Prof. Adjunto Prof. Adjunto –– Universidade Luterana do Brasil Universidade Luterana do Brasil Canoas Canoas –– RS RS

E-mail: i.kohler@terra.com.br

Campus Canoas Campus Canoas Hospital Universitário Hospital Universitário

Curso Nacional de Reciclagem da Região SulCurso Nacional de Reciclagem da Região Sul

Insuficiência Cardíaca Congestiva Insuficiência Cardíaca Congestiva

Ilmar KöhlerIlmar Köhler

InsuficiênciaInsuficiência CardíacaCardíaca

�� ConceitoConceitoÉ a É a incapacidadeincapacidade do do coraçãocoração emem

adequaradequar suasua ejeçãoejeção àsàs necessidadesnecessidadesmetabólicasmetabólicas do do organismoorganismo, , ouou fazêfazê--la la somentesomente atravésatravés de de elevadaselevadas pressõespressões de de enchimentoenchimento..

Eugene Eugene BraunwaldBraunwald,1980,1980

Conceitos Conceitos fisiopatogênicos fisiopatogênicos de Insuficiência Cardíaca de Insuficiência Cardíaca

�� Retrógrada Retrógrada (James (James HopeHope--1832) 1832) �� Congestão Congestão

�� Anterógrada Anterógrada �� HipofluxoHipofluxo tissular periférico tissular periférico

InsuficiênciaInsuficiênciaCardíacaCardíaca

↑↑ Pd Pd ventrículoventrículo↑ ↑ pressãopressão atrialatrial

Retrógrada Retrógrada

↓↓ vvolume olume sistsistóólicolico

Anterógrada Anterógrada

↓↓ Fluxo sistêmico Fluxo sistêmico ↓↓ Perfusão tissular Perfusão tissular

↓↓ contraçãocontração –– IC IC sistólica sistólica ↓ ↓ enchimentoenchimento –– IC IC diastólica diastólica Congestão venosaCongestão venosa

Periférica Periférica –– IC Direita IC Direita Pulmonar Pulmonar –– IC Esquerda IC Esquerda

Definição de Insuficiência Cardíaca Congestiva Definição de Insuficiência Cardíaca Congestiva

�� ICE Congestiva ICE Congestiva �� ICD CongestivaICD Congestiva�� ICE + ICD ICE + ICD –– conceito semiológico clássicoconceito semiológico clássico

InsuficiênciaCardíaca

Congestiva

Secundária àICE (maioria)

DisfunçãoDiastólica

Insuficiência Cardíaca Direita

Disfunção Sistólica

Insuficiência Cardíaca Esquerda

InsuficiênciaInsuficiência CardíacaCardíaca

�� Insuficiência cardíaca esquerdaInsuficiência cardíaca esquerda�� É a mais comumÉ a mais comum

�� Insuficiência cardíaca direitaInsuficiência cardíaca direita�� Geralmente secundária a ICEGeralmente secundária a ICE�� Pode ser ocasionada por doenças pulmonaresPode ser ocasionada por doenças pulmonares

�� Insuficiência cardíaca congestiva ou globalInsuficiência cardíaca congestiva ou global

InsuficiênciaInsuficiência CardíacaCardíaca

�� CaracterísticasCaracterísticas�� SinaisSinais e e sintomassintomas de de sobrecargasobrecarga hídricahídrica

intravascularintravascular e e intersticialintersticial -- retrógradaretrógrada�� DispnéiaDispnéia�� EstertoresEstertores crepitantescrepitantes�� EdemaEdema

�� ManifestaçõesManifestações de de perfusãoperfusão tissular tissular

inadequadainadequada –– anterógrada anterógrada �� ↓↓ CapacidadeCapacidade de de exercícioexercício�� DisfunçãoDisfunção renalrenal�� FadigaFadiga

Patogenia da ICPatogenia da IC

�� Alteração da função Alteração da função sistólica (contração)sistólica (contração)�� Lesão ou disfunção isquêmicaLesão ou disfunção isquêmica

�� IAMIAM�� Isquemia persistenteIsquemia persistente

�� Sobrecarga crônica de volumeSobrecarga crônica de volume�� Regurgitação valvarRegurgitação valvar�� Shunt EShunt E→→DD

�� Cardiomiopatia dilatadaCardiomiopatia dilatada�� Cardiopatia chagásicaCardiopatia chagásica�� Cardiopatia viralCardiopatia viral

Patogenia da ICPatogenia da IC

�� Alteração da função Alteração da função diastólica (relaxamento diastólica (relaxamento diminuído, restrição ao enchimento)diminuído, restrição ao enchimento)�� Hipertrofia miocárdica patológicaHipertrofia miocárdica patológica

�� Primária Primária –– Cardiomiopatia hipertróficaCardiomiopatia hipertrófica�� Secundária Secundária –– Hipertensão arterialHipertensão arterial

�� IdadeIdade�� Fibrose isquêmicaFibrose isquêmica�� Cardiomiopatia restritivaCardiomiopatia restritiva

Mecanismos adaptativos na Insuficiência Mecanismos adaptativos na Insuficiência Cardíaca Congestiva Cardíaca Congestiva

MECANISMOS COMPENSATÓRIOS

LESÃO SECUNDÁRIA

EVENTO INICIAL

FRAÇÃO DE EJEÇÃO

TEMPO (ANOS)

60%

20%

SINTOMÁTICOASSINTOMÁTICO

Patogenia da Insuficiência CardíacaPatogenia da Insuficiência Cardíaca

Mann, DL Circulation 1999;100:999-1008

InfluênciaInfluência dada PDPD22 do VE do VE sobresobre o volume o volume sistólico sistólico ““relaçãorelação de Frankde Frank--Starling”Starling”

Volume

Volume sistólico

sistólico

PressãoPressão diastólicadiastólica final do V.E.final do V.E.

6060

4040

2020

55 1010 1515 2020 25 3025 30

InfluênciaInfluência das das variaçõesvariações dada prépré--cargacarga sobresobre o volume o volume sistólico sistólico nosnos diversosdiversos grausgraus funcionaisfuncionais de I.C.de I.C.

AA��������BB PRÉPRÉ--CARGACARGA

NormalNormal

II

IIII

IIIIII

IVIV

II

IVIV

Volume

Volume sistólico

sistólico

Volume

Volume sistólico

sistólico

ResistênciaResistência periféricaperiférica

6060

4040

2020

1010 3030 5050 7070

InfluênciaInfluência dada resistênciaresistência periféricaperiférica sobre sobre o volume o volume sistólicosistólico

InfluênciaInfluência dada variaçõesvariações dada póspós--cargacarga sobresobre o volume o volume sistólico nossistólico nos diversosdiversos grausgraus funcionaisfuncionais de I.C.de I.C.

AA BB PÓSPÓS--CARGACARGA

NormalNormalII

IIIIIIIIII

IVIV

II

IVIV

Volume

Volume sistólico

sistólico

VCVC RARA RVRV PAPA PVPVPCPC

LALA LVLV AoAo

PostPost--Capillary PH Capillary PH

(PCWP>15 (PCWP>15 mmHgmmHg; PVR ; PVR nlnl))

Systemic HTNAoV Disease

Myocardial DiseaseMyocardial Disease

Dilated CMPDilated CMP--ischemicischemic/non/non--iscisc..

HypertrophicHypertrophic CMPCMP

Restrictive/infiltrative CMPRestrictive/infiltrative CMP

Obesity and othersObesity and others

Atrial MyxomaCor Triatriatum

PV compression

PVOD

PAHPAH

RespiratoryRespiratory

DiseasesDiseases

PEPE

HipertensãoHipertensão Pulmonar Pulmonar

MV DiseaseMV Disease

↑↑↑↑LVEDP

Mixed PHMixed PHPrePre--capillarycapillary

PHPH

PCWPPCWP<<15 15 mmHgmmHg

PVR PVR >> 3 Wu3 Wu

HAP HAP –– FisiopatologiaFisiopatologia

Abordagem diagnóstica da Insuficiência CardíacaAbordagem diagnóstica da Insuficiência CardíacaCongestiva Congestiva

Manifestações “clássicas” deManifestações “clássicas” deInsuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca

�� Sintomas: Sintomas: �� Angústia respiratória: Angústia respiratória:

�� Dispnéia Dispnéia �� Tosse Tosse seasea�� Redução da capacidade físicaRedução da capacidade física

�� Fadiga e fraquezaFadiga e fraqueza�� Sintomas urinários:Sintomas urinários:

�� NoctúriaNoctúria�� OligúriaOligúria

�� Sintomas cerebraisSintomas cerebrais

Zipes D. et al - “Braunwald’s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine”, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.

Manifestações “clássicas” de Insuficiência Manifestações “clássicas” de Insuficiência Cardíaca Cardíaca

�� Achados físicos: Achados físicos: �� Aparência geral Aparência geral �� Atividade adrenérgica aumentadaAtividade adrenérgica aumentada�� Estertores pulmonaresEstertores pulmonares�� Hipertensão venosa sistêmicaHipertensão venosa sistêmica

�� Pressão venosa jugular elevadaPressão venosa jugular elevada�� Refluxo hepatojugularRefluxo hepatojugular�� HepatomegaliaHepatomegalia�� Edema Edema �� Derrame pleural Derrame pleural �� AsciteAscite

Zipes D. et al - “Braunwald’s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine”, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.

Manifestações “clássicas” deManifestações “clássicas” deInsuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca

�� Achados cardiológicos Achados cardiológicos �� CardiomegaliaCardiomegalia�� Som de galope (B3)Som de galope (B3)�� Acentuação de P2 e sopros Acentuação de P2 e sopros sistólicossistólicos

Zipes D. et al - “Braunwald’s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine”, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.

Table 3. Accuracy of CHF signs and symptoms to predict left atrial pressure

Left Atrial Pressure ≥≥≥≥ 20 mmHg

Sensitivity Specificity Positive

Predictive

Value

Negative

Predictive

Value

Jugular distention 50 66 40 74

H-J Reflux 69 61 45 81

Peripheral oedema 25 77 33 69

Rales 25 77 33 69

Third heart sound 25 90 57 70

Orthopnea 84 46 41 86

At least one * 97 25 37 95

H-P – hepato-jugular; * at least one of 6 clinical findings

RohdeRohde LE, LE, BeckBeck Neto L, Neto L, ClausellClausell N N etet al. J Card al. J Card FailureFailure 2001;7:992001;7:99

AccuracyAccuracy of of ClinicalClinical FindingsFindings to Determine to Determine HemodynamicHemodynamicStatus in Status in OutpatientsOutpatients withwith HeartHeart FailureFailure

Critério Pontuação I. História Dispnéia em repouso 4 Ortopnéia 4 Dispnéia paroxísitca noturna 3 Dispnéia ao deambular 2 Dispnéia ao subir escadas 1 II. Exame Físico Alteração na frequência cardíaca 1-2 91-110 bpm=1 > 110 bpm=2 Distensão venosa jugular > 6 cm H2O 2 > 6 cm H2O mais edema ou hepatomegalia 3 Crepitantes pulmonares Basais 1 > basais 2 Sibilos 3 Galope B3 3 III. Radiografia de tórax Edema pulmonar alveolar 4 Edema intersticial alveolar 3 Derrame pleural bilateral 3 Índice cardiotorácico > 0.50 3 Linhas B de Kerley 2 TOTAL ___________

Cr i

téri

os d

e B

osto

nC

r ité

rio

s d

e B

osto

n

TheThe ICAReICARe DicomanoDicomano StudyStudy

�� 553 habitantes 553 habitantes DicomanoDicomano > 65 anos > 65 anos �� Diagnóstico de IC Diagnóstico de IC

9,0%9,0%ESCESC

20,8%20,8%GothenburgGothenburg

10,7%10,7%Boston Boston

11,9%11,9%FraminghamFramingham

Freqüência Freqüência CritériosCritérios

Di Bari et al J Am Coll Cardiol 2004 ;44(8):1601-8

� Valor preditivo – Critérios Boston HR 3,9 (1,2-13,2)

ExamesExames ComplementaresComplementaresemem InsuficiênciaInsuficiência CardíacaCardíaca

�� EletrocardiogramaEletrocardiograma�� Infarto do miocárdioInfarto do miocárdio

�� Mesmo sem dor (diabéticos)Mesmo sem dor (diabéticos)

�� Radiografia do TóraxRadiografia do Tórax�� Área CardíacaÁrea Cardíaca�� Circulação PulmonarCirculação Pulmonar

�� EcocadiogramaEcocadiograma�� Função ventricular (sistólica e diastólica)Função ventricular (sistólica e diastólica)

�� Dosagem de peptídeos Dosagem de peptídeos natriuréticosnatriuréticos�� Peptídeo Peptídeo natriuréticonatriurético cerebral B (BNP)cerebral B (BNP)

�� Produzido pelos ventrículosProduzido pelos ventrículos

Acurácia do Rx de Acurácia do Rx de TóraxTórax

ChakkoChakko etet al. Am J al. Am J MedMed 1991;90:3531991;90:353

CardiomegaliaCardiomegalia 97%97% 10%10%RedistribuiçãoRedistribuição 60%60% 68%68%

Sensibilidade Sensibilidade EspecificidadeEspecificidade

Edema Edema interstinterst.. 60%60% 73%73%

DerrameDerrame 43%43% 79%79%

Identificação de POAP > 20 mmHgIdentificação de POAP > 20 mmHg

Avaliação do Enchimento Ventricular Esquerdo na ICAvaliação do Enchimento Ventricular Esquerdo na IC

Doppler Mitral e TissularDoppler Mitral e Tissular

TRIVONDA EONDA ATDERELAÇÃO E/A

Suspected HF because symptoms and signs

Assess presence of cardiac diseaseby ECG, x-Ray or natriuretic peptides

Test abnormal

Imaging by echocardiography

Test abnormal

Assess etiology, degree, precipitating factors,and type of cardiac dysfunction

Choose therapy

Additional diagnostic tests where appropriate

(eg, coronary angiography)

Normal, heart failure unlikely

Normal, heart failure unlikely

Algorithm for the diagnosis of CHFAlgorithm for the diagnosis of CHF

167.5

396.5

678.6

977.7

0

200

400

600

800

1000

1200

Class I Class II Class III Class IV

Mean

Triage® BNP package insert. Data on File at Biosite Diagnostics Inc.

Relationship of BNP Relationship of BNP and NYHA Classificationand NYHA Classification

BN

P (

pg

/mL

)

63 +/- 16

1038 +/- 163

0

200

400

600

800

1000

1200

BNP

(pg/

mL)

No CHFn=44

CHFn=44

Cause of Edema

Dao Q, Maisel A, et al. J. Am Coll Cardio. 2001;37(2):379-385.

BNP Levels in Patients With Edema Diagnosed BNP Levels in Patients With Edema Diagnosed With CHF or Without CHFWith CHF or Without CHF

321 Patients with dyspnea (gold standard dx of CHF, pts with COPD with RHF dx with CHF).Morrison LK et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:202-209.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

CHF COPD Asthma ActBronch

Pneumonia PE

Cause of Dyspnea

BNP

(pg/

mL)

BNP Assay for DifferentiatingBNP Assay for DifferentiatingHeart Failure from Lung DiseaseHeart Failure from Lung Disease

VP90%

VP90%

BNP e ICCBNP e ICC

BNP BNP ConsensusConsensus StatementsStatements CongestCongest HeartHeart FailFail 2004;5(2004;5(supplsuppl 3):13):1--2828

BNP > 100 pg/mlBNP > 100 pg/ml

DispnDispnééia agudaia aguda

Exame clExame clíínico, ECG,nico, ECG,

RxRx + BNP+ BNP

BNP < 100 pg/mlBNP < 100 pg/ml

ICC ICC muitomuito

improvimprováávelvel

BuscarBuscar causacausa

nnããoo cardcardííacaaca

100100--500 pg/ml500 pg/ml > 500 pg/ml> 500 pg/ml

ProvProváávelvel ICCICCProvProváávelvel ICCICC

ICC ICC estestáávelvel, ICD , ICD porpor

corcor pulmonalepulmonale, TEP, , TEP,

I.RenalI.Renal

EcocardiogramaEcocardiograma

AbordagemAbordagem TerapêuticaTerapêutica

DRUGSHEMODYNAMIC EFFECTS

AI

A + V

V

D

Ventricular Filling Pressure

Stroke

Volume

Normal

CHF

Insuficiência Cardíaca ACC & AHA Guidelines 2005

Com IC refratária Com IC refratária necessitando de necessitando de hospitalizaçãohospitalização

Com lesões Com lesões estruturais, com estruturais, com

sintomas prévios ou sintomas prévios ou atuaisatuais

Com lesões Com lesões estruturais, mas estruturais, mas assintomáticosassintomáticos

Sem lesões Sem lesões estruturais, mas estruturais, mas

com alto risco para com alto risco para ICIC

Estágio DEstágio DEstágio CEstágio CEstágio BEstágio BEstágio AEstágio A

IECAIECAControle de fatores Controle de fatores

de riscode risco

AA

IECAIECABetaBeta--bloqbloq..

Medidas de AMedidas de A

BB

IECAIECABetaBeta--bloqbloq

DigitalDigitalDiuréticosDiuréticos

Dieta de salDieta de salMedidas de AMedidas de A

CC

Medidas de A, Medidas de A, B e CB e C

InotrópicosInotrópicosInternaçãoInternaçãoTransplanteTransplante

DD

J Am Coll Cardiol. 2005 Sep 20;46(6):1116-43.

Tratamento da ICCTratamento da ICC

Disfunção Ventricular

Inibidores da Enzima Conversora

Assintomático Sintomático Grave Refratária

Beta - Bloqueadores

Espironolactona

Digoxina

Diuréticos

Otimização da Medicação

Transplante

Restrição de Na 4g 2 g

Restrição Hídrica

JourdainJourdain P et al. P et al. EuropeanEuropean JournalJournal HeartHeart FailureFailure 2005;2005;SupplSuppl.Vol 4(1):120 .Vol 4(1):120

220 patients for 15 months220 patients for 15 months

Free

Freesurvival

survival%%

DaysDays

ClinicalClinical groupgroup

BNP BNP groupgroup

P=0,001P=0,001

BNP e ICCBNP e ICC

optimiseoptimise medical therapy would improve clinical outcome medical therapy would improve clinical outcome STARSSTARS--BNPBNP

100100

9090

8080

7070

6060

3030 6060 9090 120120 150150 180180 210210 240240 270270 300300 330330 360360 390390 420420 450450

Benefícios Riscos

FelkerFelker GM GM etet al. JACC 2004;Vol 44(5)al. JACC 2004;Vol 44(5)

Anemia e ICCAnemia e ICC

Potenciais benefPotenciais benefíícios e riscos de tratar anemia em ICC:cios e riscos de tratar anemia em ICC:

�� Melhora a liberação de O2Melhora a liberação de O2�� Melhora a tolerância ao exercícioMelhora a tolerância ao exercício�� Atenua o remodelamentoAtenua o remodelamento�� AntiapoptóticoAntiapoptótico�� Melhora qualidade de vida ?Melhora qualidade de vida ?�� Diminui hospitalizações ?Diminui hospitalizações ?�� Melhora sobrevida ?Melhora sobrevida ?

�� Aumenta tromboseAumenta trombose�� Ativação Ativação plaquetáriaplaquetária�� HipertensãoHipertensão�� Ativação endotelialAtivação endotelial

StatinsStatins therapy in patients with HF and normal therapy in patients with HF and normal cholchol. reduces . reduces BNPBNP

AbulhulAbulhul E et al. E et al. EuropeanEuropean JournalJournal HeartHeart FailureFailure 2005;2005;SupplSuppl.Vol 4(1):144 .Vol 4(1):144

N=56 N=56 –– mild/moderate HF EF< 45%, any mild/moderate HF EF< 45%, any aetiologyaetiology –– FollowFollow--up: 3 mouthsup: 3 mouths

No No significatsignificat differences CRP, ILdifferences CRP, IL--6, TNF6, TNF--alfaalfa

BeforeBefore tretmenttretment

AfterAfter tretmenttretment600600

300300

150150BNP

BNP levels

levelspg

pg//ml

ml

AtorvastatinAtorvastatin ControlControl

450450

750750* P=0,04* P=0,04 P=0,73P=0,73

**

Estatinas e ICCEstatinas e ICC

StatinStatin therapy was a strong independent predictor of onetherapy was a strong independent predictor of one--year year mortalitymortality (RR = 0.41, p<0.05)(RR = 0.41, p<0.05)

363 patients with ischemic HF 363 patients with ischemic HF –– one year followone year follow--upup

StatinStatin

No No StatinStatin

TimeTime

Survival

Survival

TheThe Kaplan Kaplan meiermeier survivalsurvival analisysanalisys

P=0,000001P=0,000001

CV CV ReadmissionReadmission::56%(S) x 75(P) 56%(S) x 75(P) ––

p<0,005p<0,0051 1 yearyear mortalitymortality::71% 71% -- p<0,0001p<0,0001

StawickiStawicki S et al. S et al. EuropeanEuropean JournalJournal HeartHeart FailureFailure 2005;2005;SupplSuppl.Vol 4(1):95 .Vol 4(1):95

Estatinas e Mortalidade em ICCEstatinas e Mortalidade em ICC

1.01.0

0.90.9

0.80.8

0.70.7

0.60.6

0.50.5

0.40.4

0.30.300 22 44 66 88 1010 1212 1414

Israel National Heart FailureIsrael National Heart FailureLate mortality in patients with HFLate mortality in patients with HF--PSFPSF

�� Mortalidade tardia Mortalidade tardia (12 meses)(12 meses) foi alta foi alta (22%)(22%), , especialmente em idosos, mulheres e com FA.especialmente em idosos, mulheres e com FA.

�� Mortalidade foi maior nos pacientes tratados com Mortalidade foi maior nos pacientes tratados com diuréticos e digital e menor naqueles tratados com diuréticos e digital e menor naqueles tratados com IECA/BRA, betaIECA/BRA, beta--bloqueador, bloqueador, estatinaestatina e AAS. e AAS.

InsuficiênciaInsuficiência CardíacaCardíaca DiastólicaDiastólica

Lewis BS et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl.Vol 4(Lewis BS et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl.Vol 4(1):83 1):83

Uso de Medicamentos Baseado emEvidências na IC

50,8

12,8

57,4

80,8

41

Pacientes com IC crônica antes da hospitalização

Pacien

tes

trat

ados

(%

)

IECA BRA β-bloq Diurético Digoxina

AltasAltas de 10/2001 de 10/2001 –– 01/2004 01/2004 (n = 34.498)(n = 34.498)

Prognóstico Prognóstico IC Diastólica x IC sistólica IC Diastólica x IC sistólica

Olmsted CountyFramingham Heart

Study

Helsinki Aging StudyCardiovascular Health

Study

PrognósticoPrognóstico nana InsuficiênciaInsuficiência CardíacaCardíaca Congestiva Congestiva

Drazner M. H., Rame J. E., Stevenson L. W., Dries D. L.N Engl J Med 2001; 345:574-581,

Elevated neck veins identify patientswith a poorer survival