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Curso Pesquisa Qualitativa em Saúde Mental: metodologia

Entrevistas na Pesquisa Qualitativa :

O Exemplo da Entrevista de Narrativa da experiência do adoecimento – McGill

(The McGill Illness Narrative Interview -MINI)

Versão Genérica para Doença, experiência de adoecimento ou Sintoma

Erotildes Maria Leal

Psiquiatra, Doutora em Ciencias da SaúdePesquis. do Lab.

de Est.e Pesq. em Psicopat.e Subjetividade IPUB/UFRJ

Entrevistas na Pesquisa Qualitativa:

O exemplo da Entrevista de Narrativa da experiência do adoecimento – McGill (MINI)

Ementa:

• Tipos de Entrevistas e critérios de escolha

• O MINI no campo da antropologia médica: um instrumento para o estudo de narrativas

• Apresentação do MINI: 1- propósito 2- as partes da entrevistas – diferentes modos de narrar uma

mesma experiência3- possibilidades para analise das narrativas

•

Tipos de Entrevista : Critérios de Classificação

São classificadas de acordo com dois aspectos:

a) controle do informante;

b) uniformidade de estímulos apresentados;

TIPOS DE ENTREVISTAS – ClASSIFICAÇÃO:

Entrevistas não-estruturadas:

a) O entrevistador segue o informante, mas faz perguntas ocasionais para ajustar o foco ou para clarificar aspectos importantes.

b) Geralmente há um guia com os tópicos a serem cobertos na entrevista,

c) não há uma ordem para perguntar sobre estes tópicos;

Entrevistas semi-estruturadas:

a) Há guia com sugestões de perguntas e dicas, a serem usados pelo pesquisador, para garantir que todos os tópicos de interesse serão abordados;

Entrevistas estruturadas: a) o entrevistador quer ter certeza que ele faz as mesmas perguntas para cada informante;

b) perguntas estão claramente definidas;

(Questionário - perguntas e as respostas já estão definidas)

Critérios que definem o tipo de entrevista a ser

escolhido:

A definição do tipo de entrevista a ser escolhido, e das questões mais adequadas é dado por:

a) Objetivo que se quer atingir

b) Tipo de estudo a ser realizados

Entrevista de Narrativa da experiência do adoecimento – McGill (MINI)Versão Genérica para Doença, experiência de adoecimento ou Sintoma

Um instrumento para o estudo de narrativas: The McGill Illness Narrative Interview -MINI

- Definição do MINI: Um modelo de entrevista, semi-estruturado, para “evocar”

sentidos e modos de significação relacionados à experiência do adoecimento (illness experience).

- Disease (patologia, doença), illness (enfermidade,adoecimento, experiência de adoecimento, experiência da doença) e sickness (doença)– conceitos para a compreensão das dimensões objetivas e subjetivas da doença, originários da antropologia médica anglo-saxã (Kleinman 1980; Young 1982) – a dificuldade de tradução ()

- MINI


- O MINI no campo da antropologia médica - um instrumento para o estudo de narrativas

- A tradição da antropologia médica que suporta o MINI:

Corrente interpretativa da antropologia – origem em Geertz- cultura – universo de símbolos e significados que permite aos indivíduos de um grupo significar a experiência e guiar suas ações (Geertz, 1973).

-



- A tradição da antropologia médica que suporta o MINI:

- O Grupo de Harvard: Arthur Kleinman e Byron Good, principais representantes da corrente

interpretativa em antropologia médica, fornecem os elementos-chave de um quadro teórico e metodológico para análise dos fatores culturais que intervêm no campo da saúde.

Ressaltam que as desordens, sejam elas orgânicas ou psicológicas, só são acessíveis por meio da mediação cultural; “a desordem é sempre interpretada pelo doente, pelo médico e pelas famílias” (Kleinman & Good, 1985).

elemento chave do grupo de Harvard - A distinção paradigmática estabelecida por Eisenberg (1977) entre a “doença processo” (disease) e a “doença experiência” (illness) .

O grupo da McGill University – Division of Social and Transcultural Psychiatry – Allan Young, Laurence J. Kirmayer, Danielle Groleau

http://www.mcgill.ca/tcpsych/









Narrativas:

Construções que ganham forma a partir de vários processos mentais, corporais e sociais

Estudo de narrativas X observação participante – diferentes focos:

Narrativas- identificar padrões comuns de significação; conhecer como o sujeito experiencia aquele contexto cultural

Observação participante – foco no contexto cultural per si



Porque estudar narrativas:

Capturar a complexidade do comportamento humano e da experiência.

considerar os contextos sociais e discursivos nos quais emergem as compreensões individuais e coletivas da experiência da doença.

Conhecer os diferentes modos ( diversos e contraditórios) que cada um utiliza para atribuir sentido aos seus sintomas e doenças

Entender o sentido que indivíduos dão para suas experiências para explicar a associação estatística entre variáveis, observadas em estudos quanti de grupos e populações.

Estudo ainda pouco comum ( estudos de experiência do adoecimento e comportamento de saúde)



A entrevista qualitativa como instrumento para estudar narrativas da experiência de adoecimento permite:

Capturar a complexidade do comportamento humano e da experiência.

considerar os contextos sociais e discursivos nos quais emergem as compreensões individuais e coletivas da experiência da doença.

Entender o sentido que indivíduos dão para suas experiências para explicar a associação estatística entre variáveis, observadas em estudos quanti de grupos e populações.

Cria possibilidade de estudos comparativos

Entrevista completamente não estruturadas pode “produzir” narrativas tão diversa que torna-se impossível qualquer comparação sistemática.

Porque associar parte semi-estruturadas e não estruturadas: garantir a comparação sem reduzir possibilidade do narrador dizer sua história do seu modo próprio



A entrevista qualitativa como instrumento para estudar narrativas da experiência de adoecimento:

- Kleinman e os modelos explicativos – um pioneiro:

- Os vários modelos explicativos do doente, dos familiares e da equipe (idéia de causalidade).

- Cada um pode ter vários modelos explicativos e eles podem ser contraditórios entre si.

- “abordagem dos modelos explicativos”: técnica de entrevista que tenta entender como o mundo social afeta e é afetado pela experiência do adoecimento ( critíca a noção de cultura estática)



Questões que levam à construção do MINI:

Como um sujeito constrói seu conhecimento sobre a sua experiência de adoecimento?

Conhecimentos que alicerçam as narrativas de

experiência de adoecimento: como se organizam, como se estruturam?

É possível desenvolver estudos confiável sobre narrativas?



A estrutura do MINI:

Desenvolvida a partir de crítica de Young ao modelo explicativo de Kleinman: as narrativas de experiência de adoecimento não necessariamente são esquemas coerente e lógicos que se organizam em torno de atribuições causais.

Indivíduos utilizam múltiplos esquemas representacionais, e modos diferentes de atribuir sentido as suas experiências, o que produz narrativas de adoecimento que são complexas e algumas vezes internamente contraditórias e inconsistentes.

Características dos modelos explicativos: - Organizam-se em termos de relações de causas e efeitos, - Referem-se a idéias sobre etiologia, fisiopatologia, curso e tratamento. - Este tipo de representação é paralela a estrutura do conhecimento da

biomedicina (concomitante e semelhante).




Pressuposto do modelo explicativo: pacientes habitualmente constroem e podem acessar modelos de

causa e efeito de seus sintomas. Critica de Young: O tipo de raciocínio lógico que orienta os modelos explicativos não

costumam ser o único modo de dar sentido à experiência das pessoas.

Baseado análise de narrativa de adoecimento de pacientes Etíopes, Young (1981, 1982) indicou que as pessoas usam múltiplos modos de atribuir sentido e explicar a sua experiência de adoecimento.




Critica de Young: O modelo explicativo impõe uma falsa coerência em

narrativas complexas que podem conter contradições internas devido ao diferentes tipos de raciocínio/significação em jogo.

Se a crítica de Young é correta, então um foco exclusivo no

modelo explanatório pode ignorar outras formas de significar que moldam as concepções e as respostas dos pacientes ao seu adoecimento incluindo o seu enfrentamento,busca de ajuda, e aderência ao tratamento (Edman & Kameoka, 1997; Kirmayer, Young, & Robbins, 1994)




Young propõe três tipos específicos de estruturas de conhecimento que governam os relatos das pessoas sobre seus sintomas:

modelos explicativos protótipos Complexos em cadeia

Protótipos: Envolvem episódios ou eventos passados que tornaram-se evidentes,

Tais episódios os quais servem como exemplares de um tipo particular de experiência de adoecimento.

A pessoa atribui sentido de modo analogica, isto é, por semelhança, a partir do protótipo para o sua experiência atual de adoecimento, a fim de compreender o significado e implicações da sua experiência presente.

Protótipos são baseados em imagens ou eventos de sua própria experiência passada de adoecimento ou da experiência de alguém com quem o indivíduo se identifica de alguma forma, e podem servir como modelo para antecipar eventos futuros e resultados. No entanto, eles não são organizados em termos de causalidade explícita processo (Young, 1982).




Complexos em cadeia: complexos de sentido que se articulam em cadeia (3º tipo de estrutura de conhecimento) –

Baseado no trabalho de Vygotsky (Vygotsky, Cole, John-Steiner, Scribner,& Souberman, 1978; ver também Wertsch, 1985),

Um tipo de transferência (forma de significação por "transudução") de significação que usa o sentido de ligação entre acontecimentos e sensações marcantes com base em contigüidade temporal.

Complexos em cadeia envolvem uma seqüência de eventos (contigüidade), traçada a partir da memória, que levaram à sintoma ou experiência de adoecimento atual.




Complexos em cadeia: Nos complexos em cadeia, as pessoas tiram conclusões

sobre seus sintomas nos termos deste seqüência, mas não invocam um nexo de causalidade.

Conhecimento prático e implícito

Costumam estar fora da consciência

Quando se chama atenção do indivíduo para esse complexos a pessoa tende a elabora-lo como protótipo ou assimilá-lo no modelo explicativo.



A estrutura do MINI – Young:

modelos por protótipos e complexos em cadeia são tão prevalentes quanto os modelos explicativos nas narrativas de adoecimento.

as várias estruturas de conhecimento não são exclusivas. Comumente coexistem e devem ser utilizadas em diferentes graus pelas diferentes pessoas.

Tanto o conteúdo dos esquemas de significação das experiências de adoecimento e o uso de estruturas específicas de conhecimento devem variar com o grupo cultural e grau de educação;

O uso de diferentes estruturas de conhecimento podem igualmente depender da relação do paciente com o interlocutor e podem servir para negociar contexto social e posição.



A estrutura do MINI – Young: Suas formulações sobre as narrativas de

adoecimento são baseadas em considerações teóricas e avaliação qualitativa de um corpus de material etnográfico.

Embora muito trabalho em ciência cognitiva indicasse a plausibilidade de suas afirmações a busca por prova empírica de sua teoria foi realizada por Kirmayer e Stern (Knowledge Structures in Illness Narratives:Development and Reliability of a Coding Scheme 2004 – busca de tratamento em população de comunidade urbana)



A estrutura do MINI – Young:

Objetivo do estudo:

a)operacionalizar definições e desenvolver um modo de desenvolver esquemas de codificação para os modelos explicativos, protótipos e complexos em cadeia, para ver se, com estas definições, todos os três tipos de estrutura de conhecimentos podiam ser identificados

b) testar a confiabilidade inter-avaliador na identificação destas estruturas narrativas da experiência de adoecimento coletadas de uma amostra da comunidade.



As possibilidades de estudo das narrativas produzidas pelo MINI:

- significados individuais de adoecimento, modos de construção de sentido, seqüências histórias e contextos socioculturais da experiência do adoecimento.

- instrumento que captura conhecimento pessoal e a experiência em sua complexidade

Possíveis grades interpretativas do MINI: antropologia médica, fenomenologia, etc...

_____ X_____



Seção I – NARRATIVA SOBRE A EXPERIÊNCIA INICIAL DO ADOECIMENTO

1. Quando você sentiu que estava com o seu problema de saúde ou dificuldade (PS) pela primeira vez?

[Deixe a narrativa ir o mais longe possível, apenas motivando com perguntas: Então, o aconteceu? E então?Substitua os temos do entrevistado por ‘PS’ nesta e nas perguntas subseqüentes]

2. Nós gostaríamos de saber um pouco mais sobre como foi que você se sentiu. Você pode nos dizer quando você se deu conta que tinha esse problema (PS)?

3. Você pode nos dizer o que aconteceu quando você teve seu (PS)?

4. Aconteceu alguma coisa a mais?[Repita quando for necessário para obter experiências e acontecimentos contíguos]

5. Se você procurou ajuda ou algum tipo de tratamento, nos fale sobre a sua visita e o que aconteceu depois.

6. Se você procurou um médico, conte-nos sobre sua ida ao médico / hospitalização e sobre o que aconteceu depois.

6.1 - Você fez exames ou tratamentos após seu (PS)?[A relevância desta questão depende o tipo do problema de saúde]



Seção II. NARRATIVA DE PROTÓTIPO 7. No passado você já teve algum problema de saúde que você considera semelhante a seu

atual (PS)? [se a resposta à questão 7 for sim, então pergunte a questão 8] 8. Em que sentido seu problema de saúde passado é semelhante ou diferente do atual (PS)?

9. Alguma pessoa da sua família teve um problema de saúde semelhante ao seu? [se a resposta à questão 9 for sim então pergunte a questão 10]

10. Em que o seu (PS) é semelhante ou diferente do problema de saúde da outra pessoa?

11. Você conhece alguém, que não seja da sua família, que teve um problema de saúde semelhante ao seu?

[se a resposta à questão 11 é sim então pergunte a questão 12] 12. Em que o seu (PS) é semelhante ou diferente do problema de saúde da outra pessoa?

13. Alguma vez você viu, leu ou ouviu, na televisão, no radio, numa revista ou livro, ou na Internet sobre uma pessoa que tivesse o mesmo problema de saúde que você?

[se a resposta à questão 13 é sim então pergunte a questão 14]

14. Em que sentido o problema dessa pessoa é semelhante ou diferente do seu?



Seção III. NARRATIVA DE MODELO EXPLICATIVO15. Você tem um outro termo ou expressão que descreva seu (PS)?

16. Na sua opinião, o que causou seu (PS)? [Listar causas primárias] 16.1 Tem alguma outra causa que você acha que contribuiu para isso? [Listar causas secundárias]

17. A seu ver, por que o seu (PS) se iniciou naquele momento?

18. O que aconteceu no seu corpo que poderia explicar o seu (PS)?

19. Na sua família, no seu trabalho e na sua vida em geral estava acontecendo alguma coisa que pudesse explicar o seu problema de saúde?

20. Você pode me dizer como isso explica o seu HP?

21.Você pensou que você poderia ter um <INTRODUZA A PALAVRA QUE DESCREVE O SINTOMA OU O MAL-ESTAR NA LINGUAGEM POPULAR>?



Seção III. NARRATIVA DE MODELO EXPLICATIVO

22. O que <NOME POPULAR> significa para você?

23. O que geralmente acontece com pessoas que têm <NOME POPULAR>?

24. Qual é o melhor tratamento para pessoas que têm <NOME POPULAR>?

25.Como as outras pessoas reagem diante das pessoas que tem um <NOME POPULAR>?

26. Quem você conhece que já teve este [ NOME POPULAR]?

27. De que forma o seu (PS) é semelhante ou diferente do PS daquela pessoa?

28. Você considera que o seu (PS) está relacionado a coisas que aconteceram na sua vida?

29. Você pode nos contar um pouco mais sobre esses acontecimentos e de que modo estão ligados a seu (PS)?



Seção IV. SERVIÇOS & RESPOSTA AO TRATAMENTO

30. Durante a sua visita ao seu médico (ou qualquer outra pessoa que você

tenha procurado) para o seu (PS), o que o seu médico (ou essa pessoa)falou que era o seu problema?

31. O seu médico (ou a pessoa q você procurou) passou algum tratamento,

remédio ou recomendações para você seguir? [listar todos]

32.Como você está lidando com cada uma dessas recomendações?[Repita a questão 33 a 36 para cada recomendação, remédio e tratamentolistado]

33. Você está conseguindo seguir este tratamento (recomendação oumedicação)?



Seção IV. SERVIÇOS & RESPOSTA AO TRATAMENTO

34. Porque você acha que este tratamento funcionou?

35. Porque você acha que este tratamento foi difícil de seguir ou nãofuncionou bem?

36. Que tratamentos você esperava receber para seu (PS) que você não

recebeu?

37. Que outra terapia, tratamento, ajuda ou cuidado você buscou?

38. Que outra terapia, tratamento, ajuda ou cuidado você gostaria de

receber?



Seção V. IMPACTO SOBRE A VIDA

39. Como o seu (PS) modificou sua maneira de viver?

40. Como o seu (PS) mudou o modo como você se sente ou pensa sobre você mesma?

41. Como o seu (PS) mudou o modo como você vê a vida em geral?

42. Como o seu (PS) mudou o modo das pessoas te olharem ?

43. O que te ajudou a passar por este período da sua vida?

44. Como a sua família ou amigos te ajudaram a passar por este período difícil da sua vida?

45. Como a sua fé, sua vida espiritual ou alguma prática religiosa ajudou você a atravessar este período difícil da sua vida?

46. Tem alguma coisa mais que você queira falar? ____________

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- Os conceitos de disease, illness e sickness e a antropologia médica anglo-saxã (Kleinman 1980; Young 1982) – conceitos para a compreensão das dimensões objetivas e subjetivas da doença:

disease – associada à patologia, refere-se a doença tal como concebida pela biomedicina

illness – significado que a pessoa atribui aos sinais e sintomas corporais, que podem ou não ser interpretados por ela e por seu meio cultural como doença, remete ao modo como a doença é trazida à experiência individual. É um aspecto significante porque a partir dele a pessoa se reconhece doente. Fortemente influenciada pelo contexto cultural em que o paciente está inserido. Determinada pela lente cultural através da qual se lê os sinais corporais

Sickness – diz respeito a dimensão social da doença, articulado aos fatores sociais, políticos e econômicos que se encontram na base da determinação social das doenças.

- É possível disease sem illness e illness sem disease ___



- Geertz: a cultura fornece modelos “de” e modelos “para” a

construção das realidades sociais e psicológicas.

A cultura é o contexto no qual os diferentes eventos ganham sentido

Há ligação entre as formas de pensar e as formas de agir dos indivíduos de um grupo, ou seja, entre os aspectos cognitivos e pragmáticos da vida humana.

A cultura é importante para a construção de todo fenômeno humano. Nessa perspectiva considera-se que as percepções, as interpretações e ações de saúde são culturalmente construídas.

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Bibliografia Básica EISENBERG, L., 1977. Disease and illness: distinctions between profesional and

popular ideas of sickness. Culture, Medicine and Psychiatry, 1: 09-23.

Geetz, C. 1989,[1973]. A interpretação das culturas. Rio de Janeiro, Editora Guranabara.

Groleau, D., Young, A. & Kirmayer, L. 2006. The McGill Illness Narrative Interview (MINI): Na Interview Schedule to Elicit Meanings and Modes of Reasoning Related to Illness Experience. Transcultural Psychiatry, Vol. 43, No. 4, 671-691 (2006)

Kirmayer, L. J., Young, A., & Robbins, J. (1994). Symptom attribution in cultural perspective. Canadian Journal of Psychiatry, 39, 584–595.

Kirmayer, L.& Stern, L. 2004. Knowledge Structures in Illness Narratives: Development and Reliability of a Coding Scheme. TRANSCULTURAL PSYCHIATRY 2004; 41; 130


Bibliografia Básica

Kleinman, A., Eisenberg, L., & Good, B. (1978). Culture, illness, and care: Clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research. Annals of Internal Medicine,88, 251–258.

Kleinman, A. (1980). Patients and healers in the context of culture: An exploration of the borderland between anthropology, medicine, and psychiatry. Berkeley: University of California Press.

Kleinman, A & Good, B. (1985). Culture and depression. Studies in the anthropology and cross-cultural psychiatry of the affect and disorder. Berkeley: University of California Press.

Young, A. (1982). Rational men and the explanatory model approach. Culture, Medicine, and Psychiatry, 6, 57–71.

Young, A., & Kirmayer, L. J. (1996). Illness narrative interview protocols. Culture & Mental Health Research Unit, Department of Psychiatry, Sir Mortimer B. Davis–Jewish General Hospital, Montréal.

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