Lqednik:P, rilog 1,

Dom zdravlja I ambulanta:

Adresa:

Telefon:

Radno vrijeme:

POTVRDA O OBAVLJENO'III STSTE MATSKOM

^D'AEVSiVENOMPREGLEDI] PREDSKOLSKOG DJETETA PRIJE ITPISA U DJEEil VRTIC

lme iprezime:

Dan, mjesec, godina,rodenja:

'IMBG/O|B| t t r t t t t t t r t t I

Sistematskipregled obavio stomatolog DA NE

Dijete je redovito cijepljeno DA NE

Razlozi zbog kojih nije provedeno cijepljenje:

Mjere posebne skrbi u djedjem vrti6u: POTREBNE SU NISU POTREBNE

Datum. Faksimit.:i potpis lijeinika

NAPOMENE:

llllllfilillilil IiltilIilte flasot 5zloezeezilN x'::x::::#hffiit;l3? 11oor8