d tinjauan sd kesimpulan
TRANSCRIPT
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 1
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Menurut situs berita Tempo.com, sejak 2006 hingga 2012, tercatat
ada 182 kasus kelalaian medik atau bahasa awamnya malpraktek yang
terbukti dilakukan dokter di Balikpapan. Diberitakan pula, malpraktek ini
terbukti dilakukan dokter setelah melalui sidang yang dilakukan Majelis
Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia (MKDKI). Sekilas melalui
cuplikan berita di atas, dapat disimpulkan, sungguh keliru pemahaman
masyarakat awam karena sebenarnya pengertian antara kelalaian medis
dengan malpraktik adalah jauh berbeda. Begitu pula dengan dokter dan
tenanga medis, seharusnya melaksanakan praktik kesehatan sesuai standar
profesi dan melindungi diri dengan rekam medis yang benar dan akurat.6
Dengan semakin berkembangnya dunia kesehatan di Indonesia,
rekam medik mempunyai peranan tidak kalah pentingnya dalam menunjang
pelaksanaan sistem kesehatan nasional. Rekam medik sangat penting selain
untuk diagnosis, pengobatan juga untuk evaluasi pelayanan kesehatan,
peningkatan efisiensi kerja melalui penurunan mortalitas dan motilitas serta
perawatan penderita yang lebih sempurna. Rekam medik harus berisi
informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di masa lalu, masa kini,
dan perkiraan terjadi di masa yang akan datang.1,4
Dokter yang merawat pasien bertanggungjawab atas kelengkapan
dan keakurasian pengisian rekam medis. Di dalam praktek memang dapat
saja pengisian rekam medis dilakukan oleh perawat, namun dokter yang
merawat pasienlah yang bertanggung jawab. Perlu diingat kelengkapan dan
keakurasian isi rekam medis sangat bermanfaat, baik bagi perawatan dan
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 2
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
pengobatan pasien, bukti hukum bagi rumah sakit dan dokter, maupun bagi
kepentingan penelitian medis dan administratif.1
Diantara semua manfaat rekam medis yang terpenting adalah aspek
hukum rekam medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun
farmasi, rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting.
Berdasarkan informasi dalam rekam medis, petugas hukum serta majelis
hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek,
bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa
sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut ? 1
Masih banyak tenaga kesehatan yang kurang mengetahui pentingnya
rekam medis, sehingga dalam melakukan tindakan atau mencatat keluhan
pasien tidak semua tindakan atau keluhannya ditulis bahkan tidak dibubuhi
tanda tangan, nama dan waktu baik oleh dokter maupun perawat. Sedangkan
apabilah tindakan atau keluhan pasien yang tidak ditulis, secara yuridis tidak
dilakukan atau tidak ada keluhan. Berkurangnya kepercayaan masyarakat
terhadap dokter dan dokter gigi, maraknya tuntutan hukum yang diajukan
masyarakat dewasa ini sering kali diidentikan dengan kegagalan upaya
penyembuhan yang dilakukan dokter dan dokter gigi. Sebaiknya apabila
tindakan medis yang dilakukan dapat berhasil berkelebihan, padahal dokter
dan dokter gigi dengan ilmu pengetahuan dan teknologi yang dimilikinya
hanya berupaya untuk menyembuhkan, dan kegagalan penerapan ilmu
kedokteran tidak selalu identik dengan kegagalan tindakan. 1,5
Setiap penyelenggara praktik kedokteran, kegagalannya dianggap
suatu malpraktik kedokteran, yang menuntut pertanggungjawaban dokter
dan dokter gigi. Oleh karena itu, berdasarkan latar belakang di atas, maka
timbul pertanyaan apakah yang dimaksud dengan malpraktik dan rekam
medis itu? Bagaimanakah peran rekam medis pada kasus dugaan
malpraktik ? dan pada sistem hukum malpraktik dan rekam medis diatur
dimana saja ?
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 3
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
1.2. Identifikasi Masalah
Dari uraian pada latar belakang di atas, maka dapat diidentifikasi
permasalahnya sebagai berikut:
1. Dokter dan tenaga kesehatan belum benar – benar memahami tentang
rekam medis yang benar dari aspek medikolegal
2. Dokter dan tenaga kesehatan belum benar – benar memahami tentang
manfaat rekam medis di sarana pelayanan kesehatan
3. Masyarakat belum mengetahui aspek hukum malpraktik dalam bidang
kedokteran
4. Banyak laporan dugaan malpraktik yang yang menjadi kasus
malpraktik akibat rekam medis yang tidak benar dan kurang akurat
1.3. Batasan Masalah
Dalam referat ini penulis akan memberikan batasan masalah yaitu sebagai
berikut:
1. Pengertian malpraktik
2. Pengertian rekam medis
3. Hubungan antara rekam medis dengan penyelesaian kasus dugaan
malpraktik
4. Aspek medikolegal antara rekam medis dan malpraktik dalam undang–
undang kesehatan
1.4. Tujuan Referat
Adapun tujuan penulis membuat referat ini adalah:
1. mengetahui dan memahami tentang malpraktik secara medikolegal
2. mengetahui dan memahami aspek medikolegal rekam medis
3. mengetahui dan memahami hubungan rekam medis dalam kasus
dugaan malpraktik.
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 4
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Rekam Medis
2.1. Pengertian
Menurut beberapa referensi, pengertian rekam medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.1,4,5
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat. 1,4
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama
pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan
berkas rekam medik yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. 1,4
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 5
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
2.2. Isi Rekam Medis
Adapun isi rekam medis, antara lain :
1. Pasien rawat jalan memuat, antara lain : identitas pasien, tanggal dan
waktu, hasil anamesa (mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit), hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan atau tindakan,
pelayanan lain yang diberikan kepada pasien, untuk pasien gigi
dilengkapi dengan odontgram klinik, dan persetujuan tindakan bila
diperlukan.
2. Pasien rawat inap memua, antara lain : identitas pasien, tanggal dan
waktu, hasil anamesa (mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit), hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan atau tindakan,
persetujuan tindakan bila diperlukan, catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan, ringkasan pulang (discharge summary), nama dan tanda
tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan tertentu, dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi
dengan odontogram klinik.
3. Pasien gawat darurat memuat, antara lain : identitas pasien, kondisi
pasien saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan, identitas
pengantar pasien, tanggal dan waktu, hasil anamesa (mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit), hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang medik, diagnosis, diagnosis, pengobatan atau
tindakan, ringkasan kondisi pasien sebelum meninggakan pelayanan
unit gawat darurat dan atau rencana tindak lanjut, nama dan tanda
tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan, sarana transportasi yang digunakan
bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lain,
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 1,4,5
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 6
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
2.3. Manfaat Rekam Medis
Manfaat-manfaat rekam medis, antara lain :
1. Pengobatan pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan
dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan
tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
2. Peningkatan kualitas pelayanan
Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan
jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi
tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan Pelatihan
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis
penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat
untuk bahan informasi bagi pengembangan bahan pengajaran dan penelitian
diidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dan pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan, catatan
tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien
5. Statistik kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya
untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk
menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
6. Pembuktian masalah hukum, disiplin, dan etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin, dan etik. 1,4,5
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 7
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
2.4. Penyimpanan dan Pemusnahan Rekam Medis
Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya lima tahun dari tanggal pasien terakhir berobat, setelah lima
tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik.
Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan dalam
jangka waktu 10 tahun dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut,
penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas
yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. 1,4
2.5. Kerahasiaan Rekam Medis
Dalam Undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis harus
disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Rahasia kedokteran dapat dibuka
hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri,
atau berdasarkan perundang-undangan.
Dalam undang-undang Rumah Sakit pasal 38 bahwa setiap Rumah Sakit
harus menyimpan rahasia kedokteran. Dan dalam pasal 57 undang-undang
tentang kesehatan setiap orang berhak atas rahasia kondisi kesehatan
pribadinya yang telah dikemukakan kepada penyelenggara pelayanan
kesehatan.
Kepemilikan Rekam Medis diatur dalam pasal 12 PERMENKES NO 269
tahun 2008 tentang rekam medis bahwa berkas rekam medis adalah milik
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isinya adalah milik pasien. Isi rekam
medis dalam bentuk ringkasan rekam medis. 1,4
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 8
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
2.6. Aspek Hukum, Disiplin Dan Etik Rekam Medis
Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di
pengadilan, dan dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis
selain mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik
sesuai dengan UU praktik kedokteran, peraturan KKI, Kode Etik kedokteran
Indonesia (KODEKI), dan Kode Etik kedokteran Gigi Indonesia
(KODEKGI).
Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia tentang tata cara penanganan
kasus dugaan pelanggaran disiplin, ada 3 alternatif sanksi disiplin yaitu :
1. Pemberian peringatan tertulis.
2. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.
3. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan
kedokteran atau kedokteran gigi. 1,4,5
Malpraktik Kedokteran
2.7. Pengertian
Sedangkan untuk malpraktik itu sendiri bila diartikan berdasarkan arti
kata berasal dari kata “malpractice” atau “bad practice” yang berarti dalam
tatanan bahasa Indonesia yaitu praktik yang jelek atau buruk.
Menurut teori dan doktrin, sesuatu tindakan praktik kedokteran yang
dilakukan oleh dokter dan dokter gigi dapat dikategorikan sebagai perbuatan
malpraktik dokter dilihat dari 3 aspek/hal:
1. Intentional Professional Misconduct, yaitu bahwa seorang dokter atau
dokter gigi dinyatakan bersalah/buruk berpraktik, bilamana dokter
tersebut dalam berpraktik melakukan pelanggaran-pelanggaran terhadap
standar-standar dan dilakukan dengan sengaja. Dokter yang berpraktik
dengan tidak mengindahkan standar-standar dalam aturan yang ada dan
tidak ada unsur kealpaan/kelalaian. Misalnya seorang dokter atau dokter
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 9
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
gigi sengaja membuat keterangan palsu atau tidak sesuai dengan
diagnosis ataupun memang sama sekali tidak melakukan pemeriksaan.
Seorang dokter membuka rahasia pasien dengan sengaja tanpa
persetujuan pasien ataupun tanpa permintaan penegak hukum
sebagaimana diatur dalam undang-undang. Seorang dokter melakukan
aborsi tanpa indikasi medis (illegal).
2. Negligence atau tidak sengaja (kelalaian) yaitu seorang dokter atau
dokter gigi yang karena kelalaiannya (culpa) yang mana berakibat cacat
atau meninggalnya pasien. Seorang dokter atau dokter gigi lalai
melakukan sesuatu yang seharusnya dilakukan sesuai dengan keilmuan
kedokteran, maka hal ini masuk dalam kategori malpraktik, namun juga
hal ini sangat tergantung terhadap kelalaian yang mana saja yang dapat
dituntut atau dapat dihukum, hal ini tergantung oleh hakim yang dapat
melihat jenis kelalaian yang mana. Misalnya dokter sebelum melakukan
tindakan medis seharusnya melakukan sesuatu terlebih dahulu namun
itu tidak dilakukan atau melakukan sesuatu tapi tidak sempurna.
3. Lack of Skill yaitu seorang dokter atau dokter gigi yang melakukan
tindakan medis tetapi diluar kompetensinya atau kurang
kompetensinya. Misalnya, dokter cardiofaskuler melakukan operasi
tulang. 1,4,5
Ketiga hal tersebut diatas itulah berdasarkan teori masuk kategori
malpratik namun bagaimana secara yuridis atau aturan hukum positif kita.
Dalam undang-undang kesehatan maupun dalam undang-undang praktik
kedokteran tidak ada satu kata pun yang menyebut kata malpraktik. Pada
undang-undang kesehatan menyebut kesalahan/kelalaian yang dilakukan
dokter atau doker gigi dan dalam undang-undang praktik kedokteran
menyebut kata kesalahan saja. Begitu pula dalam kitab undang-undang
hukum pidana maupun kitab undang-undang hukum perdata hanya
menyebut kata kesalahan dan kelalaian. 1,2,3
Bilamana kita menelaah dan mengkaji tentang malpraktik dalam
hukum positif kita, maka dapatlah dikatakan bahwa malpraktik yang
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 10
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
dimaksud itu adalah perbuatan-perbuatan yang jelek atau buruk yang
dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang dikarenakan karena adanya
kesalahan atau kelalaian oleh dokter atau dokter gigi yang berakibat
cacatnya pasien atau matinya pasien ataupun akibat lain terhadap pasien. 1,2,3
2.8. Pembagian Malpraktik
Malpraktik sendiri dibagi menjadi 2 yaitu :
2.8.A. Crime Malpractice
Terjadi bila sesorang dokter menangani suatu kasus telah melanggar hukum
dan menyebabkan dia dituntut oleh negara, misalnya:
Seorang dokter diminta untuk mengobati pasien dan dia melaukan
kesalahan terhadap pasien tersebut
Seorang dokter spesialis bedah plastik yang mengubah wajah seorang
atau merusak sidik jari seseorang dengam tujuan mempersulit
identifikasi
Seorang dokter dapat dituduh melakukan criminal malpractice bila
dokter tersebut mengakibatkan luka atau kematian terhadap pasien
dengan metode pengobatan yang sama sekali tidak benar dan
berbahaya.
Seorang dokter juga dapat dituntut melakukan criminal malpractice bila:
Melakukan abortus tanpa indikasi medis
Melakukan euthanasia
Membocorkan rahasia kedokteran
Tidak melakukan pertolongan darurat terhadap seseorang atas dasar
prikemanusiaan.
Melakukan tindakan medis tanpa informed consent
Kurang hati-hati sehingga pasien menderita luka atau meninggal dunia
Kurang hati-hati sehingga meninggalakan gunting dalam perut pasien
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 11
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
Pada crime malpractice tanggung jawab selalu bersifat individual dan
personal. Oleh sebab itu daapat dialihkan kepada orang lain atau kepada
korporasi (misalnya perusahaan atau badan hukum). 1,2,3
2.8.B. Civil Malpractice
Civil malpractice adalah tipe malpraktik dimana dokter karena
pengobatannya dapat mengakibatkan pasien meninggal atau luka tetapi
dlam waktu yang sama tidak melanggar hukum pidana. Sementara negara
tidak dapat menuntut secara pidana tetapi pasien atau keluarganya dapat
menggugat dokter secara perdata untuk mendapatkan uang sebagai ganti
rugi. 1,2,3
Tanggun jawab dokter tersebut tidak berkurang meskipun pasien
tersebut kaya atau tidak mampu membayar. Misalnya seorang dokter ynag
menyebabkan pasien luka atau meninggal akibat pemakaian metode
pengobatan yang sama sekali tidak benar dn berbahaya tetapi sulit
dibuktikan peanggaran pidananya, maka pasien atau keluarganya dapat
menggugat perdata. 1,2,3
Pada civil malpractice, tanggung gugat dapat bersifat individual atau
korporasi. Dengan prinsip ini maka rumah sakit dapata bertanggung gugat
atas kesalahan yang dilakukan oleh dokter-dokternya asalkan dapat
dibuktikan bahwa tindakan dokter itu dalam rangka melaksanakan
kewajiban rumah sakit. 1,2,3
2.8.C. Administrative Malpractice
Didalam UU RI No. 29 tahun 2004 dan di dalam permenkes RI
No.512/Menkes/per/IV/2007 dijelaskan bahwa seorang dokter yang praktik
harus punya sertfikat kompetensi, Surat tanda Registrasi, dan surat Ijin
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 12
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
Praktik kalau seorang dokter tidak mempunyai selain dokter mendapat
sanksi pidana, sanksi perdata, juga sanksi administrasi. 1,2,3
Kata-kata malpraktek tidak dijumpai di hukum indonesia baik di
KUHP, KUH Perdata, UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,
maupun UU RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, tetapi
kejadian-kajadian seperti malpraktek di Indonesia itu ada. Misalnya seorang
dokter melakukan abortus tanpa indikasi medis, seorang dokter melakukan
usaha kesehatan tidak sesuai dengan standar profesi atau standar prosedur
operasional. 1,2,3
Menurut UU RI No. 36 Tahun 2009 : 1,2,3
Pasal 22
(1) Tenaga Kesehatan harus memiliki kualifikasi minimum
Pasal 23
(1) Tenaga kesehatan berwenang untu menyelenggarakan pelayanan
kesehatan
(2) Kewenangan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan
sebagaimana domaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai denan bidang
keahlian yang dimiliki
(3) dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan, tenaga kesehatan wajib
memiliki izin dari pemerintah
Pasal 29
Dalam hal tenaga kesehatan diduga melakukan kelalaian dakam
menjalankan profesinya, kelalaian tersebut harus diselesaikan terlebih
dahulu melalui mediasi
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 13
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
Pasal 34
(2) Penyelenggaraan fasilitas kesehatan dilarang mempekerjakan tenaga
kesehatan yang tidak memiliki kualifikasi dan izin melakukan pekerjaan
profesi
Pasal 51
(1) Upaya kesehatan diselenggaraka untuk mewujudkan derajat kesehatan
yang setinggi-tingginya bagi individu atau masyarakat
(2) Upaya kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada
standar pelayanan minimal kesehatan
Pasal 56
(1) Setiap orang berhak menerima atau menolak sebagian atau seluruh
tindakan pertolongan yang akan diberikan kepadanya setelah menerima dan
memahami informasi mengenai tindakan tersebut secara lenggkap
(2) Hak menerima atau menolak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
berlaku pada:
a. Penderita penyakit yang penyakitnya dapat secara cepat menular ke
dalam masyarakat yang lebih luas
b. Keadaan seseorangg yang tidak sadarkan diri atau
c. Gangguan mental berat
Pasal 57
(1) Setiap orang berhak atas rahasia kondisi kesehatan pribadinya yang telah
dikeukakan kepada pelanggara pelayanan kesehatan
(2) ketentuan mengenai hak atas rahasia kondisi kesehatan pribadi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku dalam hal :
a. Perintah undang-undang
b. Perintah pengadilan
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 14
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
c. izin yang bersangkutan
d. Kepentingan masyarakat atau
e. Kepentingan orang tersebut
Pasal 63
(4) Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu
kedokteran atau ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu.
Pasal 65
(1) transpalntasi organ dan atau jaringan tubuh hanya dapat dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu dan
dilakukan difasilitas pelayanan kesehatan tertentu
Pasal 67
(1) Pengambilan dan pengiriman spesimen atau bagian organ tubuh hanya
dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan
kewenangan serta dilakukan di fasilitasi pelayanan kesehatan tertentu.
Pasal 68
(1) Pemasangan implan obat dan atau alat kesehatan dalam tubuh manusia
hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan
kewenangan serta dilakukan di fasilitaasi pelayanan esehatan tertentu.
Pasal 69
(1) Bedah plastik dan rekonstruksi hanya dapat dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu
(2) Bedah plastik dan rekonstruksi tidak boleh bertentangan dengan norma
yang berlaku dalam masyarakat dan tidak dapat ditujukan untuk mengubah
identitas
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 15
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
Pasal 75
(1) Setiap orang dilarang melakukan aborsi
(2) larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dikecualikan
berdasarkan :
a. Indikasi kedaruratan medis yang dideteksi sejak usia dini kehamilan, baik
yang mengancam nyawa ibu dan atau janin, yang menderita penyakit
genetik berat dan atau cacat bawaan, maupun yang tidak dapat diperbaiki
sehingga menyuitkan bayi tersebut hidup diluar kandungan atau
b. Kehamilan akibat perkosaan yang dapat menyebabkan trauma psikologis
bagi korban perkosaan
(3) Tindakan sebagimana dimaksud pada ayat (2) hanya dapt dilakukan
setelah melalui konseling dan atau penasehatan pra tindakan dan diakhiri
dengan konseling pasca tindakan yang dilakukan oleh konselor yang
kompeten dan berwenang.
(4) ketentuan lebih lanjut mengenai indikasi kedaruratan medis dan
perkosaan sebagimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur dengan
Peraturan Pemerintah.
Penjelasan Pasal 75
(3) Yang dimaksud dengan konselor adalah setiap orang yang telah
memiliki sertifikat sebagai konselor melalui pendidikan dan pelatihan.Yang
dapat mnjadi konselor adalah dokter,psikolog, tokoh masyarakat, tokoh
agama, dan setiap orang yan mempunyai minat dan memiliki ketrampilan
untuk itu.
Pasal 76
Aborsi sebagaimana dimaksud dalam pasal 75 hanya dapat dilakukan :
a. Sebelum kehamilan berumur 6 minggu dihitung dari hari pertam haid
terakhir kecuali dalam hal kedaruratan medis
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 16
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
b. Oleh tenaga kesehatan yang memiliki ketrampilan dan kewenangan
yang memiliki sertifikat yang ditetapkan oleh mentri
c. Dengan persetujuan ibu hamil yang bersangkutan
d. Dengan izin suami kecuali korban perkosaan dan
e. Penyedia layanan kesehatan yang memenuhi syarat yang ditetapkan
oleh menteri.
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 17
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
BAB III
PEMBAHASAN
Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, rekam medis merupakan
salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter
dan dokter gigi. Di dalam rekam medis berisi data klinis pasien selama
proses diagnosis dan pengobatan (treatment). Oleh karena itu setiap
kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan
akurat untuk setiap pasien dan setiap dokter dan dokter gigi wajib mengisi
rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu. 1,2,3
Dengan berkembangnya ilmu kedokteran dimana pelayanan medis
yang berbasis data sangatlah diperlukan maka data dan informasi pelayanan
medis yang berkualitas terintegrasi dengan baik dan benar sumber utamanya
adalah data klinis dari rekam medis. Data klinis yang bersumber dari rekam
medis semakin penting dengan berkembangnya rekam medis elektronik,
dimana setiap entry data secara langsung menjadi masukan (input) dari
sistem/manajemen informasi kesehatan. 1,2,3
Karena belum tahunya manfaat rekam medis di pelayanan kesehatan
terutama di rumaha sakit, sehingga tidak semua tindakan yang dilakukan di
catat dan tidak di tanda tangani oleh petugas yang bersangkutan, bahkan
menaruh rekam medis sembarangan sehingga orang yang tidak
berkepentingan dapat melihatnya.
Di negara kita sifat kerahasiaan itu tidak begitu dirasakan, sehingga
jika seorang anggota keluarga jatuh sakit, maka hal ini merupakan sesuatu
yang harus diketahui juga oleh keluarga besarnya. Maka yang datang
mengunjungi si sakit pun akan berbondong-bondong. Lihat aja di rumah
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 18
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
sakit dimana diantara keluraga pasien saling berbicara sedang
mengungkapkan penyakit pasien. Pembicaraan pun sering terjadi antar
pasien yang saling menceritakan penyakitnya. Hanya mungkin terhadap
penyakit menular kelamin kerahasiaan baru dipegang. Oleh karenanya
sebagai akibat rekam medis masih kurang mendapatkan perhatian. 1,,4
Dalam pasal 48 ayat 1 undang-undang praktik kedokteran bahwa
setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktek kedokteran wajib
menyimpan rahasia kedokteran. Dan dalam pasal 38 UU No 44 tahun 2009
tentang rumah sakit bahwa setiap rumah sakit harus menyimpan rahasia
kedokteran. Kewajiban menyimpan rahasia kdokteran juga dikenakan
terhadap tenaga kesehatan, para perawat, mahasiswa kedokteran dan
perawatan yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan atau
perawatan dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. 1,2,3
Dalam pasal 5 PERMENKES NO 269 tahun 2008 tetang Rekam
Medis bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis, rekam medis segera dibuat dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, dan setiap pencatatan dalam
rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung.1,2,7
Dalam UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran terdapat
beberapa ketentuan yang berhubungan dengan penyelengaraan rekam medis
yaitu tentang Standar Pelayanan, Persetujuan Tindakan Kedokteran, Rekam
medis, Rahasia Kedokteran dan Kendali mutu dan kendali biaya. Sebagian
besar ketentuan hukum tersebut adalah ketentuan yang telah diterbitkan
dalam bentuk peraturan perundang-undangan. Di bawah adalah ketentuan
tersebut:
1. Pasal 44 ayat (1) menyatakan bahwa “dokter dan dokter gigi dalam
menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar
pelayanan kedokteran dan kedokteran gigi”.
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 19
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
2. Pasal 45 ayat (5) menyatakan bahwa “setiap tindakan kedokteran dan
kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan”
3. Pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa “setiap dokter atau dokter gigi
dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”.
4. Pasal 46 ayat (2) menyatakan bahwa “rekam medis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan”
5. Penjelasan pasal 46 ayat (3) menyatakan bahwa : “yang dimaksud
dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Apabila
dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi
elektronik, kewajiban membubuhi tandatangan dapat diganti dengan
menggunakan nomor identitas pribadi (personal identification number)
6. Pasal 47 ayat (2) menyatakan bahwa “rekam medis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh
dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan”.
7. Pasal 49 ayat (2) menyatakan bahwa “dalam rangka pelaksanaan
kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diselenggarakan
audit medis”, dengan penjelasan bahwa “yang dimaksud dengan audit
medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan
rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis”.
8. Pasal 79 menyatakan bahwa “Dipidana dengan pidana kurungan paling
lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000.00 (lima
puluh juta rupiah) setiap dokter dan dokter gigi yang (b) dengan sengaja
tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46
ayat (1)”1,2,3,7
Berikut ini kami ilustrasikan beberapa kasus yang menunjukan
bagaiamana Rekam Medis digunakan dalam pembuktian kasus malpraktek :
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 20
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
1. Kasus Collin vs Westlake Community Hospital, 1974
Pada kasus ini pasien menggugat staf perawat di RS, yang
menurutnya telah lalai dalam mengawasi kondisi dan sirkulasi peredaran
darah pada kakinya selama dipasangi spalk kayu sehingga kakinya menjadi
busuk dan harus diamputasi.Pengadilan memeriksa Rekam Medis dan dalam
catatan perawat tidak didapatkan adanya catatan perawatan selama 7 jam
yang kritis, menunjukkan adanya unsur kclalaian perawat.8
2. Kasus Wagner vs Kaiiser Foundation Hospital, 1979
Seorang pasien mengalami kerusakan otak setelah menjalani operasi
mata. Hal ini diduga terjadi akibat kelalaian perawat dalam pengawasan
jumlah dan kedalaman pemapasan selama pasien berada dalam ruang pulih
sadar (recovery room ), sesaat setelah operasi selesai dilaksanakan. Dalam
pembuktian di pengadilan didapatkan bahwa tidak didapatkan adanya
catatan mengenai pengawasan tersebut pada kartu pencatatan yang sudah
disediakan di recovery room. Dalam putusannya, Majelis Hakim
menyalahkan petugas kesehatan tersebut karena menurutnya jika
pengawasan jumlah dan kedalaman pemapasan dilakukan dengan baik,
maka akan dapat segera diketahui komplikasi yang terjadi dan karenanya
masih ada waktu untuk memberikan oksigen untuk mencegah kerusakan
otak.9
3. Kasus lain Rekam Medis
Ketika seorang petugas kesehatan dituntut karena membuka rahasia
kedokteran (isi rekam medis) kepada pihak ketiga tanpa izin pasien atau
bahkan menolak memberitahukan isi rekam medis (yang merupakan milik
pasien) ketika pasien menanyakannya. Seorang tenaga kesehatan dapat
secara sengaja membuka rahasia pasien (isi Rekam Medis) dengan cara
menyampaikannya secara langsung kepada orang lain. Akan tetapi ia dapat
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 21
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
juga membukanya secara tidak sengaja, yaitu ketika ia membicarakan
keadaan pasien dengan petugas kesehatan lain di depan umum atau jika ia
menaruh Rekam Medis secara sembarangan sehingga orang yang tidak
berkepentingan dapat melihatnya. Untuk tindakan membuka rahasia ini
petugas kesehatan dapat dikenakan sanksi pidana, perdata maupun
administrative. Secara pidana membuka rahasia kedokteran diancam pidana
melanggar pasal 322 KUHP dengan ancaman hukuman selama-lamanya 9
bulan penjara. Secara perdata, pasien yang merasa dirugikan dapat meminta
ganti rugi berdasarkan pasal 1365 jo 1367 KUH Perdata. Secara
administratif, PP No.10 tahun 1966 menyatakan bahwa tenaga kesehatan
yang membuka rahasia kedokteran dapat dikenakan sanksi admninistratif,
meskipun pasien tidak menuntut dan telah memaafkannya.1,2,3,7
Tidak kurang mulai dari ahli hukum sampai guru besar ilmu
kedokteran mengkhususkan diri untuk belajar mengenai hal ini dengan
tujuan yang sama yaitu membela kepentingan masyarakat dengan tidak
mendeskreditkan profesi kedokteran itu sendiri. Namun banyaknya kejadian
laporan malpraktik yang sampai ke pengadilan dan akhirnya membatalkan
gugatan pasien menjadi salah satu indikasi banyak pihak yang masih belum
benar-benar mengerti apa itu malpraktik bahkan ahli hukum sekalipun.
Cukup memprihatinkan mengingat sepertinya -menurut saya- banyak pihak
yang terlalu memaksakan sehingga asal ada kejadian yang tidak sesuai
dengan keinginan pasien, lalu dianggap malpraktik, dan selanjutnya dengan
bantuan orang “ahli hukum” memperkarakan dan membawa ke meja
pengadilan.4,5
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 22
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan-kesimpulan dalam referat ini, antara lain :
1. Tiga kategori malpraktik dokter, yaitu: intensional professional
misconduct, negligence, dan lack of skill.
2. Istilah malpraktik tidak dikenal dalam sistem hukum positif Indonesia,
namun dalam undang-undang atau dalam hukum positif dikenal dengan
istilah kesalahan dan kelalaian (negligence atau tidak sengaja)
3. Rekam medis yang baik adalah keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamesa, penentuan fisik, laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien dan pengobatan baik yang rawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
4. Rekam medis yang baik dan akurat akan membantu dalam penegakan
kasus malpraktik atau kelalaian.
Saran-saran dalam makalah ini, antara lain :
1. Dokter dan tenaga kesehatan sebaiknya mengisi rekam medis dengan
baik dan akurat agar sah secara medikolegal
2. Dokter yang menghadapi kasus dugaan malpraktik akan sangat terbantu
dengan adanya rekam medis yang baik dan akurat hanya jika dokter
tersebut telah melaksanakan pengobatan sesuai standar profesi dokter
yang bersangkutan
Referat : Fungsi Rekam Medis pada Kasus Dugaan Malpraktik Kedokteran 23
SMF Forensik RSUD dr. Soetomo / Dokter Muda Kelompok B FK UWKS - RSUD Bangil / 2013