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Curso de Pie y Tobillo
Enfermedades de los Nervios del Pie
Maestros: Dr. Angel Arnaud Franco
Dr. Jorge Elizondo
Dr. Santos Serna RIII
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Neuroma Plantar Interdigital Neuromas Recurrentes Sindrome del Tunel del Tarso Neuromas Traumatico
e Insicionales
ESTATICO
Pinzamiento del NPL
Pinzamiento del NPM
Pinzamiento del NPS y NPP Pinzamiento del Safeno
Pinzamiento del Sural
DINAMICO O FUNCIONAL
TIPOS
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Introduccion
El diagnostico y tratamiento usualmente son bastante sencillo
Resulta de » Sobreuso o estrés repetitivo
» Evento traumatico
Algunos de esos problemas se resuelven solos sin tratamiento
Puede estar provocada por un rol metabolico, endocrinologico, quimico, farmacologico y reumatologico.
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Neuroma Interdigital Plantar
1845 Queens Surgeon-Chiropodist Lewis Durlancher
1876 T.G. Morton
1877 Mason
1893 Hoadley
1912 Tubby
1940 Betts
1943 McElvenny
1979 Gauthier
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Etiologia No es un neuroma per se
Neuralgia interdigital
Esclerosis y edema de endoneuro
Hialinizacion de paredes de vasos del endoneuro
Deposito de material amorfo eosinofilo
Desmielinizacion y degeneracion de fibras nerviosas con signos de degeneracion Walleriana
Neuropatia por atrapamiento por el ligamento transverso metatarsiano
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Factores Anatomicos
Rama comunicante » Presente en el 27%
– Tres rayos mediales
» Art. metetarsocuneiforme
– Dos rayos laterales
» Art. Cubiodea
» Bursitis traumatica
Marcha
8 a 10 veces mayor en femeninos
Ligamento transverso
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Causas Traumaticas
Caidas de altura con aplastamiento
Pisar un objeto puntiagudo
Corredores
Trabajadores que estan de pie horas
Deportes de raqueta
Danza
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Factores Extrinsecos
Bursa metatarsiana
Artrtis Reumatoide
Capsula de art. MTF» 10-15% sintomatologia
Ligamento transvero
engrosado 2o espacio
Tumoraciones » Quiste sinovial
» Ganglion
» Lipoma
Fractura metatarsiano
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Cuadro Clinico
Masculino femenino 1:4
Edad promedio de 55 años
Usualmente unilateral
15% bilateral
Usualmente involucra el tercer
espacio
Dolor interdigital plantar
Urente, punzante, parestesisco,
electrico y radiado a los dedos
del espacio en el 60%
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Diagnostico Historia clinica
Examen fisico Desviacion de dedos
Subluxacion
Rango de movilidad de MTF
Inestabilidad
Punto doloroso en el espacio ID
Signo de Mulder
Tumoracion plantar(quiste o ganglion)
Examinar otros nervios y neurologico
Radiografias
RMN
Ultrasonido
Lidocaina
Cortisona
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Diagnostico Diferencial
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Tratamiento
Tratamiento conservador Usar un zapato suave,
ancho y tacon bajo
Soporte metatarsiano
Ferula de Budin
Canopy
Infiltracion de anestesico
Infiltracion esteriodes
Vitamina B6, antiinflamatorios
Antidepresivos triciclicos
Inhibidores de serotonina
Antineuriticos
Radiofrecuencia y inyeccion de alcohol
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Tratamiento Quirurgico
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VIDEO
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Neuromas Recurrentes
Dos vias No es un neuroma
– Dos tercios de lo pacientes
– A los 12 meses o antes
Bulbo del neuroma
– Un tercio
– Uno a cuatro años
» La causa principal es una inadecuada reseccion o
formacion de un neuroma nuevo
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Cuadro clinico
Dolor en el area plantar similar
al preoperatorio o agravado
Aumenta con actividad
Disminuye con reposo
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Diagnostico
Examen fisico detallado
Area localizada de dolor
usualmente bajo las cabezas de
MTT, o adyacente
Radiografias
Diagnostico diferencial
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Tratamiento
Conservador Soportes
Medicamentos
Estimulacion transcutanea
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Tratamiento quirurgico
Abordaje dorsal o plantar
Apoyo a las 18 o 24 horas
Vendaje compresivo
Zapato postquirurgico por 3 semanas
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Sindrome del Tunel del Tarso
Es una neuropatia por
pinzamiento que
envuelve el nervio tibial
posterior dentro del
canal del tarso, o unas
de sus ramas terminales.
En el 60 % se identifica
la causa
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Labib et al, asociaba en su estudio fascitis plantar, insuficiencia
del tibial posterior y sindrome del tunel del tarso.
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Cuadro clinico
Dolor en area difusa PLANTAR
AREA MEDIAL DEL TOBILLO
AGRAVADO POR ACTIVIDAD
DISMINUYE CON REPOSO
Fenomeno de Valleix
Dx diferencial » Enfermedades
» Medicamentos
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Diagnostico Varo o valgo del retropie
Debilidad sutil, malalineacion o anormalidades neurologicas
Limitacion de movimiento Lesion previa
Artrosis
Coalision
Percusion produce dolor referido(Tinel)
Sensibilidad
Atrofia del abductor del 1 o 5o dedo
Dedos en garra
Maniobra de provocacion
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Estudios
Radiografias
RMN
Ultrasonido
Electrodiagnostico
Tres criterios
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Diagnostico diferencial
Tres Criterios
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Tratamiento
Conservador AINES
Vitamina B6
Antidepresivos Triciclicos
Antiserotoninergicos
Antineuriticos
Esteroides
Ortesis
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Tratamiento Quirurgico
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VIDEO
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Neuromas Traumaticos e
Insicionales Se debe a lesiones por
traumatismos o
quirurgicos(artroscopicos)
Fijacion interna de fracturas
de tobillo
Dolor en el dorso del pie
El mas afectado es el nervio
sural
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Cuadro Clinico Cuadro bastante tipico de una laceracion o evento
quirurgico
Sintomas posteriores
Dolor bien localizado asi como el area del neuroma
Disestesias, parestesias
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Diagnostico
Escara
Neuroma doloroso
Palpado o al menos percutido
Hipostesia distal al neuroma
Verificar con anestesia local
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Tratamiento
Conservador
Zapatos o Braces
Inyecciones de Cortisona
Alcohol
Parches lidocaina
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Tratamiento Quirurgico
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Pinzamiento del
Nervio Plantar
Lateral
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Incidencia
5 al 15 % del dolor en el talon
Corredores y atletas
Edad media de 38 años
Mayor en varones hasta de 9:1
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Etiologia
La rama sufre atrapamiento entre la fascia profunda del musculo abductor del 1er ortejo y el margen medial del cuadrado plantar
Hipertrofia del abductor
Hipertrofia del cuadrado plantar
Musculos acsesorios
Bursa anormal
Flebitis de las venas del plexo calcaneo
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Cuadro Clinico
Dolor cronico del talon
Irradiado hacia la parte medial proximal del talon y hacia la cara lateral del pie
Agravado por caminar o correr
Empeora por la mañana
Ya con tratamiento por AINES, inyecciones, rehabilitacion y plantillas
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Diagnostico
Punto doloroso sobre
sobre la 1er rama del
NPL, profundo al
abductor del 1er
ortejo.
Se reproducen los
sintomas y se irradia
el dolor
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Tratamiento Quirurgico
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Ramas Calcaneas
Sensibilidad de la parte
medial
Neuromas calcaneos
Discriminacion de dos
puntos
Tomografia
RMN
Tratamiento quirurgico
75% de buenos resultados
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Pinzamiento del
Nervio Plantar Medial
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Incidencia y Etiologia
Clasicamente afecta deportistas
Mas comun en varones
No edad de predileccion
Atrapamiento ocurre en el nudo de Henry
Caminar con exesivo valgo o con hiperpronacion del pie
Hallux rigidus
Soportes del arco
Sobreactividad del tibial anterior
Estrés en la 1a art. MTF
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Cuadro Clinico
Dolor punzante en la parte
medial del arco
Irradiacion hacia tobillo y los tres
dedos mediales
Se agrava al correr o subir
escaleras
Uso de ortesis o nuevos zapatos
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Diagnostico Examen de pie
Pie talovalgo, doloroso
Con ortesis
Palpacion del curso del nervio
– Dolor irradiado, disestesia
o parestesia de tres dedos
Dolor aumenta con la
contraccion del aductor corto
del primer ortejo, eversion o
elevacion del retropie
Neuralgia vs tendinitis
Provocacion con correr o
caminar
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Tratamiento Quirurgico
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Pinzamiento del
Nervio Peroneo
Superficial
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Incidencia
Edad media 36 años
Poblacion atletica Jugadores futbol
Corredores
Tennis
Raquetball
Hockey
No predisposicion de
genero
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Etiologia
Ocurre a la salida del fascia
profunda
Defectos fasciales(dinamico)
Tunel fibroso
Esguinces de repeticion
Faciotomias previas
Idiopatico
Trauma directo
Tumores
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Cuadro Clinico
Historia de dolor sobre el area externa
de pierna y el dorso del pie y tobillo
Un trecio tiene parestesias
Se relaciona con actividad
25% con antecedente de
trauma(esguince)
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Diagnostico Evaluar la espalda baja
Punto doloroso anivel de 8 a 12.5 cms arriba de la punta del maleolo lateral
60% con defecto fascial palpable
Pruebas provocativas Flexionar y evertir el pie contra resistencia
Flexionar e invertir el pie con presion del nervio
Flexionar e invertir el pie con percusion del nervio
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Tratamiento
Conservador
Rehabilitacion de los musculos laterales de pierna
Brace del tobillo
Cuña lateral del talon
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Tratamiento Quirurgico
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Pinzamiento del
Nervio Peroneo
Profundo
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Etiologia
Puede sufrir atrapamiento» Sindrome del tunel del tarso anterior
» Bajo el tendon del extensor corto del
1er ortejo
» Bajo el tendon del extensor largo del
1er ortejo
» Osteofitos Art. Astragaloescafoidea
» Os metatarsum
» Traumatica, esguinces de repeticion
» Compresion externa
» Presion por edema o gangliones
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Incidencia
Mas comun en corredores
Atletas
Bailarines
Otros
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Cuadro clinico
Revisar el area vertebral
Neuralgia dorsal del pie con
irradiacion al espacio interdigital del
1o y 2o ortejo
Agravado por actividad
Calzado agustado
Historia de trauma o inestabilidad
cronica
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Diagnostico
Area de mayor dolor es en la region inferior del
retinaculo extensor
Osteofitos o gangliones
Disminucion de la sensibilidad
Debilidad o atrofia del extensor corto 1er ortejo
Radiografias
Electrodiagnostico
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Tratamiento
Conservador
Zapatos comodos
Brace del tobillo
Vitamina B6
AINES
Antidepresivos triciclicos
Gabapentina
Lidoderm
Corticosteroides
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Tratamiento Quirurgico
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Pinzamiento del
Nervio Sural
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Etiologia
Puede ocurrir a cualquier nivel
Casos severos en corredores con
fracturas del 5o MTT
Esguinces de repeticion
Gangliones
Miositis osificante
Cirugias de reconstruccion de
aquiles
Fracturas u osteotomias del calcaneo
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Cuadro clinico
Dolor recurrente tras esguinces
de repeticion
Puede tener irradiacion o
parestesias
Asociado a inestabilidad
El dolor pude ser pobremente
localizado
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Diagnostico
Punto doloroso
Signo Tinel positivo postactividad
Areas de perdida de sensibilidad
Radiografias
RMN
Electrodiagnostico
Bloqueo neural
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Tratamiento
Gabapentina
Antidepresivos triciclicos
Vitamina B6
AINES
Medicamentos
Cremas
Parche Lidoderm
Topicos
Ferulas
Ortesis
Modificaciones del Calzado
Otros
Conservador Quirurgico
Tratamiento
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Tratamiento Quirurgico
Tecnica Quirurgica
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Pinzamiento del Nervio Safeno
Etiologia y Anatomia
No es comun
Ocurre cerca de la rodilla
En la region mas comun es la fascia sartorial proximal al condilo medial femoral
Dolor en la parte distal y medial de la pierna
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Historia
Rodilla» Lesion
» Cirugia
» Bypass de rodilla
» Dolor
Trauma directo » Tejido cicatrizal
Fractura de maleolo medial
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Examen fisico
Punto doloroso localizado
sobre el canal de entrada
subsartorial
Dolor en la parte medial de
tobillo y pie
Hiperextension de rodilla
dolorosa
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Estudios
Radiografias
RMN o ecografias
Infiltracion
Potenciales evocados
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Modificar Actividad Parches y cremas topicas Esteroides
Cortisona
Conservador
Liberacion del canal de Hunter Liberacion Distal
Quirurgico
Tratamiento