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Curso: Psicofarmacoterapia
Aula: Insônia
Profª. Drª. Gisele MinhotoPsiquiatra e Neurofisiologista Clínica em PolissonografiaDoutora em Ciências pela UNIFESP/EPMProfª. adjunta do curso de medicina - PUCPRPreceptora da Residência Médica em Psiquiatria – Aliança Saúde PUCPR
Introdução
1. O Sono Normal e a Insônia
2. Diagnóstico e Classificação das Insônias
3. Tratamento das Insônias
Primeira Parte:
O sono normal e a insônia
Sono Normal
• Apresenta variações conforme a faixa etária• Com a idade do idoso- Os estágios do sono sofrem mudanças na sua distribuição- Há mudanças no ritmo circadiano- Sono passa de polifásico para monofásico- Idoso tem tendência a cochilos diurnos
• Adulto dorme em média 7 a 8 horas
Sono Normal
Insônia
Definição
• Insônia é um sintoma
- Dificuldade em iniciar e/ou manter o sono
- Presença de sono não-reparador
• Insuficiente para manter uma boa qualidade de alerta e bem-estar físico e mental durante o dia, comprometendo as atividades diurnas
Insônia
A insônia é um sintoma muito prevalente
Prevalência da Insônia
Estudo com 1000 pessoas na cidade de São Paulo (1988 e 1995)
Insônia
- Fatores de risco para a insônia:- Sexo Feminino Envelhecimento Ocorrência de transtornos mentais e doenças clínicas Trabalho em turnos alternados
• Insônia Primaria
- Mais freqüente na população em geral• Insônia Crônica- Presença de depressão e ansiedade
-> Deve-se sempre avaliar se há um desses quadros presentes
Insônia
Insônia
Segunda Parte:
O Diagnóstico e a Classificação das Insônias
Avaliação: Roteiro Mínimo
• Na suspeita de fatores intrínsecos ao sono
• Na suspeita de uso de substâncias
• Na suspeita de parassonias
• Insônias não responsivas ao tratamento
• Insônias de etiologia indefinida
Quando pedir Polissonografia?
• Mas o que é a polissonografia?
É um exame realizado durante uma noite inteira de sono, que possibilita a visualização de diversos parâmetros fisiológicos durante o sono
Polissonografia
• Local apropriado
• Temperatura controlada
• Ausência de barulho
• Cama confortável
Polissonografia
• EEG: com 2 canais C3-A2 e C4-A1, podendo ter O1-A2 e O2-A1
Polissonografia
Sistema 10-20 de Fixação de Eletrodos
• EOG• EMG- Mentoniano e submentoniano- tibiais• Respiração- Termistor- Cintas torácica e abdominal• Oxímetro• Ainda: ECG
Polissonografia
Classificação das Insônias
• Causas psiquiátricas – 34%• Movimentos periódicos e pernas inquietas – 29%• Causas circadianas – 11%• Causas respiratórias – 9%• Doenças clínicas – 9%• Insônia psicofisiológica – 8%• Sem causa – 29%
Insônia – Estatística APSS 1997
• Transtornos Respiratórios
- Apnéia
- Hipopnéia
- Resistência das vias aéreas superiores
Insônia Associada a Transtorno do Sono
• Transtorno dos Movimentos periódicos dos membros
- Episódios repetitivos de movimentos de membros• Dorso-flexão do pé• Extensão do hálux
- Ocorre espontaneamente ou por decorrência de outros transtornos• Transtornos respiratórios• Uso de antidepressivos• Transtornos metabólicos
Insônia Associada a Transtorno do Sono
• Síndrome das pernas inquietas- Sensação desagradável e desconforto nos membros
inferiores- Geralmente ocorre antes de iniciar o sono- Situação de repouso- Cansaço
Insônia Associada a Transtorno do Sono
• Parassonias- Manifestações motoras e/ou autonômicas
• Sonambulismo• Terror noturno• Transtorno comportamental
Insônia Associada a Transtorno do Sono
• Bruxismo- Apertar ou ranger dos dentes- Freqüência variável (piora em situações de stress- Sono de má qualidade
• Fadiga• Cefaléia• Dores orofaciais durante o dia• Sintomas dentários
Insônia Associada a Transtorno do Sono
• Ambiente inadequado (temperatura, luminosidade e ruídos)• Atividades inadequadas na cama antes de dormir, como ver TV e
ler por tempo prolongado esperando o sono• Ingestão de bebidas alcoólicas próximo da hora de ir para a cama• Uso crônico de hipnóticos
Insônia Associada a Fatores Ambientais e Má Higiene do Sono
• Transtornos do Humor• Transtorno de Ansiedade• Transtorno Psicótico• Transtorno de Personalidade• Dependência Química• Doença de Parkinson• Doenças Cérebrovasculares• Cefaléias, Epilepsia e Traumatismos
Cranioencefálicos
Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos
• Doenças do sistema nervoso periférico e Miopatias
• Insônia Familiar Fatal• Doenças da Tireóide• Isquemia Cardíaca Noturna• Doenças Respiratórias• Refluxo Gastroesofágico• Fibromialgia e outras Doenças Reumatológicas• Outras Doenças: neoplasias e SIDA
Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos
• Estimulantes do SNC
• Antihipertensivos
• Antidepressivos
• Benzodiazepínicos
• Fenobarbital
Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos
Insônia Psicofisiológica ou Insônia Primária
Situação de Estresse
Insônia
Aprendizado
Manutenção da Insônia
condicionamento
Sono inadequado desde a infância, provavelmente por anormalidade do controle neurológico do Sistema Vigília-sono
Insônia Idiopática
• Em avaliação objetiva (Polissonografia) não se confirma a queixa do paciente
• Pode estar presente em todos os tipos de insônia• Paciente não percebe o seu adormecer, subestimando a
quantidade, qualidade de seu sono e seu tempo na cama.
Má percepção do Estado de Sono
Terceira Parte:Tratamento da Insônia
• Tratamento da doença de base
Tratamento da Insônia
Paciente com insônia Hipetireoidismo
Tratamento
• Terapias Comportamentais- Higiene do sono- Terapia de controle de estímulos- Restrição de sono e de tempo na cama- Técnicas de Relaxamento- Terapia Cognitiva: Intenção ParadoxalReestruturação Cognitiva• Fototerapia• Tratamento Farmacológico
Tratamento da Insônia
Terapias Comportamentais
Higiene do Sono
• Intervalo entre o final do trabalho e o horário de deitar
Terapia de Controle de Estímulos
• Horários fixos de deitar e levantar todos os dias
Restrição do tempo na cama
• Meditação
• Biofeedback
• Relaxamento progressivo e autonômico
Restrição do tempo na cama
Tratamento farmacológicoSedativo-hipnóticos
• Em geral, atuam sobre o neurotransmissor GABA
• Os receptores GABA estão presentes difusamente no SNC
• É o principal neurotransmissor inibitório
• O sub-receptor responsável pelo efeito sedativo-hipnótico é o GABAa
Sedativo-Hipnóticos
• Efeitos das drogas agonistas nos receptores GABAa-BZD:
- Sedação- Indução do sono- Diminuição da ansiedade- Amnésia anterógrada- Atividade antiepilética- Relaxamento muscular
Sedativo-Hipnóticos
• Absorvidos no trato gastrointestinal
• Lipossolúveis
• Ligam-se as proteínas plasmáticas
• Cruza a barreira placentária
• Secretado no leite materno
Benzodiazepínicos (BZD)
• Segundo a meia-vida, são divididos em:
- BZD de ação curta
- BZD de ação intermediária
- BZD de ação longa
Benzodiazepínicos (BZD)
• Segurança: nas doses recomendadas são seguros
• Efeitos colaterais- Sedação residual diurna- Comprometimento da memória- Quedas- Depressão na ventilação- Insônia rebote- Abuso de medicação- Desenvolvimento de tolerância- Dependência e dificuldade na retirada: recidiva, rebote e retirada
Benzodiazepínicos (BZD)
• Contra-indicação- Em dependentes químicos e em abuso de álcool- Gestação- Quando há a necessidade de despertar rápido
Benzodiazepínicos (BZD)
• Uso com cautela:
- Idosos
- Problemas hepáticos
- Problemas renais
- Problemas pulmonares
- Distúrbios respiratórios do sono
Benzodiazepínicos (BZD)
• Efeitos sobre a estrutura do sono:
- Latência do sono
- Tempo total de sono
- Sono REM
- Sono de ondas lentas
Benzodiazepínicos (BZD)
• Substâncias que agem no receptor GABA de forma seletiva
• Não ocasiona efeitos colaterais como:
- Relaxamento muscular
- Ação sobre as funções cognitivas
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)
Década de 90 Hipnóticos não benzodiazepínicos
Ciclopirrolona - Zolpiclone• É absorvido no trato gastrintestinal• Biodisponibilidade de 80%• Ligação protéica com 45% da dose absorvida• Pico de concentração plasmática em 0,5 a 2 horas após
a tomada
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)
Ciclopirrolona - Zolpiclone
• Metabolização hepática
• Um metabólito ativo, com pequena atividade farmacológica
• Eliminação renal e pulmonar
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)
Imidazopirina – Zolpidem
• É absovido no trato gastrointestinal• Maior absorção com estômago vazio• Biodisponibilidade de 65 a 70%• Ligação protéica com 92% da dose absorvida
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)
Imidazopirina – Zolpidem
• Pico de concentração plasmática em 1,6 horas após a tomada
• Metabolização hepática• Sem metabólitos ativos• Eliminação renal
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)
Imidazopirina – Zaleplom
• É absorvida no trato gastrintestinal• Biodisponibilidade de 30%• Ligação protéica com 60% da dose absorvida• Pico de concentração plasmática em 1 hora após a
tomada
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)
Imidazopirina – Zaleplom
• Metabolização hepática• Sem metabólitos ativos• Eliminação renal
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)
• Segurança
- Aparentemente seguros
- Perfil farmacológico seletivo
- Maior especificidade no efeito hipnótico
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)
• Efeitos colaterais: menos frequentes que os BZD
- Sonolência- Ansiedade- Depressão- Vertigem tontura
- Ataxia- Fadiga- Irritação Gástrica- Rash Cutâneo
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)
• Contra Indicação: - Hipersensibilidade- Uso concumitante com álcool
• Uso com cautela: - Hepatopatias- Nefropatias- Discrasia Sanguinea
Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)
• Melhora a continuidade do sono• Pouco interferem na arquitetura do sono• Menor quantidade de efeitos residuais
Insônia
Existe hipnótico ideal?
Infelizmente, não temos nenhuma substância com essas características
Tratamento Farmacológico
Antidepressivos
Antidepressivos ação sedativa
• O efeito sedativo dos antidepressivos tem sido explorado no tratamento da insônia associada a depressão e a fibromialgia
• Efeito sedativo ocorre em doses menores que as antidepressivas
Antidepressivos
- Tricíclicos: efeitos antimuscarínicos, cuidados especiais com idosos, com doença cardíaca previa
- Atípicos: efeitos menos perigosos- Mirtazapina e Mianserina: ganho de peso- Trazodona: Priapismo
Antidepressivos
• Contra-indicação ou uso com cautela – Tricíclicos devem ser evitados
- Insuficiência cardíaca- Potencial para arritmias graves- Hipotensão postural
Antidepressivos
• Cuidados especiais
- Hepatopatia- Nefropatias crônicas- Discrasia sanguínea- Glaucoma- Epilepsia fora do controle
Tratamento Farmacológico
Antihistamínicos, Fitoterápicos e Melatonina
Antihistamínicos
• Efeito sedativo por:- Antagonistas do receptor H1- Ação anticolinérgica- Antagonistas de receptores alfas – adrenérgicos
• Absorção gastrintestinal• Metabolização Hepática• Eliminação renal e intestinal
Antihistamínicos
• Contra-indicação e uso com cautela:
- Hipersensibilidade aos componentes- Hepatopatias descompensadas
Fitoterápicos
- Parece ↓ a latência do sono e o estágio 1- ↑ o sono profundo- Evitar próximo a concepção, durante a gestação e
lactação
Valeriana
Malatonina
• Uso experimental e não aprovado• Melatonina apresenta níveis aumentados antes do início
do sono• Efeito da melatonina exógena é controverso