Principes d’anesthésie-réanimation simplesPrincipes d’anesthésie-réanimation simplesà connaître en milieu précaireà connaître en milieu précaire

Contexte Contexte Préparation à l’anesthésie Préparation à l’anesthésie Techniques anesthésiquesTechniques anesthésiques

Prise en charge et anesthésie du patient choquéPrise en charge et anesthésie du patient choqué

D1 : Certificat « Médecine humanitaire »D1 : Certificat « Médecine humanitaire »Mercredi 20 février 2013Mercredi 20 février 2013

Dr Christophe Denantes (Hopital Avicenne Bobigny)Dr Christophe Denantes (Hopital Avicenne Bobigny)

2

ANESTHESIEI. Contexte

Hygiène au blocInfrastructures hospitalièresEquipement bio-médicalApprovisionnement en consommableMoyens humains

II Préparation à l’ anesthésiePréparation de l’opéréPréparation du matériel d’anesthésie

III Choix d’une technique d’anesthésieAnesthésie générale: la KETAMINE

Anesthésie locorégionale (ALR)Anesthésie localeRachianesthésieALR périphérique

REGLES pour l’anesthésie en milieu précaire

Recourir au personnel localRecourir au personnel local

Connaître quelques techniques anesthésiquesConnaître quelques techniques anesthésiques

Il n’y a pas de petite anesthésieIl n’y a pas de petite anesthésie3

4

I. CONTEXTEI. CONTEXTE

Hygiène au bloc opératoireHygiène au bloc opératoireInfrastructures hospitalièresInfrastructures hospitalièresElectricité, Eau, Fluides médicauxElectricité, Eau, Fluides médicauxEquipement bio-médicalEquipement bio-médicalMatériel de surveillance, matériel de ventilationMatériel de surveillance, matériel de ventilationApprovisionnement en consommableApprovisionnement en consommableDrogues anesthésie&solutés perfusion, Drogues anesthésie&solutés perfusion,

seringues&aiguillesseringues&aiguillesMoyens humainsMoyens humains Médecins généralistes&spécialistes, Infirmiers& Médecins généralistes&spécialistes, Infirmiers&

technicienstechniciensOrganisation, Hygiène, stérilisationOrganisation, Hygiène, stérilisation

5

Hygiène au bloc opératoireHygiène au bloc opératoireTenue vestimentaireTenue vestimentaire

Equipe soignanteEquipe soignanteTenue de bloc: pantalon et chemise, bonnet (cheveux Tenue de bloc: pantalon et chemise, bonnet (cheveux

recouverts), chaussures (protection objets tranchants), recouverts), chaussures (protection objets tranchants), masquesmasques

Bijoux retirés ou recouverts (boucles d’oreilles), Bijoux retirés ou recouverts (boucles d’oreilles),

Patient après toilette en sallePatient après toilette en salleVêtements enlevés: Casaque, bonnet, chaussons Vêtements enlevés: Casaque, bonnet, chaussons Drap propreDrap propre

Tenue de bloc inadéquateTenue de bloc inadéquate

Au lieu d’un pyjama de bloc Najwa et Asma ont mis sur leur vêtements une casaque

7

Hygiène au bloc opératoireHygiène au bloc opératoireArchitecture d’un blocArchitecture d’un bloc

3 zones :3 zones : Vestiaires personnel et accueil patient. Vestiaires personnel et accueil patient.

Stockage matériel et instrumentsStockage matériel et instruments

Salle d’opération avec lavabos pour lavage chirurgical Salle d’opération avec lavabos pour lavage chirurgical des mains +/- double circuit « propre » et « sale »des mains +/- double circuit « propre » et « sale »

Ce qui pose problème:Ce qui pose problème: ventilationventilation Ici: système de filtration de l’air, de pression positiveIci: système de filtration de l’air, de pression positiveLà-Bas: plus aléatoire avec exemple mouchesLà-Bas: plus aléatoire avec exemple mouches

Contrôle de température et d’humidité,Contrôle de température et d’humidité,

8

InfrastructuresInfrastructures

EauEau

Coupures eauCoupures eau

Lavage mainsLavage mains: : Savon - solutionSavon - solutionhydroalcooliquehydroalcoolique

fluides médicauxfluides médicaux

OxygèneOxygèneCentrale d’oxygèneCentrale d’oxygèneObusObusAbsence fréquenteAbsence fréquenteProtoxyde d’azoteProtoxyde d’azoteAir comprimé Air comprimé Vide muralVide mural

Electricité

Coupures de courant

Alternativesgroupe électrogènelampes frontales

Prises courant et rallonges

Coupure électricitéCoupure électricité

9

10

Approvisionnement en fluides médicauxApprovisionnement en fluides médicaux

11

Equipement bio-médical

Matériel de surveillanceMatériel de surveillance disponible:disponible: Oxymètre de pouls, Tensiomètre manuel ou Oxymètre de pouls, Tensiomètre manuel ou

électronique automatique, Scope, électronique automatique, Scope, Non disponible:Non disponible: Capnomètre et analyseur de gaz (O2, N20, Capnomètre et analyseur de gaz (O2, N20,

halogénés)halogénés)

Matériel de ventilationMatériel de ventilationInsufflateur manuelInsufflateur manuel: ballon type Ambu : ballon type Ambu Respirateur Respirateur avec circuit principal et accessoireavec circuit principal et accessoire

Système d’aspiration:Système d’aspiration: Aspirateur autonome électrique ou manuelAspirateur autonome électrique ou manuel

Matériel de surveillance et de ventilationMatériel de surveillance et de ventilation

12

Matériel de Matériel de surveillancesurveillance

13

14

Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (1)Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (1) « « saturation percutanée en oxygène (SpO2) » saturation percutanée en oxygène (SpO2) »

Source de lumière

Photodétecteur

15

Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (2)Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (2) « « saturation percutanée en oxygène (SpO2) »saturation percutanée en oxygène (SpO2) »

Les valeurs de SpO2 sont Les valeurs de SpO2 sont définies par la courbe de définies par la courbe de dissociation de l’Hb:dissociation de l’Hb:

entre 90 et 100 % de entre 90 et 100 % de saturation, la PaO2 se situe à saturation, la PaO2 se situe à 60 mmHg ou plus 60 mmHg ou plus

––au-dessous de 90 %, la au-dessous de 90 %, la courbe devient plus pentue courbe devient plus pentue et de petites chutes de et de petites chutes de saturation correspondent à saturation correspondent à des chutes importantes de des chutes importantes de PaO2.PaO2.

Evaluation indirecte de la saturation artérielle en oxygène Evaluation indirecte de la saturation artérielle en oxygène (SaO2)(SaO2)

SpO2<90%SpO2<90%PaO2<60PaO2<60 hypoxémie hypoxémie

16

Oxymétre de pouls: Mode d’emploi Oxymétre de pouls: Mode d’emploi

Utilisation en anesthésieUtilisation en anesthésie Le dépistage précoce des hypoxémies (PaO2<60 mmHg)Le dépistage précoce des hypoxémies (PaO2<60 mmHg) La surveillance de la fréquence cardiaque La surveillance de la fréquence cardiaque Le diagnostic des hypovolémiesLe diagnostic des hypovolémies.. Les variations d’amplitude de la courbe en fonction de la Les variations d’amplitude de la courbe en fonction de la

ventilation témoignent d’un défaut de remplissageventilation témoignent d’un défaut de remplissage Valeurs normalesValeurs normales Entre 90 et 100% pour assurer PaO2>60 mmHgEntre 90 et 100% pour assurer PaO2>60 mmHg La limite inférieure de SpO2 doit plutôt se situer à 96%La limite inférieure de SpO2 doit plutôt se situer à 96%

17

Capnométrie: Principe de fonctionnement (1)Capnométrie: Principe de fonctionnement (1)

Le capnométrieLe capnométrie permet permet La mesure la concentration de CO2 dans les gaz La mesure la concentration de CO2 dans les gaz

respiratoiresrespiratoires L’affichage pour chaque cycle ventilatoire: L’affichage pour chaque cycle ventilatoire: De la valeur inspiratoire De la valeur inspiratoire du pic de fin d’expiration - du pic de fin d’expiration - pression télé-expiratoire en pression télé-expiratoire en

CO2 (PETCO2)CO2 (PETCO2)-- La visualisation continue sous forme de courbe La visualisation continue sous forme de courbe

(capnogramme) (capnogramme) de la concentration de CO2 en fonction de la concentration de CO2 en fonction du temps au cours du cycle respiratoire..du temps au cours du cycle respiratoire..

18

Capnométrie: Mode d’emploi (1)Capnogramme normal,

I: I: ligne de base inspiratoireII: II: augmentation du CO2 expiré:

gaz provenant de l’espace mort gaz provenant de l’espace mort et d’air alvéolaireet d’air alvéolaire

III: III: plateau expiratoire: gaz gaz provenant des alvéolesprovenant des alvéoles

IV: IV: lavage inspiratoire : gaz ne gaz ne contenant pas de CO2contenant pas de CO2

La valeur de CO2 en fin de plateau expiratoire correspond à la PETCO2La valeur de CO2 en fin de plateau expiratoire correspond à la PETCO2

19

Capnogramme: Mode d’emploi (2)Capnogramme: Mode d’emploi (2)

Le capnogrammeLe capnogramme permet mesure la concentration de permet mesure la concentration de CO2 dans les gaz respiratoiresCO2 dans les gaz respiratoires

Valeur normale pression téléexpiratoire CO2 34 Valeur normale pression téléexpiratoire CO2 34 mmHg < PetCO2 < 40 mmHgmmHg < PetCO2 < 40 mmHg

Modifications du CO2 expiré en rapportModifications du CO2 expiré en rapport avec avec le métabolisme, la circulation, la respiration, l’état de le métabolisme, la circulation, la respiration, l’état de

l’arbre aérien l’arbre aérien le fonctionnement du circuit respiratoirele fonctionnement du circuit respiratoire

Interprétation d’un capnogramme (2)Interprétation d’un capnogramme (2)pas d’expiration de CO2 pas d’expiration de CO2

Sonde endotrachéale dans l’œsophageSonde endotrachéale dans l’œsophage20

21

Chute exponentielle de la PETCO2 .Chute exponentielle de la PETCO2 .

Diminution perfusion pulmonaire +/- débit cardiaque Diminution perfusion pulmonaire +/- débit cardiaque

Embolie pulmonaire Embolie pulmonaire (gazeuse, cruorique, (gazeuse, cruorique, amniotique ou amniotique ou graisseuse)graisseuse)

Arrêt cardiaque, Arrêt cardiaque,

Hypotension sévère Hypotension sévère (hémorragie massive, (hémorragie massive, chute du débit chute du débit cardiaque)cardiaque)

22

Approvisionnement et EntretienMachine Anesthésie

Ventilateur anesthésie

Dispositifs de sécurité et de mesure

Volume,PressionDébit, Fraction oxygène

Entretien ou maintenanceEntretien ou maintenance

Maintenance techniqueMaintenance techniqueobligatoireobligatoire

Quand elle n’existe pas les Quand elle n’existe pas les dispositifs de sécurité et dispositifs de sécurité et

de mesure sont non de mesure sont non fonctionnelsfonctionnels

23

Approvisionnement et entretienconsommablesconsommables

Drogues anesthésiquesDrogues anesthésiques

SeringuesSeringues

Tubulures Tubulures

Solutés de perfusionSolutés de perfusion

Fourni par hôpital Fourni par hôpital

A la charge du A la charge du patientpatient

EgypteEgypteAfrique sub-saharienneAfrique sub-saharienneBengladeshBengladesh

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Personnel Personnel en charge de l’ anesthésieen charge de l’ anesthésie

Techniciens et infirmiers spécialisésTechniciens et infirmiers spécialisés

Médecins non spécialisés et spécialistes Médecins non spécialisés et spécialistes

souvent pénurie moyenssouvent pénurie moyens

Mais organisation peut toujours être amélioréeMais organisation peut toujours être améliorée

25

Ce qui peut être amélioréCe qui peut être amélioré

Organisation

Planning opératoire

Check list matériel à préparer ou à vérifier avant intervention

Rangement matériel

Hygiène

Lessivage salle et poubelles

Désinfection main et gants

Lavage des instruments et des mains dans même site

StérilisationChaleur humide autoclaves

Chaleur sèche Poupinel

Stérilisation à vapeurs bactéricides ( formaldéhyde)

26

Planning opératoire Matériel utilisé pendant interventionPlanning opératoire Matériel utilisé pendant intervention

HYGIENE: Table d’anesthésieHYGIENE: Table d’anesthésie

27

28

STERILISATION:STERILISATION:Conditionnement

boites stériles

Préparation-stockage

matériel stérile

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STERILISATIONAutoclave et stockage matériel stérile

30

II. Préparation à l’anesthésie Consultation d’anesthésie et/ou visite pré-opératoireConsultation d’anesthésie et/ou visite pré-opératoire Évaluer le risque anesthésique (classification ASA)Évaluer le risque anesthésique (classification ASA)Stade 1 (risque faible): Patient en bonne santé Stade 1 (risque faible): Patient en bonne santé Stade 2 (risque faible): maladie dont le retentissement est Stade 2 (risque faible): maladie dont le retentissement est

modéré modéré Stade 3 (risque certain): Maladie qui limite l’activité Stade 3 (risque certain): Maladie qui limite l’activité Stade 4 (risque majeur): maladie mettant la vie en danger Stade 4 (risque majeur): maladie mettant la vie en danger Stade 5 (risque maximum): moribondStade 5 (risque maximum): moribond

Poser l'indication d'une technique anesthésiquePoser l'indication d'une technique anesthésique

Préparation de l’opéréPréparation de l’opéré

Préparation du matériel d’anesthésiePréparation du matériel d’anesthésie

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Consultation d’anesthésie (1)Consultation d’anesthésie (1)

Interroger +/- interprèteInterroger +/- interprèteATCDS chirurgicaux et médicaux: AllergieATCDS chirurgicaux et médicaux: AllergiePrise de médicaments, de tabac, d’alcool, de stupéfiantsPrise de médicaments, de tabac, d’alcool, de stupéfiantsEvaluation pertes liquidiennes: hémorragie, vomissementsEvaluation pertes liquidiennes: hémorragie, vomissements

ExaminerExaminerEtat général, age, Poids idéal théorique (PIT)Etat général, age, Poids idéal théorique (PIT)

PIT (kg) = Taille (cm) -100 chez l’HOMME PIT (kg) = Taille (cm) -100 chez l’HOMME PIT (kg) = Taille (cm) -110 chez la FEMMEPIT (kg) = Taille (cm) -110 chez la FEMME

Coloration conjonctives, pouls et auscultation, PAColoration conjonctives, pouls et auscultation, PAOuverture bouche, état dentaire, extension têteOuverture bouche, état dentaire, extension têteAbords veineuxAbords veineux

Consultation d’anesthésie (3)Consultation d’anesthésie (3)Demander examens si besoinDemander examens si besoin Groupe sanguin - recherche compatibilité Groupe sanguin - recherche compatibilité ABO et RhésusABO et Rhésus

Dosage hémoglobine et temps coagulationDosage hémoglobine et temps coagulation

Creatinine ou urée, glycémieCreatinine ou urée, glycémie

Radio pulmonaire et ECGRadio pulmonaire et ECG

Examens selon contexte: Examens selon contexte: frottis et GE, Test de falciformation,frottis et GE, Test de falciformation,

33

Consultation d’anesthésie (3)Consultation d’anesthésie (3) Interroger, Examiner, Interroger, Examiner,

Demander des examens si Demander des examens si nécessairesnécessaires

Dia 1: 2 paravents en guise salle attente

Dia 2: Une adolescente déjà opérée avec ses parents et un de ses frères

34

Préparation de l’opéréPréparation de l’opéréMise en route d’un traitement si besoinMise en route d’un traitement si besoin HTA, diabète, deshydratationHTA, diabète, deshydratation Antibiothérapie prophylactique ou curativeAntibiothérapie prophylactique ou curative Traitement prophylactique du paludismeTraitement prophylactique du paludisme Choix stratégie transfusionnelleChoix stratégie transfusionnelle

Préparer le champ opératoire: Toilette et rasagePréparer le champ opératoire: Toilette et rasage

Jeûne de 6 heures et évacuation vésicaleJeûne de 6 heures et évacuation vésicale

Prémédication sur tablePrémédication sur tableBenzodiazépine: anxiolyseBenzodiazépine: anxiolyseAtropine: diminution sécrétion salivaire et Atropine: diminution sécrétion salivaire et

prévention bradycardieprévention bradycardie

35

Matériel à préparer pour une anesthésieMatériel à préparer pour une anesthésieMatériel de perfusionMatériel de perfusion

Plateau avec drogues dans seringues étiquetées Plateau avec drogues dans seringues étiquetées

Stéthoscope et tensiomètre, scope et oxymètre de poulsStéthoscope et tensiomètre, scope et oxymètre de pouls

Aspirateur et sonde d’aspiration trachéaleAspirateur et sonde d’aspiration trachéale

Matériel de ventilationMatériel de ventilationCircuit anesthésie et ballon avec valve d’ambu et masque Circuit anesthésie et ballon avec valve d’ambu et masque

vérifié sur le malade» pour la ventilation manuelle vérifié sur le malade» pour la ventilation manuelle Ventilateur ou extracteur d’oxygène ou obus d’oxygène avec Ventilateur ou extracteur d’oxygène ou obus d’oxygène avec

détendeurdétendeur

Plateau d’intubationPlateau d’intubation

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III. Choix technique anesthésieIII. Choix technique anesthésie

1. Anesthésie locale (par infiltration)1. Anesthésie locale (par infiltration)2. Anesthésie générale à la kétamine2. Anesthésie générale à la kétamineAlternative à l'anesthésie associant: agents anesthésiques Alternative à l'anesthésie associant: agents anesthésiques

intraveineux ou volatils,analgésiques, myorelaxants.intraveineux ou volatils,analgésiques, myorelaxants.3. Anesthésie loco-régionale3. Anesthésie loco-régionale Anesthésie médullaire: RA et APDAnesthésie médullaire: RA et APD Anesthésie plexique: plexus brachial Anesthésie plexique: plexus brachial Anesthésie tronculaires: Membres, faceAnesthésie tronculaires: Membres, face4. Sédation intraveineuse4. Sédation intraveineuse (Contact verbal )(Contact verbal ) Visée anxiolytique, hypnotique et antalgiqueVisée anxiolytique, hypnotique et antalgique Benzodiazépine seule ou en association kétamineBenzodiazépine seule ou en association kétamine Pansement ou en complément AL, ALRPansement ou en complément AL, ALR

1. Anesthésie par infiltration: Anesthésiques locaux

►Lidocaïne:Lidocaïne: Xylocaïne 0,5%, 1%, 2% Xylocaïne 0,5%, 1%, 2%

►Mépivacaïne:Mépivacaïne: Carbocaïne 1%, 2% Carbocaïne 1%, 2%

►Bupivacaïne:Bupivacaïne: Marcaïne 0,25% et 0,5% Marcaïne 0,25% et 0,5%

►Ropivacaïne:Ropivacaïne: Naropéine 0,02%, 0,75% et 1% Naropéine 0,02%, 0,75% et 1%

37

Anesthésie par infiltration:Sécurité utilisation

► Ne pas injecter en intra-vasculaire: Ne pas injecter en intra-vasculaire: Importance de Importance de l’aspiration avant l’injectionl’aspiration avant l’injection

► Ne pas dépasser les doses maximales: Ne pas dépasser les doses maximales: toxicité générale

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Produit Délai Durée Dose

anesthésique d'action d'action maximale

Lidocaïne à 2 % 5 min 60 min 300 mg

Bupivacaïne à 0,5 % 15 min 180min 150 mg

Infiltration locale en dermatologie

►L’anesthésie par infiltration déforme les tissus L’anesthésie par infiltration déforme les tissus et il est utile de dessiner la zone intervention et il est utile de dessiner la zone intervention avant infiltrationavant infiltration

►On infiltre avec une aiguille fine de la superficie On infiltre avec une aiguille fine de la superficie vers la profondeurvers la profondeur

►La ponction cutanée est douloureuse dans La ponction cutanée est douloureuse dans régions palmo-plantaires, nez, levresrégions palmo-plantaires, nez, levres

39

Infiltration locale en orthopédieInfiltration locale en orthopédieRéduction de fracture extrémité inf Réduction de fracture extrémité inf

raiusraius

►Désinfection peau avec de l'alcool où de l'iode►Mobilisation douce pour localiser le foyer de

fracture. Ponction aspiration qui ramène sang hématome

►Injection Anesthésique dans l'hématome et autour de l'os cassé dont les extrémités sont baignées dans l'anesthésique local.

►Injection 1 à 3 ml lidocaïne à 1%

40

41

2. ANESTHESIE GENERALE2. ANESTHESIE GENERALE

anesthésie balancée associeanesthésie balancée associe►AnesthésiquesAnesthésiques : Perte conscience ou sommeil : Perte conscience ou sommeil►Analgésiques:Analgésiques: Traitement douleur Traitement douleur►MyorelaxantsMyorelaxants: Relâchement musculaire: Relâchement musculaire

Anesthésie a retentissement cardio-respiratoireAnesthésie a retentissement cardio-respiratoire Perte de la ventilation spontanéePerte de la ventilation spontanée

ANESTHESIE GENERALE Perte de conscience peut s’accompagner► Obstruction des voies aériennes supérieures (VAS)► Perte reflexe déglution: Régurgitation et inhalation de liquide gastrique ► Dépression ventilatoire (Fréquence et amplitude)

Choix agent anesthésique permettant

► Préserver liberté et reflexes VAS

► Conserver une ventilation spontanée efficace

La kétamine répond à ces 2 impératifs

Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire

GESTES à CONNAITRE1. Aspiration des

secrétionsAspirateurs mécaniques à

énergie humaine, à énergie pneumatique , à énergie électrique avec ou sans batterie.

2. Subluxation en avant du maxillaire inférieur

Cette subluxation peut être maintenue d'une main, permettant de ventiler le patient au masque.

3. Mise en place canule de Guedel

La longueur de la canule de Guedel peut être déterminée au mieux par la distance entre la commissure des lèvres et l'angle du maxillaire inférieur

Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire

4. Oxygénothérapie

L'air ambiant inspiré contient 21 % d'oxygène, concentration

En cas obstruction des voies aériennes supérieures ou d'hypoventilation un apport supplémentaire en oxygène devient alors nécessaire.

5. Ventilation manuelle avec masque et ballon

Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire

6. Intubation orotrachéale.

L'orifice glottique est limité , limité latéralement par les cordes vocales (Fig. 5.27).

L'orifice glottique étant bien dégagé, la sonde d'intubation est introduite à travers cet orifice, sa concavité étant dirigée vers le haut et la droite. (Fig. 5.28).

GESTES à CONNAITREGESTES à CONNAITRE

47

Anatomie glotteAnatomie glotte Visualisation passage transglottique

Triangle à sommet antérieure.Triangle à sommet antérieure.

délimité par les cordes vocales et replis délimité par les cordes vocales et replis aryépiglottiques. aryépiglottiques.

48

Anatomie Trachée: des cordes vocales à la carèneAnatomie Trachée: des cordes vocales à la carèneRepères pour éviter l’Intubation sélective accidentelle

La trachée.

Longueur: 15 cm

Diamètre: 2,5 cm

Homme 23 cm

Femme 21 cm

49

Anesthésie générale à la KETAMINEAnesthésie générale à la KETAMINEAgent anesthésique le mieux adapté aux situations précaires:Agent anesthésique le mieux adapté aux situations précaires:

Action rapide et durée d'action courteAction rapide et durée d'action courte

Anesthésie caractérisée par Anesthésie caractérisée par ►un sommeil superficiel, un sommeil superficiel, ►une analgésie, une analgésie, ►une amnésie une amnésie ►des manifestations psychiques indésirables au réveildes manifestations psychiques indésirables au réveil

Association à une benzodiazépine Association à une benzodiazépine (midazolam/diazépam) pour diminuer l'incidence (midazolam/diazépam) pour diminuer l'incidence agitation réveilagitation réveil

50

Anesthésie générale: la KETAMINE: Anesthésie générale: la KETAMINE: Mode d’actionMode d’action

Sommeil superficielSommeil superficiel

+/- troubles du comportement au réveil+/- troubles du comportement au réveil

Pas de dépression circulatoirePas de dépression circulatoire

Dépression respiratoire modéréeDépression respiratoire modérée

Dépression transitoireDépression transitoire (1 à 3 minutes) (1 à 3 minutes)

Maintien réflexes des voies aériennes Maintien réflexes des voies aériennes supérieuressupérieures

Ne protège pas contre les inhalations en cas Ne protège pas contre les inhalations en cas d'estomac plein.d'estomac plein.

Action broncho-dilatatrice et HypersalivationAction broncho-dilatatrice et Hypersalivation

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Anesthésie générale: la KETAMINEAnesthésie générale: la KETAMINEIndicationsIndications

Anesthésie en situation précaireAnesthésie en situation précaireAnesthésie de courte durée en ventilation spontanée (<1h) , Anesthésie de courte durée en ventilation spontanée (<1h) ,

en absence d'oxygène, de matériel d'intubation. en absence d'oxygène, de matériel d'intubation. Si le patient n'est pas à jeun; Indication intubationSi le patient n'est pas à jeun; Indication intubation

Anesthésie du patient en état de choc hémorragique Anesthésie du patient en état de choc hémorragique

Anesthésie pour les pansements de brûlésAnesthésie pour les pansements de brûlés

Anesthésie et la sédation de l'enfant agitéAnesthésie et la sédation de l'enfant agitéInduction anesthésique par voie intramusculaire. Induction anesthésique par voie intramusculaire.

Anesthésie obstétricaleAnesthésie obstétricale

52

Anesthésie générale: la KETAMINEAnesthésie générale: la KETAMINEContre-IndicationsContre-Indications

Affections cardio-vasculairesAffections cardio-vasculaires:: Hypertension artérielle et maladie coronarienneHypertension artérielle et maladie coronariennenon contrôlée, non contrôlée, EclampsieEclampsie

Affections cérébralesAffections cérébrales:: Hypertension intra-cranienne, Hypertension intra-cranienne, AVCAVC

Maladie psychiatrique et alcoolisme.Maladie psychiatrique et alcoolisme.

53

Préparation à l'anesthésiePréparation à l'anesthésie

La prémédication. La prémédication. Prévenir hypersécrétion et effets indésirables réveilPrévenir hypersécrétion et effets indésirables réveil

La préparation de la salle d'opération.La préparation de la salle d'opération.

La préparation de l'opéré.La préparation de l'opéré. Monitorage: Pression Artérielle (PA), scope et Monitorage: Pression Artérielle (PA), scope et

oxymètrie de pouls (+/- capnographe). oxymètrie de pouls (+/- capnographe). Voie veineuse. Voie veineuse. Ambiance de travail calme (expliquer ce que l'on fait)Ambiance de travail calme (expliquer ce que l'on fait)

La feuille d’anesthésie Un dossier renseigné n’est jamais un handicap en cas d’incident

ou d’accident, un dossier incomplet OUI

► M âgé de XX ans, opéré de► Prémédication► Antibioprophylaxie► Induction anesthésique par ► Curarisation► Contrôle des voies aériennes► Maintien de l’anesthésie par► Extubation en fin d’anesthésie► Décurarisation► Transfusion► Morbidité: hTA<70 PAS traitée par, bris denaire

55

56

57

Recommandations générales d’utilisation kétamineRecommandations générales d’utilisation kétamine

La prémédication.La prémédication. Prévenir l'hypersécrétion et les effets indésirables du réveilPrévenir l'hypersécrétion et les effets indésirables du réveilAssociation atropine-diazépam est habituelle Association atropine-diazépam est habituelle

Induction de l’anesthésieInduction de l’anesthésie Voie intraveineuse. Voie intraveineuse. 2 à 2,5 mg/kg en 30 à 60 s pour prévenir une dépression 2 à 2,5 mg/kg en 30 à 60 s pour prévenir une dépression

respiratoirerespiratoireDélai action 30 à 60 s Durée action 5 à 10 mnDélai action 30 à 60 s Durée action 5 à 10 mn

Voie intramusculaire Voie intramusculaire 5 à 8 mg/kg Délai action 5 à 10 mn Durée action 10 à 20 mn5 à 8 mg/kg Délai action 5 à 10 mn Durée action 10 à 20 mn

58

Recommandations générales d’utilisation kétamineRecommandations générales d’utilisation kétamine

Entretien de l’anesthésieEntretien de l’anesthésie Réinjection de bolus: Réinjection de bolus: 50 % de la dose d'induction (1 à 2 50 % de la dose d'induction (1 à 2

mg/kg) puis diminuer fréquence et dose (100 mg puis 70 et mg/kg) puis diminuer fréquence et dose (100 mg puis 70 et 50 mg)50 mg)

PerfusionPerfusion (500 mg de kétalar dans (500 mg de kétalar dans 500 ml de G5% ou 500 ml de G5% ou sérum9%)sérum9%)

RéveilRéveilConfusion, excitation, hallucinations que l'on prévient par un Confusion, excitation, hallucinations que l'on prévient par un

réveil au calme et une prémédication au diazépam.réveil au calme et une prémédication au diazépam.

AnalgésieAnalgésie Titration 0,15 mg/kg IVL en début intervention +/- perfusion Titration 0,15 mg/kg IVL en début intervention +/- perfusion

continue 0,05 mg/kg/h (3 mg/h).continue 0,05 mg/kg/h (3 mg/h).

59

2. La rachianesthésie2. La rachianesthésieTechnique simple et fiable en l'absence d'oxygèneTechnique simple et fiable en l'absence d'oxygène

IndicationsIndications

Rappel anatomiqueRappel anatomique

Préparation à l'anesthésiePréparation à l'anesthésie

Réalisation (1): Respect des règles d’aseptieRéalisation (1): Respect des règles d’aseptie

Réalisation (2): InstallationRéalisation (2): Installation

Réalisation (3): PonctionRéalisation (3): Ponction

Mode emploi anesthésiques locaux et MorphiniquesMode emploi anesthésiques locaux et Morphiniques

Incidents et accidents: prévention et prise en chargeIncidents et accidents: prévention et prise en charge

60

La rachianesthésieLa rachianesthésieTechnique simple et fiable en l'absence Technique simple et fiable en l'absence

d'oxygèned'oxygènePonction lombairePonction lombaire avec administration d'un anesthésique avec administration d'un anesthésique

local dans le liquide céphalorachidien (LCR).local dans le liquide céphalorachidien (LCR).Section chimique ou bloc des racines rachidiennes motrices, Section chimique ou bloc des racines rachidiennes motrices,

sensitives et sympathiques de la moelle. sensitives et sympathiques de la moelle.

Le niveau supérieur du blocLe niveau supérieur du bloc dépend dépend technique d'injectiontechnique d'injection (niveau de ponction, vitesse (niveau de ponction, vitesse

d'injection, position du patient), d'injection, position du patient), solution injectéesolution injectée (volume, gravité), (volume, gravité), patientpatient (âge, taille, poids). (âge, taille, poids).

Le bloc sympathiqueLe bloc sympathique,, entraîne entraîne une vasodilatation une vasodilatation constante : hypotensionconstante : hypotension

s'il est trop étendu un retentissement cardiaque, respiratoire, s'il est trop étendu un retentissement cardiaque, respiratoire, neurologique et digestifneurologique et digestif

Rachianesthésie: Rachianesthésie: Rappel anatomiqueRappel anatomique

61

Vertèbres et ligaments vertébraux avec, de la profondeur à la superficie,

le ligament jaune,

le ligament interépineux

le ligament susépineux

forment

Canal ostéoligamentaire du rachis qui contient le sac dural, limité par les méninges (3)

Espace péridural entre ligament jaune et dure-mère,

Espace sus-arachnoïdien en principe virtuel entre dure-mère et arachnoïde

Espace sous-arachnoïdien, entre l'arachnoïde et la pie-mère se termine en cul-de-sac au niveau de S2. Il contient le LCR et des structures nerveuses avec la moelle jusqu'à L2, puis la queue de cheval et le filum terminale d'où naissent les racines rachidiennes qui quittent le sac dural par les trous de conjugaison

62

Rachianesthésie: Rachianesthésie: Rappel anatomiqueRappel anatomique

63

Rachianesthésie:Rachianesthésie: Indications Indications ChirurgieChirurgie

La chirurgie des membres inférieursLa chirurgie des membres inférieurs

La chirurgie abdominale sous-ombilicaleLa chirurgie abdominale sous-ombilicale

Exceptionnellement, la chirurgie abdominale sus-Exceptionnellement, la chirurgie abdominale sus-ombilicale, ombilicale, associée à une anesthésie générale légère.associée à une anesthésie générale légère.

TerrainTerrain Ce sont les opérés présentant une contre-indication à Ce sont les opérés présentant une contre-indication à

l'anesthésie générale ou des facteurs de risquesl'anesthésie générale ou des facteurs de risques

En pratique dans des conditions précaires, le bénéfice En pratique dans des conditions précaires, le bénéfice escompté du maintien de la vigilance et la plus grande escompté du maintien de la vigilance et la plus grande sécurité pendant l'intervention et en postopératoire sécurité pendant l'intervention et en postopératoire immédiat autorise à élargir l'indication à tous les patientsimmédiat autorise à élargir l'indication à tous les patients

64

Rachianesthésie: Rachianesthésie: Contre-IndicationsContre-Indications Les contre-indications absolues sont :Les contre-indications absolues sont : l'hypovolémie non corrigée,l'hypovolémie non corrigée,

les troubles de la coagulation,les troubles de la coagulation,

le sepsis au point de ponction,le sepsis au point de ponction,

le refus du patient.le refus du patient.

Les contre-indications relatives sont :Les contre-indications relatives sont : Déficit neurologique, terrain migraineux et maladies médullaires,Déficit neurologique, terrain migraineux et maladies médullaires,

un syndrome fébrile,un syndrome fébrile,

les malformations rachidiennes, les antécédents de sciatique ou les malformations rachidiennes, les antécédents de sciatique ou de lombalgie.de lombalgie.

65

Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie Prémédication: Prémédication: atropine-diazépam (malaise vagal)atropine-diazépam (malaise vagal)

Préparation du matériel Préparation du matériel une aiguille à rachianesthésie et - un introducteur,une aiguille à rachianesthésie et - un introducteur, deux seringues de 5 ml et 10 ml, et deux aiguilles deux seringues de 5 ml et 10 ml, et deux aiguilles

sous-cutanéessous-cutanées

un champ de table, des compresses, une cupule un champ de table, des compresses, une cupule

une paire de gants,un pansement occlusif.une paire de gants,un pansement occlusif.

66

Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie

La préparation des drogues anesthésiques et de La préparation des drogues anesthésiques et de réanimationréanimation

Un Anesthésique Local, le plus souvent la Un Anesthésique Local, le plus souvent la Bupivacaïne 0,5 % hyperbare. Bupivacaïne 0,5 % hyperbare.

Un adjuvant: morphine sans conservateur à la dose Un adjuvant: morphine sans conservateur à la dose de 0,1 à 0,2 mg ou fentanyl - 10 à 50 μg de 0,1 à 0,2 mg ou fentanyl - 10 à 50 μg

Un anesthésique local (lidocaïne à 1 ou 2 %) pour Un anesthésique local (lidocaïne à 1 ou 2 %) pour l'anesthésie cutanée l'anesthésie cutanée

Les drogues - atropine, éphédrine ou adrénaline - et Les drogues - atropine, éphédrine ou adrénaline - et le matériel nécessaire pour une réanimation en le matériel nécessaire pour une réanimation en urgence.urgence.

67

Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésieRachianesthésie: Préparation à l'anesthésie

La préparation de l'opéréLa préparation de l'opéré

Pouls et Pression artérielle initiale, Pouls et Pression artérielle initiale,

Scope et oxymètre de pouls. Scope et oxymètre de pouls.

Voie veineuse de bon calibreVoie veineuse de bon calibre

Remplissage par 500 à 1 000 ml de cristalloïdes Remplissage par 500 à 1 000 ml de cristalloïdes (sérum physiologique ou ringer lactate).(sérum physiologique ou ringer lactate).

68

Réalisation Rachianesthésie (1): règles d’aseptieRéalisation Rachianesthésie (1): règles d’aseptie

un bonnet, un masqueun bonnet, un masque

Lavage chirurgical des mainsLavage chirurgical des mains permet de piquer sans permet de piquer sans gant en cas de pénurie.gant en cas de pénurie.

Travailler dans une ambiance calme en expliquant Travailler dans une ambiance calme en expliquant les gestes que l'on fait et en gardant un contact les gestes que l'on fait et en gardant un contact

verbal avec le patient.verbal avec le patient.

69

Réalisation Rachianesthésie (2): règles d’aseptieRéalisation Rachianesthésie (2): règles d’aseptie

Large désinfectionLarge désinfection de l'ensemble du dos de l'ensemble du dos de la de la pointe des omoplates à la raie des fesses. pointe des omoplates à la raie des fesses.

Nettoyer avec de l'eau et du savon.Nettoyer avec de l'eau et du savon.

Appliquer désinfectant (alcool iodé ou bétadine), Appliquer désinfectant (alcool iodé ou bétadine), que l'on prend le temps de laisser sécher ou que que l'on prend le temps de laisser sécher ou que l'on essuie avant ponction.l'on essuie avant ponction.

Mettre en place champ stérile troué Mettre en place champ stérile troué

sur l'ensemble du dos, si on en disposesur l'ensemble du dos, si on en dispose

70

Réalisation Rachianesthésie (3): InstallationRéalisation Rachianesthésie (3): Installation

Installation du patient le « dos rond » avec un aide

soit assis, les avant-bras fléchis en appui sur les cuisses,

soit en décubitus latéral couché sur le côté à opérer, la tête et les genoux ramenés sur la poitrine.

71

Réalisation Rachianesthésie (4):Point de ponction

Repéres cutanésRepéres cutanés: apophyses épineuses et une ligne : apophyses épineuses et une ligne horizontale passant entre les deux épines iliaques horizontale passant entre les deux épines iliaques antéro-supérieures correspondant à l'épineuse de L4 antéro-supérieures correspondant à l'épineuse de L4 ou à l'espace interépineux L4-L5 ou à l'espace interépineux L4-L5

La ligne bi iliaque ou ligne de TUFFIER est un guide peu La ligne bi iliaque ou ligne de TUFFIER est un guide peu fiable pour identifier le niveau inter-vertébral et cette fiable pour identifier le niveau inter-vertébral et cette imprécision peut représenter plus de 50% des cas.imprécision peut représenter plus de 50% des cas.

72

Réalisation Rachianesthésie (5): Matériel ponction

Aiguilles fine25 G pointe crayon ou à

biseau court

avec mandrin

et introducteur

73

RéalisationRéalisation Rachianesthésie (5): (5): Technique PonctionTechnique Ponction

Ponction médiane perpendiculaire à la peau au niveau des espaces L2-L3, L3-L4 ou L4-L5

Sensation de perte de résistance traduisant le franchissement de la dure-mère

Vérifier l’écoulement du LCR

Injection lente (1ml/5s) Anesthésique Local +/- Morphinique

74

Rachianesthésie:Rachianesthésie: Et Et la bavette?la bavette?

75

Risques de la rachianesthésieRisques de la rachianesthésie

• Risque d’échec de la ponction ou après Risque d’échec de la ponction ou après ponction (durée, étendue)ponction (durée, étendue)

• • Risque hémodynamique : Risque hémodynamique :

• • Risque neurologique Risque neurologique (méningite, traumatisme (méningite, traumatisme nerveux, hématome compressif, neurotoxicité nerveux, hématome compressif, neurotoxicité des agents injectés) des agents injectés)

• • Risque lié brèche duraleRisque lié brèche durale

• • Dysfonction vésicale Dysfonction vésicale

76

Risque hémodynamique

MécanismeMécanismeBlocage sympathique et vasodilatation Blocage sympathique et vasodilatation Hypotension artérielle proportionnelle extension Hypotension artérielle proportionnelle extension

céphalique du blocage sympathique.céphalique du blocage sympathique.

PréventionPréventionLimiter extension céphaliqueLimiter extension céphaliqueRéaliser une expansion volémiqueRéaliser une expansion volémiqueAdministrer un vasoconstricteurAdministrer un vasoconstricteur

77

Choix expansion volémiqueChoix expansion volémique

Trois paramètresTrois paramètres Effets du bloc sympathique, Effets du bloc sympathique, Volémie du patient avant la ponction, Volémie du patient avant la ponction, Pertes volémiques per et postopératoires. Pertes volémiques per et postopératoires.

Choix d’un soluté de remplissageChoix d’un soluté de remplissageCristalloïdes de première intention: NaCl 0,9%Cristalloïdes de première intention: NaCl 0,9%Colloïdes: Macro-moléculesColloïdes: Macro-molécules

78

Choix d’un vasoconstricteur

L’éphédrineL’éphédrine est le vasoconstricteur de référence est le vasoconstricteur de référence

La néosynéphrine La néosynéphrine

L’adrénalineL’adrénaline à dose titrée à dose titrée

79

Rachianesthésie: Mode emploi anesthésiques locaux

Marcaïne 0,5%Marcaïne 0,5% Lidocaïne 2%

Membre inférieur 2 à 3 ml 2 à 3 ml 3 à 4 ml

Abdomen sous Abdomen sous Ombilical Ombilical 3 à 4 ml 4 à 5 ml

Dépasser 15 mg de bupivacaïne hyperbare expose à des blocs très étendus et à des effets hémodynamiques parfois sévères.

80

Rachianesthésie: Incidents et accidents: prévention et prise en charge

Lors ponction

A l’installation bloc

Complications tardives

Complications

Malaise vagal

Traitement

Ephédrine Atropine

Prévention

Décubitus latéral gauche

Hypotension

Bradycardie

Somnolence

Confusion

Nausées Vomissement

Apnée

Ephédrine Remplissage

Atropine Ephédrine Remplissage

Atropine

Ventilation et sédation

Rétention urinaires

Céphalées

Atteinte traumatique racine nerveuse

Sonde urinaire

Décibitus dorsal antalgique

Remplissage modéré

Aiguille fine

Respect technique

Remplissage Niveau supérieur bas

Atropine

81

3. Anesthésie Loco-Régionale périphérique: 3. Anesthésie Loco-Régionale périphérique: PrincipesPrincipes

Injection d’un anesthésique local, au voisinage Injection d’un anesthésique local, au voisinage d’un plexus nerveux d’un plexus nerveux d’un nerf périphériqued’un nerf périphérique Chirurgie et analgésie de la main et du piedChirurgie et analgésie de la main et du pied Blocs du plexus brachial pour le membre supérieur,Blocs du plexus brachial pour le membre supérieur, Blocs tronculaires pour les membres supérieurs et Blocs tronculaires pour les membres supérieurs et

inférieursinférieurs Anesthésie locale digitale pour les doigtsAnesthésie locale digitale pour les doigts Evitent les risques d'une anesthésie généraleEvitent les risques d'une anesthésie générale Permettent une chirurgie ambulatoirePermettent une chirurgie ambulatoire

82

ALR périphérique: Techniques de repérageALR périphérique: Techniques de repérage

Repérage par recherche de paresthésieRepérage par recherche de paresthésie

Repérage par neurostimulation pour les Repérage par neurostimulation pour les nerfs mixtesnerfs mixtes

Repérage par échographieRepérage par échographie

83

ALR périphérique: Considérations généralesALR périphérique: Considérations générales Etendue bloc dépend Etendue bloc dépend Niveau où anesthésique local est injecté Niveau où anesthésique local est injecté Volume injectéVolume injecté

La réussite du bloc dépendLa réussite du bloc dépend Positionnement de l’aiguille Positionnement de l’aiguille Immobilité de l’aiguille lors de l’injectionImmobilité de l’aiguille lors de l’injection

Le délai d’installation et la durée d’action Le délai d’installation et la durée d’action dépendent du choix de l’anesthésique localdépendent du choix de l’anesthésique local

Prise en charge et anesthésiePrise en charge et anesthésie du patient choqué du patient choqué

85

Prise en charge et anesthésie du patient Prise en charge et anesthésie du patient choquéchoqué

II. Physiopathologie. Physiopathologie

II. Etiologies de l'état de choc hypovolémiqueII. Etiologies de l'état de choc hypovolémique

III. Diagnostic clinique et paracliniqueIII. Diagnostic clinique et paraclinique

IV. Prise en chargeIV. Prise en charge

V. Conduite pratique au blocV. Conduite pratique au bloc

VI. EvolutionVI. Evolution

86

L'état de choc: Définition Insuffisance circulatoire aigueInsuffisance circulatoire aigue perfusion tissulaire perfusion tissulaire apport en oxygène au niveau cellulaire: hypoxieapport en oxygène au niveau cellulaire: hypoxie Evolution vers défaillance d’organes ou défaillance Evolution vers défaillance d’organes ou défaillance

multi-viscéralemulti-viscérale Le tableau cliniqueLe tableau clinique Hypotension artérielle (hTA)Hypotension artérielle (hTA) Tachycardie (Tachycardie (Fc)Fc) Signes d'altération de perfusion des organes Signes d'altération de perfusion des organes vasoconstriction cutanée, troubles vasoconstriction cutanée, troubles

neuropsychiques...neuropsychiques... CirconstancesCirconstances le plus souvent lors d'une hémorragiele plus souvent lors d'une hémorragie 1° cause de mortalité en traumatologie.1° cause de mortalité en traumatologie.

87

Le choc hypovolémique : Le choc hypovolémique : volémie de l'ordre de 30%. volémie de l'ordre de 30%.

HémorragieHémorragie Masse Masse sanguinesanguine70 ml/kg70 ml/kg

5000 ml70kg5000 ml70kg

QcQcDébit Débit

cardiaquecardiaque

PASPASPression artérielle Pression artérielle

systoliquesystolique

MinimeMinime 10%10%500 ml500 ml

stablestable stablestable

ModéréeModérée 20%20%1000 ml1000 ml

40%40% 15%15%

massivemassive 30% 30% 1500 ml1500 ml

<90 mmHg<90 mmHg

88

I. Physiopathologie: I. Physiopathologie: Stade précoce et stade tardifStade précoce et stade tardif

Stade précoce bi-phasique et réversibleStade précoce bi-phasique et réversible

Phase initiale dite compensée Phase initiale dite compensée tachycardie (tachycardie ( Fc) isolée Fc) isolée

Phase secondaire avec Phase secondaire avec hTA associée à hTA associée à Fc ou plus rarement Fc ou plus rarement Fc Fc

Stade tardif décompensé et irréversible Stade tardif décompensé et irréversible Tableau de défaillance multiviscéraleTableau de défaillance multiviscéraleDécès.Décès.

89

Il. Etiologies de l'état de choc hypovolémiqueIl. Etiologies de l'état de choc hypovolémique

1. Les hypovolémies non hémorragiques1. Les hypovolémies non hémorragiques

2. Les hypovolémies hémorragiques2. Les hypovolémies hémorragiques

90

II. Etiologies de l'état de chocII. Etiologies de l'état de choc

Hypovolémies non hémorragiqueHypovolémies non hémorragique

Pertes hydrosodées d'origine Pertes hydrosodées d'origine digestive, digestive, rénale rénale cutanéecutanée

Hypovolémies relatives Hypovolémies relatives choc allergique choc allergique Choc septiqueChoc septique vasodilatation associée à une fuite plasmatique vasodilatation associée à une fuite plasmatique

91

II. Etiologies de l'état de chocII. Etiologies de l'état de choc

Hypovolémies hémorragiquesHypovolémies hémorragiques Contexte le plus souvent traumatique, Contexte le plus souvent traumatique, Hémorragie externeHémorragie externeplaie vasculaire, plaie du cuir chevelu, épistaxisplaie vasculaire, plaie du cuir chevelu, épistaxis Hémorragie interne Hémorragie interne hémothorax, hémopéritoine, hématome rétro-hémothorax, hémopéritoine, hématome rétro-

péritonéalpéritonéal Hors d'un contexte traumatiqueHors d'un contexte traumatique Hémorragie interne Hémorragie interne origine digestive, gynéco-obstétricale ou vasculaireorigine digestive, gynéco-obstétricale ou vasculaire

92

III. Diagnostic clinique et paracliniqueIII. Diagnostic clinique et paraclinique

1. Aspects cliniques1. Aspects cliniques

Diagnostic d'état de choc est cliniqueDiagnostic d'état de choc est clinique

2. Examens paracliniques2. Examens paracliniques

Importance et mécanisme du saignementImportance et mécanisme du saignement Retentissement sur les différents organes Retentissement sur les différents organes

93

1. Aspects cliniques1. Aspects cliniquesDiagnostic d'état de choc est cliniqueDiagnostic d'état de choc est clinique

Pression artérielle systolique inférieure à 90Pression artérielle systolique inférieure à 90

Tachycardie sinusaleTachycardie sinusale Fc > 90 battements/mnFc > 90 battements/mnavec un pouls rapide, filant et difficilement prenable ;avec un pouls rapide, filant et difficilement prenable ;

Troubles neuropsychiques Troubles neuropsychiques de la simple somnolence à la confusion avec de la simple somnolence à la confusion avec

agitation, angoisse,agitation, angoisse,

94

1. Aspects cliniques: 1. Aspects cliniques: Diagnostic est cliniqueDiagnostic est clinique

Vasoconstriction cutanée,Vasoconstriction cutanée, Pâleur et marbrures, froideur, Pâleur et marbrures, froideur, Temps de recoloration capillaire >2s Temps de recoloration capillaire >2s

Fréquence respiratoire supérieure à 20 Fréquence respiratoire supérieure à 20 cycles par mn ;cycles par mn ;

Soif intense (et oligurie ou anurie)Soif intense (et oligurie ou anurie)

Mise en évidence de l'origine du Mise en évidence de l'origine du saignement saignement

95

1. Aspects cliniques1. Aspects cliniquesLe danger majeur est de sous-estimerLe danger majeur est de sous-estimer une une

hémorragie modérée < 1500 ml (30% masse hémorragie modérée < 1500 ml (30% masse sanguine)sanguine)

La pression artérielle systolique est maintenue, de La pression artérielle systolique est maintenue, de façon initiale, du fait de la réaction adrénergiquefaçon initiale, du fait de la réaction adrénergique

Absence de tachycardie voire une bradycardie Absence de tachycardie voire une bradycardie paradoxaleparadoxale

Prédominance des manifestations neuropsychiquesPrédominance des manifestations neuropsychiques

96

2. Examens paracliniques2. Examens paracliniques Deux prélèvements sanguins de référence urgent Deux prélèvements sanguins de référence urgent

Taux d’hémoglobine (Hb) ou Hématocrite (Hte): Taux d’hémoglobine (Hb) ou Hématocrite (Hte): Hb = Hte x 0,3Hb = Hte x 0,3

Groupage sanguin dans les 2 systèmes ABO et RhGroupage sanguin dans les 2 systèmes ABO et Rh

Mise à disposition personnel de santéMise à disposition personnel de santé Appareil à micro-hématocrite Appareil à micro-hématocrite Réactifs (sérum test+/-globules rouges test) pour le Réactifs (sérum test+/-globules rouges test) pour le

groupagegroupage

97

2. Examens para cliniques

Autres examens en fonction des circonstances et du Autres examens en fonction des circonstances et du plateau techniqueplateau technique

Examens biologiques, si laboratoire Examens biologiques, si laboratoire Bilan hématologique: troubles de l'hémostaseBilan hématologique: troubles de l'hémostase Bilan rénal: troubles hydro électrolytiques:Bilan rénal: troubles hydro électrolytiques: Gazométrie et des lactates artériels: acidose Gazométrie et des lactates artériels: acidose

métaboliquemétabolique3 examens radiologiques, si service de radiologie3 examens radiologiques, si service de radiologie Radio Pulmonaire de faceRadio Pulmonaire de face Echographique de l'abdomen ou ponction lavage Echographique de l'abdomen ou ponction lavage

péritonéalepéritonéale Bassin de faceBassin de face

98

IV. Prise en chargeIV. Prise en charge1. Geste d'hémostase d'urgence1. Geste d'hémostase d'urgence

2. Oxygénothérapie et ventilation2. Oxygénothérapie et ventilation

3. Voies d'abord3. Voies d'abord

4. Demande de produits sanguins 4. Demande de produits sanguins (CG, plaquettes et plasma)(CG, plaquettes et plasma)

5. Remplissage5. Remplissage

6. Transfusion6. Transfusion

7. Drogues sympathomimétiques7. Drogues sympathomimétiques

8. Prévention de l'hypothermie8. Prévention de l'hypothermie

99

Objectifs de la mise en condition initialeObjectifs de la mise en condition initiale

Maintenir la volémie:Maintenir la volémie: remplissage vasculaire remplissage vasculaire

Maintenir le transport de l‘O2: Maintenir le transport de l‘O2: Oxygénation et transfusionOxygénation et transfusion

Assurer l'hémostase Assurer l'hémostase

100

Objectif de la mise en condition initialeObjectif de la mise en condition initiale

Choix examens complémentaires conditionné Choix examens complémentaires conditionné parpar

Réponse à cette mise en condition initiale Réponse à cette mise en condition initiale

Plateau technique Plateau technique

►LaboratoireLaboratoire

►Matériel de radiologieMatériel de radiologie

101

1. Geste d'hémostase d'urgence1. Geste d'hémostase d'urgence

Contexte traumatique:Contexte traumatique: Compression ou clampage chirurgical d’une Compression ou clampage chirurgical d’une

lésion vasculaire,lésion vasculaire, Pose d'un garrot (jusqu’à 6 heures) en ultime Pose d'un garrot (jusqu’à 6 heures) en ultime

recoursrecours

Suture d'une plaie du cuir chevelu, Suture d'une plaie du cuir chevelu,

Tamponnement d'un épistaxis. Tamponnement d'un épistaxis.

102

1. Geste d'hémostase d'urgence1. Geste d'hémostase d'urgence

Hors d'un contexte traumatique, Hors d'un contexte traumatique, hémorragie utérinehémorragie utérinePlaie artérielle ou veineusePlaie artérielle ou veineuseEpistaxisEpistaxis

CompressionCompression

103

2. Oxygénothérapie et ventilation2. Oxygénothérapie et ventilation Oxygénation systématiqueOxygénation systématique Sonde nasaleSonde nasale Masque à haute concentration d'oxygèneMasque à haute concentration d'oxygène

Intubation avec ventilation assistéeIntubation avec ventilation assistée Détresse respiratoire ou neurologiqueDétresse respiratoire ou neurologique Intervention chirurgicale.Intervention chirurgicale.

104

3. Voies d'abord3. Voies d'abord vitesse maximale de perfusion conditionnée par vitesse maximale de perfusion conditionnée par

Deux voies veineuses périphériques de fort Deux voies veineuses périphériques de fort calibrecalibre (14-16 G). (14-16 G).

Un système de perfusion adapté au Un système de perfusion adapté au saignementsaignement : :

Un réchauffeur de sangUn réchauffeur de sang bac eau chaude pour baigner tubulures et bac eau chaude pour baigner tubulures et

culots globulairesculots globulaires

105

4. Demande de produits sanguins 4. Demande de produits sanguins (CG, plaquettes et plasma)(CG, plaquettes et plasma)

A arrivée patient, demande de produits A arrivée patient, demande de produits sanguinssanguins

En l'absence de banque du sang,En l'absence de banque du sang, Rechercher, prélever et grouper des donneurs Rechercher, prélever et grouper des donneurs Donneurs volontaires et bénévoles qui Donneurs volontaires et bénévoles qui

peuvent être des parentspeuvent être des parents..

106

4. Demande de produits sanguins 4. Demande de produits sanguins Schéma de compatibilité dans le système ABOSchéma de compatibilité dans le système ABO

Le groupe 0, dit «donneur universel» peut être transfusé à tous les autres groupes.

Le groupe AB, dit « receveur universel » peut recevoir du sang de tous les autres groupes.

107

5. Expansion volémique5. Expansion volémique Objectif expansion volémiqueObjectif expansion volémique Maintenir la perfusion des organes et le Maintenir la perfusion des organes et le

retour veineux.retour veineux. Assurer la survie du patient jusqu’à Assurer la survie du patient jusqu’à

l'hémostase définitivel'hémostase définitive

Objectif de PAS dépend du type de Objectif de PAS dépend du type de pathologie.pathologie.

Taumatisme crânien ou médullaireTaumatisme crânien ou médullaire Objectif de PAS: 110-120 mmHg.Objectif de PAS: 110-120 mmHg. Hémorragie viscérale ou vasculaire,Hémorragie viscérale ou vasculaire, Objectif de PAS: 80-90 mmHg Objectif de PAS: 80-90 mmHg

108

5. Expansion volémique5. Expansion volémiqueLe test de remplissage InitialLe test de remplissage Initial

Critères cliniques d'efficacité:Critères cliniques d'efficacité: Correction de la tachycardieCorrection de la tachycardie Elévation de la Pression ArtérielleElévation de la Pression Artérielle Quel volume?Quel volume? En cas d'hypovolémie non hémorragique: En cas d'hypovolémie non hémorragique: 20 ml/kg en 15 mn que l'on peut renouveler 20 ml/kg en 15 mn que l'on peut renouveler

une fois si besoin.une fois si besoin. En cas d’hémorragie, débit libreEn cas d’hémorragie, débit libre

109

5. Expansion volémique5. Expansion volémiqueCaractéristiques des solutés de remplissageCaractéristiques des solutés de remplissage

Effet volume immédiatEffet volume immédiat:: Volume Sanguin TotalVolume Sanguin Total

Durée d'action variable:Durée d'action variable: Diffusion vers secteur extra-vasculaire Diffusion vers secteur extra-vasculaire

Effets secondaires pour les colloïdesEffets secondaires pour les colloïdes:: Réactions allergiques, Réactions allergiques, Modifications de l’hémostase, Modifications de l’hémostase, Altération de la fonction rénaleAltération de la fonction rénale

110

5. Expansion volémique5. Expansion volémiqueChoix d'un soluté de remplissageChoix d'un soluté de remplissage

CristalloïdesCristalloïdes

Ringer Lactate, Ringer Lactate,

Sérum salé à 0,9%Sérum salé à 0,9%

Hypovolémies modérées voire importantes en Hypovolémies modérées voire importantes en absence de colloïdes.absence de colloïdes.

111

5. Expansion volémique5. Expansion volémiqueChoix d'un soluté de remplissageChoix d'un soluté de remplissage

Colloïdes de synthèse avecColloïdes de synthèse avec 3 familles : 3 familles : Les gélatines fluides modifiéesLes gélatines fluides modifiées (Haemacel, (Haemacel,

Plasmagel, Plasmion)Plasmagel, Plasmion) Pas de limite de volume dans hémorragies Pas de limite de volume dans hémorragies

importantesimportantes

Les amidonsLes amidons (voluven) (voluven)

Les dextransLes dextrans (dextran 40, dextran 70) (dextran 40, dextran 70)

Solutés nutritifs glucosésSolutés nutritifs glucosés n'ont pas d'effet volume. n'ont pas d'effet volume.

112

6. 6. TransfusionY Y a-t-il un seuil minimal transfusion? Quels chiffres?Décision qui doit prendre en compte en compte Décision qui doit prendre en compte en compte Le terrainLe terrain La brutalité et l'évolution du saignementLa brutalité et l'évolution du saignement La disponibilité de produits sanguinsLa disponibilité de produits sanguins

Stratégie de remplissage vasculaireStratégie de remplissage vasculaire Expansion volémiqueExpansion volémique Transfusion homologue et autologueTransfusion homologue et autologue

113

6. Transfusion6. TransfusionRôle des globules rouges Rôle des globules rouges

Rôle essentiel dans le transport de l'oxygène.Rôle essentiel dans le transport de l'oxygène. Si Hb > 10 g/dL Pas indication transfusionnelleSi Hb > 10 g/dL Pas indication transfusionnelle

Seuil minimal d'hémoglobine à 7 g/dl chez les Seuil minimal d'hémoglobine à 7 g/dl chez les patients ASA I et IIpatients ASA I et II

Rôle essentiel dans l'hémostase. Rôle essentiel dans l'hémostase. Hémodilution, Hémodilution, GR, GR, plaquettes, plaquettes, facteurs de facteurs de

coagulationcoagulation

Seuil minimal d'hématocrite 25% (25 x 0,3= Seuil minimal d'hématocrite 25% (25 x 0,3= 7,5g/Dl Hb)7,5g/Dl Hb)

114

6. Transfusion6. TransfusionRôle plaquettes et facteursRôle plaquettes et facteurs de coagulationde coagulation

Rôle essentiel dans l'hémostaseRôle essentiel dans l'hémostase Hémodilution, Hémodilution, plaquettes, plaquettes, facteurs de facteurs de

coagulationcoagulation

Thrombopénie de dilution: 1° cause de saignementThrombopénie de dilution: 1° cause de saignement Hémodilution extrèmeHémodilution extrème Transfusion massive.Transfusion massive.

Saignement diffusSaignement diffus Transfusion de plaquettes et de plasma Transfusion de plaquettes et de plasma

115

6. Transfusion6. TransfusionSeuil minimal de transfusion Seuil minimal de transfusion Quels chiffres?Quels chiffres?

Hb à 8 g/dl ou Hte à 26%,

Plaquettes à 50 000 à 75 000 plaq/dl,

Taux de fibrinogène < 0,8 g/l,

TP < 30-35% et / ou TCA > 1,8 fois le témoin.

116

6. Transfusion6. TransfusionIndications autotransfusion préIndications autotransfusion pré et per-opératoireet per-opératoire

Les indications préopératoiresLes indications préopératoires 1 indication: drainage d'un hémothorax 1 indication: drainage d'un hémothorax Sang dépourvu plaquette et facteurs de coagulationSang dépourvu plaquette et facteurs de coagulation

Les indications per-opératoire,Les indications per-opératoire, Traiter et restituer le sang du champ opératoire.Traiter et restituer le sang du champ opératoire.

Système de récupération de sang Système de récupération de sang Cell saverCell saver En milieu précaireEn milieu précaire

117

7. Drogues sympathomimétiques 7. Drogues sympathomimétiques Indications des catécholaminesIndications des catécholamines

Lors prise en chargeLors prise en charge Inefficacité du remplissage vasculaire, pour Inefficacité du remplissage vasculaire, pour

éviter le désamorçage cardiaque. éviter le désamorçage cardiaque.

Etat de choc persistant après remplissageEtat de choc persistant après remplissage

Suspicion de traumatisme crânien et/ou Suspicion de traumatisme crânien et/ou rachidien pour maintenir une pression rachidien pour maintenir une pression artérielle systolique à 110 mmHg artérielle systolique à 110 mmHg

Suspicion de traumatisme thoracique pour Suspicion de traumatisme thoracique pour limiter le volume liquidien perfusé.limiter le volume liquidien perfusé.

118

7. Drogues sympathomimétiques 7. Drogues sympathomimétiques Indications des catécholaminesIndications des catécholamines

Au bloc opératoire, Au bloc opératoire,

EphédrineEphédrine en bolus associée au remplissage en bolus associée au remplissage vasculaire vasculaire

Noradrénaline et AdrénalineNoradrénaline et Adrénaline dans les choc dans les choc sévèressévères

119

8. Prévention de l'hypothermie8. Prévention de l'hypothermie Au décours d'un choc hémorragique Au décours d'un choc hémorragique Hypothermie en rapport remplissage massif. Hypothermie en rapport remplissage massif.

ConséquencesConséquences Troubles de l'hémostase et de la coagulation Troubles de l'hémostase et de la coagulation débit cardiaque.débit cardiaque.

Le remplissage vasculaire justifieLe remplissage vasculaire justifie un réchauffement interne par réchauffeur de un réchauffement interne par réchauffeur de

perfusionperfusion

un réchauffement externe par une couverture un réchauffement externe par une couverture de survie.de survie.

120

Anesthésie du patient choquéAnesthésie du patient choqué

V. V. Conduite pratique au blocConduite pratique au bloc

1. Stratégie chirurgicale et anesthésique1. Stratégie chirurgicale et anesthésique

2. Surveillance du patient choqué2. Surveillance du patient choqué

121

1. 1. StratégieStratégie chirurgicale et anesthésique chirurgicale et anesthésique

Coordination entre équipe chirurgicale et anesthésique

L'équipe chirurgicale L'équipe chirurgicale Contrôle saignement par compression ou Contrôle saignement par compression ou

clampage clampage

L'équipe anesthésique L'équipe anesthésique Mise en condition initiale et anesthésie Mise en condition initiale et anesthésie

généralegénérale

122

1. Stratégie chirurgicale et anesthésique1. Stratégie chirurgicale et anesthésique

Deux grandes situationsDeux grandes situations

Etat de détresse extrême Etat de détresse extrême Mise en condition initiale inefficace ne doit pas Mise en condition initiale inefficace ne doit pas

retarder l'hémostase chirurgicale.retarder l'hémostase chirurgicale. Etat précaire mais stabilisé Etat précaire mais stabilisé Remplissage vasculaire et monitorage précèdent Remplissage vasculaire et monitorage précèdent

l'induction.l'induction.

123

1. 1. Stratégie chirurgicale et anesthésiqueStratégie chirurgicale et anesthésique Induction Séquence RapideInduction Séquence Rapide

Kétamine : 0,5-3 mg/kgKétamine : 0,5-3 mg/kg►Alternative: étomidate : 0,3 mg/kgAlternative: étomidate : 0,3 mg/kg

Succinylcholine : 1-1,5 mg/kgSuccinylcholine : 1-1,5 mg/kg

IOT avec manœuvre de SellickIOT avec manœuvre de Sellick

124

1. Stratégie chirurgicale et anesthésique 1. Stratégie chirurgicale et anesthésique Entretien AnesthésieEntretien Anesthésie

HypnotiquesHypnotiques Poursuite de la kétamine Poursuite de la kétamine Relai Halogénés à faible concentration Relai Halogénés à faible concentration Eviter l’halothaneEviter l’halothane

MorphiniquesMorphiniques Par exemple Fentanyl: Par exemple Fentanyl: bolus de 50-100 mcg bolus de 50-100 mcg

CuraresCurares si nécessaire si nécessaire

125

2. Surveillance du patient2. Surveillance du patient choquéchoquéMonitorageMonitorage

Mesure pression artérielle au brassardMesure pression artérielle au brassardmoins fiable si PAS est effondrée.moins fiable si PAS est effondrée. ÉlectrocardiogrammeÉlectrocardiogramme..Alternative: stéthoscope précordial, pouls Alternative: stéthoscope précordial, pouls

carotidien ou fémoralcarotidien ou fémoral Oxymétrie de pouls Oxymétrie de pouls (SpO2). (SpO2). Capnogramme Capnogramme (PETCO2)(PETCO2) Surveillance de la température.Surveillance de la température. Surveillance de la diurèse. Surveillance de la diurèse.

126

2. Surveillance du patient2. Surveillance du patient choquéchoqué Surveillance biologiqueSurveillance biologique

Au lit du maladeAu lit du maladeTaux d'hématocrite mesuré par micro centrifugation à l'aide Taux d'hématocrite mesuré par micro centrifugation à l'aide

d'un appareil type Microspin d'un appareil type Microspin Si on dispose laboratoire, surveillanceSi on dispose laboratoire, surveillanceHémostaseHémostase (plaquettes, TP-TCA, fibrinogène et facteurs de la (plaquettes, TP-TCA, fibrinogène et facteurs de la

coagulation), coagulation),

Bilan rénalBilan rénal (Na, K, urée et créatinine, CPK et myoglobine) (Na, K, urée et créatinine, CPK et myoglobine)

Bilan hépatiqueBilan hépatique (Bilirubine, GOT-GPT, facteurs de (Bilirubine, GOT-GPT, facteurs de coagulation), coagulation),

Gaz du sangGaz du sang et les lactates artériels. et les lactates artériels.

127

Anesthésie du patient choquéAnesthésie du patient choqué

VI. EvolutionVI. Evolution

Évolution favorableÉvolution favorableRestauration de la volémie et de la PARestauration de la volémie et de la PA

Évolution Évolution défavorable immédiate Importance des lésions Importance des lésions et/ou Troubles de l'hémostase avec et/ou Troubles de l'hémostase avec

coagulopathie de dilution.coagulopathie de dilution.

128

Anesthésie du patient choquéAnesthésie du patient choqué

VI. EvolutionVI. EvolutionÉvolution défavorable dans les 24 à 48h. Oedème pulmonaire lésionnel Oedème pulmonaire lésionnel Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rénale aiguë transitoire (quelques transitoire (quelques

jours à 3 semaines) voire définitive en cas de jours à 3 semaines) voire définitive en cas de nécrose tubulaire. nécrose tubulaire.

Le risque d'hémorragies digestives et le risque Le risque d'hémorragies digestives et le risque infectieux sont d'autant plus importants que infectieux sont d'autant plus importants que le choc a été prolongé.le choc a été prolongé.