CURSO RESIDENTADO – PERU

REUMATOLOGIA

Segunda Clase

ARTRITIS POR MICROCRISTALES

GOTA

¿Qué es la gota?

• Enfermedad en la que hay depósitos de cristales de urato monosódico en los tejidos, como resultado de la hiperuricemia.

• Niveles de Acido úrico: < 7mg/dl

• El ácido úrico es el producto del metabolismo de las purinas

Patogénesis de la hiperuricemia

SOBREPRODUCCION DE ACIDO URICO EXCRECION DISMINUIDA

DE ACIDO URICO

– Edad

– Sexo masculino: ♂/♀ : 7/1

– Raza

– Hiperuricemia

– Dieta y consumo de alcohol

– Comorbilidad: HTA, Obesidad, enfermedad cardiovascular, IRC

– Uso de diuréticos, ciclosporina, aspirina

Factores de Riesgo

Drogas asociadas a Hiperuricemia por disminución de la excreción renal de urato

• C Ciclosporina• A Alcohol• N acido Nicotínico• T Tiazidas• L Lasix• E Etambutol• A Aspirina (bajas dosis)• P Pirazinamida• Otras Levodopa, Teofilina

GOTA

• Hiperuricemia asintomática

• Artritis gotosa aguda

• Gota intercrítica

• Gota tofáceacrónica

¿Cómo es un ataque agudo de gota?

• Monoarticular (85%)

• Inicio abrupto, durante la noche o madrugada.

• Dolor exquisito, rojo, caliente y aumento de volumen.

• Fiebre de bajo grado.• Resuelve espontáneam 3-

10 días

Podagra

Varón 54 años, TE 15 años, tofos en mano

CRISTALES INTRALEUCOCITARIOS

CARACTERISTICAS DE LOS CRISTALES

GOTA PSEUDOGOTA

CRISTAL Urato Pirofosfato de calcio

FORMA Aguja Rectangular romboide

BIREFRINGENCIA Negativo Positivo

COLOR DEL CRISTAL Amarillo Azul

Alteraciones Radiológicas

Compromiso poliarticular asimétrica, con características radiográficas que aparecen tardíamente en el curso de la enfermedad y que incluye:

Masas de partes blandas excéntricas lobuladas (tofos)

Erosiones óseas intra y yuxta-articular

Preservación relativa del espacio articular

Calcificación intraósea

Alteraciones degenerativas secundarias

Es poco frecuente osteoporosis

Gota tofácea

EROSIONES

TRATAMIENTO

• AINES

• COLCHICINA

• ALOPURINOL

• CORTICOIDES

PSEUDOGOTA

• Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico

• 30% de la población.

• Asintomático es lo mas común

• Localización frecuente, rodillas, fibrocartílago triangular de la muñeca (90%), son bilaterales.

Condiciones asociadas a enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio

• Fuertemente asociadas– Hiperparatiroidismo

– Hemocromatosis

– Hipomagnesemia

– Hipofosfatemia

– Edad

• Probablemente asociado– Hipotiroidismo

– OA

– Amiloidosis

– Acromegalia

Condrocalcinosis

Tratamiento

• Educación y Terapia física

• AINES

• Corticoides a dosis bajas

• Infiltraciones

• Colchicina

31. El producto final del catabolismo de las purinas es:

a) Ácido úrico.

b) Creatinina.

c) Uridina.

d) Urea.

e) Citrato

32. ¿Cuál de las siguientes condiciones es específica para establecer el diagnóstico de

artritis gotosa?

a) Prueba terapéutica de colchicina.

b) Presencia de nódulos duros en el olécranon.

c) Cristales de urato monosódico en líquido sinovial.

d) Artritis de primera articulación metatarsofalángica.

e) Hiperuricemia

33. Ante una observación de cristales intrarticulares en forma de bastones o romboidales, con birrefringencia

débilmente positiva, hay que pensar en:

a) Condrocalcinosis.

b) Gota.

c) Ocronosis.

d) Depósito de hidroxiapatita.

e) Depósito de oxalato

34. En una mujer adulta con historia de dolores osteomusculares en rodillas compatible con artrosis,

de 10 años de evolución, y que recibe analgésicos, comienza con dolor en una muñeca; la radiografía nos

muestra calcificación del ligamento triangular, el diagnóstico sería:

a) Se confirma la artrosis.

b) Gota.

c) Pseudogota.

d) Artritis reumatoide.

e) Fiebre reumática

35. ¿Cuál de estas afirmaciones es FALSA con respecto a las artritis inducidas por

microcristales?

a) Pueden ser producidas por cualquiera de los siguientes cristales: urato monosódico, pirofosfato cálcico, hidroxiapatita cálcica y oxalato cálcico.

b) El depósito de cristales puede producir cuadros clínicos similares a la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante.

c) Los cuadros clínicos producidos son específicos para cada uno de los tipos de cristales depositados.

d) El líquido sinovial suele ser de tipo inflamatorio, aunque en ocasiones existen cristales en ausencia de inflamación.

e) La presencia de tofos se aprecian en todas las artropatías por microcristales

36. Un hombre de 69 años, sin antecedentes médicos de interés, presenta una monoartritis aguda de rodilla. La radiografía simple de rodilla muestra calcificación de ambos meniscos. ¿Cuál de las siguientes exploraciones complementarias hay que solicitar en primer lugar para

establecer la etiología de la artritis?

a) Determinación de ácido úrico en sangre.

b) Artroscopia de rodilla.

c) Examen del líquido sinovial con microscopio de luz polarizada.

d) Resonancia magnética nuclear de la rodilla.

e) Determinación de factor reumatoide en sangre

37. En el estudio de líquido sinovial de una monoartritis aguda, los microcristales en aguja,

con birrefringencia negativa, es característica de:

a) Pseudogota.

b) Gota.

c) Artritis por cristales de oxalato de calcio.

d) Artritis de por cristales de pirofosfato de calcio.

e) Artritis por depósito de cristales de hidroxiapatita

38. ¿Cuál enfermedad se asocia a la Gota de manera más importante?

a) Hipertrigliceridemia

b) Hipertensión arterial

c) Obesidad

d) Alcoholismo crónico

e) Artritis reumatoidea

39. En la artritis por depósito de cristales de calcio, al analizar el líquido sinovial, podemos

encontrar los siguientes cristales, EXCEPTO:

a) Hidroxiapatita cálcica

b) Pirofosfato cálcico dihidratado

c) Urato sódico

d) Oxalato cálcico

e) Carbonato cálcico

ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDEDefinición

Enfermedad sistémica, inflamatoria y crónica que afecta a todas las

articulaciones diartrodiales.

Epidemiología

• Frecuente en mujeres: relación 3/1.

• Edad: mujeres 30-50 años, varones después de esa edad.

• Prevalencia 1% de la población.

Patogenia• Causa desconocida.• Multifactorial• Factores genéticos: HLA DR4, DR1, DR14.• Factores ambientales: infecciones bacteriana y virus

desencadenantes de la AR en un persona genéticamente susceptible

Tejido Sinovial con inflamación crónica con "eminencias

vellosas" por edema del estroma sinovial

Artropatía inflamatoria

Poliarticular (>4) Crónica (>6 semanas) Aditiva Bilateral Simétrica Erosiva y deformante

Cuadro Clínico

Con potencial de afectación extraarticular: piel, pulmón, corazón, vasos sanguíneos, sistema nervioso, etc.

¿Cuáles son las deformidades comunes en las manos con AR?

• Desviación cubital• Dedos de

boutonniere (ojal).• Dedos en cuello de

cisne.(hiperext IFP, flexion IFD)

• Dedo en anzuelo• Dedo en martillo.• Subluxación

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN –ACR 1987

• Rigidez Matutina > 1 hora

• Artritis de 3 ó más articulaciones

• Artritis de IFP, MCF, muñecas

• Artritis simétrica

• Nódulos reumatoideos

• Factor reumatoide (+)

• Cambios radiológicos AR: 4/7 criterios

Sensibilidad: 92%Especificidad: 89%

Criterios Nuevos – AR 2010

Laboratorio

• Reactantes de Fase Aguda: VSG, PCR

• Factor Reumatoide

• Anti-CCP

• Radiografías– Manos, pies, columna cervical

FACTOR REUMATOIDEO

Autoanticuerpos contra el determinante antigenico,

fragmento Fc de la inmunoglobulina G.

Enfermedades asociadas a FR (+)

• CH Enfermedades crónicas, hepáticas y pulmonares.

• R AR, 80-85%.• O Otras, LES(15-35%), PSS(20-

30%), EMTC(50-60%), Sjogren(75-95%), polimiositis(5-10%), sarcoidosis(15%)

• N Neoplasias,post radiacion o QT• I Infecciones, SIDA, parásitos, mononucleosis,

infecciones virales o bacterianas crónicas, tuberculosis, endocarditis bacteriana subaguda.

• C Crioglobulinemia, 40-100%, hepatitis C

¿Cuál es el significado clínico del FR

en la AR?

• No hace el diagnóstico.• Asociado a severidad de enfermedad.• Inflamación más severa.• Erosiones óseas.• Mayor riesgo de enfermedad extra-articular.• Variación en niveles de FR no sirve para

seguimiento de la enfermedad.

FR positivo en personas sanas asociado a la edad

Edad (años) Frecuencia

20-60 2-4%

60-70 5%

>70 10-25%

ANTI - CCP

• Anticuerpo sensible y específico para AR

• Especificidad 98%

• Ayuda diagnóstica

• Pronóstico

• Es más costoso

RADIOGRAFIA

• Alineamiento anormal.

• Incremento de partes blandas.

• Osteopenia periarticular.

• Pinzamiento articular.

• Erosión.

• Subluxación.

R-X: osteopenia periarticular

Signos radiográficos en AR

En la AR a nivel de la mano se observan luxaciones y sub-luxaciones conocidas como:

A. Deformidades en "cuello de cisne".

B. "En botonera".

C. Desviaciones cubitales de los dedos.

• General– Fiebre– Linfadenopatia– Baja de peso– Fatiga

• Dermatologico– Eritema palmar– Nódulos subcutáneos– Vasculitis

• Ocular– Epiescleritis– Escleritis– Nódulos retinales y coroideos.

• Pulmonar– Pleuritis– Nódulos– Enfermedad pulmonar intersticial– Bronquiolitis obliterante– Arteritis

• Cardiaco– Pericarditis– Miocarditis– Vasculitis coronaria– Nódulos en válvulas

• Neuromuscular– Neuropatía por atrapamiento– Neuropatía periférica– Mononeuritis múltiple

• Hemotologico– Síndrome de Felty– Linfomas

• Otros– Sd Sjogren– amiloidosis

• Tiempo de enfermedad prolongado sin control de enfermedad.

• FR positivo a títulos altos• HLA DR4 +• Varones• AntiCCP

• -Queratoconjuntivitis seca derivada del sindorme de Sjogren secundario: es la más frecuente (20%).

• -Epiescleritis o escleritis: es poco habitual (1%). Epiescleritis: leve y transitoria. Escleritis: afecta a capas profundas y es más grave.

• -Escleromalacia perforante: perforación del globo ocular por adelagazamiento.

AR: úlcera corneal y escleritis

Nódulos Reumatoideos

Fibrosis Pulmonar

Mononeuritis Múltiple

Factores pronósticos

• Sexo femenino• Factor reumatoide alto• PCR y VSG elevados• Nódulos subcutáneos• Erosiones radiológicas• Afectación de más 20 articulaciones• HLA DR4• Anti- CCP

Tratamiento de AR

• Educación• Tratamiento agresivo para evitar daño

articular.– AINES– Bajas dosis de prednisona. – Drogas modificadoras de enfermedad (DMARDs):

Metotrexate, Leflunomide, Sulfazalasina, Hidroxicloroquina, Azatioprina, Ciclofosfamida

- Terapia Biológica

• Terapia física.

TERAPIA BIOLÓGICA

50. La manifestación ocular más frecuente en AR:

a) Escleritis.

b) Epiescleritis.

c) Queratoconjuntivitis sicca.

d) Uveítis anterior.

e) Hipopion

51. En comparación con artritis reumatoide, la osteoartrosis tiene una mayor predilección por cuál de

las siguientes articulaciones:

a) Metacarpofalángicas.

b) Interfalángicas proximales.

c) Interfalángicas distales.

d) Rodillas

e) Muñecas.

52. ¿Cuál de los siguientes criterios NO corresponde a la clasificación de artritis

reumatoide?

a) Artritis simétrica.

b) Rigidez matutina de más de una hora.

c) Artritis de las articulaciones de las manos.

d) Artritis de sólo dos zonas articulares.

e) Nódulos reumatoideos

53. La deformidad más frecuente que se ve en la artritis reumatoide es:

a) Deformidad en cuello de cisne.

b) Dislocación de la articulación metacarpofalángicas.

c) Desviación cubital de los dedos.

d) Deformidad en botón de camisa.

e) Ruptura por atricción del extensor largo del pulgar.

54. La artritis simétrica es típica de la:

a) Gota.

b) Artritis gonocócica.

c) TBC articular.

d) Artritis reumatoide.

e) Artritis seronegativas

55. ¿Con qué enfermedad se puede hacer más difícil el diagnóstico de una artritis reumatoide

en la imagen radiográfica?

a) Enfermedad de Perthes.

b) Infección piógena.

c) TBC.

d) Artrosis.

e) Enfermedad de Morquio.

56. En la patogenia de la artritis reumatoide interviene principalmente:

a) Aumento de metaloproteasas, Tromboxanos y TNF-alfa.

b) Tendencia familiar a presentar la enfermedad.

c) HLA-DR1 y HLA-DR4

d) Estimulación de los linfocitos T colaboradores

e) Ninguna de las anteriores.

57. ¿Qué segmento de la columna vertebral es el más afectado en la artritis reumatoide?

a) Cervical.

b) Dorsal.

c) Lumbar

d) A + B.

e) Toda la columna

58. Mujer de 35 años de edad, que desde hace 6 meses refiere dolor y edema en ambas manos. Examen físico: dolor con aumento de

volumen en articulaciones metacarpofalángicas proximales y desviación cubital. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

a) Artritis reumatoide.

b) Fiebre reumática.

c) Lupus eritematoso sistémico.

d) Artritis gotosa.

e) Artritis infecciosa.

61. Todas las siguientes son características de la afectación articular en la AR MENOS una:

a) Se afecta característicamente las articulaciones MF e IFP, respetando las IFD.

b) La afectación de las muñecas es casi constante

c) La rodilla se afecta frecuentemente con la posible aparición de un quiste de Baker.

d) La afectación de la columna vertebral se limita a la región lumbar siendo causa frecuente de lumbalgia.

e) Son características la mano “en ráfaga” los dedos en “cuello de cisne”, en “ojal”, en “martillo”. El pulgar en “Z”.

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS

Espondiloartropatías Seronegativas

- Espondilitis anquilosante

- Artropatía Psoriásica

- Artritis Reactiva

- Espondiloartropatía asociada a enfermedad intestinal

- Espondiloartropatía no diferenciada

CARACTERISTICAS DE LAS EASN

• Ausencia de factor reumatoide.

• Ausencia de nódulos reumatoides.

• Artritis asimétrica de predominio de miembros inferiores, mono u oligoarticular.

• Sacroileitis y frecuente afectación axial.

• Manifestaciones sistémicas características (mucocutáneas, genitourinarias, intestinales y oculares).

• Asociación a antígeno HLA-B27

• Agregación familiar

• Presencia de entesitis

Espondilitis anquilosante

• Enfermedad inflamatoria, crónica, sistémica que afecta predominantemente en esqueleto axial, su hallazgo distintivo es la afección de las sacroiliacas, columna y menos frecuente las articulaciones periféricas.

Manifestaciones

esqueleticas de

la espondilitis anquilosante

EA: cuadro clínico

• Inicio en promedio antes de 40 años (entre 15 – 30 años).

• Mas frecuente en hombres, H/M:3/1.

• Se asocia a la presencia del antígeno HLA-B27

• Dolor lumbar tipo inflamatorio, con rigidez matutina en la espalda.

• Esta rigidez mejora con el movimiento y el ejercicio.

• Examen físico hay dolor a la evaluación de sacroiliacas, disminución del movimiento de la columna y disminución de la expansión del tórax debido a compromiso de las articulaciones costovertebrales.

Distancia occipucio-pared

• Test de Schober.

– Valora limitación de flexión lumbar.

– Normal incremento de distancia de 10 cm. a 15 cm.

EA: entesitis

• Entesis es el sitio de inserción del ligamento, tendón o capsula articular al hueso.

• EA implica entesitis, seguido de un proceso de nueva formación de hueso y fibrosis.

• Localización:

– Articulación sacroiliaca

– Ligamentos del disco intervertebral.

– Articulación manubrioesternal.

– Sínfisis del pubis, cresta iliaca, tendón de Aquiles.

EA: articulaciones periféricas

• Caderas

• Hombros

• 30% de los pacientes con EA desarrollan artritis periferica.

PROGRESION DE LAS DEFORMIDADES

EA: manifestaciones extraesqueléticas

• Insuficiencia Aórtica, anormalidades de conduccion, disfunción diastólica, pericarditis (10%)

• Neurológico, subluxación atlantoaxoideo, sindrome de cauda equina.

• Riñón, amiloidosis, prostatitis crónica y nefropatía por IgA.

• Columna, fractura cervical, estenosis columna, osteoporosis columna.

• Pulmón, fibrosis lóbulo superior.

• Ojo, uveitis anterior (25-30%), por lo general unilateral

• Discitis y Espondilodiscitis.

SINEQUIAS – IRIDOCICLITIS, es mas frecuente en los pacientes con HLA B27

Hallazgos radiográficos en sacroiliacas

EA: signos radiológicos

• Vertebras,

– Signo de Romanus, vértebras cuadradas.

– Sindesmofitos, calcificación de las ultimas capas del anillo fibroso, forma puentes óseos.

– Caña de bambú, completa fusión de la columna vertebral, por la calcificación de los ligamentos vertebrales junto a los sindesmofitos.

Signo de Romanus: vertebra cuadradas

SindesmofitosCaña de bamboo

EA: tratamiento

• AINES: Indometacina, coxib -2

• Anti- TNF

• Compromiso articular periférico: Sulfasalazinao MTX

Artritis Reactiva - Sindrome de Reiter

Artritis Reactiva

• Artritis aséptica que se desarrolla después de una infección a distancia.

• La enfermedad es sistémica y no limitada a las articulaciones• Las infecciones desencadenantes son urogenital y

gastrointestinal.• Triada de sindrome de Reiter:

– Uretritis– Conjuntivitis– Artritis

• Asociada a infección disentérica.• 2/3 de los pacientes no cumplen con la triada.• Se le llama artritis reactiva.

Artritis reactiva

• Artritis inflamatoria estéril, post infección de organismos que infectan la mucosa, enterica o urogenital.

• Urogenital: clamydia, ureaplasma urealyticum.

• Enterogénica: Salmonella, shigella, yersinia, campilobacter.

• Otros: clostridium, neisseria, streptococo.

Artritis reactiva

• Adultos jóvenes, entre 20-40 años.

• Fiebre bajo grado

• Ocular: conjuntivitis esteril 60%, uveitis anteriior 20%, unilateral, HLA B27.

• Infeccion gastrointestinal, colitis, ileitis.

• Uretritis, prostatitis 80%, cistitis, salpingitis, vulvovaginitis.

• Mucocutanea, balanitis circinata 30%, keratoderma blenorragica 15%, ulceras orales dolorosas 25%.

Artritis reactiva

• balanitis circinata 30%, queratodermablenorragica 15%.

• Balanitis circinata es dolorosa, ulceras serpentiginosas.

• Queratoderma blenorrágica lesiones psoriatiformes que ocurren en la planta, talones.

• Ambas asociadas a infecciones urogenitales, resuelven espontaneamente.

Queratoderma blenorrágica

Balanitis circinata

Artritis reactiva

• Artritis, asimétrica, oligoarticular– Rodillas, tobillos y pies.

– Mas raro en manos y muñecas.

• Entesitis, tendón de Aquiles y fascia plantar, metatarsalgia y dactilitis.

• Espondilitis, 50%

• También están asociadas a Hepatitis C y HIV

Artritis reactiva- Tratamiento

• Antibióticos según el germen asociado. Clamydia.

• Piel: se autolimita, corticoides topicos.

• Artritis, AINES, Indometacina 150 mg/dia o COX-2.

• Corticoides intraarticulares.

Artritis reactiva

• Remisión de los síntomas entre 2- 6 meses.

• Si hay recurrencia a pesar de los AINES.

• Usar Sulfasalazina

• También se puede usar en pacientes HIV.

• Artritis reactiva puede ser la primera manifestación del HIV.

• Pronóstico variable.

• 15-50% episodios recurrentes.

Artritis reactiva

Artritis Psoriásica

Artritis psoriásica

• Psoriasis precede a la artritis en 67%

• Artritis precede a psoriasis 33%

• En piel examinar ombligo, cuero cabelludo y zonas extensoras.

• Es mas frecuente la artritis periférica que la axial.

Artritis Psoriatica - Tipos de compromiso articular

SUBTIPO

PORCEN

TAJE ARTICULACIONES TIPICAS

ASIMETRICA

OLIGOARTICULAR >50%

IFD, IFP manos y pies MCF.MTF, ro, ca,

to

PREDOMINIO IFD 5-10% IFD

ARTRITIS MUTILANTE 5% IFD, IFP

POLIARTRITIS SEMEJANTE AR 15-25% MCF, IFP y mu

COMPROMISO AXIAL 20-40% sacro iliacas, columna

Artritis psoriásica- signos clínicos asociados

• Asimetrica oligoarticular, dactilitis.

• IFD, cambios ungueales.

• Artritis mutilante, osteolisis articular, telescopaje digital.

• Similar AR, fusión del carpo

• Compromiso axial, sacroiletis asimetrica, sindesmofitos.

Artritis psoriatica

• IFD compromiso predominante.

• Pero no es frecuente.

• Cambios ungüeales, 80% de los pacientes con compromiso articular.

• Pitting, onicolisis, hiperkeratosis y mancha amarilla.

• Ojo, conjuntivitis 20%, iritis 7%

ARTRITIS PSORIASICA-cambios ungueales

Artritis psoriásica-tratamiento

• AINES

• Corticoides intraarticular.

• Metotrexate mejora piel y artritis.

• Anti TNF.

Artritis en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• Los pacientes con enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa, pueden presentar manifestaciones articulares (es la manifestación extraintestinal más frecuente), se engloban como EASN.

• Las EII pueden asociarse a artritis periférica o compromiso axial.

Artritis en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• La artritis periférica en 25% de casos.

• Se produce con más frecuencia en los que tienen compromiso en el colon, poliposis pseudomembranosa, hemorragia masiva, eritema nodoso, estomatitis, uveítis y pioderma gangrenoso.

• Frecuencia similar en ambos sexos.

• Asociación del compromiso periférico con HLA-BW62.

Artritis en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• La artritis no es erosiva.

• El compromiso articular se controla con los tratamiento que resulten eficaces en los síntomas gastrointestinales.– Corticoides, colectomía, sulfasalizina,

metotrexate.

– El Infliximab es efectivo en Enfermedad de Crohn.

– Los AINES son eficaces en los sintomas articulares.

Artritis en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• La espondilitis/sacroilitis en 20%.

• Es más frecuente en varones y puede preceder a síntomas gastrointestinales.

• Síntomas similares a los de EA con dolor y rigidez lumbar de características inflamatorias.

• Puede afectar caderas y hombros.

• Asociación con HLA-B27.

62. Hombre de 30 años, que presenta un cuadro clínico de 10 meses de evolución consistente en dolor lumbar

continuo, que le despierta por la noche, y que se acompaña de rigidez matutina de tres horas de duración.

¿Cuál sería el tratamiento de primera elección?

a) Diazepam oral.

b) Dexametasona intramuscular.

c) Indometacina oral.

d) Metamizol intramuscular.

e) Sales de oro intramuscular.

63. Cuál es la manifestación extra-articular más probable de la espondilitis anquilosante?

a) Colitis.

b) Iridociclitis.

c) Psoriasis.

d) Uretritis.

e) Alteraciones en la conducción cardíaca

64. NO es una característica clínica de la lumbalgiadebida a una espondiloartritis anquilosante:

a) Edad de inicio antes de los 40 años.

b) Empeora con el ejercicio.

c) Presencia de rigidez matutina.

d) Comienzo insidioso.

e) Duración superior a los tres meses.

65. La artritis asociada a psoriasis puede manifestarse de diversas maneras. Todas las siguiente son

características de la artritis psoriásica excepto:

a) Una artritis oligoarticular simétrica.

b) Una poliartritis simétrica con factor reumatoide positivo.

c) Artritis de las articulaciones interfalángicasdistales.

d) Una poliartritis destructiva grave (artritis mutilante).

e) Espondilitis y sacroileítis, con o sin artritis periférica.

66. La queratodermia palmoplantar y la balanitis circinada, son característicos de:

a) Artritis reactiva secundaria a infección gastrointestinal.

b) Artritis reactiva secundaria a infección genitourinaria.

c) Síndrome de Behcet.

d) Artritis psoriásica.

e) Espondilitis anquilosante

ENFERMEDADES METABOLICAS OSEAS

OSTEOPOROSIS

“Enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida, que predispone un aumento del riesgo de fractura. La resistencia ósea refleja la integración de la densidad (cantidad) y la calidad ósea.”

Fractura por Osteoporosis

Calcio

Vitamina D

Raloxifeno

Calcitonina

Teriparatide

Ranelato de estroncio

Denosumab

Tratamiento farmacológico

Bifosfonatos:

Alendrónico

Etidrónico

Risedrónico

+ tratamiento del dolor en caso de una fractura

• Análogos estructurales de pirofosfatos: se depositan

sobre hidroxiapatita e impiden acción del osteoclasto.

• No es un grupo homogéneo, distinta posología,

resultados prácticos y efectos secundarios.

• Absorción oral baja: ayunas 2 horas anteriores y

posteriores.

• Permanecer 30 min incorporado tras ingesta para

evitar rxn esofágica irritativa.

Bifosfonatos

OSTEOMALACIA

• Es el ablandamiento de los huesos debido a inadecuada mineralización por el déficit de vitamina D.

• Síntomas: dolor óseo, debilidad mscular

• Causa complicaciones como:

– Psuedofracturas: Looser Milkman

– Debilidad muscular

– Dolor óseo

Enfermedad de Paget

• Existe un mecanismo anormal entre la formación y resorción ósea

• La mayoría de pacientes son asintomáticos

• Presentan fosfatasa alcalina elevada

• Las áreas afectadas: pelvis, columna, cráneo, huesos largos.

• Dolor óseo es el síntoma principal, otros: deformidades, fracturas, tumores, falla cardiaca

67. ¿En cuál de los siguientes cuadros las mujeres tienen menor posibilidad de presentar osteoporosis?

a) Ooforectomía bilateral en la premenopausia.

b) Amenorrea inducida por el ejercicio extremo.

c) Tumores hipofisarios prolactinógenos.

d) Obesidad.

e) Tabaquismo.

69. En la osteomalacia:

a) Hay un aumento de la resorción ósea por osteoclastos.

b) Existe una disminución de la formación ósea por parte de los osteoblastos.

c) Existe un defecto de la mineralización ósea.

d) Hay una pérdida progresiva de la masa ósea.

e) La mineralización se realiza de manera desordenada.

70. La aparición de un Osteosarcoma en una persona de 65 años de edad nos haría pensar en la existencia

previa de uno de los siguientes antecedentes:

a) Traumático.

b) Mucopolisacaridosis.

c) Enfermedad de Paget.

d) Displasia fibrosa.

e) Corticoterapia.

72. ¿Cuál de las complicaciones siguientes NO es frecuente en la enfermedad de Paget?

a) Fracturas óseas.

b) Coxopatía pagética.

c) Cefalea.

d) Insuficiencia cardíaca.

e) Hipercalcemia.

ARTRITIS INFECCIOSA

ARTRITIS SÉPTICA

• Es la infección del espacio articular

• Microorganismos más comunes:– St. Aureus

– Strepstococco

– Gram negativos

– Otros

ESTUDIO DEL LIQUIDO SINOVIAL:RECUENTO LEUCOCITOS> 50,000

Predominio PMNGlucosa baja

Cultivo AGAR chocolateGRAM

Clasificación de Artritis Séptica

• A.S. DEFINIDA : aislamiento del germen del líquido sinovial (gram y/o cultivo)o del hemocultivo

• A.S. PROBABLE: aislamiento del germen de otro foco (piel,LCR,orina,etc)

• A.S. POSIBLE: no hay recuperación del germen, pero el cuadro clínico y la respuesta terapeútica son compatibles

Tratamiento

• Médico: ATB + drenaje por punción aspiración

• Quirúrgico:

– Indicaciones:

• Tiempo de enfermedad > 7d

• Falta respuesta a terapia antibiótica

• Osteolmielitis

• Articulaciones con difícil acceso de drenaje

• Sepsis

• Articulaciones previamente dañadas

77. En la artritis séptica las siguientes son indicaciones de drenaje quirúrgico de la

articulación:

a) Enfermedad de cadera y de cualquier articulación anatómica difícil de drenar.

b) Extensión de la artritis a tejidos adyacentes.

c) Falla de respuesta luego de 5-7 días de tratamiento antibiótico y drenaje.

d) Osteomielitis concomitante.

e) Todas las anteriores.

78. Señale en cuál de las siguientes situaciones considera menos probable encontrar un recuento

celular superior a 50.000 células:

a) Artritis séptica por Staphylococcus aureus.

b) Artritis reumatoide.

c) Artritis reactiva.

d) Artritis tuberculosa.

e) Artritis gotosa aguda

79. Mujer de 21 años con monoartritis aguda en tobillo izquierdo y fiebre. Ud. piensa en:

a) Tuberculosis osteoarticular.

b) LES.

c) Artritis reumatoide.

d) Artritis gonocócica.

e) Ninguna de las anteriores.

80. ¿Cuál es la etiología más frecuente de artritis séptica en la población general?: ¿Cuál es la etiología

más frecuente de artritis séptica en la población general?:

a) Staphylococcus aureus.

b) Pseudomonas aeruginosa.

c) Clamidia trachomatis.

d) Neisseria gonorrhoeae.

e) Haemophilus influenzae.

81. Una paciente diabética de 46 años acude a consulta por presentar dolor intenso, impotencia funcional y tumefacción de

tobillo derecho desde el día anterior, con fiebre de 38,4°C. La exploración confirma la presencia de un derrame. Determinaciones del hemograma: 17.300leucocitos, Hb 13,5g/l, VSG 44mm, proteína

C reactiva 14mg/dl (normal 11,2), glucemia 330mg/dl, urea 34mg/dl, creatinina 7mg/dl, Na 138 y K 3,6. Indique cuál de las

siguientes conductas es prioritaria:

a) Iniciar tratamiento antibiótico por vía endovenosa, previa toma de cultivos y estabilización del paciente.

b) Cultivar el líquido sinovial.

c) Evacuar el derrame sinovial y hacer el lavado.

d) Indicar artrotomía y drenaje articular.

e) Iniciar hidratación y tratamiento insulínico

82. En un paciente con artritis bacteriana aguda, las siguientes son vías de entrada para las bacterias en la

articulación, excepto:

a) Inoculación directa durante la cirugía.

b) Diseminación linfangítica

c) Inoculación desde el torrente sanguíneo.

d) Infección contigua desde tejido óseo o blando.

e) Lesión traumática

83. La localización más frecuente de la tuberculosis osteoarticular es:

a) La rodilla.

b) La cadera.

c) La columna.

d) El tobillo.

e) El hombro.

84. Consideramos Artritis Reactivas asociadas a HLA-B27 +; a todas las que aparecen en relación con el

siguiente agente etiológico:

a) Shigella Flexneri

b) Yersinia Enterocolitica

c) Chlamydia Trachomatis

d) Campilobacter Jejuni

e) Borrelia Burgdorferi

85. Todos los siguientes son datos propios de las artritis reactivas, EXCEPTO:

a) Líquido sinovial inflamatorio; inespecífico

b) VSG elevado, anemia leve

c) RX: periostitis con formación reactiva de hueso nuevo

d) RX: sacroileitis como secuela tardía; muchas veces asimétrica

e) Formación de osteofitos en grandes articulaciones

86. En la artritis séptica, el examen auxiliar más importante es:

a) Artrocentesis

b) Biopsia sinovial

c) Radiografías

d) Artroscopia

e) Ecografía

ARTROSIS

ARTROSIS (OSTEOARTRITIS)

DEFINICIÓN

Enfermedad articular caracterizada pordegeneración del cartílago articular y huesosubcondral.

FACTORES DE RIESGO

• MODIFICABLES Sobrepeso/obesidad (IMC≥25, especialmente para OA de

rodilla).

Mal alineamiento/deformidad articular

Déficit propioceptivo

Debilidad muscular

Daño articular (desgarro meniscal, injuria a ligamentos)

Actividad física injuriosa

Ocupación (trabajo que involucra levantar objetos pesados, flexionar las rodillas)

Deporte de alto impacto

FACTORES DE RIESGO

• NO MODIFICABLES• Sexo femenino (especialmente para OA de mano y

rodilla)

• Edad (aumenta a partir de los 40años)

• Raza (OA de rodilla más común en negros, OA de cadera menos frecuente en chinos).

• Predisposición genética

OA - CLASIFICACIÓN

• Primaria o Idiopática• Localizada

– áreas mas comúnmente comprometidas rodillas, caderas, manos, pies, columna, entre otras

• Generalizada: 3 o mas áreas comprometidas

• Secundaria• acromegalia, artropatía por cristales CPPD, diabetes,

hipotiroidismo, osteonecrosis, trauma, transtornos del desarrollo o congénitos

Articulaciones Afectadas

• Manos– Interfalanges

– Rhizartrosis

• Columna

• Rodilla

• Cadera

• Primera metatarsofalángica

• Otras

Signos

• Crepitaciones

• Disminución del rango del movimiento

• Tumefacción

• Pérdida del alineamiento

• Deformidades

• Debilidad y atrofia muscular

• Efusión

• Inestabilidad

OA - DIAGNÓSTICO• Existen criterios de clasificación propuestos para el

diagnóstico, así el Colegio Americano de Reumatologíapropone criterios diferenciados para la OA de rodilla, cadera ymanos:

– Criterio Clínico: Dolor articular no inflamatorio, con presencia de crepitación o deformación articular al examen, en ausencia de signos inflamatorios.

– Criterio Radiológico: eburnación con pinzamiento articular asimétrico u osteofitos.

– Criterio Laboratorial: normalidad de los reactantes de fase aguda VSG y PCR.

• Diagnóstico Probable sólo 1.

• Diagnóstico Definido: 1 + 2 o 3.

Exámenes Auxiliares

• Laboratorio: sin alteraciones

• Líquido articular: no inflamatorio

• Radiografía:

– Pinzamiento articular asimétrico

– Mal alineamiento

– Esclerosis subcondral

– Quistes óseos

– Osteofitos

Terapia farmacológica - OA

A

• TERAPIA NO FARMACOLÓGICA + MEDICACIÓN TÓPICA

B• PARACETAMOL

C• AINES/COXIBS

Ningún AINE es más eficaz que otro en OA

Menor dosis efectiva por el menor tiempo posible

No asociar 2 AINES ni dosis mayores a las aprobadas

COXIBS tienen eficacia similar a AINES tradicionales

Recordar…..

Terapia farmacológica – OASISADOAs (DMOADs?)

Precursores de la matriz

Glucosaminasulfato

CondroitinSulfato

Ac hialurónico

Moduladores de citoquinas

Diascereína

Piascledine

Inhibidores de metaloproteasas

Terapia farmacológica - OA

Acido hialurónico: Glicosaminoglicanopresente en el líquido articular, confiere a la articulación propiedades de amortiguación a la carga, protección del cartílago articular y lubricación.

Los hilanos derivan del acido hialurónico, consisten de unidades de disacáridos de acetilglucosamina y glucoronato de sodio

Terapia farmacológica - OA

Viscosuplementación

• Mayor eficacia que los glucocorticoidesintraarticulares luego de la 8va sem deadministración en el manejo sintomático de laOA de rodilla

• Frecuencia de administración: es una vez porsemana por 5 o 3 semanas

• Formulaciones: hialuronato sódico (suprahyal®) yel hylano G-F 20 (synvisc®), tienen eficacia similar

Terapia farmacológica - OA

Glucosamina sulfato: aminomonosacárido precursor de los glicosaminoglicanos (síntesis de ac hialurónico), *modificaría la expresión génica en contra de citoquinas proinflamatorias (IL-1) y metaloproteasas

• Dosis 1500mg/d hasta 6 meses

Condroitin sulfato: polisacárido de la familia de los glicosaminoglicanos, *antiinflamatorio (inhibe el complemento)

• Dosis 1200mg/d

Terapia farmacológica – OASYSADOAs

GLUCOSAMINA SULFATO

• Estudios han demostrado la eficacia de la glucosamina sobre el placebo en el manejo sintomático del dolor y la función en la OA, aun la información es heterogénea

• Mejora la función luego de 2-3 semanas, este efecto persiste hasta 6 meses

• Dosis: 1500mg/d

CONDROITIN SULFATO

• Estudios han mostrado su eficacia en el manejo sintomático del dolor en la OA, aun la información es heterogenea

• Se sugiere que podría tener un rol como fármaco modificador de la enfermedad en pacientes con OA rodilla

100. No es característica radiológica de la osteoartrosis:

a) Osteofitos.

b) Estrechamiento del espacio articular.

c) Sindesmofitos.

d) Quistes subcondrales.

e) Esclerosis subcondral.

101. En cuanto a la patogénesis de la osteoartrosis señale lo FALSO:

a) Es una enfermedad exclusiva del cartílago articular.

b) Existe participación de citoquinasproinflamatorias.

c) Hay tambiénafección de hueso, músculos y capsulas articulares.

d) El Stress mecánico es factor importante.

e) Hay participación de enzimas proteolíticas.

102. Varón obeso de 55 años de edad. Refiere un tiempo de enfermedad de 8 meses, de inicio insidioso, caracterizado por dolor y limitación funcional a nivel de la columna lumbar. En la radiografía lumbar se observa un pinzamiento de la articulación interlineal y esclerosis del hueso subcondral ¿Cuál es su presunción diagnóstica?

a) Osteoartrosis.

b) Osteoporosis.

c) Osteonecrosis.

d) Artritis reumatoidea.

e) Artritis brucelósica.

103. En el tratamiento actual de la osteoartritis, uno de los siguientes fármacos es considerado como

modulador del metabolismo del cartílago:

a) Metotrexate.

b) Naproxeno.

c) Piroxicam.

d) Glucosamina.

e) Cloroquina

104. Todos los siguientes son hallazgos radiológicos de la osteoartrosis, excepto:

a) Osteofitos.

b) Esclerosis.

c) Disminución asimétrica del espacio articular

d) Osteopenia yuxtaarticular.

e) Condrocalcinosis.

Muchas Gracias…..