cvd si
DESCRIPTION
strokeTRANSCRIPT
Presentasi Kasus Langsung CVD SI
Disusun Oleh:Amaliah Harumi Karim
(110103000067)
Pembimbing:dr. Yuniarti, SpS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF RSUP FATMAWATIPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA2014
ANAMNESIS
Identitas Pasien
Nama : Ny. AI Jenis Kelamin : Perempuan TTL : Pandeglang, 2 April
1964 Umur : 50 tahun 4 bulan Pendidikan : Tamat SD Agama : Islam Status Pernikahan : Kawin Suku bangsa : Jawa Alamat : Kampung Babakan,
Bojong, Manggung Jaya, Pandeglang
No RM : 01312032
Keluhan Utama
Kelemahan di lengan dan tungkai kiri sejak 2 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang(1)
Riwayat Penyakit Sekarang (2)
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kencing manis (-). Os tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya. riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga Ibu kandung pasien menderita darah tinggi,
sedangkan bapak kandung pasien menderita kencing manis.
Riwayat Sosial dan kebiasaan Kebiasaan merokok (-).
Pasien mengaku mengkonsumsi makanan dengan seimbang , tidak ada kencederungan selalu makan goreng-gorengan , santan, dan berbagai makanan berlemak lainnya.
Pasien mengaku sangat jarang berolahraga dan beraktivitas fisik lainnya.
Tidak ada riwayat penggunaan KB suntik ataupun pil.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum dan TTV Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis, GCS:
E4M6V5 = 15 Sikap : Berbaring Koperasi : Kooperatif Keadaan Gizi: BB = 68 kg , TB = 165 , IMT = 24,9 =
preobesitas Tekanan Darah : 160/100 mmHg kanan, 150/90
mmHg kiri = ht grade II Nadi : 88 x/menit Suhu : 36,5 0C Pernapasan : 20 x/menit
Status Generalis Kulit : sianosis (-), ikterik (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- ptosis
-/-, lagoftalmus -/-
Telinga : Normotia +/+, darah -/-, serumen +/+
Hidung : Deviasi septum (-/-), sekret -/-
Mulut : lidah normoglossi , mukosa mulut lembab
Tenggorok : Faring hiperemis (-)
Leher :trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroid.
Pemeriksaan jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V,
linea midclavikula sinistra Perkusi : Batas kanan ICS IV linea
sternalis dextra, batas kiri ICS VI ,dua jari lateral linea midklavikula sinistra
Auskultasi: S1-S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pemeriksaan Paru
Inspeksi : Pergerakan naik-turun dada simetris kanan kiri
Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri, tidak ada benjolan
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, Rhonki
- /-, Wheezing -/-
Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Jejas (-), striae (+) Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar/lien tidak
teraba membesar Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Ekstremitas
Atas : Akral hangat +/+, edema -/- Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-
S. Neurologis
GCS : E4M6V5 = 15 Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : Negatif Laseque : >700 / >700
Kernig : >1350/ >1350
Brudzinsky I : Negatif Brudzinsky II : Negatif / Negatif
N.I Normosmia/Normosmia
N.II
Acies visus : baik/baik Visus campus: Baik/baik Lihat warna : Baik/baik Funduskopi : Tidak
dilakukan
N.III, IV, VI
• Kedudukan bola mata : ortoposisi +/+
• Pergerakan bola mata : baik ke segala arah +/+ (nasal, temporal superior, inferior, nasal atas dan bawah, temporal atas dan bawah)
• Exopthalmus : negatif / negatif
• Nystagmus : negatif / negatif
• Pupil
– Bentuk: bulat, isokor,
3mm/3mm
– Reflek cahaya langsung : +/+
– RCTL +/+
N.V Cabang Motorik : Baik / baik Cabang sensorik
Opthalmikus : Baik / baik Maksilaris : Baik / baik Mandibularis : Baik / baik
N.VII
N.VII (Fasialis) Motorik orbitofrontalis : baik / baik Motorik orbikularis orbita : baik / baik Motorik orbikulari oris : plica
nasolabialis kiri lebih datar dari kanan Pengecapan lidah : tidak
dilakukan Kesan : parese N. VII sinistra tipe
sentral
N.VIII
• Vestibular– Vertigo : -– Nistagmus : -/-
• Cochlear– Rinne : +/+– Weber :Tidak
ada lateralisasi– Swabach : sama
dengan pemeriksa
N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus
Motorik: uvula lurus ditengah, arcus faring simetrisSensorik : refleks muntah (+)
N.XI (Accesorius)
Mengangkat bahu : Baik / baik
Menoleh : Baik / baik
N.XII
• Pergerakan lidah:
-statis : saat di dalam lidah ke arah kanan
-dinamis : deviasi ke arah kiri• Atrofi : negatif • Fasikulasi: negatif • Tremor negatif • Kesan : parese N. XII sinistra
sentral
Pemeriksaan Motorik
Kekuatan Sistem Motorik Ekstremitas atas
proksimal – distal : 5555 / 3333
Ekstremitas bawah proksimal – distal : 5555 / 3333
Gerakan Involunter
Tremor : negatif / negatif Chorea: negatif / negatif Athetose: negatif / negatif Miokloni: negatif / negatif Tics : negatif /
negatif Trofi dan Tonus
• Trofik : eutrofik +/+• Tonus :
Normotonus/Normotonus
Pemeriksaan Sensorik
Sistem sensorik Propioseptif : Baik/baik Eksteroseptif : Baik/baik
Fungsi Serebelar Ataxia : TVD Tes Romberg : TVD Disdiadokokinesia : TVD Jari-jari : TVD Jari-hidung : TVD Tumit-lutut : TVD
Pemeriksaan Fungsi Luhur
• Astereognosia : negatif
• Apraxia : negatif
• Afasia : negatif
Fungsi Otonom Miksi : baik Defekasi : baik Sekret Keringat: baik Reflek-reflek Fisiologis
Kornea : +/+ Mandibula : +2 Bicep : +2/+2 Tricep : +2/+2 Radius :
+2/+2 Lutut : +2/+2 Tumit : +2/+2 Dinding perut : +
Refleks Patologis• Hoffman Tromer :
negatif / negatif• Babinsky :
negatif / negatif• Chaddok :
negatif / negatif• Gordon : negatif /
negatif• Schaefer :
negatif / negatif• Klonus lutut :
negatif /negatif• Klonus tumit :
negatif / negatif
Pemeriksaan Laboratorium HEMATOLOGI
Hemoglobin : 13,9 g/dl Hematokrit : 42% Leukosit :
8500 ribu/ul Trombosit :
262 ribu/ul Eritrosit : 5,64 jt/ul
VER / HER / KHER / RDW VER : 82,8 gr/dl HER : 27,7 gr/dl KHER : 33,4 gr/dl
• FUNGSI HATI– SGOT : 25– SGPT :17
• FUNGSI GINJAL– Ureum Darah :24– Creatinin Darah :0,5
Pemeriksaan Laboratorium (2)
Gula darah sewaktu : 87
Gula darah puasa : 68 Gula darah 2 PP : 79 Asam urat : 4 Elektrolit :
Na/K/Cl = 138/4,11/ 116
Profil Lipid : Trigliserida/Kolestrol total/HDL/LDL = 108/ 225/ 38/ 166
Pemeriksaan Radiologik
CT scan kepala : Kesan :
infark di basal ganglial kanan
Multiple infark lama di nukleus caudatus kiri dan periventrikel lateralis kiri
Rontgen Thorax :
Kesan : Kardiomegali dengan aorta
elongasi Pulmo dalam batas normal
RESUME
Pasien datang ke rumah sakit karena mengalami kelemahan di tangan dan kaki kiri sejak 2 jam SMRS. Keluhan kelemahan terjadi mendadak saat pasien selesai shalat. Mulainya keluhan lemah terasa bersamaan di seluruh bagian lengan dan tungkai, dengan intensitas sama . Keluhan lemah ini merupakan keluhan pertama kali. Pasien juga mengeluh mulut menjadi miring sejak 2 jam SMRS, bicara pelo (-).Tidak ada keluhan demam. Tidak ada keluhan muntah mendadak. Tidak ada keluhan kejang. Tidak ada keluhan pingsan. Tidak ada keluhan nyeri kepala. Tidak ada keluhan jatoh dan kecelakaan dalam waktu dekat. Os dinyatakan darah tinggi sejak 7 tahun terakhir dan tidak rutin berobat. Ibu kandung pasien menderita darah tinggi, sedangkan bapak kandung pasien menderita kencing manis.
RESUME (2) Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan gizi : BB = 68
kg , TB = 165 , IMT = 24,9 = preobesitas (berisiko)berdasarkan kriteria Asia Pasifik, tekanan darah : 160/100 mmHg kanan, 150/90 mmHg kiri = Hipertensi grade II (JNC VII), pada perkusi batas jantung, didapatkan : Batas kanan ICS IV linea sternalis dextra, batas kiri ICS VI ,dua jari lateral linea midklavikula sinistra dan pada pemeriksaan neurologis didapatkan parese N VII sinistra sentral parese N. XII sinistra sentral , hemiparese sinistra. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperkolestrolemia dan peningkatan LDL (Profil Lipid : Trigliserida/Kolestrol total/HDL/LDL = 108/ 225/ 38/ 166). Pada Pemeriksaan CT scan kepala: Kesan : infark di basal ganglial kanan multiple infark lama di nukleus caudatus kiri dan periventrikel lateralis kiri.
Diagnosis Kerja
CVD SI Hipertensi Grade II Preobesitas Diagonis neurologis
Diagnosis klinis : hemiparese sinistra ,parese N VII sinistra sentral dan N XII sinistra sentral
Diagnosis patologis : infark di basal ganglial kanan multiple infark lama di nukleus caudatus kiri dan periventrikel lateralis kiri.
Diagnosis etiologis : trombus Diagnosis topis : subkorteks
Tata Laksana Elevasi kepala 30 IVFD NaCl 0,9 % 500 cc / 12 jam Captopril 2 x 12,5 mg Aspilet 1x 80 mg Citicolin 2x 500 mg iv Asam Folat 1 x 1 tab Simvastatin 1 x 10 mg Ranitidin 2 x 1 gr iv
Prognosis
Ad vitam : bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam