10 septembris 2016

klīniskā medicīna

Dažas ar asins produktu pārliešanu saistītas problēmas Ivars Krastiņš, anesteziologs, reanimatologs, Liepājas reģionālā slimnīca

Dace Zemīte, Liepājas reģionālā slimnīca

Katru gadu ASV veic apmēram 24 miljo-nus, Lielbritānijā – 3 miljonus asins pro-duktu pārliešanas [32], pasaulē ik gadu pārlej ap 85 miljoniem eritrocītu masu [35]. Kaut gan pieņēmums, ka asins pārlie-šana ir dzīvību glābjošs pasākums, iesakņo-jies tik dziļi, ka kļuvis par gluži vai nesatri-cināmu aksiomu, tas nekad nav ticis pierā-dīts prospektīvos kontrolētos klīniskos pētī-jumos [32]. Nav arī precīzi definētu kritēri-ju, kādos gadījumos jāpārlej asins produkti un kādos no pārliešanas var atturēties. Ne-viens laboratorijas rādītājs – ne hemoglobī-na līmenis asinīs, ne citi – nav izmantojams kā absolūta indikācija pārliešanai [32]. Tā-pēc transfūzija lielākoties notiek, pamatojo-ties uz neskaidriem, izplūdušiem pieņēmu-miem ar samērā lielu emociju piedevu.

Daži asins pārliešanas vēstures fakti

Pirmie asins pārliešanas mēģinājumi veikti 17. gadsimtā, kad vairāki ārsti mēģi-nāja pārliet dzīvnieku asinis cilvēkam. Pirmo dokumentēto hemotransfūzijas mēģinājumu veica Francijas karaļa Luija XIV (Saules ka-raļa) ārsts Žans-Batists Denī (Jean-Baptiste Denys) 1667.  gada 15. jūnijā, tātad nā-kamgad vajadzētu atzīmēt šīs ārstniecības metodes 350.  gadskārtu. Hemotransfūzijas sākumos tā tika mēģināta kā garīgu slimību ārstēšanas veids, piemēram, Denī minētajā datumā pārlēja dzīvnieka asinis kādam pus-audzim, lai ārstētu viņa “neiedomājamo muļķību un trulo, stulbo uzvedību” [16].

Pats par sevi saprotams, ka lielākā daļa pa-cientu pēc šādas ārstēšanas nomira, tomēr vairāki pacienti, kam 17. un 18.  gad simtā tika veikta dzīvnieku asins pārliešana, izdzī-voja, acīmredzot pārlieto asiņu daudzums bija niecīgs. Nākamā ļoti nozīmīgā persona hemotransfūzijas vēsturē ir angļu akušieris Džeimss Blandels (James Blundell), kas 1818. vai 1829. gadā sekmīgi veica cilvēka asiņu hemotransfūziju, lai glābtu asiņojošu pacienti, un publicēja vairākus rakstus par asins pārliešanas tēmu, tostarp 1818. gadā žurnālā Medico-Chirurgical Transactions rakstu Experiments on Transfusion of Blood by the Syringe (Eksperimenti ar asins pār-liešanu ar šļirces palīdzību) un žurnālā The Lancet 1829. ga dā Observations on Trans-fusion of Blood (Novērojumi par asins pār-liešanu). Blandels aicināja paņemtās asinis pārliet pēc iespējas ātrāk, lai tās nesarecētu, un nepieļaut gaisa nokļūšanu vēnās; no Blandela veiktajiem 10 hemotransfūzijas mēģinājumiem pieci esot bijuši veiksmīgi. Austriešu ārsts un biologs Karls Landštei-ners (Karl Landsteiner) 1900. gadā atklāja 3 asins grupas – A, B un 0 (ko Landšteiners toreiz nodēvēja par C), 1907.  gadā Jans Janskis (Jan Janský) aprakstīja četras asins grupas (I, II, III un IV), un, pateicoties at-skārsmei par saderīgām un nesaderīgām asins grupām, hemotransfūzijas rezultāti bū-tiski uzlabojās. Interesanti, ka arī Janskis pētīja jau kopš viduslaikiem postulēto saistī-bu starp garīgām slimībām un asinīm, proti, hipotēzi, ka dažādas psihiskas slimības rak-

ĪsumāAsins produktu pārliešana Latvijas medicīnā ir tik ikdienišķa parādība, ka par to nav pieņemts diskutēt – ja pacientam hemoglobīna līmenis ir zemāks par 10 g/dl, tad tā ir dzīvību apdraudoša anēmija un jāpārlej asinis, ja operācijas laikā ķirurgam vai ginekologam neizdodas nodrošināt hemostāzi, tad tiek pieņemts, ka pacientam ir recēšanas traucējumi (visticamāk, DIK sindroms, jo tas izklausās vissmalkāk) un jāpārlej viena vai divas svaigi saldētas plazmas vienības utt. Tomēr pēdējo 30–40 gadu laikā uzskati par asins produktu pārliešanas efektivitāti, tās indikācijām un bīstamību ir radikāli mainījušies, ko ikdienā ne vienmēr atceramies. Tāpēc rakstā tiks aplūkotas dažas asins produktu pārliešanas problēmas, nepretendējot uz izsmeļošu un visaptverošu skaidrojumu.

Lekcija par šo tēmu nolasīta LĀB starpdisciplinārajā konferencē Jēkabpilī 2016. gada 16. aprīlī.

1. attēlsŽans-Batists Denī veic asins pārliešanu

2. attēls Džeimss Blandels

3. attēls Karls Landšteiners

klīniskā medicīna

2016 septembris 11

sturīgas pacientiem ar noteiktu asins sastā-vu, tomēr savā 1907. gadā publicētajā dar-bā Hema tologická studie u psychotiků (He-matoloģisks pētījums par psihotiķiem) viņš apstiprina, ka šādas saistības nav.

Nākamais svarīgais solis asins pārlieša-nas vēsturē bija antikoagulantu izmantoša-na, lai varētu asinis uzglabāt; 19. gs. vidū no donora ņemtās asinis maisīja ar zari-ņiem un mēģināja no tām atdalīt recekļus, vēlāk, lai novērstu recēšanu, izmantoja nāt-rija bikarbonāta, nātrija fosfāta un visbei-dzot citrāta šķīdumus [16].

Transfuzioloģijas attīstību ļoti veicināja 20.  gadsimta pirmās puses kari – gan abi pasaules kari, gan citi. Cilvēces vēsturē uz-skatāmi redzams, ka milzīgas nelaimes (bieži cilvēku radītas) un ļaužu miljonu tra-ģēdijas ir spēcīgs impulss dažādu nozaru attīstībai. Kanādiešu ārsts Normans Betjūns (Henry Norman Bethune) izveidoja mobilu dienestu, lai nogādātu asinis tuvu frontes lī-nijai Spānijas pilsoņu karā (tā dēvētais Bloodmobile, iespējams, ka Betmena ko-miksu veidotājiem arī bija zināms šis no-saukums). II pasaules kara laikā sāka lietot atsevišķus asins produktus, piemēram, asins plazmu.

II pasaules kara laikā arī radās pirmās vadlīnijas par asins pārliešanu – 1942. ga-dā Adamss un Landijs publicēja savas pār-domas par operācijas riska samazināšanu un ieteica pārliet eritrocītu masu, ja hemo-globīns mazāks par 10 g/dl un hematokrīts mazāks par 30% [31]. Daudzus gadus pa-saules klīnikās asins pārliešanu noteica Adamsa un Landija rekomendācijas, tomēr pēdējo dažu gadu desmitu laikā situācija ir radikāli mainījusies. Kaut arī ilgu laiku asins pārliešana gandrīz vai automātiski bi-ja galvenais un bieži vienīgais anēmijas ko-

rekcijas veids, pēc tam, kad pirmajos HIV/AIDS epidēmijas gados pietiekami daudzi cilvēki tika inficēti pēc asins pārliešanas, cietušo advokāti sāka ārstējošajam ārstam uzdot jautājumu – kādas bija indikācijas asins pārliešanai un kādu ieguvumu jūs gai-dījāt no pārliešanas? Daudzos gadījumos iz-rādījās, ka asins pārliešana veikta bez no-pietnām indikācijām, pārkāpjot medicīnas pamatprincipu primum non nocere, pakļau-jot pacientu nevajadzīgam riskam un gala rezultātā izraisot pacienta nāvi. Pat šodien bieži vien asins produktu pārliešanas pama-tā ir kļūdainais pieņēmums “ja arī nelīdzēs, tad noteikti neskādēs”. Asins produkti ne-būt nav nekaitīgi, piemēram, eritrocītu ma-sas pārliešana cieši saistīta ar mirstības un saslimstības pieaugumu, bakteriālu infekci-ju, kardiāliem un cerebrāliem ishēmiskiem trombotiskiem notikumiem un citām nevē-lamām komplikācijām [14]. Šo un citu ie-meslu dēļ Adamsa un Landija postulētais t.s. 10/30 likums vairs nav spēkā. Pārstei-dzošā kārtā daļa Latvijas kolēģu, īpaši ope-rējošo specialitāšu pārstāvji, joprojām dog-matiski pieturas pie 74 gadus veciem priekšstatiem un spītīgi mēģina pārliet asins produktus, balstoties uz pasaulē sen atmes-to 10/30 likumu. Šī savādā Latvijas īpatnī-ba ir viens no iemesliem, kāpēc tapis šis raksts.

Anēmija anestezioloģijas un intensīvās terapijas praksē, tās izplatība un daži faktori, kas to veicina

Pirms plānveida ķirurģiskām operācijām anēmija ir līdz 75% pacientu, biežākie anē-mijas cēloņi ir dzelzs deficīts un ar hronisku slimību saistīta anēmija [12], savukārt in-tensīvās terapijas nodaļās anēmija ir ap

13% pacientu (ap 9% pacientu ir dzelzs deficīta anēmija, ap 2% – B12 vitamīna de-ficīta anēmija, ap 2% – folskābes deficīta anēmija) [4]. Dzelzs deficīta anēmija acīm-redzot ir viena no visbiežāk sastopamajām slimībām pasaulē [12], tai raksturīgas daudzveidīgas klīniskās izpausmes, ieskai-tot nogurumu, samazinātu imunitāti, sliktu dzīves kvalitāti un ilgāku uzturēšanos inten-sīvās terapijas nodaļās. Sākot ar 3. ārstēša-nās dienu intensīvās terapijas nodaļās, 95% pacientu ir anēmija, un aptuveni pusei no viņiem tiks atkārtoti pārlieta eritrocītu masa, tomēr optimāla anēmijas ārstēšana eivolēmiskiem kritiski slimiem pacientiem ne tuvu nav skaidra; vai rākos pētījumos no-pietni apšaubīts pieņēmums, ka kritiski sli-miem pacientiem eritrocītu masas transfūzi-ja nāk par labu [13].

Patofizioloģiskie mehānismi, kas noved pie slimnīcas un it īpaši intensīvās terapijas nodaļu pacientu populācijā tik izplatītās anēmijas, nav atspoguļojami īsā rakstā, vien vērts atzīmēt dažus – pirmkārt, iekai-sums kavē eritropoēzi un stimulē aktīvās fā-zes iekaisuma olbaltuma hepcidīna sintēzi aknās, kas, savukārt, bloķē dzelzs izsūkša-nos divpadsmitpirkstu zarnā, otrkārt, pa-cientiem ar nopietnu slimību samazinās cir-kulējošā eritropoetīna (EPO) daudzums, treškārt, traucēta EPO un kaulu smadzeņu mijiedarbība, ceturtkārt, pacientiem pēc operācijām un intensīvās terapijas pacien-tiem var būt samazināts eritrocītu dzīves il-gums [12]. EPO ir glikoproteīns, ko galve-nokārt ražo nieru garozas peritubulārās in-terstīcija šūnas, un hipoksēmijas vai anēmi-jas apstākļos EPO daudzums cirkulējošajās asinīs var pieaugt pat 1000 reizes, rezultāts ir eritrocītu priekšteču pastiprināta produk-cija kaulu smadzenēs. Tomēr hroniskas un/vai kritiskas slimības gadījumā EPO kon-centrācija asinīs ir neatbilstoši zema pa-cienta hemoglobīna daudzumam [9]. Vairā-ki nozīmīgi iekaisuma faktori (piemēram, interleikīns 1β (IL-1β) un audzēja nekrozes faktors α (TNF-α)) kavē EPO līmeņa pieau-gumu anēmijas gadījumā [12], savukārt daudzu kritisku slimību gadījumā, kā arī pēc liela apjoma ķirurģiskām operācijām ie-kaisuma faktori tiek izdalīti palielinātā dau-dzumā.

Svarīgs anēmiju veicinošs faktors ir me-dicīniskas manipulācijas, piemēram, rūpīga un regulāra analīžu paraugu ņemšana. Ja katru dienu analīzēm tiek paņemti 30–50 ml asiņu, mēnesī asins zudums ir 900–1500 ml, kas nopietni slimam pacientam

4. attēls Normens Betjūns pie asins pārliešanas automobiļa

12 septembris 2016

klīniskā medicīna

ar pazeminātu hemoglobīnu un pazeminātu EPO var būtiski ietekmēt viņa stāvokli. Ana-līzes būtu veicamas tikai tad, kad tas tie-šām nepieciešams, nevis tāpēc, ka pienā-kusi pirmdiena. Diemžēl tradīcijas un valdo-šie stereotipi (viens no ITN pieaicināta citas specialitātes konsultanta pirmajiem jautāju-miem noteikti būs: “Kādas šodien analī-zes?”, savukārt sūdzības gadījumā to izska-tošais Veselības inspekcijas darbinieks uz-dos jautājumu: “Kāpēc nav pietiekami bieži veikti izmeklējumi, resp. analīzes?”) ne ma-zākā mērā neveicina racionālu, loģisku un pacientu saudzējošu rīcību.

Daži ar anēmiju saistīti fizioloģiski aspekti un hemoglobīna noteikšanas nozīme

Miera stāvoklī šūnas izmanto tikai 25% piegādātā skābekļa, t.i., no skābekļa trans-porta viedokļa hemoglobīna koncentrācija varētu samazināties vairākas reizes bez bū-tiskas ietekmes uz skābekļa piegādi šūnām. Protams, četrkārtīga hemoglobīna koncen-trācijas samazināšanās izraisa nopietnas sekas dažādu iemeslu dēļ, tomēr pierādīts, ka skābekļa transports nepasliktinās, ja he-moglobīns ir 6–10 g/dl, lielākoties tāpēc, ka anēmijas gadījumā ir samazināta asins vis-kozitāte, kas uzlabo audu apasiņošanu [19]. Hemodilūcija kļūst kritiska, hemoglo-bīnam asinīs sasniedzot apmēram 4 g/dl [20], t.i., skābekļa patēriņš nepietiekamas piegādes dēļ sāk samazināties. Jāpiebilst, ka pacientiem ar kardiovaskulārām problē-mām un gados veciem pacientiem kompen-sācijas spējas varētu būt samazinātas, tā-pēc tiem skābekļa piegādes problēmu klī-niskās izpausmes varētu novērot, kad he-moglobīna līmenis nokrist zem 4 g/dl. Ze-mākais hemoglobīna līmenis, kādu esmu redzējis, bija pacientam ar hronisku gastro-intestinālu asiņošanu. Pēc analīžu nosūtīša-nas uz laboratoriju zvanīja satraukts labo-rants, ka hemoglobīnu paņemtajā paraugā nav iespējams noteikt, proti, hemoglobīna līmenis asinīs ir 0 g/dl, bet hemodinamiski stabilais pacients mierīgi gulēja uzņemša-nas nodaļā, atbildēja uz jautājumiem un sū-dzējās par zināmu sagurumu, vienīgi bija samērā nekritisks. Viena asins analīze, kurā atrasts pazemināts hemoglobīna līmenis, nav informatīva. Jāatšķir vairākas pilnīgi dažādas situācijas – akūta masīva asiņoša-na ar lielu asins zudumu, ilgstošs samērā neliels asins zudums un hroniska anēmija bez asiņošanas pazīmēm. Pirmajā gadījumā

pacients var iet bojā, nepaspējot asins ainā parādīties pazeminātam hemoglobīna dau-dzumam. Zems hemoglobīna līmenis pa-cientam ar akūtu asiņošanu ir sliktas prog-nozes pazīme; jo hemoglobīns zemāks, jo pro gnoze sliktāka. Pretstatā tam zems he-moglobīna līmenis pacientam ar ilgstošu neliela apjoma asiņošanu un hronisku anē-miju var būt interpretējams dažādi.

Ieteikumi par asins produktu pārliešanu pacientiem ar anēmiju, asiņošanu un ar asiņošanu saistītiem recēšanas traucējumiem

Pacienta ar anēmiju aprūpes pamatā ir trīs principi [14]: anēmijas diagnostika un ārstēšana; asins zuduma samazināšana; izvairīšanās no alogēnu eritrocītu pārlie-

šanas, optimizējot pacienta fizioloģiskās rezerves.Ar anēmijas diagnostiku, asins zuduma

samazināšanu un racionālu pacienta fiziolo-ģisko rezervju izmantošanu saistītās problē-mas pārsniedz šī raksta ietvarus, arī no ļoti plašā anēmijas ārstēšanas problēmu loka rakstā tiks aplūkots tikai viens, visai šaurs aspekts. Ļoti svarīgi būtu atcerēties, ka anē-mijas ārstēšana ir plašs dažādu un daudzpu-sīgu pasākumu loks. Neliela un nebūt ne svarīgākā šī plašā loka sadaļa ir eritrocītu masas pārliešana. Daļa mūsdienu rekomen-dāciju par eritrocītu masas pārliešanu apko-

pota 1. un 2. tabulā, kur norādīts hemoglo-bīna līmenis asinīs, kura gadījumā jāsāk do-māt par iespējamu eritrocītu masas transfū-ziju, tomēr vēlreiz jāuzsver, ka viena asins analīze ar pazeminātu hemoglobīna līmeni asinīs bez rūpīgas slimnieka anamnēzes datu un objektīvā stāvokļa izvērtējuma nav pietie-kami nopietns arguments hemotransfūzijas sākšanai. Kā redzams no tabulām, nosacīta hemoglobīna robeža, pie kuras jāsāk apsvērt eritrocītu masas pārliešanas iespējamos ie-guvumus un riskus, ir ap 7–6 g/dl, atcero-ties, ka atsevišķiem pacientiem arī ar zemā-ku hemoglobīna līmeni asinīs pārliešana nav vajadzīga (skat. 2. tabulu), un uzsverot anē-miskas hipoksijas simptomu un to iespēja-mās izcelsmes lielo nozīmi, pieņemot lēmu-mu par hemotransfūziju. Ja lēmums par asins produktu pārliešanu pieņemts, balsto-ties uz tādiem argumentiem kā “slikti dzīst brūce” vai “pacientam ir olbaltumvielu trū-kums”, tad tā ir tikai un vienīgi ignorance un tumsonība.

Pieskaroties svaigi saldētas plazmas pār-liešanai, lielākā daļa rekomendāciju min šā-das indikācijas [32]: aktīva asiņošana pirms ķirurģiskas operā-

cijas vai invazīvas manipulācijas pacien-tiem ar iegūtu viena vai vairāku recēša-nas faktoru iztrūkumu, uz ko norāda no-virzes parastajos asins recēšanas testos;

neatliekama K vitamīna deficīta korekci-ja vai orfarīna iedarbības apturēšana pa-cientiem ar aktīvu asiņošanu;

1. tabula

Ieteikumi par eritrocītu masas pārliešanu, pamatojoties uz hemoglobīna līmeni asinīs [32]

Ieteikumi

NIH Consensus Conference, 1988

< 7 g/dl (akūti)

American Society of Anaesthe-siologists, 1996

< 6 g/dl (akūti)

College of American Patholo-gists, 1998

6 g/dl (akūti)

British Committee for Standards in Haematology, 2012

7 g/dl (akūti)

Society for Tharacic Surgeons, Society of Cardiovascular Anesthesiology, 2011

8 g/dl

American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine, 2009

7 g/dl

AABB (The American Association of Blood Banks), 2012

7–8 g/dl vai 8 g/dl*

* Pacientiem ar mērķa orgānu ishēmijas simptomiem.

2. tabulaRekomendācijas eritrocītu masas pārliešanai (modificēts no [27])

Hemo­globīns

Kompensācija/riska faktori

Pārlie­šana

≤ 6 g/dl – Jā*

6–8 g/dl Kompensācija adekvāta, riska faktoru nav

Nē

6–8 g/dl Ierobežota kompensācija, ir riska faktori (piemēram, koronārā slimība, sirds mazspēja, cerebrovaskulāra mazspēja)

Jā

6–8 g/dl Anēmiskas hipoksijas simp-tomi (piemēram, tahikardija, arteriālā hipotensija, ishēmija EKG, laktātacidoze)

Jā

8–10 g/dl Anēmiskas hipoksijas simp-tomi

Apsve­rama**

≥ 10 g/dl Nē

* Atsevišķiem pacientiem transfūzija nav vajadzīga.

** Tikai tad, ja ir pilnīga pārliecība, ka nevienu no simptomiem neizraisa cits iemesls.

klīniskā medicīna

2016 septembris 13

diseminēta intravaskulāra koagulācija (DIK) vai patēriņa koagulopātija pacien-tiem ar aktīvu asiņošanu;

trombotiska trombocitopēniska purpura; pacientiem ar iedzimtu recēšanas fakto-

ru deficītu, kam cita veida ārstēšana nav pieejama vai nav piemērota. Klīnisko pētījumu dati par plazmas iedar-

bību šo un citu indikāciju gadījumā ir visai pieticīgi un nepārliecinoši un lielākoties ne-apstiprina plazmas profilaktiskas vai terapei-tiskas lietošanas efektivitāti. Svarīgi atcerē-ties, ka asiņošanu operācijas vai manipulā-ciju laikā galvenokārt nosaka ķirurģiskās specialitātes pārstāvju profesionālās iema-ņas, un recēšanas traucējumi ir daudzkārt retāks asiņošanas cēlonis nekā ķirurģiskas problēmas. Uz nesekmīgu hemostāzi (hae-mostatic failure) saskaņā ar Lielbritānijas anesteziologu asociācijas vadlīnijām [15] norāda fibrinogēna līmenis asinīs < 1 g/L un protrombīna laiks (PT) vai aktivētais par-ciālais tromboplastīna laiks (APTT) > 1,5 x virs normas, šādi analīžu rezultāti liecina par mikrovaskulāru asiņošanu. Lai novērstu nesekmīgas hemostāzes attīstību masīvas asiņošanas gadījumā, jāpārlej svaigi saldēta plazma (SSP) 15 ml/ svara kg. Ja izveidoju-sies koagulopātija, SSP 15 ml/kg ir pārāk maza deva, lai to sekmīgi ārstētu. Visātrā-kais veids, kā aizvietot fibrinogēnu, ir ievadīt fibrinogēna koncentrātu vai krioprecipitātu, ja fibrinogēns nav pieejams. Jāatceras, ka ikdienā plaši lietotajai 1–2 svaigi saldēto plazmu devu pārliešanai nav nekāda hemo-stāzi veicinoša efekta [27]. Saskaņā ar ame-rikāņu transfuziologu vadlīnijām [30] SSP iesaka pārliet pacientiem, kam ir smaga trauma un kam veic masīvu asins pārlieša-nu (vairāk par 10 eritrocītu masas vienī-bām) un pacientiem, kam varfarīna efekta dēļ ir intrakraniāls saasiņojums, bet citām pacientu grupām plazmu pārliet neiesaka. Pavisam nesen publicētās Eiropas vadlīnijas par asiņošanu pēc traumas [31] paredz pie-sardzīgu šķidruma pārliešanu, samērā agrīni pievienojot vazopresorus, izvairoties no kolo-īdiem. Zems hemoglobīna līmenis smagas traumas pacientam, jau iestājoties stacionā-rā, norāda uz koagulopātiju un asiņošanu, kas saistāma ar to – vēlama atkārtota un bieža PT, APTT, fibrinogēna, trombocītu skaita noteikšana un/vai trombelastometrija; šādos gadījumos viena no iespējām ir pārliet plazmu (SSP attiecība pret eritrocītu masu – vismaz 1 : 2), līdz panākti PT un/vai APTT < 1,5 no normas. Vēlamais Hb līmenis šiem pacientiem ir 7–9 g/dl [31].

Ar asins produktu pārliešanu saistītās nevēlamās parādības

Pastiprinātu uzmanību transfūzijas ris-kiem sāka pievērst pagājušā gadsimta 80.  gados [13], svarīgākie no tiem – ar transfūziju saistīta infekcija (hepatīti, HIV u.c.), transfūzijas ietekme uz imūnsistēmu [25] (piemēram, nozokomiāla infekcija, bojājums, iespējams, autoimūnas slimības pēc pārliešanas), ar transfūziju saistīts plaušu bojājums (transfusion-related lung injury – TRALI). Dažus transfūzijas riskus nosaka pārlejamo asins produktu vecums – uzglabājot eritrocīti tiek bojāti [22] un sā-kas hemolīze, samazinās eritrocītu mem-brānas spēja deformēties, kas ir būtiski sva-rīga īpašība, lai eritrocīti varētu pārvietoties pa kapilāriem.

Lai noskaidrotu asins produktu pārlieša-nas iespējamo ieguvuma-risku attiecību, veikti vairāki pētījumi – 45 pētījumu par asins pārliešanu intensīvās terapijas, ķirur-ģijas un traumatoloģijas un ortopēdijas pa-cientiem metaanalīze [26] liecina, ka 42 pētījumos no 45 ar pārliešanu saistītais risks pārsniedza ieguvumu, 2 pētījumos ris-ka un ieguvuma attiecība bija neitrāla, un tikai vienā no 45 pētījumiem iespējamais ieguvums pārsniedza riskus. Eritrocītu ma-sas pārliešana bija saistīta ar lielāku mirstī-bu, lielāku intrahospitālas infekcijas, MODS (multiorgānu disfunkcijas sindromu) un ARDS (akūtu respiratoru distresa sindro-mu), turklāt ARDS attīstības risks pacie-tiem, kam pārlēja eritrocītu masu, bija 2,5 reizes lielāks nekā pacientiem, kuriem šāda pārliešana netika veikta [26]. Citā meta-analīzē (19 pētījumi, vairāk nekā 6000 pa-cientu) autori nonāca pie secinājuma, ka atteikšanās no asins pārliešanas samazina mirstību slimnīcā un infekciju risku [21]. Saldētas plazmas pārliešana paaugstina in-fekciju risku, tostarp ar mākslīgu plaušu ventilāciju saistītas pneimonijas, sepses un septiskā šoka risku, gandrīz 3 reizes [33]. Biežākais ar asins pārliešanu saistīto nāves gadījumu cēlonis ir TRALI (43%), kam seko hemolītiskas reakcijas (23%), tai skaitā ne-AB0 grupu nesaderības (13%) vai AB0 gru-pu nesaderības (10%) dēļ (dati par ASV, 2007–2011) [18].

Ar transfūziju saistītu plaušu bojājumu (TRALI) var izraisīt gan eritrocītu masa, gan SSP, gan trombocītu masa. TRALI izplatība ir no 0,08% līdz 15% pacientu, kam pārlie-tas asinis; jo smagāk slims pacients, jo lie-lāka TRALI iespēja – kritiski slimiem pa-

cientiem TRALI iespēja ir 50–100 reizes lielāka nekā parastiem slimnīcas pacien-tiem [28]. Sindromam raksturīgas radiolo-ģiskas pārmaiņas, klīniski dispnoja, tahip-noja, hipoksēmija, specifisku laboratorisku izmaiņu nav, var būt pārejoša leikopēnija un/vai trombocitopēnija. TRALI diagnostis-kie kritēriji [28] ir šādi: pirmkārt, raksturīgs akūts sākums, parasti 6  stundu laikā pēc asins produktu pārliešanas (reizēm attīstās vēlāk, līdz 72 stundām pēc transfūzijas), otrkārt, PaO2/FiO2 < 300 mm Hg vai PaO2/FiO2 attiecības pasliktināšanās, treškārt, plaušu rentgenogrammā bilaterālas infiltra-tīvas izmaiņas, ceturtkārt, nav citu akūta plaušu bojājuma riska faktoru. Diferenciāl-diagnoze – TACO (transfusion-associated circulatory overload – ar transfūziju saistīta asinsrites pārslodze) (skat. turpmāk tekstā). Ārstēšana simptomātiska, līdzīgi kā ARDS (akūta respiratorā distresa sindroma) gadī-jumā, ja vajadzīgs, MPV ar augstu izelpas beigu spiedienu PEEP un augstu skābekļa daļu ieelpotajā maisījumā FiO2. Mirstība adekvātas ārstēšanas gadījumā ir 5–10%. TRALI profilakse teorētiski ir vienkārša, pro-ti, ļaut asinis nodot tikai vīriešiem un neļaut asinis nodot donoriem, kuru produkti izrai-sījuši TRALI; ja donori ir vīrieši, bet neviena atkārtoti dzemdējusi sieviete, tad TRALI biežums samazinās par 2/329. Nīderlandē donori, kuru asins produkti 2 reizes izraisī-juši TRALI, vairs nevar nodot asinis. Diem-žēl aprakstītie profilakses pasākumi samazi-na jau tā nepietiekamo potenciālo donoru skaitu. Imunoloģiskās komplikācijas, kas rodas pēc AB0 sistēmā gan saderīgas, gan nesaderīgas pārliešanas ir otrajā vietā aiz TRALI reakcijas mirstības ziņā. Nesaderības AB0 sistēmā ir 2,5–7,9% uz 100 000 erit-rocītu masu transfūzijām [36]. Pēc Valsts asins donoru centra hemovigilances pārska-tiem par pēdējiem 5 gadiem, mūsu valstī šāda komplikācija novērota vienu reizi. Lie-pājas reģionālajā slimnīcā esam pamanījuši 2 reizes near miss (t.i., tuvu kļūdai) situāci-jas, kad kļūda tiek pamanīta pie pacienta gultas pirms transfūzijas sākšanas. Vai esam izredzēti vai ļoti rūpīgi un kļūdas ne-pieļaujam? Liekas, ka ne viens, ne otrs. Vai-na varētu būt meklējama nepietiekamā he-movigilancē. Ziņojumu skaits par pārlieša-nas reakcijām nekad nav pārsniedzis 50 gadā, lai gan pārlieto komponentu skaits pārsniedz 100 000 gadā. Mūsu tuvākajiem kaimiņiem igauņiem 2011. gadā reakciju skaits ir 130, taču pārlieto komponentu skaits nesasniedz 100 tūkstošus [37].

14 septembris 2016

klīniskā medicīna

Nesaderības ne-AB0 sistēmā, kas rada novēlotās transfūziju reakcijas, sastopamas daudz biežāk. Tās var būt gan hemolītiskas, kuru biežums ir 40 uz 100 000 transfūziju un kuras izraisa tādus klīniskos simptomus kā drudzi, anēmiju, mērenu dzelti, gan arī seroloģiskas novēlotas transfūziju reakcijas, kas sastopamas 48,9–75,7 gadījumos no 100 000 pārliešanu [36]. Stacionārā šādas reakcijas redzamas ļoti reti, tās biežāk atro-damas ambulatorajā praksē, jo to klīnisko izpausmju parādīšanās laiks ir no 24 stun-dām pēc pārliešanas līdz pat vairākām ne-dēļām [38]. Novēloto transfūziju reakciju noteikšanai nepieciešama atkārtota pacien-ta antieritrocitāro antivielu noteikšana gan ar tiešo, gan netiešo antiglobulīna testu 1–4 nedēļas pēc pārliešanas un antivielu identi-ficēšana pozitīvā gadījumā. Iemesls šo transfūziju reakcijām ir vēlīna imunoloģiska atbilde uz pārlietajiem eritrocītu antigē-niem. Visu veidu antivielām, tostarp antie-ritrocitārajām, gadiem ejot, ir tieksme sa-mazināties vai pat izzust līdz līmenim, ko laboratorijas testēšanas sistēmas vairs ne-pamana. Tāpēc, veicot antieritrocitāro anti-vielu skrīningu un saderības testus pirms transfūzijas, nekādas novirzes netiek kon-statētas. Taču, asinsritē atkārtoti nonākot antigēniem, kurus imūnā sistēma jau kād-reiz sastapusi, tā mazāk vai vairāk intensīvi sāk ražot antivielas. Biežāk šādas reakcijas novērojamas sievietēm, ko izskaidro ar sa-stapšanos ar svešiem antigēniem grūtniecī-bas laikā [39], kā arī pacientiem, kuriem nepieciešamas biežas asins komponentu transfūzijas, piemēram, pacientiem ar mie-lodisplastisku sindromu. Biežākās antivie-las, kas veidojas, pieder pie Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNS sistēmām [40]. Jāpiemin, ka antieritrocitārās antivielas var atrast ne tikai pēc eritrocītu masas pārliešanas, bet arī pēc trombocītu masu transfūzijām [41].

Imunoloģisku komplikāciju pēc asins komponentu pārliešanas kontekstā nedrīkst aizmirst par antivielu pret trombocītiem vei-došanos, kas vieglākos gadījumos izraisa refraktaritāti pret trombocītu masas pārlie-šanu, taču smagākos gadījumos pēctransfū-zijas purpuru. Refraktaritātes pamatā var būt gan antivielas pret trombocītu antigē-niem, gan pret leikocītu antigēniem HLA (human leucocyte antigen). Pašlaik ir zinā-mi 34 trombocītu antigēni (HPA – angl. hu-man platelet antigen) 28 sistēmās. Anti-vielas – HPA-1a, HPA-1b un HPA – 3b iz-raisa refraktaritāti, HPA-1a, HPA-b, HPA-3a, HPA-3b un HPSA-4a izraisa pēctransfū-

zijas purpuru, kuras izpausmes ir izteikta trombocītu skaita samazināšanās 24 stun-du laikā (zem 10  000/mm3) 5–12 dienu laikā pēc transfūzijas. Klīniski tā var izpaus-ties kā masīva asiņošana, piemēram, no gļotādām, smagākos gadījumos intrakraniā-la asiņošana ar exitus letalis [36, 42].

Biežākā komplikācija asins produktu pār-liešanai ir alerģiskas reakcijas, kas var ras-ties pēc jebkura asins komponenta pārlieša-nas [43]. Tās lielākoties parādās 4 stundu laikā pēc transfūzijas uzsākšanas un biežāk tiek novērotas pēc trombocītu masu pārlieša-nas (302 gadījumi uz 100 000 trombocītu masu pārliešanas gadījumu) [44]. Simpto-mus izraisa histamīna atbrīvošanās no tukla-jām šūnām un bazofilajiem leikocītiem. Lie-lākā tiesa transfūziju reakcijas ir mērenas ar izsitumiem, niezi, lokalizētu angioedēmu. Smagās formas ir anafilaktiskajam šokam lī-dzīgas ar bronhospazmām, elpošanas distre-su, hipotensiju. Alerģisko reakciju iemesli ir visdažādākie. Pirmkārt, no recipienta atkarīgi iemesli – piemēram, pēc iepriekšējām trans-fūzijām notikusi organisma sensibilizācija vai pacientam ir IgA deficīts ar anti-IgA45. Tāpat recipientam var būt alerģiska reakcija pret haptoglobīnu – veidojas antivielas pret hap-toglobīnu [46]. IgA deficīts biežāk novērots Eiropas iedzīvotājiem, toties antivielas pret haptoglobīnu biežāk veidojas recipientiem no Tuvajiem Austrumiem. Otrkārt, no donora at-karīgi iemesli, piemēram, donors var pasīvi pārnest IgE, kas recipientam var izraisīt aler-ģisku reakciju pret vidē esošiem inhalācijas vai pārtikas alergēniem. [47] Interesants ga-dījums aprakstīts 1981. gadā, kad recipien-tam attīstījusies smaga anafilaktiska reakcija pēc trombocītu transfūzijas. Izmeklējot šo gadījumu, atklājies, ka recipientam – 6 ga-dus vecam bērnam – jau no viena gada ve-cuma ir izteikta alerģija pret zemesriekstiem, un trīs no pieciem donoriem iepriekšējā va-karā pirms asins nodošanas apēduši katrs pa saujai zemesriekstu [48]. Alergēns Ara h2 ir ļoti izturīgs pret gremošanas fermentu pepsī-nu, un šādi recipienta asinsritē pasīvi tika pārnests alergēns.

Masīvai transfūzijai nav standarta definī-cijas, ir vairākas variācijas – 50% pacienta asins tilpuma aizvietošana trijās stundās vai vairāk nekā 10 eritrocītu devu pārliešana 24 stundu laikā. Biežākās situācijas, kad nākas saskarties ar masīvu transfūziju, ir smagas politraumas, dzemdniecība. Reakcijas pēc masīvas transfūzijas ir atkarīgas gan no pa-cienta vispārējā stāvokļa (piemēram, aknu ievainojumus un šoks), gan no lielā daudzu-

mā pārlietā asins komponenta. Asins uzgla-bāšanas procesā tiek izmantots nātrija cit-rāts, kas spēj saistīt jonizēto kalciju asinīs. Ja organismā kopā ar eritrocītu masu nonāk salīdzinoši liels nātrija citrāta daudzums, kal-cija līmenis asinīs var samazināties, kas iz-paužas kā parestēzijas, tirpšanas sajūta, iz-mainīts QT intervāls kardiogrammā [49]. Ar transfūziju saistīta hiperkaliēmija biežāk at-tīstās bērniem un pusaudžiem, pārlejot lielu daudzumu eritrocītu masu. To veicina gan asins produkta uzglabāšanas ilgums, gan ap-starošana, kā arī pacienta slimības un to iz-pausmes, piemēram, hiperglikēmija, hipo-kalcēmija, hipotermija, acidoze un nieru mazspēja. Ja ir minētie riska faktori, ietei-cams pārliet pēc iespējas svaigākus eritrocī-tus (7–10 dienas vecus), atmazgātus un ne-pārliet eritrocītus, kas apstaroti vairāk nekā pirms 12 stundām [50]. Masīva transfūzija mēdz asociēties arī ar hipotermiju, kad pārlej ledusskapī stāvējušus asins komponentus lielā ātrumā un daudzumā. Izteikta hipoter-mija var beigties ar sirds apstāšanos, kā arī temperatūras atkarīgo fermentu, koagulācijas faktoru, trombocītu funkcijas pavājināšanos, kas savukārt noved līdz koagulopātijai [36]. Ar masīvu transfūziju saistīta arī asinsrites pārslodze TACO, kas rodas, pārlejot asins produktus pārāk ātri vai pārāk lielā daudzu-mā. Tā skar 1–8% pacientu ar transfūzijām, taču bieži paliek neatpazīta. TACO norise lie-lākoties ir nopietna, dažādos literatūras avo-tos var atrast, ka TACO mirstība sasniedz no 18 līdz pat 46%. Simptomi sākas 6 stundu laikā pēc pārliešanas, tie ir līdzīgi kardiālai plaušu tūskai, proti, elpas trūkums, cianoze, tahikardija, iespējams, paaugstināts asins-spiediens. Īpaši jutīgi ir bērni un veci cilvēki. TACO simptomi ir ļoti līdzīgi iepriekš aprak-stītajiem TRALI simptomiem, dažreiz šīs abas reakcijas var būt kopā. Svarīgs dia-gnostiskais marķieris ir BNP (brain natri-uretic peptide) vai pro-BNP, kas salīdzināju-mā ar pirmstransfūzijas mērījumiem TACO gadījumā palielinās 1,5 reizes. Testa jutī-gums ir 81%, specifiskums – 89%. Preventī-vie pasākumi ir kontrolēts transfūzijas āt-rums un pārlieto šķīdumu tilpums [51, 52].

Secinājumi un kopsavilkums Anēmija ir pietiekami izplatīta un nopiet-

na problēma. Anēmijas ārstēšana nav eritrocītu masas

pārliešana. Hemoglobīna līmenis asinīs nav indikā-

cija eritrocītu, tā saistīta ar nopietnu ne-vēlamu parādību risku.

klīniskā medicīna

2016 septembris 15

Asiņošanu operācijas laikā daudz biežāk nekā recēšanas traucējumi izraisa ķirur-ģiskas problēmas.

Svaigi saldētas plazmas pārliešana nav

nekaitīga, SSP bez precīzām indikācijām nav pārlejama, 1–2 SSP devu pārliešana ir bez hemostatiska efekta.Atsevišķos gadījumos asins produktu

pārliešana var glābt pacienta dzīvību, to-mēr, veicot to bez indikācijām un bez vaja-dzības, asins produktu pārliešana var pa-cienta dzīvību apdraudēt.

Literatūra1. Beris P, Muñoz M, García-Erce JA et al. Perioperative

anaemia management: consensus statement on the role of intravenous iron 2008. p. 599–604.

2. Saleh E, McClelland DBL, Hay A et al. Prevalence of anaemia before major joint arthroplasty and the potential impact of preoperative investigation and correction on perioperative blood transfusions. Br J Anaesth 2007; 99(6): 801–808.

3. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005; 352(10): 1011–1023.

4. Rodriguez RM, Corwin HL, Gettinger A et al. Nutritional deficiencies and blunted erythropoietin response as causes of the anemia of critical illness. J Crit Care 2001; 16(1): 36–41.

5. Karkouti K, Wijeysundera DN, Beattie WS. Reducing Bleeding in Cardiac Surgery (RBC) Investigators. Risk associated with preoperative anemia in cardiac surgery: a multicenter cohort study. Circulation 2008; 117(4): 478–484.

6. Beattie WS, Karkouti K, Wijeysundera DN et al. Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery: a single-center cohort study. Anesthesiology 2009; 110(3): 574–581.

7. Jelkmann W. Erythropoietin: structure, control of production, and function. Physiol Rev 1992; 72(2): 449–489.

8. Ebert BL, Bunn HF. Regulation of the erythropoietin gene. Blood 1999; 94(6): 1864–1877.

9. Rogiers P, Zhang H, Leeman M et al. Erythropoietin response is blunted in critically ill patients. Intensive Care Med 1997; 23(2): 159–162.

10. Hobisch-Hagen P, Wiedermann F, Mayr A et al. Blunted erythropoietic response to anemia in multiply traumatized patients. Crit Care Med 2001; 29(4): 743–747.

11. Weiss G, Theurl I, Eder S et al. Serum hepcidin concentration in chronic haemodialysis patients: associations and effects of dialysis, iron and erythropoietin therapy. Eur J Clin Invest 2009; 39(10): 883–890.

12. Singh S. et al. Pathophysiology of perioperative anaemia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 26 (2012) 431–439.

13. Corwin H.L., Carson J.L. Blood transfusion – when is more really less? NEJM 356;16:1667-1669.

14. Isbister J.P. The three-pillar matrix of patients blood management – an overview. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 27;2013:69-84.

15. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Blood transfusion and the anesthetist: management of massive haemorrhage. Anaesthesia 2010; 65: 1153-1161

16. Spence R.K., Erhard J. History of patient blood management. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 27;2013:11-15.

17. Salim A. et al. Role of anemia in traumatic brain injury. J Am Coll Surg 2008;207:398-406.

18. Vamvakas EC. Reasons for moving toward a patient-centric paradigm of clinical transfusion medicine practice. Transfusion 2013;53:888-901.

19. Finch C.A., Lenfant C. Oxygen transport in man. NEJM 1972;286:407-415.

20. Van Woerkens E.C. etal. Profound hemodilution: what is the critical level of hemodilution at which oxygen-dependent oxygen consumption starts in an anesthetized human? Anest Analg 1992;75:818-21.

21. Carson J.L., Carless P.A., Hebert P.C. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood trans- fusion. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4:CD002042.

23. Frank S.M. et al. Decreased erythrocyte deformability after transfusion and the effects of erythrocyte storage duration. Anesth Analg 2013;116:975-81.

24. Ganz T. Hepcidin and iron regulation, 10 years later. Blood 2001;117:4425-33.

25. Raghavan N.,Marik P.E. Anemia, allogenic blood transfusion, and immunomodulation in the critically ill. Chest 2005;127:295-307.

26. Marik P.E., Corwin H.L. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature.Crit Care Med 2008; 36:2667-2674.

27. Heim M.U. Blut, Blutkomponenten und Plasmaderivate. Med Klin Intensivmed 2011;106:183-188.

28. A.P.J.Vlaar, N.P.Juffermans. Transfusion-related acute lung injury: a clinical review. Lancet 2013;382:984-94.

29. S.E.Wright et al. Acute lung injury after ruptured abdominal aortic aneurysm repair: the effect of excluding donations from females from the production of fresh frozen plazma. Crit Care Med 2008;36:1796-802.

30. J.D.Roback et al. Evidence-based practice guidelines for plazma transfusion. Transfusion 2010;50:1227-1239.

31. R.Rossaint et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Critical Care 2016;20:100.

32. Goodnough L.T et al. Concepts of blood transfusion in adults. Lancet 2013; 381:1845-1854.

33. Sarani B. et al. Transfusion of fresh frozen plazma in critically ill surgical patients is associated with an increased risk of infection. Critical Care Medicine 2008; 36:4:1114-1118.

34. Hare G.M.T. et al. Anaemia: can we define haemoglobin thresholds for impaired oxygen homeostasis and suggest new strategies for treatment? Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2013; 27:85-98.

35. Carson J.L. et al. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Annals of Internal Medicine 2012; 157:49-58.

36. Delaney M et al. Transfusion reactions: prevention,  diagnosis, and treatment. Lancet. (2016)

37. The analysis of cost-effectiveness of the optimal system of the blood service Tartu University 2011.

38. Fung MK, Grossman, BJ, Hilyer CD, Westhoff, CM,

eds. Technical manual of American Association of Blood Banks (AABB). 18th ed. Bethesda. MD: AABB; 2014.

39. Verduin EP, Brand A, Schonewille H. Is female sex a risk factor for red blood cell alloimmunization after transfusion? A systematic review. Transfus Med Rev. 2012;26:342–53.

40. Ness PM, Shirey RS, Thoman SK, Buck SA. The differentiation of delayed serologic and delayed hemolytic transfusion reactions: incidence, long-term serologic findings, and clinical signifi cance. Transfusion 1990; 30: 688–93.

41. Cid J, Carbassé G, Pereira A, Sanz C, Mazzara R, et al. (2011) Platelet transfusions from D+ donors to D- patients: a 10-year follow-up study of 1014 patients. Transfusion 51: 1163-1169.

42. Tomoya Hayashi, Fumiya Hirayama. Advances in alloimmune thrombocytopenia: perspectives on current concepts of human platelet antigens, antibody detection strategies, and genotyping. Blood Transfus 2015; 13: 380-90.

43. Hirayama F. Current understanding of allergic transfusion reactions: incidence, pathogenesis, laboratory tests, prevention and treatment. Br J Haematol 2013; 160: 434–4.

44. Kleinman, S., Chan, P., Robillard, P. (2003) Risks associated with transfusion of cellular blood components in Canada. Transfusion Medicine Reviews, 17,120–162.

45. Sandler, S.G., Mallory, D., Malamut, D., Eckrich, R.(1995) IgA anaphylactic transfusion reactions. Transfusion Medicine Reviews, 9, 1–8.

46. Shimada, E., Tadokoro, K., Watanabe, Y., Ikeda, K., Niihara, H., Maeda, I., Isa, K., Moriya, S., Ashida, T., Mitsunaga, S., Nakajima, K., Juji, T. (2002)Anaphylactic transfusion reactions in haptoglobin-deficient patients with IgE and IgG haptoglobin antibodies. Transfusion, 42,766–773.

47. Arnold, D.M., Blajchman, M.A., Ditomasso, J.,Kulczycki, M., Keith, P.K.(2007) Passive transfer of peanut hypersensitivity by fresh frozen plasma. Archives of Internal Medicine, 167, 853–854.

48. Jacobs, J.F., Baumert, J.L.,Brons, P.P., Joosten, I.,Koppelman, S.J., van Pampus, E.C. (2011)Anaphylaxis from passive transfer of peanut allergen in a blood product. New England Journal of Medicine, 364,1981–1982.

49. Dzik WH, Kirkley SA. Citrate toxicity during massive blood transfusion. Transfus Med Rev 1988; 2: 76–94.

50. Bansal I, Calhoun BW, Joseph C, Pothiawala M, Baron BW. A comparative study of reducing the extracellular potassium concentration in red blood cells by washing and by reduction of additive solution. Transfusion, 2007 Feb;47(2):248-50.

51. MA Popovsky. Transfusion-associated circulatory overload. ISBT Science Series, 2008, Vol. 3, Issue 1, June 2008, Pages 166–169. Wiley Online Library.

52. Serious Hazards Of Transfusion. Pieejams http://www.shotuk.org/ [aplūkots 10.09.2016]