curves en cijfers in de diagnose van incontinentie prof... · constipatie, roken, obesitas,...
TRANSCRIPT
Frank Van der AaFunctionele en Reconstructieve Urologie Neuro-urologie
Curves en cijfers in de diagnose van incontinentie
ACHTERGRONDFysiologie en bezenuwing – normale mictie - incontinentie
Normale mictie
Urine ophouden (vullingsfase)“storage”
Plassen (ledigingsfase), mictie“micturition”
Normale plas cyclus
Blaa
sdr
uk
Bladder filling
vullingsfase
BlaasvullingFirst sensation
to void
Ledigingsfase
Normal desireto void
>99% vullingsfase
vullingsfase
Indelingen incontinentie (1)
• Symptoom beschrijvend– Stress: inspanningsgebonden urineverlies
– Urgency: aandrangincontinentie
– Overloopincontinentie
Indelingen incontinentie (2)
• Functionele indeling– Reservoirstoornis
– Ledigingsstoornis
– Combinatie van beide
Stressincontinentie
• Inspanningsgebonden urineverlies in afwezigheid van een detrusorcontractie– Graad 1: bij hoesten, niezen, lachen, coïtus
– Graad 2: wandelen, stappen, trappen lopen
– Graad 3: rechtkomen uit zit, spontaan
• Oorzaak: onvoldoende sluiting van de mid-urethra
Etiologie van stressincontinentie
• Vaginale partus
– Risico stijgt sterk bij 1kind > 4 kg of meer dan 4 kinderen
• Obesitas
• Chronische stressors v/ d bekkenbodem
– Chronische hoest, constipatie…
• Genetische factoren– Deficiënt collageenmetabolisme
• Leeftijd
• Vroegere heelkunde voor prolaps of incontinentie
Urethrale hypermobiliteit
Stressincontinentie bij de man
• Meestal iatrogeen• Na TUR prostaat
– < 2 %
• Na radicale prostatectomie– Na 1 maand 50%– Na 1 jaar tot 5%
No sphincter loss
Significant sphincter loss
Lee et al. Urology 2006;68:137-41
OAB (OverActieve Blaas)• Overactief blaaslijden
– Frequentie > 8/ 24h– Onuitstelbare drang– Nocturie– Evt. met urge incontinentie ( OAB wet)
OAB (OverActieve Blaas)• Overactief blaaslijden
– Frequentie > 8/ 24h– Onuitstelbare drang– Nocturie– Evt. met urge incontinentie ( OAB wet)
• Typisch verhaal – Plotse onvoorspelbare drang / incontinentie– Soms uitgelokt
• Warm/koud• Horen lopen van water• Thuis komen • Medicatie ( bv. diuretica)
DefinitionOveractive bladder syndrome
= condition with symptoms of urgency with or without urgency incontinence usually with increased daytime frequency andnocturia
Detrusor overactivity
= urodynamic observation of involuntary detrusor contractions, spontaneous or provoked
Neurogenic detrusor overactivity
Idiopathic detrusor overactivity
Detrusor overactivity incontinence
Other conditionsAbrams P et al. Urology. 2003;61:37-49.
ANAMNESE
Types van urinaire incontinentie
• Anamnese !Verlies bij hoesten, lachen, bukken, heffen?
Verlies ‘s nachts?
Verlies ‘wanneer je rustig in de zetel zit?
Obstetrische voorgeschiedenis, leeftijd, obesitas, chirurgisch voorgeschiedenis, reeds lang klachten (jaren),…
Angst/gevoel te laat te komen? Stoppen met activiteit?
Verlies ‘s nachts?
Verlies ‘wanneer je rustig in de zetel zit?
Constipatie, roken, obesitas, drankinname, relatief recente klacht (maanden)…
FrequencyNycturie Gevoel van onvolledige mictie
Types van urinaire incontinentie
• Anamnese !Verlies bij hoesten, lachen, bukken, heffen?
Verlies ‘s nachts?
Verlies ‘wanneer je rustig in de zetel zit?
Obstetrische voorgeschiedenis, leeftijd, obesitas, chirurgisch voorgeschiedenis, reeds lang klachten (jaren),…
STRESS
Angst/gevoel te laat te komen? Stoppen met activiteit?
Verlies ‘s nachts?
Verlies ‘wanneer je rustig in de zetel zit?
Constipatie, roken, obesitas, drankinname, relatief recente klacht (maanden)…
FrequencyNycturie Gevoel van onvolledige mictie
AANDRANG
Types van urinaire incontinentie
• Anamnese !Verlies bij hoesten, lachen, bukken, heffen?
Verlies ‘s nachts?
Verlies ‘wanneer je rustig in de zetel zit?
Obstetrische voorgeschiedenis, leeftijd, obesitas, chirurgisch voorgeschiedenis, reeds lang klachten (jaren),…
STRESS
Angst/gevoel te laat te komen? Stoppen met activiteit?
Verlies ‘s nachts?
Verlies ‘wanneer je rustig in de zetel zit?
Constipatie, roken, obesitas, drankinname, relatief recente klacht (maanden)…
FrequencyNycturie Gevoel van onvolledige mictie
AANDRANG+
GEMENGD
Alarmsymtomen• Hematurie• Pijn
Andere diagnose ?!UTICISLithiasisBPSZwangerschapPolyuriePolydipsieDM
Alarmsymtomen• Hematurie• Pijn
Bijkomende investigatiesUrinesedimentUrinecultuurUrinecytologieCystoscopieMictiedagboekUrodynamisch onderzoekEchografieRX
KLINISCH ONDERZOEK
Gericht klinisch onderzoek
• Ter bevestiging van diagnose (vnl bij stress incontinentie)
• Ter exclusie van geassociëerde pathologie
• Ter evaluatie van bekkenbodemspieren (kracht, proprioceptie)
Gericht klinisch onderzoek
• Patiënt in beensteunen
• Onderzoek met gevulde blaas
• Persen/hoesten: urineverlies/urethrale hypermobiliteit/verzakking/…
• Gebruik van speculum om evt. verzakking tegen te houden
• Bekkenbodemkracht/proprioceptie
• Evt. herhalen in staande positie
TECHNISCHE INVESTIGATIES
Bijkomend onderzoek?
• UTI?
Mictiedagboek
FrekwentieMictievolume24u urine produktieVochtinname
Verlies?Pijn?Aandrang?Activiteit?
Uur Drankinname Mictievolume Urineverlies Opmerkingen
MictiedagboekUUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN
08u00 Koffie, 200 ml 300 + Hevige drang bij opstaan
09u00 100 + Drang
11u30 Water, 150 ml 120
12u30 130 + Drang
14u00 Cola, 330 ml 100 + Drang
15u30 80
17u00 Water, 150 ml 180 + Bij rechtstaan uit zetel, drang
22u00 Wijn, 200 ml 100 Gaan slapen
01u30 180 + Verlies bij bereiken toilet
03u00 190
06u45 100 +
08u30 270 + Verlies bij opstaan
MictiedagboekUUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN
8 Koffie, 200 ml 300 + Hevige drang bij opstaan
9 100 + Drang
11u30 Water, 150 ml 120
12u30 130 + Drang
14 Cola, 330 ml 100 + Drang
15u30 80
17u00 Water, 150 ml 180 + Bij rechtstaan uit zetel, drang
22u00 Wijn, 200 ml 100 Gaan slapen
01u30 180 + Verlies bij bereiken toilet
03u00 190
06u45 100 +
08u30 270 + Verlies bij opstaan
D 10xN 2xVolumes 80-300 mlVerlies +++Aandrang +++
à Urgency incontinentie
MictiedagboekUUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN08u00 Koffie, 200 ml 350
09u00 + heffen
11u30 Water, 250 ml 200 ml
12u30
14u00 Koffie, 230 ml15u30 Water, 250 ml17u00 appelsap, 150
ml+ Bij rechtstaan uit zetel
22u00 bier, 500 ml 370 ml Gaan slapen
01u30
03u00 400 ml + Bij opstaan uit bed
06u45
08u30 270 ml
MictiedagboekUUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN08u00 Koffie, 200 ml 350
09u00 + heffen
11u30 Water, 250 ml 200 ml
12u30
14u00 Koffie, 230 ml15u30 Water, 250 ml17u00 appelsap, 150
ml+ Bij rechtstaan uit zetel
22u00 bier, 500 ml 370 ml Gaan slapen
01u30
03u00 400 ml + Bij opstaan uit bed
06u45
08u30 270 ml
D 3xN 1xVolumes 200-400 mlVerlies +Aandrang -Vochtinname ‘s avonds
à stress incontinentie
MictiedagboekUUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN8 Koffie, 250 ml 300 Hevige drang bij opstaan
9 Water 200
11u30 Water 250
12u30 Water, 1.5 l 200
14 Cola, 330 ml 300
15u30 Koffie, 250 ml 250
17u00 Water, 1 l 300
22u00 Thee, 450 ml 350
01u30
03u00 Water, 250 ml 400
06u45 200
08u30 270
MictiedagboekUUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN8 Koffie, 250 ml 300 Hevige drang bij opstaan
9 Water 200
11u30 Water 250
12u30 Water, 1.5 l 200
14 Cola, 330 ml 300
15u30 Koffie, 250 ml 250
17u00 Water, 1 l 300
22u00 Thee, 450 ml 350
01u30
03u00 Water, 250 ml 400
06u45 200
08u30 270
D 8xN 2xVolumes 200-400 mlVochtinname 4030 ml !
à polyurie, polydipsie
MictiedagboekUUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN08u00 Koffie, 200 ml 350 ml
09u00
11u30 Water, 250 ml12u30 Water, 250 ml 200 ml
14u00 Koffie, 230 ml15u30 Water, 250 ml17u00 appelsap, 150
ml200 ml
22u00 Thee, 250 ml01u30 300 ml
03u00 350 ml
06u45 350 ml
08u30 270 ml
MictiedagboekUUR Drank inname VOLUME Urineverlies OPMERKINGEN08u00 Koffie, 200 ml 350 ml
09u00
11u30 Water, 250 ml12u30 Water, 250 ml 200 ml
14u00 Koffie, 230 ml15u30 Water, 250 ml17u00 appelsap, 150
ml200 ml
22u00 Thee, 250 ml01u30 300 ml
03u00 350 ml
06u45 350 ml
08u30 270 ml
D 3xN 3xVolumes 200-350 mlUrineproduktie ‘s nachts/24u=1270/1670 (> 1/3 ‘s nachts)
à Nachtelijke polyurie
Uroflowmetrie + residubepaling
• Functie blaas + urethra – Straalkracht?– Blaaslediging?
URODYNAMICAFilling cystometry
We measure…
intravesical pressureabdominal pressure
electrical activity pelvic floor
We estimate…
detrusor pressure
Zeroing: putting all catheters at the same baseline
Pves
Pabd
Pdet
Qzeroing
Confirming cath.position and zeroing by coughing
References for zeroing-Atmospheric pressure-Intravesical pressure
We interprete…
ARTEFACTSARTEFACTSARTEFACTS
CLINICAL RELEVANCE
artefact
Pves
Pabd
Pdet
Q
EMG
Neg. Detrusorpressure does not exist
artefact
Pves
Pabd
Pdet
Q
EMG
Rectal contractions
How did we start?• Indication:
– Urgency, UUI resistant to antimuscarinics– Voided volumes +/- 150 ml– Freq > 8, N +/- 3
• Patient’s position: sitting (standard)• catheter used: microtip (standard)• Filling speed: 50 ml (not physiological)• Temperature of fluid: room temperature
1
2
3
4
5
Protocol conclusion
• Increased bladder sensation• Normal compliance• (terminal) (idiopathic) detrusor overactivity– With pressure up to 50 cm H2O– With DO incontinence
• Cystometric capacity of +/- 275 ml
Pressure Flow studies
Pves
Pabd
Pdet
Q
EMG
Pressure-flow
ICS nomogramAbrams-Griffiths
nomogram
Blavais-groutz nomogram
Possible conclusion• Bladder sensation(↗, =, ↘)• Normal detrusor function• Stressincontinence• Detrusor overactivity
– Neurogenic or idiopathic– With or without incontinence
• Emptying disorders– Detrusor underactivity– Outflow obstruction
Indication? àanswers?Don’t forgetsensations
CASUSSENSpeciale gevallen – nood aan bijkomend onderzoek…
Casus 1
• Rene, 78 jaar• Heeft reeds lang (jaren) last van
verminderde straal• Neemt verschillende medicatie (o.a.
bloeddruk, cholesterol, bloedverdunner,…)• Heeft sinds weken last van continu
druppelend urineverlies
Vragen?
• Nog normale mictie?– Enkel kleine beetjes
• Stoelgang?– Geen probleem
Klinisch onderzoek?
• Abdominaal OZ
Technische onderzoeken?
• Evt. echografie…
Mogelijke oorzaken?
• Lang bestaande BPH– blaasdecompensatie
• polyfarmacie• Constipatie/faecaloom• Neurogeen blaaslijden
Casus 2
• Irene, 42 jaar
• Heeft sinds enkele maanden last van continu druppelend urineverlies
• Neemt geen medicatie• Urineverlies is houdingsgebonden
Vragen?
• Nog normale micties?– ja
• voorgeschiedenis?– hysterectomie
Differentieel diagnose
• Stress incontinentie
• Vesicovaginale fistel
• Ureterovaginale fistel
Klinisch onderzoek
• Urethrale hypermobiliteit• Geobjectiveerde stress incontinentie?• Lekkage uit vagina? Fornix? BM hals?
Cotton swab test
Cotton swab test
diagnosis
• Cystoscopy– Might identify fistula– Exclude foreign bodies/stones/…
diagnosis
• RX cystography
diagnosis
• RX cystography
diagnosis
• CT IVU– Especially when uretervaginal fistula are suspected
• MRI– In complex cases
Conclusies
• Anamnese en klinisch onderzoekprimordiaal
• Bijkomende onderzoeken eenvoudig– UTI– Mictiedagboek
– Residu bepaling
• (V)UDO, beeldvorming,…wanneeronduidelijk/complex