Resultados en niños:
– EARS
– EARS menores de 2 años
• implantación bilateral
• Diferentes electrodos
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 220
Resultados estudio multicéntrico:Adultos – frases cotidianas
0
20
40
60
80
100
0 5 10 15 20 25 30
Time after fitting in months
Pe
rce
nt
co
rre
ct
individual patient
mean+std.dev.
3rd quartile
median
1st quartile
39 39 40 38 26 2
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 221
Resultados estudio multicéntrico :Adultos - monosílabos en lista abierta
0
20
40
60
80
100
0 5 10 15 20 25 30
Time after fitting in months
Perc
en
t co
rrect
individual patient
mean+std.dev.
3rd quartile
median
1st quartile
40 40 39 26 2
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 222
Resultados estudio multicéntrico: Open set Adultos – frases cotidianas en ruido4 años post-implantación
0
20
40
60
80
100
quiet 15 10 5 0 -5
Signal to Noise Ratio (dB)
Per
cen
t co
rrec
t Individual patient
Mean + std.dev.
1st Quartile
Median
3rd Quartile
Normal hearingboth ears
14 14 14 14 14
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 223
ESTUDIO MULTICÉNTRICO EN NIÑOS
Evaluación de respuestas auditivas a la voz
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 224
Aplicación internacional del EARS
– Evaluation of Auditory Responses to Speech– Desarrollado desde Octubre de 1995– Adaptation inicial por Dr. D.J. Allum
Mecklenburg – Differentes idiomas:
– Inglés, sueco, alemán, italiano, polaco, español, francés, holandés, eslovaco, húngaro, griego, árabe, búlgaro, ruso, turco....
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 225
Austria6%
Switzerland13%
France4%
United Kingdom11%
Poland24%
Russia2%
Colombia9%
Germany15%Spain
10%
Italy1%
Belgium1%
Bulgaria4%
Distribución de los niños por países
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 226
Other4%Turkish
2%Bulgarian
3%
French4%
English11%
Spanish19%
Polish24%
SwissGerman9%
German24%
Distribución de los niños por lenguaje
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 227
Distribción por clínicas
Meran (ITA)0%
Bozen (ITA)1%
Würzburg (GER)6%
CIC - Friedberg (GER)0%
Datteln (GER)1%
Mainz (GER)3%
München r.d. Isar (GER)2%
München-Großhadern (GER) 1%
Kinderzentrum München Großhadern (GER) 2%
Rennes (FRA)4%
Granada (ESP)10%
Clinicas Rivas Bogota (COL)
5%
Bogota (COL)4%
Sofia (BUL)4%
Antwerpen (BEL)1%
Salzburg (AUT)2%
Innsbruck (AUT)5%
Warsaw (POL)24%
Bridgend (UK)3%
Bradford (UK)8%
Inselspital Bern (SUI)2%
Bern (SUI)2%
Basel (SUI)8%
St. Petersburg (RUS)2%
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 228
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Edad de implantación
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 229
other studies /inactive
35%
females33%
males32%
Total N = 463
EARS Study Children N = 303
Número de niños incluidos en la base de datos EARS
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 230
LiP: (Listening Progress)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
pre-op 2 days 1 mo 3 mo 6 mo 1 y 1.5 y 2 y 3 y
Pe
rce
nt c
orr
ect
0 - 1.99
2 - 5.99
6 - 9.99
10 - 18
Age at implantation
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 231
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
pre 2 d 1 mo 3 mo 6 mo 1 y 1,5 y 2 y 3 y
Pe
rce
nt c
orr
ect
< 3 y3 - 6 y
6 - 10 y> 10 y
Age at implantation
MTP: (Mono-bi-poli-sílabos en lista cerrada)
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 232
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
pre 2 d 1 mo 3 mo 6 mo 1 y 1.5 y 2 y 3 y
Pe
rce
nt
corr
ect
< 3 y (N = 15)
3 to 6 y (N = 56)
6 to 10 y (N = 34)
> 10 y (N = 25)
Age at implantation
Conjunto abierto de palabras: recuento de fonemas correctos
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 233
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
pre 2 d 1 mo 3 mo 6 mo 1 y 1.5 y 2 y 3 y
< 3 y (N = 14)
3 - 6 y (N = 36)6 - 10 y (N = 26)
< 10 y (N = 22)
Age at implantation
Listas abiertas de palabras
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 234
Conclusiones
• Los resultados muestran un rápido desarrollo de las habilidades auditivas
• La evolución más notable es durante el primer año de uso• El rápido acceso a los sonidos vocales muestra el amplio rango
de frecuencias obtenido por los pacientes implantados• La implantación temprana proporciona
un beneficio destacado en los pacientes
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 235
El ultimo objetivo es la INTEGRACION
La evaluacion y disenho de un programa educativo tiene que ser:
– INDIVIDUALIZADO: para cada caso concreto ver las necesidades y el apoyo que necesita.
– Tiene que ser ELAVORADO por un equipo especifico compuesto por personal especializado
– DEPENDER de la delegacion de educacion.
– NO es tarea del centro implantador.
– DEBE CONSEGUIR: una escolarizacion correcta segun las necesidades concretas.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 236
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PRE-I.C POST-I.C
NO ESC.
ESPECIF.
INTEGRA.
INTEGRACION:ESCOLARIZACION GRUPO DE EDAD 0-3 AÑOS
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 237
INTEGRACION:MODALIDAD ESCOLAR GRUPO DE EDAD 4-7 AÑOS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
PRE-I.C POST- I.C
INTEGRA.
ESPECIFI.
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 238
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 239
5.- Los implantes cocleares en el futuro
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 240
El futuro....
• Investigación y desarrollo continuo• Dispositivos que proporcionan más calidad
– electrodos– transmisión radio– utilidades en el implante (telemetría, EAP...)– procesamiento de señal– integración electrónica– tamaño– consumo
• Implantes cocleares en el futuro
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 241
Electrodos
2 5
1
63
4
normal
bifurcado
corto
perimodiolar
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 242
Transmisión RF
• Reducción:– Pérdidas– Interferencias
• MRI• Mejora acoplamiento:
– distancia– alineamiento– ángulo
• Consumo eléctrico
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 243
Utilidades de diagnóstico
• Telemetría– impedancias– distribución de
voltajes
• Potenciales evocados
• Test de reflejo estapedial
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 244
Tamaño y consumo
• Integración electrónica– circuitos de propósito específico– electrónica digital de bajo consumo
• Consumo– procesamiento de señal– transmisión RF– estimulación
• Tamaño: consumo eléctrico
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 245
Procesamiento de señal
• Estimulación CIS:– sensibilidad en disparo– pulsos no solapados– alta tasa de estimulación (1500 ... 3000 pps)
• Calidad procesamiento:– Filtrado FIR (estable)– Transformada de Hilbert (envolvente)– Modulación sigma-delta (rápido)
• Versatilidad en la programación• Compensación de ruido
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 246
Seguridad
– Estimulción monopolar– Pulsos bifásicos– Condensadores de
salida
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 247
Investigación en rehabilitación
• Bilateralidad• Ajuste del procesador
– evolución de parámetros– metodos objetivos de estimación
• Desarrollo de habilidades– identificación de sonidos– comunicación– control de voz, Fo, etc
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 248
Perspectivas para el futuro
• Mejores prestaciones– mayor calidad en procesamiento de la señal de audio– mayor calidad en condiciones de ruido
• Menor consumo– mantenimiento más barato– más pequeño– más ligero y cómodo
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 249
El I.C. en el futuro: evolución técnica
• Progreso garantizado:– Competencia fabricantes– Evolución electrónica (T=1.6 años)
• Evolución lenta:– Aplicaciones médicas
• Futuro a corto plazo:– Equipos más cómodos (pequeños, ligeros...)– Más calidad
• Futuro a largo plazo:– Sistemas totalmente implantables– Estimulación selectiva de fibras nerviosas
Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002 250
Divulgación del I.C. en el futuro
• Aumento de la demanda de I.C.
• Aumento de la oferta de I.C.