curso de ventilação mecânica invasiva
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Curso de Ventilação Mecânica Invasiva
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Centro Educacional Resportes
Dra Tamires Jeremias
Fisioterapeuta
Crefito 3 2268 - F
MÓDULO 1
CONCEITOS
FUNDAMENTAIS:❏ MECÂNICA PULMONAR
❏ COMPLACÊNCIA PULMONAR
❏ RESISTÊNCIA
❏ VOLUMES PULMONARES
❏ VOLUME MINUTO
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MECÂNICA RESPIRATÓRIA
Mecânica Pulmonar
Mecânica Pulmonar
ZONAS RESPIRATÓRIAS
Fisiologia respiratória John B. West
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COMPLASCÊNCIA PULMONAR
Grau de variação do volume
pulmonar para uma dada
alteração da pressão
Capacidade do pulmão de
DISTENSÃO
Fisiologia respiratória John B. West
COMPLASCÊNCIA PULMONAR
A complacência estática descreve uma atividade que ocorre durante a ventilação e quando o sistema
pulmão/tórax não está em movimento; já a complacência dinâmica pode ser interpretada quando o tórax e
os pulmões encontram-se em movimento.
Cdyn = Volume corrente / (Ppico – PEEP)
Cstat = Volume corrente / (Pplat – PEEP)
Monitoring the mechanically ventilated patient. Crit Care Clin. 2007 Jul;23(3):575-611. Review.
COMPLASCÊNCIA PULMONAR
SURFACTANTE: FOSFOSLIPDEO DIMINUI A TENSÃO DOS ALVEOLOS FACILITANDO A COMPLASCENCIA PULMONAR
RESISTÊNCIA PULMONAR
Definida como o grau de dificuldade que o de ar tem para se movimentar através da árvore
traqueobrônquica
Doenças de resistência anormal da vias aéreas são caracterizadas por dificuldade no fluxo gasoso,
ocasionando alterações na fase expiratória do ciclo respiratório.
VISCOSIDADE DO LIQUIDO
COMPRESSÕES INTRINSECAS E EXTRINSECAS
MUSCULATURA LISA
RAIO DO TUBO
RESISTÊNCIA PULMONAR
RESISTÊNCIA PULMONAR
VOLUMES PULMONARES X VOLUME MINUTO
Vm: VC X FR
Normal de 5 a 10 L/min
Representa o principal determinante da
PCO2
O aumento do VM corresponde à
diminuição dos níveis de CO2. Fisiologia respiratória John B. West
VOLUME MINUTO
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INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Insuficiência respiratória aguda (IRpA) pode ser definida como uma incapacidade do sistema
respiratório em captar oxigênio (PO2) e/ou remover o gás carbônico (PCO2) do sangue e dos tecidos do
organismo.
Trata-se de uma síndrome e não de uma doença, sendo diversas as entidades clínicas que podem
causar IRpA.
IRPA: TIPO 1: HIPOXEMICA
A IRpA hipoxêmica é definida por uma PaO2 < 55 a 60mmHg, em ar ambiente, ou caracteristicamente, na
vigência de oxigenoterapia
Alteração nas trocas gasosas pulmonares na região da barreira alveolo arterial, acarretando hipoxemia.
Carvalho CRR. Ventilação mecânica. São Paulo: Atheneu, 2000. v. 1.
IRpa tipo 2: Hipercapnica
Carvalho CRR. Ventilação mecânica. São Paulo: Atheneu, 2000. v. 1.
A IRpA hipercápnica se caracteriza por uma elevação da PaCO2 acima de 45 a 50mmHg com acidemia
resultante, ou seja pH<7,34.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA MISTA
O tipo misto está presente quando ocorre hipoxemia grave associada à retenção de CO2 com acidose
respiratória.
Fisiologia respiratória John B. West
DIAGNÓSTICO DA Irpa
Análise do histórico, exame físico ,exames de imagem e gasométrico.
Carvalho CRR. Ventilação mecânica. São Paulo: Atheneu, 2000. v. 1.
MÓDULO 2
INTRODUÇÃO A
VENTILAÇÃO
MECÂNICA
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HISTÓRIA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
A ventilação mecânica artificial se estabeleceu durante a epidemia de poliomielite
que afligiu o mundo todo de 1930 a 1960.
Em sua forma mais grave, a poliomielite levava ao acometimento bulbar, afetando a
função da musculatura respiratória e causando a morte por falência ventilatória.
PRESSÃO NEGATIVA
Mortalidade reduzida 80% para menos de 20%.
Os pulmões de aço eram grandes máquinas que envolviam o corpo inteiro do
paciente deixando para fora apenas a cabeça, que se mantinha exposta à pressão
atmosférica.Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias
J. bras. pneumol. vol.33 suppl.2 São Paulo July 2007
Definição de Ventilação Mecânica
Suporte ventilatório: consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência
respiratória aguda ou crônica agudizada.
Os ventiladores mecânicos atuais são aparelhos microprocessados e procuram obedecer uma função
objetivo definido e que varia conforme a modalidade ventilatória.
NÃO tem caráter CURATIVO
Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias
J. bras. pneumol. vol.33 suppl.2 São Paulo July 2007
OBJETIVOS DA VMI
1. Manutenção das trocas gasosas correção da hipoxemia,acidose respiratória associada à
hipercapnia
2. Aliviar o trabalho da musculatura respiratória ( DEMANDA METABÓLICA)
3. Reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória;
4. Diminuir o consumo de oxigênio,
5. Permitir a aplicação de terapêuticas específicas.
Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias
J. bras. pneumol. vol.33 suppl.2 São Paulo July 2007
INDICAÇÕES DE VMI
Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias
J. bras. pneumol. vol.33 suppl.2 São Paulo July 2007
1. Parada Cardíaca2. Insuficiência respiratória3. Falência Mecânica pulmonar4. Apneia/ hipoventilação5. Ausência de proteção de vias aéreas
Diretrizes de Ventilação Mecânica
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
Acesso às vias aéreas para ventilação mecânica invasiva
Intubação orotraqueal (IOT) Cricotireotomia Traqueostomia
Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I
PROCESSO DE INTUBAÇÃO
CUFF/ BALONETE
LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Caracterizada por dano pulmonar com produção local de citocinas, infiltrado inflamatório neutrofílico e
quebra da barreira alveolocapilar;
VENTILAÇÃO PROTETORA
COMPONENTES DO VENTILADOR MECÂNICO
FASES RESPIRATÓRIAS
1)Fase inspiratória: Válvula inspiratória aberta;
2) (CICLAGEM): Transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória;
3) Fase expiratória: Momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula expiratória,
permitindo que a pressão do sistema respiratório equilibre-se com a pressão expiratória final determinada no
ventilador;
4) Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (DISPARO): ABERTURA DA VALVULA INSPIRATÓRIA
CICLOS RESPIRATÓRIOS
Controlados – todas as fases (disparo, controle do fluxo e ciclagem) são determinadas pelo ventilador.
Assistidos – o paciente apenas dispara o ventilador, mas o controle do fluxo e a ciclagem são dados pelo
aparelho.
Espontâneos – O ciclo é iniciado, controlado e finalizado pelo paciente, porém ainda recebe um suporte
pressórico mínimo
Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias
J. bras. pneumol. vol.33 suppl.2 São Paulo July 2007
ESCOLHA DO MODO VENTILATÓRIO
Controlado
Assistido Controlado ( A/C)
Espontâneos
Modos combinados
Drive respiratório
Quadro clínico
ANALISES GRÁFICAS DURANTE A VM
Curvas de fluxo
ANÁLISES GRÁFICAS DURANTE A VM
Curvas PRESSÃO
Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias
J. bras. pneumol. vol.33 suppl.2 São Paulo July 2007
ANALISES GRÁFICAS DURANTE A VM
Curvas de volume
Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias
J. bras. pneumol. vol.33 suppl.2 São Paulo July 2007
MODELOS DE VENTILADORES MECÂNICOS
VAriáveis durante o ciclo respiratório:
•VOLUME: quantidade de gás que o pulmão acomoda até o final da inspiração.É definido
como a integral do fluxo em relação ao tempo. Sua unidade de medida pode ser em ml ou
litros.
•FLUXO: velocidade de entrada do ar. Pode-se ter uma velocidade maior ou menor. Sua
unidade de medida é litros por minuto.
•PRESSÃO: é a tensão que as moléculas de gás exercem dentro do pulmão. A unidade de
medida é cmH 2O.
Parâmetros Ventilatórios
Fração Inspirada de O2 (FiO 2): FiO2 necessária para manter SP02 entre 93 a 97%.- 21 % A 100%
Volume Corrente (VC): Usar VC 6ml/kg/peso predito inicialmente a 8 ML/KG
Homens : 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4).
EXEMPLO: J.L: 168cm :. 45,5+0,91 (168 -152,4) :45,5+0,91 (15,6) 59,696 (peso predito) x 6 = 358,17 ml X 8
Frequência respiratória (Fr): Regular Fr inicial entre 12-16 rpm. Reavaliar gasometria. (Atentar risco de auto-peep)
Volume Minuto (VM): VT x Fr Ajustes no VM são responsáveis pelo controle PaCO 2.
Fluxo (V): Recomenda-se 40 a 60l/min.
Tempo inspiratório (Tinsp.): Ajuste em 0,8 a 1,2 segundos.
Pausa Inspiratória: Ajuste de 0,3 a 0,5 segundos.
Parâmetros Ventilatórios
Relação inspiração:expiração (I:E): Depende do VT, Fr, Fluxo insp., Tinsp ou pausa inspiratória. Ajuste inicial
da relação I:E em 1:2 a 1:3.
Sensibilidade (Sens.): Disparo a pressão ou fluxo Ajuste -0,5 a -2,0 (cmH 2O) ou +3,0 a +4,0 (L/min)
Pressão de pico (PPI): Pressão máxima atingida durante a fase inspiratória. Parâmetro de alerta.
Tolerância até 40 cmH2O. (Relação com complacência e resistência)
Pressão de Platô (P PLAT): ao final da inspiração, quando o volume corrente predeterminado é atingido, a
válvula de fluxo do ventilador fecha-se e o fluxo cai a zero. Recomenda -se manter P PLAT abaixo de 35cmH
2O.
PEEP > (Positive end expiratory pressure)
Efeitos benéficos da PEEP:
•Evita o colapso alveolar
•Diminui shunt pulmonar e hipoxemia
•Melhora a troca gasosa alcolavéolo-capilar
•Melhora oferta de oxigênio para os tecidos
•Diminui a necessidade de ventilação com altas FiO2
MACHADO, M. M., 2008
AUTO PEEP
A auto-PEEP é conceituada como a persistência de uma pressão alveolar positiva, ao final da
expiração, não intencional, devido à presença de um volume pulmonar expiratório final maior do que a
capacidade residual funcional prevista.
AUTO PEEP
1) redução da retração elástica do pulmão; 2) aumento da resistência ao fluxo; 3) limitação ao fluxo expiratório; 4) volume corrente excessivo; 5) tempo expiratório curto (devido, por exemplo, à freqüência respiratória elevada).
MÓDULO 3
MODOS VENTILATÓRIOS
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MODALIDADES VENTILATÓRIAS CONVENCIONAIS
SIMULAÇÃO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
VCV
CICLADO: VOLUME DISPARO: TEMPO
PARÂMETROS AJUSTADOS
Frequência Respiratória (FR);
Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2);
Volume Corrente
Fluxo Inspiratório
Pressão Positiva ao Final da Expiração (PEEP);
Sensibilidade (ou Trigger).
PARÂMETROS RESULTANTES
Pressão pico
Pressão Inspiratória
VANTAGENS:
Analise de Mecânica Ventilatória
Controle do VC e da expansão pulmonar
Controle de VM e PaCo2
DESVANTAGENS:
Não controlamos a Pressão
Mecânica Ventilatória
VOLUME CONTROLADO
PCV
PARÂMETROS AJUSTADOS
Frequência Respiratória (FR);
Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2);
Pressão Inspiratória (LIMITE);
Tempo Inspiratório (CICLAGEM);
Pressão Positiva ao Final da Expiração (PEEP);
Sensibilidade (ou Trigger).
CICLADO: A TEMPO DISPARO: PRESSÃO
PARÂMETROS RESULTANTES
Volume Corrente
VM: Variável
VANTAGENS:
Limita a PRESSÃO aplicada ao paciente
Fluxo variável: Melhor sincronismo
Padrão de Fluxo decrescente
DESVANTAGENS:
VC não é garantido, risco de HIPOVENTILAÇÃO
PRESSÃO CONTROLADA
VCV X PCV
Segundo as Diretrizes de Ventilação Mecânica não há superioridade entre PCV e VCV nos índices de
mortalidade e eficácia da ventilação mecânica.
Recomenda-se a utilização visando analise da mecânica pulmonar e ventilação de maior conhecimento do
terapeuta, priorizando uma ventilação protetora. Exceto nas condições específicas de pacientes
neurológicos e demais grupos conforme descrito em demais capítulos das diretrizes.
PSV
1) Modo estritamente espontâneo, ou seja, todos os ciclos devem ser disparados pelo paciente;
2) Tempo inspiratório é variável e controlado pelo paciente.
CICLADO: FLUXO DESMAME VENTILATÓRIO
PARÂMETROS AJUSTADOS
Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2);
PRESSÃO SUPORTE
Pressão Positiva ao Final da Expiração
(PEEP);
Sensibilidade (ou Trigger).
PARÂMETROS
RESULTANTES
Volume Corrente
VM: Variável
Frequência Respiratória
Pressão de Pico
PRESSÃO SUPORTE
MODOS VENTILATÓRIOS
Chatburn RL. Classification of Ventilator Modes: Update and Proposal for Implementation. Respiratory Care, 2007; 52(3): 301-323.
ALARMES DO VENTILADOR
ALTURA DO ALARME
Ajuste de forma individualizada, usando critérios de especificidade e sensibilidade adequados
VOLUME MINUTO
VOLUME CORRENTE
BACK UP DE APNEIA
Alarme de Pressão Máxima nas Vias Aéreas em 40cmH 2O.
MÓDULO 4
DESMAME
VENTILATÓRIO
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DESMAME VENTILATÓRIO
O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que
permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h.
a. Identificar o paciente apto para iniciar Desmame
b. Como avaliar o momento da extubação
c. Uso da VNI na retirada da VM
d. Como conduzir o paciente com Falência de desmame
e. Como conduzir o paciente com Falência de Extubação
SEDAÇÃO: deve-se realizar a suspensão diária da sedação para se verificar a capacidade de ventilação
espontânea do paciente
DESMAME VENTILATÓRIO
O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes
que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h.
DESMAME VENTILATÓRIO- INDICES PREDITIVOS
Os índices preditivos de desmame com melhor acurácia são a taxa da frequência respiratória dividida pelo
volume corrente (f/Vt) ou Índice de Ventilação Superficial Rápida (IVSR)
Teste de Autonomia Respiratória (Teste de Respiração Espontânea – TRE) : O paciente deve ser colocado em
Tubo em T ou PSV de 5-7 cm H2O durante 30-120 minutos
INTERRUPÇÃO DO DESMAME VENTILATÓRIO
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DESMAME VENTILATÓRIO
Técnicas de desmame
Redução dos valores da pressão de suporte de 2 a 4 cmH2O, de duas a quatro vezes ao dia, tituladas
conforme parâmetros clínicos, até atingir 5 a 7 cmH2O
Preditores de sucesso no desmame
Parâmetro: Relação f/VC ou Índice de
Tobin
Valores > 105 rpm/l se associam a falha no
Teste de Respiração Espontânea.
Parâmetro: Pressão Inspiratória Máxima
(PImax)
PImax > (menos negativa) que -20 a -
30cmH2O se associa a fraqueza muscular
respiratória e falha de extubação/desmame.
Titulação
PS
Fio2 %
PEEP
Verificar:
Sinais de desconforto respiratório
Fadiga muscular
Medicações envolvidas
DESMAME VENTILATÓRIO
Tubo T x PSV
Não há superioridade entre ambas as técnicas
EXTUBAÇÃO
AVALIAR:
proteção das vias aéreas
permeabilidade das vias aéreas
Uso de corticóides
Uso da VNI na retirada da VM
VNI APÓS EXTUBAÇÃO
FALHA DESMAME VENTILATÓRIO
Repetir o TRE após 24 HORASGasometriaRetorno a PSV se possívelProcurar identificar as causas da falha.
MÓDULO 5
ASSINCRONIAS VENTILATÓRIAS
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ASSINCRONIAS VENTILATÓRIAS
Assincronia paciente-ventilador é a incoordenação entre os esforços e as necessidades
ventilatórias do paciente em relação ao que é ofertado pelo ventilador.
São eventos frequentes, presentes em 10% a 80% de todos os ciclos e que se associam a
prolongamento da ventilação mecânica e da internação na unidade de terapia intensiva
A presença de assincronias e suas correções devem ser buscadas ativamente durante a
avaliação do paciente em ventilação mecânica
ASSINCRONIAS VENTILATÓRIAS
ASSINCRONIAS DE DISPARO
ASSINCRONIA DE DISPARO
ASSINCRONIAS DE DISPARO
AUTODISPARO
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DUPLO DISPARO
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DISPARO INEFICAZ
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DISPARO REVERSO
ASSINCRONIAS DE FLUXO
ASSINCRONIA DE FLUXO
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ASSINCRONIAS DE FLUXO
Fluxo inspiratório excessivo
Pode ocorrer em VCV, quando o fluxo é ajustado
acima do desejado pelo paciente, ou em PCV ou
PSV
Na PCV ou PSV, a pressão nas vias aéreas
ultrapassa o nível ajustado, fenômeno
denominado “overshoot”
VCV: Diminuir o fluxo
PCV E PSV: Diminuir o RISE TIME até cessar o
overshoot.
ASSINCRONIAS DE CICLAGEM
ASSINCRONIASDE CICLAGEM
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MONITORIZAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Monitorização das trocas gasosas:
Gasometria arterial (indicações, contraindicações, cuidados na realização e interpretação)
Mecânica: Avaliação clínica do paciente e CURVAS no ventilador mecânico
Oximetria de pulso
Capnografia
Sinais Vitais
Alterações Hemodinâmicas
PARÂMETROS INICIAIS
PARÂMETROS INICIAIS
1
PCV ou VCV
Ventilação Protetora
2
3
Frequência Respiratória: 12 a 16 rpm
PEEP 5 cmh20
Diretrizes de Ventilação Mecânica 2013
PARÂMETROS INICIAIS
4
Regular alarmes
Regular Back UP de Apneia
Observar as curvas de pressão
Gasometria arterial após 30 minutos de ventilação
Usar VCV em necessidade de controle de VM (Vc X F) e mecânica respiratória
Diretrizes de Ventilação Mecânica 2013
PROGRAMAÇÃO DO VENTILADOR
Avaliado as curvas de Volume, Pressão e Fluxo e MODO VENTILATÓRIO:
Verificar oximetria de pulso (contínua)
Gasometria arterial após 30 minutos de ventilação estável
Avaliar as possíveis repercussões hemodinâmicas da VM
Manter o nível de trabalho muscular o mais apropriado
Iniciar o mais RÁPIDO possível modo de ventilação espontânea
FÓRMULAS E PARÂMETROS VM
Peso Ideal
Gênero: Masculino
Fórmula: 50 + 0,91 * (Altura - 152,4 cm).
VC: 6 a 8 ml/kg - Início da VM
Gênero: Feminino
Fórmula: 45, 5 + 0,91 * (Altura - 152,4 cm).
TROCA GASOSA
Parâmetro: PaO2
Manter entre 65 e 80 mmHg com a menor FIO2 possível.
Parâmetro: Índice de Oxigenação PaO2/FIO2
Normal > 400 a 500mmHg - nível do mar
Pode refletir "efeito shunt" nos pulmões:
Entre 200 a 300: 10 a 20% de shunt,
Entre 100 a 199: 20 a 40% de shunt,
Menor que 100: > 40% de shunt.
Xlung.net
Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Insuficiênca Respiratória Aguda In: Fundamentos em Terapia Intensiva.. 2000.
Hughes JMB. Pulmonary Gas Exchange. Eur Respir Mon; 2005: 31: 106–126
FÓRMULAS E PARÂMETROS VM
Mecânica Respiratória
Parâmetro: Resistência de vias Aéreas (Rva)
P. de pico - Ppausa (cmH2O)/Fluxo (l/s).
Requer fluxo quadrado em modo VCV para cálculo.
Valor Normal: 4 a 10 cmH2O/l.s .
Manter Rva < 20 cmH2O/l.s nas doenças obstrutivas.
Parâmetro: Complacência estática (Cst)
Volume corrente (ml) / (P. de pausa - PEEP) (cmH2O).
Valor habitual: 50 a 80 ml/cmH2O.
Alta - Enfisema.
Baixa - SARA, edema pulmonar, distensão abdominal, pneumotórax.
Parâmetro: P. de pico
Pressão máxima de vias aéreas.
Manter < 35 a 45 cmH2O.
Parâmetro: P. de pausa
Pressão alveolar medida ao final da inspiração por pausa de 2 a 3s.
Manter < 28 a 30cmH2O ou menor valor possível.
FÓRMULAS E PARÂMETROS VM
Parâmetro: Auto-PEEP ou PEEP intríseca
Pressão alveolar medida ao final da expiração por pausa de 3s.
Valor normal: zero.
Manter < 10 cmH2O nas doenças obstrutivas.
Parâmetro: Driving pressure ou Pressão de distensão
Pressão alveolar ao final da inspiração - PEEP (cmH2O).Manter < 15 cmH2O na SARA.
Troca Gasosa
Parâmetro: PaO2
Manter entre 65 e 80 mmHg com a menor FIO2 possível.
Parâmetro: Índice de Oxigenação PaO2/FIO2
Normal > 400 a 500mmHg - nível do mar
Pode refletir "efeito shunt" nos pulmões:
Entre 200 a 300: 10 a 20% de shunt,
Entre 100 a 199: 20 a 40% de shunt,
Menor que 100: > 40% de shunt.
Parâmetro: SaO2
Manter > 93-95% (Checar contorno da onda pletismográfica na oximetria de pulso).
VENTILAÇÃO PROTETORA
PORQUE USAR?
LPA OU SARA?
ARDS NETWORK 2000
VENTILAÇÃO PROTETORA
ARDS NETWORK 2000
Modo VCV ou PCVRedução do Volume corrente contado de 6 mlPressão Plato <30 cmh20Drive Pressure < 15Monitorização hemodinamicaPEEP :usar a PEEP no valor necessário para obter amelhor complacência estática do sistema respiratório
TAXA DE MORTALIDADE ALTA QUANDO NÃO UTiLIZADO A VENTILAÇÃO PROTETORA!
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Diretrizes de Ventilação Mecânica 2013
ARDS NETWORK 2000
Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Insuficiênca Respiratória Aguda In: Hughes JMB. Pulmonary Gas Exchange. Eur Respir Mon;
2005: 31: 106–126
Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias J. bras. pneumol. vol.33 suppl.2 São Paulo July 2007
Fisiologia respiratória John B. W
Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care Med. 2010;38(10):1947-
53. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181ef4460
Barbas CS, Isola AM, Farias AM, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC, et al. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-
121. https://doi.org/10.5935/0103-507X.20140017
Monitoring the mechanically ventilated patient. Crit Care Clin. 2007 Jul;23(3):575-611. Review.Monitoring the mechanically ventilated patient. Crit Care Clin. 2007 Jul;23(3):575-611. Review.