cv. prima cipta 65
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 Cv. Prima Cipta 65
1/15
-
7/26/2019 Cv. Prima Cipta 65
2/15
FAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FAURIZAL H. CIK ANINO. Identitas : 06.5007.230184.0005
Jabatan : Diret!r
"ertinda !nt! dan atas nama : C#. $RI%A CI$&A
Dalam rangka pengadaan paket Pekerjaan PENINGKATAN JALAN PRODUKSI KAWASAN PERKEBUNADS. ARGO UL!O KE"AATAN TUNGKAL JA!A# pada D$na% Perke&'nan Ka&'paten '%$ Ban('a%dengan $n$ men(atakan &a)*a +
'. &ida aan me(a!an )rate *r!)si+ *(!si+ dan Ne)*tisme ,KKN-
2 A ( d A$I$ ,A t $ I t $ i t
-
7/26/2019 Cv. Prima Cipta 65
3/15
SURAT PERNYATAAN TIDAL DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,
TIDAK BANGKRUT DAN TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHA
9aa ang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FAURIZAL H. CIK ANI
Jabatan : Diret!r
"ertinda !nt!
Dan atas nama : C#. $RI%A CI$&A
A(amat : J(. %erdea Rt. ;< Rw. ;1 L. II N*. =6 Ke(. 9*a "ar! Ke2. 9ea! Kab!)aten
%!si "an!asin.
N*. &e(e)*n/Fa> : ;='15?
-
7/26/2019 Cv. Prima Cipta 65
4/15
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
9aa ang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FAURIZAL H. CIK ANI
Jabatan : Diret!r
"ertinda !nt!
Dan atas nama : C#. $RI%A CI$&A
A(amat : J(. %erdea Rt. ;< Rw. ;1 L. II N*. =6 Ke(. 9*a "ar! Ke2. 9ea! Kab!)aten
%!si "an!asin.
N*. &e(e)*n/Fa> : ;='15?
-
7/26/2019 Cv. Prima Cipta 65
5/15
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FAURIZAL H. CIK ANI
Jabatan : Diret!r
"ertinda !nt!
Dan atas nama : C#. $RI%A CI$&A
A(amat : J(. %erdea Rt. ;< Rw. ;1 L. II N*. =6 Ke(. 9*a "ar! Ke2. 9ea!
Kab!)aten %!si "an!asin
-
7/26/2019 Cv. Prima Cipta 65
6/15
-
7/26/2019 Cv. Prima Cipta 65
7/15
A. DATA PERUSAHAAN
'. Nama , $&./C#./Firma /
K*)erasi -
: CV. PRIMA CIPTA
. 9tat!s ,$&./C#./Firma/ : X $!sat Cabang
K*)erasi -
1. A(amat ,$&./C#./Firma/ : J(. %erdea Rt. ;< Rw. ;1 L. II N*. =6 Ke(. 9*a
K*)erasi - Ke2. 9ea! Kab!)aten %!si "an!asin.
N*. &e(e)*n : ;='1?
-
7/26/2019 Cv. Prima Cipta 65
8/15
E. PENGURUS
1. Ko!"#$!" % &'(&) PT *
No. N # # No. KTP J#+#(#' #-# P$&"#/##'
555 5555555555555 555555555555555 55555555555555555
555 5555555555555 555555555555555 55555555555555555
0. D!$)"!P'#'22&'2 J#3#+P'2&$&" P$&"#/##'
No. N # # No. KTP J#+#(#' D#-# P$&"#/##'
'. Fa!riEa( H. Ci Ani ;?.B;;
-
7/26/2019 Cv. Prima Cipta 65
9/15
K. MODAL KERJA
9!rat d!!ngan e!angan dari "an :
N*m*r :
&angga( :
Nama "an :
Ni(ai :
Dem$k$an pern(ataan $n$ %a(a &'at dengan %e&enarn(a dan pen') ra%a tangg'ng ja*a&. J
d$kem'd$an )ar$ d$tem'$ &a)*a data,d-k'men(ang %a(a %ampa$kan t$dak &enar dan a
pemal%'an# maka %a(a dan &adan '%a)a (ang %a(a *ak$l$ &er%ed$a d$kenakan %ak%$ &er'pa %an
adm$n$%tra%$# %ank%$ peant'man dalam da/tar )$tam# g'gatan %eara perdata# dan,ata' pelap-r
%eara p$dana kepada p$)ak &er*enang %e%'a$ dengan ketent'an perat'ran per'dang0'dangan.
-
7/26/2019 Cv. Prima Cipta 65
10/15
F. DATA PERSONIL TENAGA AHLI TEKNIS YANG DIPERLUKAN
T2-+-'(/' J#+#(#' P'2#-##' P$o6"!S$(!6!)#(
I5#7#/
No. N # # L#/!$ P'!!)#' D#-# K$5# K#/-!#'
P$o8) %(#/&'*
1 0 9 ; < = >
' Fa!riEa( Ci Ani+ 9H ;15;65'?1 9' Diret!r B &ah!n 9i)i( N*. ;
-
7/26/2019 Cv. Prima Cipta 65
11/15
G. DATA PERALATAN PERLENGKAPAN
NoJenis Peralatan
JumlahKapasitas
Merk Dan TipeTahun
PembuatanKondisi Lokasi
Sekarang
Milik Sendiri/Sewa Beli/Jangka Panjang tau
Pendek
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 -&$l Tr'k 1 Un$t 3#5 t-n , PS 1:: $t%'&$%)$ 1981 85; Seka(' BPKB N-. 414268:
2. -&$l P$k Up 2 Un$t 1#5 T-n T-(-ta 1997 8:; Seka(' BPKB N-. 4586:17
3 T)e-d-l$t 1 Un$t 00 00 2::7 85; Seka(' N-.
-
7/26/2019 Cv. Prima Cipta 65
12/15
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
B!#'2 P+$! T&2#"Ko'($#)
T#'22#- S-"#!
No. N## P#)( S&+ B!#'2 Lo)#"! P'22&'# J#"# M'&$&(
P)$5##' P)$5##' N## A-##( No. N!-#! Ko'($#) BA. S$#/
T-4o' T#'22#- T$!#
T$!#
1 0 9 ; < = > ? 1@
'
$enge2*ran Ja(an Da(am K*ta
Ke2amatan "et!ng J(. %as4id
$r*b*(ingg*
9i)i(
Ja(an dan Jembatan
Ke2amatan
"et!ng
Dinas $U. "ina
%arga Kab.
"an!asin
K*m)(e $erant*ran
Kab. "an!asin
N*. ;1/;B/$$K/$$J$/
$U "% / ;;= 6=.??;.;;; ;5;B5;;= ;65;
-
7/26/2019 Cv. Prima Cipta 65
13/15
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
P+$! T&2#" Ko'($#) P$o2$" T$#)/!$No.
B!#'2 S&+ B!#'2Lo)#"!
P'22&'# J#"#
P)$5##' P)$5##'N##
A-##( No.N!-#! T#'22#-
P$"(#"!
T-4o' T#'22#- K$5# %
1 0 9 ; < = > ? 1@
555 5555555555555 5555555555 55555555555555 5555555555555 5555555555555 555555555555 55555555 55555555 55555555
555 5555555555555 5555555555 55555555555555 5555555555555 5555555555555 555555555555 55555555 55555555 55555555
9ea!+ A)ri( ;;C#. $RI%A CI$&A
FAURIZAL H. CIK ANI
Diret!r
-
7/26/2019 Cv. Prima Cipta 65
14/15
DAFTAR PESONIL INTI
9$KD : DINA9 $7RK7"UNAN KA". %UA
K78IA&AN : A$"D $ADA DINA9 $7RK7"UNAN KA". %U"A &A. ;'6
$7K7RJAAN : $7%"AN8UNAN JALAN $RODUK9I KAA9AN $7RK7"UNAN D9. %AR8O %ULYO K7CA%A&AN &UN8KAL JAYA
K7CA%A&AN : &UN8KAL JAYA
KA"U$A&7N : %U9I "ANYUA9IN
T2-+-'(/' J#+#(#' P'2#-##' P$o6"!S$(!6!)#(
I5#7#/
No. N # # L#/!$ P'!!)#' D#-# K$5# K#/-!#'
P$o8) %(#/&'*
1 0 9 ; < = >
' %!hamad Y!n!s 15?5'=; 9&% $im). &eni < &ah!n 9i)i( ';/;';B1 K&R5&&/D$$5A9&&I/I#;;= 7dwar Ag!sti 1' %ei '=' 9&% ,9%K- $e(asana La)angan ? &ah!n Arsitet!r ;;B/'''/K$/'1 A(3endi J!ni '
-
7/26/2019 Cv. Prima Cipta 65
15/15
DAFTAR PERALATAN UTAMA
9$KD : DINA9 $7RK7"UNAN KA". %UA
K78IA&AN : A$"D $ADA DINA9 $7RK7"UNAN KA". %U"A &A. ;'6
$7K7RJAAN : $7%"AN8UNAN JALAN $RODUK9I KAA9AN $7RK7"UNAN D9. %AR8O %ULYO K7CA%A&AN &UN8KAL JAYA
K7CA%A&AN : &UN8KAL JAYA
KA"U$A&7N : %U9I "ANYUA9IN
No. Jenis Peralatan Jumlah Type / MerkTahun
PembuatanUkuran Kapasitas
Daya DayaMilik Sendiri akan dibeli
atau akan di sewaKondisi Lokasi Saat ini
1 3 2 4 5 6 7 8 9
1 Water Tanker 1 Unit Komatsu 1997 6-8 Ton / 60 HP Sewa Jangka Panjang 80% Palemang
2 Motor Grader 1 Unit Komatsu 2005 > 100 HP Sewa Jangka Panjang 85% Palemang
3 Tandem o!!er 1 Unit Komatsu 2006 6 "8 T Sewa Jangka Panjang 90% Palemang
4 #on$rete i&rator 1 Unit #ater'i!ar 2004 80 ( 140 HP )e*a +an,-a Pan.an, 85% Pa!em&an,
5 !"rator# $oller 1 Unit Komatsu 000 60 HP Sewa Jangka Panjang 80% Palemang
6 #on$rete Mi/er 1 Unit Mitsu&isi 2005 3000"4500 )e*a +an,-a Pan.an, 85% Pa!em&an,
7 !at antu 2 )et " 2009 " )e*a +an,-a Pan.an, 85% Pa!em&an,
9ea!+ J!ni ;'6
C#. $RI%A CI$&A
FAURIZAL H. CIK ANI
Diret!r