Cytopatologie mezotelu – II/II(nádorové afekce)(nádorové afekce)

Jaroslava Dušková

Ústav patologie 1.LF UK a VFN, Universita Karlova, Praha http://pau.lf1.cuni.cz/

Obecné rysy maligních výpotků – 1. většina jsou exudátyvětšina jsou exudáty

spíše chronický infiltrátspíše chronický infiltrát neutrofily neobvyklé - u nekrózy (nejen – jd)neutrofily neobvyklé - u nekrózy (nejen – jd)

MOHOU TO BÝT TRANSUDÁTY – 20% !!MOHOU TO BÝT TRANSUDÁTY – 20% !! cizorodá buněčná populace ??cizorodá buněčná populace ??

ne vždy dvě buněčné populace ne vždy dvě buněčné populace někdy dominuje jedna – nádorováněkdy dominuje jedna – nádorová může dominovat a podobat se mezotelu (ovarium, může dominovat a podobat se mezotelu (ovarium, plíce)plíce) může jít o nádorový mezotelmůže jít o nádorový mezotel

jednotlivý znak neexistuje – jednotlivý znak neexistuje – diagnóza sumacídiagnóza sumací

Obecné rysy maligních výpotků – 2. architekturaarchitektura – malé zvětšení – malé zvětšení

bb. koule (cell balls)bb. koule (cell balls) velké agregáty – myslet na meta, mezoteliomvelké agregáty – myslet na meta, mezoteliom benigní mezotelie velké formace zpravidla netvoří – benigní mezotelie velké formace zpravidla netvoří – ale mohouale mohou nekohezivní neoplázie (lymfomy, melanom, lobul. ca…)nekohezivní neoplázie (lymfomy, melanom, lobul. ca…)

kontury shluků kontury shluků u karcinomů obléu karcinomů oblé mezotelie květinovitémezotelie květinovité může to být naopakmůže to být naopak

tvar buněk tvar buněk většina buněk se v tekutině zakulacujevětšina buněk se v tekutině zakulacuje abnorm. tvar indikuje malignitu!abnorm. tvar indikuje malignitu! nádorové buňky ve výpotku proliferují a mohou se lišit od pův. nádorunádorové buňky ve výpotku proliferují a mohou se lišit od pův. nádoru

Obecné rysy maligních výpotků – 3. hranice buněkhranice buněk

u nádorových buněk tendence k ohraničeníu nádorových buněk tendence k ohraničení cilie svědčí proti nádoru cilie svědčí proti nádoru microvilli ( např. u ca ovarii ) mohou napodobit ciliemicrovilli ( např. u ca ovarii ) mohou napodobit cilie

cytoplazmacytoplazma deg. vakuoly vodojasnédeg. vakuoly vodojasné hlenotvorbahlenotvorba melanin melanin keratinizacekeratinizace příčné pruhovánípříčné pruhování

jádra jádra zvětšenázvětšená n/c poměr zvýšenn/c poměr zvýšen chromatin hrubý – ne vždy, kontury, nucleolemma, nukleolychromatin hrubý – ne vždy, kontury, nucleolemma, nukleoly abnorm. tvar indikuje malignitu!abnorm. tvar indikuje malignitu! rýhy, pseudoinkluzerýhy, pseudoinkluze

KAŽDÝ ZE ZNAKŮ MŮŽE U UVAŽOVANÉHO NÁDORU CHYBĚTKAŽDÝ ZE ZNAKŮ MŮŽE U UVAŽOVANÉHO NÁDORU CHYBĚT

Benigní výpotky s výraznou mezoteliální reaktivní atypií jaterní onemocnění „liver damage picture“jaterní onemocnění „liver damage picture“ urémieurémie dlouhodobá dialýza dlouhodobá dialýza (pleura, perikard)(pleura, perikard) akutní pankreatitis - akutní pankreatitis - (pleura)(pleura) radiace, chemoterapieradiace, chemoterapie tbctbc plicní infarktplicní infarkt SLESLE revmatoidní artritisrevmatoidní artritis endometriozaendometrioza hydrocelehydrocele fistulafistula

R. De May: The Art & Science of Cytopathology. ASCP, Chicago 1996

Diferenciálně diagnostické pomůcky

Nedělejte diagnózu malignity z degenerovaných buněkNedělejte diagnózu malignity z degenerovaných buněk Zvažte anamnézuZvažte anamnézu V transudátu je malignita nepravděpodobná (ale ne vyloučena)V transudátu je malignita nepravděpodobná (ale ne vyloučena) Výrazný zánět malignitu zpravidla nedoprovázíVýrazný zánět malignitu zpravidla nedoprovází

Při nejistotě může pomoci druhý odběr, pokud se tekutina po Při nejistotě může pomoci druhý odběr, pokud se tekutina po evakuaci znovu objevíevakuaci znovu objeví

Buňky:Buňky: aciny a papily – vyloučit malignituaciny a papily – vyloučit malignitu denzita jádra a cytoplazmy :denzita jádra a cytoplazmy :

obdobná – mezotelieobdobná – mezoteliejádro mnohem tmavší – metastatický cajádro mnohem tmavší – metastatický ca

pozitivita epit. hlenu - adenokarcinompozitivita epit. hlenu - adenokarcinom

R. De May: The Art & Science of Cytopathology. ASCP, Chicago 1996

Dlaždicobuněčné karcinomy ve výpotku

představují pouze asi 5% karcinóz na serózách představují pouze asi 5% karcinóz na serózách – mnohem častěji adenoca– mnohem častěji adenoca

jádra jsou oproti adenoca tmavájádra jsou oproti adenoca tmavá jadérka zpravidla nezřetelnájadérka zpravidla nezřetelná cytoplasma oproti adenoca spíše eozinofilnícytoplasma oproti adenoca spíše eozinofilní rohovějící jsou ve výpotku méně častérohovějící jsou ve výpotku méně časté rohovění však může být výraznější než v tumoru rohovění však může být výraznější než v tumoru

samotnémsamotném zdrojem často ca hlavy a krkuzdrojem často ca hlavy a krku

Výpotky s nádory z „malých“ buněk

lymfomy / leukemielymfomy / leukemie prsprs malobuněčný karcinom plicmalobuněčný karcinom plic Ewingův sarkomEwingův sarkom neuroblastomneuroblastom embryonální rabdomyosarkom embryonální rabdomyosarkom nefroblastom (Wilms)nefroblastom (Wilms)

Hemoblastomy: zánět nebo nádor ?

nezralé formy lymfocytů s nezralé formy lymfocytů s nukleolynukleoly jsou jsou v zánětu zastoupeny velmi málov zánětu zastoupeny velmi málo

někdy hrubší chromatinněkdy hrubší chromatinu nádorů z malých lymfocytů anizokaryoza u nádorů z malých lymfocytů anizokaryoza

a mikronukleolya mikronukleolydif. dg. oproti malobuněčným ca (prs, dif. dg. oproti malobuněčným ca (prs,

bronchogenní): hledat projevy bronchogenní): hledat projevy reziduální kohezereziduální koheze

Melamed MR

Lymfom / leukemie

zpravidla není první manifestací – známá dg.zpravidla není první manifestací – známá dg. výpotek nemusí být v přítomnosti nádoru plný výpotek nemusí být v přítomnosti nádoru plný

nádorových buněk – někdy pouze blokáda lymf. uzlin a nádorových buněk – někdy pouze blokáda lymf. uzlin a chylothoraxchylothorax

chybí kohezechybí koheze buňky bez fibrinu – ten indikuje zánětbuňky bez fibrinu – ten indikuje zánět čím větší buňky, tím snazší dg.čím větší buňky, tím snazší dg. malobuněčné – dif.dg. tbcmalobuněčné – dif.dg. tbc

diskrétní jaderné atypiediskrétní jaderné atypie anisokaryozaanisokaryoza karyorexekaryorexe nukleolynukleoly

R. De May

Revize a analýza

Proti nádoruProti nádoruabsence zánětuabsence zánětuplošné formaceplošné formacepodobnost mezotelupodobnost mezotelunízký n/p poměrnízký n/p poměr

TTF1 negat v bio i cytoTTF1 negat v bio i cyto

Pro nádorPro nádorvysoká celularita pro vysoká celularita pro

transudáttransudát fokální anizokaryozafokální anizokaryozavakuolizace by vyšla vakuolizace by vyšla

alc. m.+ nebarvenoalc. m.+ nebarveno

Imunohistochemické markery užitečné v diagnostice nádorových výpotků v coelomových dutinách

Protilátka Mezoteliom Karcinom

CEA negativní pozitivní (x)

EMA pozitivní na membráně

pozitivní v cytoplazmě a na membráně

Cytokeratiny pozitivní nízko- i vysokomolekulární

pozitivní pouze nízkomolekulární

LeuM1 negativní někdy pozitivní

CD15 negativní někdy pozitivní

Ber EP4 negativní pozitivní

Calretinin pozitivní negativní

Thrombomodulin pozitivní negativní

(x) u všech protilátek, u nichž je uvedeno prosté pozitivní, může samozřejmě část vyšetřovaných případů zůstat negativní. Navíc i v tabulce uvedený údaj negativní nevylučuje pozitivitu na malém procentu testovaných případů – např. u mezoteliomu a průkazu CEA.

Hodnocení reaktivních změn a prevence jejich nadhodnocení ve smyslu nádorovém

(C. Bedrossian )

anamnéza by měla směřovat k nádorovému onemocněníanamnéza by měla směřovat k nádorovému onemocnění výpotky s nižším obsahem bílkovin, než 3g snižují výpotky s nižším obsahem bílkovin, než 3g snižují

pravděpodobnost jejich nádorové povahypravděpodobnost jejich nádorové povahy při nedokonale zachovalé morfologii buněk je třeba se při nedokonale zachovalé morfologii buněk je třeba se

zdržet nádorové diagnózyzdržet nádorové diagnózy diagnóza nádoru je nepravděpodobnádiagnóza nádoru je nepravděpodobná

jsou-li buňky a jádra monotónního vzhledujsou-li buňky a jádra monotónního vzhledu je-li velikost jader pod hranicí 25 μm v průměru a je-li velikost jader pod hranicí 25 μm v průměru a

nukleoplazmový nukleoplazmový poměr není zvýšenpoměr není zvýšen

chybí-li strukturální změny jaderné membrány a chromatinu, chybí-li strukturální změny jaderné membrány a chromatinu, popř. nukleolůpopř. nukleolů

jsou-li vyjádřeny rozsáhlé nekrotické a zánětlivé změny jsou-li vyjádřeny rozsáhlé nekrotické a zánětlivé změny s účastí hojných neutrofilních granulocytů a makrofágů.s účastí hojných neutrofilních granulocytů a makrofágů.

Leopold Koss

Kdy nediagnostikovat malignitu

když když nejsou izolované nejsou izolované nádorové buńkynádorové buńky

když je vzorekkdyž je vzorek přebarven přebarven v důsledku v důsledku

špatné zachovalostišpatné zachovalosti buněk buněk

jsou-li přítomna jsou-li přítomna psammomatapsammomata bezbez zřejmě zřejmě

nádorových buněknádorových buněk

Závěrem… Studiem problému na úrovni autorit i denní praxe jsme Studiem problému na úrovni autorit i denní praxe jsme

ověřili:ověřili: mezotel je velmi polymorfnímezotel je velmi polymorfní ve snaze definovat diagnostické znaky existuje vždy „ALE“ a to ve snaze definovat diagnostické znaky existuje vždy „ALE“ a to

často vícečetné – často vícečetné – diferenciální diagnózadiferenciální diagnóza

K řešení může přispět:K řešení může přispět: kombinace barvení v základním postupukombinace barvení v základním postupu indikované použití dalších jednoduchých postupů (alc. modř, indikované použití dalších jednoduchých postupů (alc. modř,

AgNOR, Fe - indikace na úrovni předpokládané histologické dg.)AgNOR, Fe - indikace na úrovni předpokládané histologické dg.) imunocytochemie s protilátkami, jejichž reaktivita je v tekutém imunocytochemie s protilátkami, jejichž reaktivita je v tekutém

vzorku ověřena, i tak může (jako každá metoda) selhatvzorku ověřena, i tak může (jako každá metoda) selhat

Při formulaci nálezu:Při formulaci nálezu: pokud nález není v rámci vzorku jednoznačný:pokud nález není v rámci vzorku jednoznačný:

diferenciální diagnóza s pravděpodobnostním řazenímdiferenciální diagnóza s pravděpodobnostním řazením komunikace s klinikem komunikace s klinikem

Použitá literatura

Bedrossian C.W.M.: Malignant effusions. A multimodal Bedrossian C.W.M.: Malignant effusions. A multimodal approach to cytologic diagnosis. Igaku Shoin , New York, approach to cytologic diagnosis. Igaku Shoin , New York, Tokyo, 1991, 275 stranTokyo, 1991, 275 stran

Butler E.B., Stanbridge C.M.: Cytology of body cavity Butler E.B., Stanbridge C.M.: Cytology of body cavity fluids. Chapman and Hall, London, 1986fluids. Chapman and Hall, London, 1986

Koss L.G.: Diagnostic cytology and its histopathological Koss L.G.: Diagnostic cytology and its histopathological bases. 4th ed. J.B. Lippincott , Philadelphia, 1992, 1657 bases. 4th ed. J.B. Lippincott , Philadelphia, 1992, 1657 stran.stran.

Melamed M.R.: Cytology of effusions and its histologic Melamed M.R.: Cytology of effusions and its histologic bases. IAC slide sets, vol. XVI.,2nd ed. 1991bases. IAC slide sets, vol. XVI.,2nd ed. 1991

De May R.M.:The art & science of cytopathology. ASCP De May R.M.:The art & science of cytopathology. ASCP Press, Chicago, 1996Press, Chicago, 1996