d1 endo-obturations canalaires-2010
TRANSCRIPT
L’obturation canalaire
Traitement Endodontique
BUT
Maintenir sur l’arcade la dent dévitalisée dans un état :
Sain, fonctionnel, indemne de tous symptômes
Traitement Endodontique
OBJECTIF
Barrière physique étanche:
Couper le chemin des micro-organismes vers l’espace osseux péri-radiculaire
Traitement Endodontique
OBJECTIFS
1. Prévenir la réinfection par les bactéries et leurs toxines
2. D’ emmurer les bactéries qui n’ont été détruites lors de la phase de mise en forme et de nettoyage pour les couper de leur source de nutrition
3. De combler les espaces vides, et créer un environnement biologique favorable à la cicatrisation
Schilder, 1967
Mise en formeshapping
Assainissementcleaning
Obturation
TRAITEMENT ENDODONTIQUE
Triade Endodontique
Bactéries - Antigènes
Pulpe
Inflammation Résorption osseuse
Traitement Endodontique
Deux Phases
1. Cleaning and Shaping
préparation mécanique et chimique
de l’ensemble du réseau canalaire
2. Obturation tridimensionnelle
du système canalaire afin de conserver
l’état de désinfection obtenu
Succès thérapeutique endodontique
Bactérie se fixe à l’apex à partir :
Manque d’étanchéité de la restauration coronaire
Canalicules infectés
Du sang circulant (anachorèse)
si toute la pulpe n’a pas été éliminée
Du desmodonte après traumatisme
Succès thérapeutique endodontique
Le matériau doit obturer tridimentionnelement
le canal principal au niveau de l’apex
Schilder , 1974
Qualité d’obturation
Directement lié
à la qualité de mise en forme
Qualité d’obturation
Liée à la réalisation d’une obturation coronaire
étanche qui complète l’étanchéité de l’endodonte
Pertot et Machetou, 2001
Etanchéité Coronaire
Etude de Ray et Trope (1995)
Succès thérapeutique endodontique
Scellement complet de l’endodonte
Restauration coronaire étanche
Isolation de l’endodonte du reste de l’organisme
Obturation canalaire
Dent asymptomatique à la percussion
Zone apicale dépourvue d’œdème
Aucun suintement décelable dans le canal asséché
Fistule existant en début de traitement doit être
refermée après médication en inter-séance
Canal inodore
Restauration intermédiaire étanche
Critères décisifs de l’obturation canalaire
Obturation canalaire
Sous obturation:
Obturation incomplète du système canalaire avec
présence de vides
Obturation canalaire
Surextension:Dépassement au délà du foramen apical
avec un volume canalaire incomplètement
obturé et un mauvais scellement apical
(manque d’ajustage du cône de gutta au niveau apical,
manœuvre iatrogène surélargissement ou déchirure de l’apex)
→ sources potentielles d’échec: persistance de vides pouvant servir de refuge aux bactéries et étanchéité apicale douteuse
Obturation canalaire
Sur obturation:
Dépassement du matériau d’obturation canalaire au délà
du foramen apicale mais avec un volume canalaire
complètement obturé et étanchéité apicale (chirurgie
péri-apicale)
Échec :
apex vestibulé et proche de la corticale vestibulaire
(Irritation du périoste et le tissus sous muqueux)
Cahier des charges d’un matériaux
d’obturation endodontique idéal
Dr Michel Freymann
Les Matériaux
d’obturation canalaire
Dr Michel Freymann
La gutta percha
Isomère de caoutchouc
Non résorbable et biocompatible
Présentation: Cônes de gutta
Composition:
Gutta percha et oxyde de zinc dans des proportions variables
d’un colorant et d’un matériau radio opaque
Plus la quantité de gutta percha augmente, moins le cône et
malléable et thermoplastique
Proportion en générale inférieur à 25%
La gutta percha
Malléable et plastique
Déformable à froid
Propriétés optimales si réchauffée et compactée
Se moule mais n’adhère pas
Les Ciments
de Scellement
Dr Michel Freymann
Les Ciments de Scellement
Assure le joint entre la gutta et les parois canalaires
À combler les vides au seins de la masse de gutta
Participe à l’obturation du réseau canalaire
Canaux latéraux , isthmes, canaux accessoires
Les familles
de Ciments de Scellement
Oxyde de zinc eugénol
Résine époxy
Hydroxyde de calcium
Techniques d’obturation canalaire
Technique de compactage de la gutta-percha
associée à une quantité minime
de ciment de scellement canalaire
(Cône d’argent, résine et obturation à la pâte canalaire à éviter)
Techniques d’obturation canalaire
Technique mono-cône
Condensation latérale
Condensation axiale en vague multiples
Condensation thermomécanique
Condensation verticale centré en vague unique ( Système B de Buchanan )
Système microseal
Système Herofil et thermafil
Gutta flow
Obturation aux pointes d’argent
Technique mono-cône
Utilisation d’un bourre pâte (lentulo®)pour injecter une pâte d’obturation canalaire
Suivi par l’introduction du maître cône ajusté
Inconvénients: Manque de reproductibilité
Pas de contrôle de la profondeur de pénétration de la pâte
Impossible d’exercer une pression hydrolique
Présence d’une masse importante de pâte à rétraction de prise importante (manque d’étanchéité immédiat)
Taux de résorbabilité élevé
Présence dans la plus part des pâtes d’obturation d’un antiseptique (peu de biocompatibilité )
Condensation latérale à froid
Exploite la malléabilité de la gutta percha:Mouler adapter aux 3 dimension de l ’espace de la cavité canalaire préparée
Préparation conique pour permettre le passage des
fouloirs le long du maître cône jusqu’au 1/3 apical
Matériel et matériaux
Matériel et matériaux nécessaires
à toutes les techniques d’obturation canalaire: Plaque de verre dépoli
Ciment de scellement canalaire
Spatule à ciment souple
Réglette endodontique
Bistouri
Source de chaleur (lampe à gaz ou à alcool)
Instrument pouvant être chauffé (heater)
Pointes de papier stériles
Compresses stériles
Récipient contenant del’hypochlorite de sodium
Condensation latérale à froid
Matériels stériles et matériaux spécifiques
Cônes de gutta-percha non normalisés
Fouloir à compactage latéral à la main
Fouloir à compactage verticale (plugger) de gros diamètre
Condensation latérale à froid
Technique opératoire
Condensation latérale à froid
1. Choix du maître cône :
Préparation manuelle Diamètre en rapport avec le volume du canal préparé
Diamètre de pointe correspondant à la lime apicale maîtresse
Cône non normalisé: MF/FINE/FM/MEDIUM/ML
calibrage au diamètre de la LAM
Rotation continue Fonction du système
Cône à 4%, 2% : 20,25,30,35
Système Protaper : Cône adapté
Cône conservé dans NaOCl à 2,5% pendant 1 min
Condensation latérale à froid
2. Essayage du maître cône: Contrôle visuel : pénètre à la LOT
Contrôle tactile: résistance au retrait (tug back)
Contrôle radiographique: vérification bonne position
3. Choix et essayage du premier fouloir : Finger spreader: fouloir à compactage latéral
Diam. Correspondant au diam. de la LAM
Stop à la LOT - 2 mm
Condensation latérale à froid
4. Scellement et compactage Canal asséché
(pointe de papier stérile au diam. apicale)
Canal sec, inodore et incolore
Tapissage manuel des parois de ciment de scellement
Cône de papier
Lime en rotation anti-horaire
Introduction du MC enduit légèrement de ciment de scellement
Introduction du compacteur choisi le long du MC
Poussée apicale à LOT – 2 mm
Spreader ressorti en un mouvement de rotation ¼ de tr alterné
Ouverture de l’espace pour un cône accessoire
Condensation latérale à froid
5. Mise en place et compactage des cônes accessoires Remplissage coronaire du canal et compactage
Cône accessoire enduit de ciment
Renouvellement de l’opération
jusqu’au remplissage complet du canal
Condensation latérale à froid
6. Compactage vertical final RX: visualisation de l’obturation
(densité, longueur)
Section des cônes avec le heater au rouge
Compactage vertical avec le plugger de gros
diam.
RX post-opératoire
Condensation verticale à chaudcompactage vertical en vagues multiples (technique de Schilder)
Utilise les propriétés thermoplastiques
de la gutta percha pour l’adapter
sous pression contrôlée
à la morphologie de la préparation canalaire
Condensation verticale à chaud
Phase descendante :
Obturation des canaux accessoires
sur toute la hauteur canalaire
Phase de remontée :
Remplir les 2/3 coronaires du canal
Condensation verticale à chaud
Matériels stériles et matériaux spécifiques
Cônes de gutta-percha non normalisés
Fouloirs à compactage vertical ou plugger
Réchauffeur de gutta ou heat carrier
Récipient contenant de la poudre d’oxyde de zinc
Compresses stériles
Condensation verticale à chaudPhase descendante
1. Sélection des fouloirs verticaux : 3 fouloirs verticaux de diam. Décroissant
1er plugger pénètre librement dans le 1/3 coronaire
2ème plugger pénètre à la jonction du 1/3 median et apicale
3ème plugger à 4 à 5 mm de l’apex
Mise en place de stop sur chaque plugger
Condensation verticale à chaudPhase descendante
2. Choix et essayage du M.C. Choix du MC
Contrôle visuel : limite apicale à LOT - 1 mm
Contrôle tactile et radiographique
Condensation verticale à chaudPhase descendante
3. Scellement et compactage Séchage du canal
Badigeonne les parois canalaires de ciment de scellement à LOT – 2mm
MC enduit de ciment de scellement ammené à LOT – 1 mm
Heater sectionne le cône à l’entrée du canal
Condensation verticale avec le 1er fouloir
Fouloir imbibé d’oxyde de zinc
Heat carier porté au rouge condense sur 2 à 3mm
Alternance réchauffe /compactage
Bouchon apicale déplacé jusqu’au scellement apicale recherché 1/3 apical
Obturation des canaux accessoires sur les 2/3 coronaire
Rq: la gutta en se refroidissant se contracte
→ maintenir la force de condensation pendant 10 sec.
Condensation verticale à chaudPhase descendante
Remarque :
Si ancrage coronoradiculaire
→ remontée de la gutta s’arrête à la hauteur désirée
Système d’injection de la gutta réchauffée
Mac Spadden
Condensation verticale à chaudPhase de remontée
Remplir la partie coronaire du canal laissée vide
Pas de gutta sur les parois et fond plan
Cône identique au MC sectionné en fragment de 3 à 5 mm
en excluant la partie apicale
Préchauffe de la gutta au fond du canal
Compactage verticale
Renouvellement de l’opération avec des fouloirs de diam. croissant
RX contrôle homogénéité
Compactage
Thermomécanique
Décrite en 1978 par J.T. Mc Spadden
Compactage Thermomécanique
Matériels stériles et matériaux spécifiques
Cônes de gutta percha non normalisés
Fouloirs à compactage verticale ou plugger
Compresses stériles
Contre angle bague bleue
Gutta condensor en diamètre de 25 à 80
Compactage Thermomécanique
1. Sélection du compacteur
Même taille que la LAM
Essayage : pas de blocage
Compactage Thermomécanique
2. Choix et mise en place du MC MC à LOT – 1 mm
Contrôle visuel, tactile et radiographique
Parois enduites d’une faible couche de
ciment de scellement
MC enduit amené à la LOT - 1 mm
Compactage Thermomécanique
3. Utilisation des compacteurs
Verification du sens horaire de rotation du compacteur
Insertion du 1er compacteur à l’arrêt dans le canal jusqu’à
qu’il soit faiblement coincé
Vitesse 8000 à 10000 trs/min
→ plastification de la gutta
Instrument poussé à LOT – 1,5 mm
Léger mouvement de va et viens pendant 5 à 10 sec
Compacteur remonte le long de la paroi canalaire par un mouvement
lent (risque de vacuité)
Compactage Thermomécanique
Poussée de la gutta au delà de l’extrémité
de compacteur dépend de son diam. : n° 25: 0.5 mm
n° 40: 1mm
n° 55: 1.5 mm
n° 70: 2 mm
Si espace coronaire libre:
Mise en place de 1 ou plusieurs cônes accessoires
Insertion d’un condenseur de 4 tailles supérieures
Thermocompactage
Compactage verticale classique à l’aide d’un plugger
RX post opératoire
Compactage Thermomécanique
Indications :
Canaux rectilignes ou faiblement courbé
Combiné à une technique de compactage latérale :
technique mixte
Remontée de la gutta lors d’un compactage axial
Compactage Thermomécanique
Technique efficace, rapide à mettre en œuvre
Nécessite peu de matériel
Apprentissage long
Difficile à maîtriser
Risque de fracute et de dépassement apicale
Système B de Buchanancompactage verticale centré en vague unique
Simplifie la technique de compactage verticale à chaud
Réchauffage et compactage avec le même instrument
Système B de Buchanan
Matériels stériles et matériaux spécifiques
Cônes de gutta-percha non normalisés
Appareil système B
Fouloirs chauffant de Buchanan :
fine, fine médium, médium,médium large
Compactage Thermomécaniquephase de descendante
1. Choix et essayage du MC
Adaptation du MC à LOT – 1mm
Contrôle visuel, tactile et radiographique
2. Choix du fouloir de Buchanan:
Essai dans le canal LOT – 5à 7 mm
Butée en douceur contre les parois canalaires
Stop à la profondeur maximale
Possibilité de les déformer pour engager la courbure
Compactage Thermomécaniquephase de descendante
3. Scellement et compactage
Séchage
Enduction des paroi de ciment de scellement à LOT – 1.5 mm
Mise en place du MC enduit de ciment de scellement à 1.5 mm
Système B chauffe à 200°
Section du cône et compactage du cône à l’entrée du canal
2ème contact : descendre à 3 à 4 mm de sa profondeur limite
Stop l’apport de chaleur et maintien de la pression pendant 10 sec
Descente progressive
RX contrôle de la condensation du bouchon de gutta au 1/3 apicale
Condensation possible à l’aide de pluggers
Compactage Thermomécaniquephase de remontée
Conservation de la gutta sur les parois
2ème cône chauffé et condensé
3ème cône condensé si nécessaire
Par thermocompactage ou injection de gutta à chaud
Système Microseal
Evolution du concept Mc Spadden
Combinaison du compactage latérale et
de l’utilisation de fouloirs et de compacteur NiTi
→ meilleur passage des courbures
Système Microseal
Matériels stériles et matériaux spécifiques
Cônes de gutta basse viscositéDiam. 25 à 60 en conicité 2%, diam. 25 en conicité 4%, cônes microFlow master cônes
Cartouche de gutta Microseal basse viscosité
Réchauffeur de gutta microseal avec seringue porte cartouche microseal
Spreader microseal manuelou rotatif en NiTiDiam 20 et 25 en conicité 2%, diam 25 en conicité 4%
Compacteur microseal en NiTi
Contre angle bague bleue
Contre-angle réducteur et moteur pour obtenir une vitesse de 340 tr/min
Fouloir à compactage vertical de gros diamètre
excavateur
Système Microseal
1. Essayage du MC
Contrôle visuel, tactile et radiographique
2. Choix du spreader et du compacteur
Pénétration dans le canal jusqu’à LOT – 1mm sans friction
Cône de conicité 2% →fouloir et spreader 4%
4% → fouloir et spreader 6 %
3. Scellement et compactage du MC
Canal séché
Enduction des parois canalaires
Insertion du MC enduit de ciment de scellement à la LOT
Spreader portant le stop LOT – 2m
Compactage latérale : Manuel
Rotation à une vitesse de 340 tr/min sans pression exessive
Système Microseal
4. Thermocompactage:
Condenseur NiTi enduit d’une fine couche uniforme de gutta (cartouche préchauffée)
Insertion dans l’espace laissé libre jusqu’à LOT – 2mm
Rotation à 6500 trs/min sans pression en direction apicale
Retrait en prenant appui sur les parois canalaires
Excès de gutta retiré et compactage axiale réalisé avec un plugger de gros diam.
Rx post-opératoire
HEROfill
L’OBTURATION DE TROISIEME GENERATION
Mise au point en 1978
par W.B. Ben Johnson
HEROfill
Matériels stériles et matériaux spécifiques
Turbine
Vérifier
Obturateur herofill ou thermafil
Four
Fraise thermacut
Fouloir à compactage vertical de gros diam.
Fraise post space Bur
HEROfill
L’OBTURATION DE TROISIEME GENERATION
Une obturation de la racine et des canaux
latéraux parfaite – et toujours réussie !
Une méthode simple, rapide et efficace.
Une obturation ajustée.
HEROfill
L’OBTURATION DE TROISIEME GENERATION
Une obturation des canaux courbes jusqu’à l’apex.
Un obturateur par canal, quelle que soit sa forme.
Des molaires (3 canaux) obturées en 1 à 2 minutes.
Un gain de temps pour le praticien.
L’Obturateur HEROfill
L’obturateur se compose de 4 éléments :
• Une âme plastique de 24 mm de long recouverte de gutta percha.
•Une tige métallique de 9 mm qui rentre de 6 mm dans l’âme plastique.
•Un manche solidaire de la tige.
•Une rondelle stop.
Avantage : Une fois le manche retiré, la création d’un logement pour tenon s’effectue aisément grâce à la partie creuse de l’âme qui permet un guidage de la fraise.
HEROfill Verifier
Le Verifier est de même dimension
que l’obturateur.
Il est utilisé :
• Pour vérifier que le canal est
correctement mis en forme.
• Pour déterminer le numéro
d’obturateur à utiliser.
• Pour déterminer la longueur de
travail.
• Pour appliquer le sealer dans le
canal.
HEROfill Oven
•Placer jusqu’à 4 obturateurs dans les encoches situées sur le haut de l’appareil.
•Mettre l’interrupteur sur la position (-) et appuyer sur le bouton vert ON.
•Temps de chauffe : 70 sec pour le premier cycle et 30 sec pour les suivants.
•Une fois le cycle terminé, le réchauffeur sonne et s’éteint.
Avantages : simple à utiliser,
rapide, sans préchauffage.
HEROfill
LA TECHNIQUE
ETAPE 1
Sélectionner l’HEROfill™
approprié.
En général, il sera de même
diamètre que le dernier
instrument utilisé à l’apex lors
de la préparation.
Dans le cas de canaux étroits
et/ou calcifiés, sélectionner
l’instrument de diamètre juste
inférieur au dernier instrument
utilisé.
ETAPE 2
Insérer dans le canal l’HEROfill™
Verifier du numéro correspondant
jusqu’à la longueur de travail.
Il est important que l ’obturateur
soit ajusté librement dans le tiers
apical.
Un diamètre d’instrument trop
ajusté peut empêcher l’obturateur
de descendre à la longueur de
travail.
ETAPE 3
Placer l’obturateur dans l’une
des encoches sur le haut du
réchauffeur.
Appuyer sur la touche verte
ON. Lorsque l’obturateur a
atteint la bonne température,
le réchauffeur sonne et s’éteint
automatiquement.
ETAPE 4
Pendant que l’obturateur
chauffe, enduire les parois du
canal d’une fine couche de
sealer à l’aide du Verifier (de
préférence un sealer sans
eugénol).
ETAPE 5
A la sonnerie du réchauffeur,
faire glisser l’HEROfill™ vers
le centre du réchauffeur et le
retirer en le tenant droit.
L’Insérer immédiatement dans
le canal jusqu’à l’apex.
ETAPE 6
Laisser la gutta percha
refroidir pendant 3 à 4
minutes.
ETAPE 7
Enlever le manche et la tige en
tournant le manche en même
temps que vous le retirez.
Couper la partie plastique qui
dépasse à l’aide d’une petite
fraise à cône renversé et
enlever l’excédent de gutta
percha.
HEROFILL
Cas de dents multiradiculées
1. Obturer le canal le plus fin en premier
2. Placer des pointes absorbantes ou des Herofill Verifiers dans les autres canaux avant l’obturation afin d’empêcher tout recouvrement de GP et les retirer un par un
3. Chaque obturateur possède la quantité nécessaire de GP pour obturer même les canaux avec résorption interne.
Avantages et inconvénients
de chaque technique
CLM CV THERMO-
COMPACTAGESystème B Microseal Herofill
Apprentissage Facile Difficile Difficile Assez difficile Assez difficile Facile
Facilité de la
technique
Facile Difficile Difficile Assez difficile Assez difficile Facile
Durée d’obturation Assez
longue
Très longue Rapide Moyenne Moyenne Rapide
Risque d’extrusion Facile Moyen Important Faible Faible Importante
Spécificité de la
conicité
Passage
des
spreader à
LT-2mm
Les fouloirs
doivent
descende
dans le canal
Courbures
contre-
indiquées
Les fouloirs
doivent
descendre
dans le canal
Non Conicité
régulière
de 6 %
Risque de fracture
instrumentale
Non Non Oui
importante
Non Oui
faible
Non
Obturation
tridimentionnelle
Canaux
axxessoire
et culsde
sac pas
toujours
obturés
Oui Oui Oui Oui Oui
Coût Modéré Faible Modéré Important Important Important
Traitement
de la douleur postopératoire
Niveau I :
Douleurs légères ou
modérés
Niveau II :
Douleur intenses
AINS indiqués Ibuprofène 200mg
fois/jour
Avec une dose d’attaque
de 400mg
Si échec de l’ibuprofène
200mg:
Kétoprofène 50mg 6 fois/jour
AINS contre
indiquésParacétamol 500mg
6 fois/jour avec 1 dose
d’attaque de 1000mg
Association paracétamol
600mg- codéine 50 mg 5
fois/jour
La complexité de la région apicale
Foramen Apical
Respect
de sa position naturel
et
de son diamètre
Anatomie Apicale
Deux cônes inversés en forme de sablier
Cônes de KUTTLER
Cône Dentinaire
Cône Cémentaire(80%cas de déviation par rapport à l’axe de la dent)
Base Coronaire
Foramen Apical
Jonction cémento-dentinaire
0.5 mm
Constriction Apicale: 220 µm
500 à 680 µm
Choix de la limite apicale
de Préparation et d’ Obturation
Sommet du cône de Kuttler:
jonction cément dentine = Constriction maximale du canal
Délicate à localisée in-vivo radiographiquement:
Apex Radiographique
≠
Apex Anatomique
≠
Apex Canalaire
Choix de la limite apicale
de Préparation et d’ Obturation
Études cliniques à long terme (Buckley et coll.,1995)
jaugent les échecs des traitements endodontiques et sont liés principalement :
Au niveau atteint par l’obturation en rapport au vertex radiculaire
À l’état infectieux du système canalaire avant l’intervention
Choix de la limite apicale
de Préparation et d’ Obturation
Résultats
Le plus de succès à long terme sont ceux
où le niveau de l’obturation est situé entre
0 et 2 mm de l’apex radiographique :
95% de réussite pour les biopulpectomies
66% pour les RTE
Choix de la limite apicale
de Préparation et d’ Obturation
Les échecs
les plus nombreux sont de deux ordres :
Dépassement apicale de l’obturation
1 échec sur quatre pour une biopulpectomie
1 échec sur deux en cas de RTE
Obturation distante de plus de 2mm de l’apex :
Un échec sur trois pour une biopulpectomie ou une RTE
Limite apicale
du traitement endodontique
Idéalement à la jonction cémento-dentinaire dans le cas de dents vitale
Préservation du système de réparation tissulaire contenu dans le cône cémentaire
Préparation canalaire s’arrête à 1mm sous l’apex anatomique radiographique
Dans le cas d’une dent nécrosée, on s’arrêtera à l’apex radiographique.