CYTOKINE TRONG

SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM

TS. BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên

ĐẶT VẤN ĐỀ

NCK (2007) nhiễm khuẩn huyếtTử vong đứng thứ 3

VN đầu thể kỷ XXISốc nhiễm khuẩn: Tử vong > 50%

SSC Sốc nhiễm khuẩnTử vong < 10%

HC ĐÁP ỨNG VIÊM HỆ THỐNG

NKH

NKH NẶNG

Crit Care Med 2003;31:1250

SNK

RLCN ĐA CƠ QUAN

Tăng mạnh các cytokine “cơn bão cytokine”

- 1932: phát hiện đầu tiên bởi Lewis và Rich

- 1980s: phát triển mạnh mẽ sau khi Cohen đặt tên cytokine

- Có hơn 123 cytokine đã được biết đến

- Trong viêm có cytokine gây viêm và kháng viêm

- Nghiên cứu cytokine 4 lĩnh vực:

• Miễn dịch

• Interferon

• Tạo máu

• Khác

- Ismail Cinel, Steven M. Opal (2009). "Molecular biology of inflammation and sepsis: A primer*." Crit Care Med 37: 291–304

Cytokine trong sốc nhiễm khuẩn

Trong nghiên cứu: IL-1β, IL-6, TNF- và IL-10

Cytokine: chẩn đoán, tiên lượng và điều trị

- Cytokine trong chẩn đoán:

Tăng nồng độ cytokine tại thời điểm chẩn đoán

• IL-1β tăng < 44%, IL-6 tăng

IL-6 được dùng cùng với CRP trong chẩn đoán sớm NKSS

- Cytokine trong tiên lượng:

IL-1β liên quan tiên lượng trong não mô cầu

Tăng cao IL-6 liên quan đến tiên lượng sốc và tử vong (82%)

TNF tăng, kéo dài liên quan đến tiên lượng, nhất là trong não mô cầu.

Tăng ở nhóm tử hơn nhóm sống

- Cytokine trong điều trị:

Thực nghiệm điều trị cho thấy cải thiện, nhưng thử nghiệm lâm sang đến nay vẫn thất bại

Nguyên nhân:

• Dân số nghiên cứu không đồng nhất

• Tiêu chuẩn chọn cũng không đồng nhất

• Thời điểm dùng cytokine

• Có nhiều cytokine tham gia

2. Đối tượng và phương pháp

Nghiên cứu IL-1β, IL-6, TNF- và IL-10, trên 74 trẻ sốc nhiễm khuẩn từ 2008 -2011.

- Cytokine được đo vào 3 thời điểm T0, T6, T24

3. KẾT QUẢ

3.1. Tỷ lệ tử vong

NC BV NĐ2 2000-2002

BV ND1 2002-2008

BV NTU 2005

BVNTU2010

Tỷ lệ tử vong 86,5 70,6 81,6 65,7

74 BN

3.2. Rối loạn chức năng cơ quan

Cơ quanT0

n (%)T6

n (%)T24

n (%)

TKTƯ 46 (62,2) 46 (62,2) 46 (62,2)

Hô hấp 39 (52,7) 42 (56,8) 37 (50)

Đông máu 37 (50) 46 (62,2) 40 (54,1)

Gan 34 (45,9) 38 (51,4) 46 (62,2)

Thận 31 (41,9) 19 (25,7) 22 (29,7)

Trần Minh Điển (2010): TKTƯ (64,7%), hô hấp (61,6%), đông máu (55,9%), thận (44,1%), gan (41,2%),

3.2. Rối loạn chức năng đa cơ quan

Cơ quan T0 (%) T6 (%) T24 (%)

1 cơ quan 5,4 4,1 16,2

2 cơ quan 4,1 25,7 6,8

3 cơ quan 18,9 4,1 10,8

4 cơ quan 21,6 10,8 2,7

5 cơ quan 40,5 45,9 44,6

6 cơ quan 9,5 9,5 18,9

Đa cơ quan (≥ 2 cơ quan) 94,6 95,9 83,8

Phạm T N Thảo (2007): Tỷ lệ RLCN đa cơ quan > 90%Trần M Điển (2010): 97,1%

3.3. Nồng độ cytokine

Cytokin T0 T6 T24 P (*)

IL-1β

(pg/ml)

M (SD) 20,9 (56,1)

20,3%

6,8 (8,6)

16,2%

5,2 (10,3)

9,5%

0,236

IL-6

(pg/ml)

M (SD) 2569,2 (5836,4)

100%

1539,1 (4169,3)

100%

836,8 (2874,4)

100%

0,013

TNF-

(pg/ml)

M (SD) 50,2 (73,3)

47,3%

22,2 (45,9)

45,9%

18,5 (28,9)

39,2%

0,712

IL-10

(pg/ml)

M (SD) 152,9 (271,7)

95,6%

115,4 (317,5)

98,6%

48,4 (73,3)

86,5%

0,068

3.3 Cytokine RLCN đa cơ quan tại T0

IL-1β

M (SD)

IL-6

(M, SD)

IL-10 (M,

SD)

TNF-

(M, SD)

RLCN ≥ 2

cơ quan

Có

(70)

21,4

(57,6)

2562,7

(5937,3)

159,3

(278,0)

52,3 (228,8)

Không

(4)

13,7

(12,9)

2683,7

(4253,1)

40,3

(19,7)

21,5

(10,6)

P 0,74 0,88 0,6 0,62

- Friedman: 11 BN SNK, APACHE II, TNF- (r =0,68) & IL-10 (r = 0,75) liên quan mức độ suy cơ quan.

- Bùi Q Thắng: TNF cao ở nhóm có RLCNĐCQ; IL-6 liên quan RLCNĐCQ.

- Các nghiên cứu chỉ ra các cytokine tăng trong NKH, NKHN, SNK. Tuy nhiên chưa có cytokine nào chỉ ra đặc hiệu của SNK hay rối loạn chức năng của cơ quan nào khác.

3.5. Cytokine với tử vong

Cytokine Thời điểm Tử (n=30) Sống (n=44) P (*)

IL-1β

M(SD) (pg/ml)

T0 29,9 (80,3) 14,9 (30,0)

0,138T6 6,5 (7,5) 7,0 (9,4)

T24 4,9 (10,6) 5,3 (10,3)

IL-6

M (SD) (pg/ml)

T0 3.221,7 (6.903,9) 2.174,3 (5035,5)

0,144T6 2.563,7 (5.381,1) 601,3 (1763,4)

T24 2.479,3 (4.611,1) 112,5 (189,1)

TNF-

M (SD) (pg/ml)

T0 96,5 (346,2) 18,6 (28,7)

0,018T6 38,3 (68,6) 11,3 (10,3)

T24 34,3 (39,9) 7,8 (6,3)

IL-10

M (SD) (pg/ml)

T0 225,2 (343,2) 103,6 (199,3)

0,003T6 205,7 (464,1) 53,9 (127,8)

T24 95,0 (94,4) 16,6 (23,9)

3.6. Diễn tiến của IL-1β

P = 0,238

3.6. IL-1β

Casey: 97 NKH 37%. Godies 146 NKH: 29% tăng IL-1

Poll T V D, Lowry S F (1994)

3.6. IL-1β

Sullivan: 21 trẻ NKH, T12, T24, T48 không khác biệt giữa sống và tử vong.

Theo Damas NKH ở khoa SSTC IL-1β chỉ tăng nhẹ ở bệnh nhân NKH và không liên quan đến độ nặng và tử vong trong NKH.

3.6. Diễn tiến IL-6

P = 0,297

3.6. IL-6

Nghiên cứu này: 100% tăng IL-6 trong 24 giờ

Calandra 70 SNK: IL-6 tại T0 là 64%, 24 giờ 18% và 10 ngày sau là 2%. IL-6 không có khác biệt giữa nhóm sống và tử vong

B Q Thắng, Jos R Fioretto: IL-6 khác biệt giữa nhóm sống và tử vong.

3.6.Diễn tiến TNF-

P = 0,318

3.6. TNF-

Jean-Paul Mira: 89 SNK, 61% tăng TNF-.

Bùi Quốc Thắng: 107 trẻ

Sốc: 30,2 (27,2) pg/ml; không sốc: 28 (35,6) pg/ml

Tử vong 30,7 (31,5) pg/ml, sống 22,8 (30) pg/ml

3.6. TNF và tử vong

Sống76 pg/ml

Tử vong480 pg/ml

P <0,001

- Tom Van Der Poll nồng độ TNF- thay đổi theo từng cá thể.

Hatherill 75 trẻ SNK

3.6.Nồng độ TNF- và tử vong

Sống TNF- 565 (1325) pg/ml # tử vong 94 (69) pg/ml.

100% bệnh nhân có TNF- > 200 pg/ml sống.

- TNF- khu trú tổn thương do tạo fibrin, làm chậm sự khuếch tán của vi khuẩn.

- Vị trí nhiễm khuẩn có một loại cytokine chuyên biệt khác nhau?

59 BN Viêm phúc mạc, PhápFlorence

3.6. Diễn tiến IL-10

P = 0,408

3.6. Nồng độ IL-10

Lesley Doughty N1 N2 N3

10 Tử 4.701 (3.655) 991 (401) 799 (357)

43 Sống 786 (169) 287 (13) 175 (57)

3.6. IL-10 và tử vong

- Thực nghiệm: dùng IL-10 giảm cytokine gây viêm.

- Tổn thương trong SNK có thể do mất cân bằng giữa hội chứng đáp ứng viêm và hội chứng kháng viêm.

- IL-10 có thể làm ức chế miễn dịch thêm nữa nếu bệnh nhân đang có hội chứng kháng viêm chiếm ưu thế.

- Vì vậy việc thiết lập các tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh nhân đang ở tình trạng miễn dịch như thế nào là quan trọng trong thử nghiệm điều trị chất này trong NKH.

KẾT LUẬN

- Tại thời điểm chẩn đoán tỷ lệ tăng TNF-, IL-1β, IL-6 và IL-10 lần lượt là 47,3%, 20,3%, 100% và 95,6%.

- Tất cả các cytokine này có nồng độ giảm dần tại 6 và 24 giờ sau, trong đó IL-6 giảm rõ.

- Giảm các cytokine này không khác biệt giữa nhóm sống và tử.

- TNF- và IL-10 cao ở nhóm tử hơn nhóm sống.

Trân trọng cảm ơn