dİabetİk makula Ödemİnde antİ-vegf’lerİn yerİ · diyabetik makuler Ödem için ranibizumab...
TRANSCRIPT
DİABETİK MAKULA ÖDEMİNDE ANTİ-VEGF’LERİN YERİ
Dr. Sema Oruç DündarAdnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi
DMÖ-VEGF
VEGF Hipoksi/iskemiHiperglisemi
DMÖ-VEGF
Campochiaro P, et al Ophthalmology. 2009, 116:2158‐2164
ANTİ-VEGF AJANLAR
RanibizumabBevacizumab Aflibercept
Anti VEGF-A (tüm izoform) antikor fragmanı
RANİBİZUMAB
RANİBİZUMAB-RIDE ve RISE
1:1:1 Randomizasyon (Hasta başına bir göz)
BCVA 20/40-20/320, OCT CST≥275 μm
Sham Enjeksiyon(n=122)*
Ranibizumab 0.3 mg(n=122)*
24 Aylık Kontrollü Tedavi Periyodu(aylık intravitreal/sham enjeksiyonlar; 3. aydan itibaren kriterlere göre kurtarma laseri)
Ranibizumab 0.5 mg (n=122)*
24. ay
36. ay
Santral tutulumlu DMÖ
Primer Sonlanım Noktası
0.5 mg Ranibizumab ile Uzun Vadeli Açık Etiketli Uzatma
Ranibizumab 0.5 mg Ranibizumab 0.3 mg Ranibizumab 0.5 mg
RANİBİZUMAB-RIDE ve RISE
RANİBİZUMAB-RESTORE
Santral tutulumlu DMÖ
N=345 1:1:1 oranında randomize
Ranibizumab 0.5 mg
+ aktif laser
Ranibizumab 0.5 mg
+ sham laser
Sham enjeksiyon+ aktif laser
Aktif/sham laser tedavisi aynı günde sham/intravitreal enjeksiyondan önce uygulanmıştır (iki tedavi arasındaki minimum süre 30 dakikadır)
EDGK’de başlangıca göre 1. aydan 12. aya kadar meydana gelen ortalama değişim
RANİBİZUMAB-RESTORE
10
Ay
0 2 4 6 8 10 12
EDGK’de
ki ortalam
a de
ğişim
(±SE)(ha
rf)
‐2
0
2
4
6
8
ranibizumab (n=115) ranibizumab + laser (n=118)laser (n=110)
1 3 5 7 9 11
Ranibizumab enjeksiyonu
0.9
6.4
6.8
Tam analiz seti/LOCF
RANİBİZUMAB-RESTORE uzatma çalışması
DMÖ’ye bağlı görme kaybı olan hastalar 1:1:1 oranında randomize edilmiştir (N=345)
Ranibizumab 0.5 mg1 + aktif laser2
Ranibizumab 0.5 mg1 + sham laser2
Sham Enjeksiyonu1
+ aktif laser2
Açık etiketli, çok merkezli, 24 aylık çalışma (N=240)
Ranibizumab 0.5 mg PRN1 + aktif laser2
RES
TOR
E çe
kird
ekRE
STORE
Uzatm
a
n=83 (%81) n=83 (%81) n=74 (%76)
n=116n=118
n=111
n=102 (tamamlanmış) n=103 (tamamlanmış) n=98 (tamamlanmış)
Gün 1
Ay 12
Ay 24
Ay 36
Ara analiz
Tam analiz
1 intravitreal enjeksiyon: Gün 1‐Ay 2’de aylık, ardından EDGK stabilitesi, tedavi faydası ve DMÖ’ye bağlı olarak PRN2 laser: Gün 1’de, ardından ETDRS kılavuzları ile uyumlu olarak araştırıcının kararına göre PRN
+8.0
+6.7
+6.0
RANİBİZUMAB-RESTORE uzatma çalışması
11Güvenlilik seti (ileriye taşınmış son gözlem)BCVA: en iyi düzeltilmiş görme keskinliği; ETDRS: erken tedavi diyabetik retinopati çalışması; SE: standart hata
Çekirdek faz Uzatma fazı (Ranibizumab 0.5 mg PRN)
RANİBİZUMAB-DRCR.net
Diyabetik Retinopati Klinik Araştırma AğıDiyabetik Makuler Ödem için Ranibizumab Artı Erken veya Geç Laser ya da
Triamsinolon Artı Erken Laseri Değerlendiren Randomize Çalışma
12
Ranibizumab
+Erken Laser
N = 187
Ranibizumab
+Geç laser
N = 188
Sham
+Erken Laser
N = 293
Triamsinolon
+Erken Laser
N = 186
Randomize Edilen Gözler:
N = 854 (691 Katılımcı)
1. yıl vizitini tamamlayan: %94
2. yıl vizitini tamamlayan: %87
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100104
Sham+promptlaser
Ranibizumab+prompt laser
Ranibizumab+deferred laser
Triamcinolone+prompt laser
Primer sonlanım
* ±30 harf olan değerlere 30’değeri atanmıştır
52 hafta vizitinde sham+erken lasere kıyasla görme keskinliğindeki ortalama değişim açısından fark için P‐değerleri: ranibizumab+erken laser <0.001; ranibizumab+geç laser <0.001 ve triamsinolon+erken laser=0.31.
Sham + erken laser
Ranibizumab+
erken laser
Ranibizumab+
geç laser
Triamsinolon+
erken laser
Başlangıçta psödofakik olan gözlerde görme keskinliğinde ortalama değişim
0123456789
101112
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104
Sham+erken lazer
Ranibizumab+erken lazer
Ranibizumab+geç lazer
Triamsinolon+erken lazer
Gör
me
Kesk
inliğ
inde
Baş
langıc
a G
öre
Mey
dana
Gel
en O
rtala
ma
Değişi
m (H
arf
Skor
u)
N = 260 (52 hafta)N = 154 (104 hafta)Vizit Haftası
RANİBİZUMAB-DRCR.NET 3 YILLIK SONUÇLAR
16
Ranibizumab + erken lasern = 180
Ranibizumab + geç lasern = 181
Randomize gözler: N = 361
3. yıl vizitinin tamamlanması:
Tamamlayanlar: n = 291 göz
Tamamlamayanlar†: n = 70 göz
†Ölüm (26), çalışmadan çekilme (27), takip kaybı (14), 3. yıl viziti için müsait olmamayı içerir (3)
3. yıl vizitini tamamlayanlar: 144 (%80)
3. yıl vizitini tamamlayanlar: 147 (%81)
Elman MJ, et al. Ophthalmology 2012;119:2312‐18
17
Geç tedavi grubundan hastalar erken tedavi grubuna kıyasla anlamlı olarak daha iyi GK sonuçları elde etmiştir (P=0.02)
±30 harflik değerlere 30 değeri atanmıştır
156. hafta çalışma vizitinde ranibizumab artı geç laser tedavisi ve ranibizumab artı erken laser tedavisi ile görme keskinliğindeki ortalama değişiklik farkı için P = 0.02
Görme keskinliğinde
başlangıca göre
meyda
na gelen
değişiklik (h
arf skoru)
1110
98
7
6
5
4
3
2
100 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 4448 52 68 84 104 120 136 156
Vizit haftaları
Ranibizumab + erken laser tedavisi Ranibizumab + geç laser tedavisi+10
+7
Elman MJ, et al. Ophthalmology 2012;119:2312‐18
RANİBİZUMAB‐DRCR.net ‐Sonuçlar
18
Üçüncü yılda; erken laser yapılanlara daha az enjeksiyon gerekse de geç laser yapılanlarda görme daha iyi
Ranibizumab enjeksiyonlarının sayısı, her iki tedavi grubunda da 1. yıldan 3. yıla kadar sabit azalma göstermiştir. Erken laserde toplam enjeksiyon sayısı 12 iken geç laserde 15
Tedavi grupları arasında sistemik yan etki insidansıaçısından bir fark yokturElman MJ, et al. Ophthalmology 22;119:2312‐18
Ranibizumab laser ve sham’e benzer
RIDE ve RISE: 4 haftada bir ranibizumabshama üstün (2 yıl)RESTORE: 4 haftada bir ranibuzumab(±laser)x 3 , sonra görme keskinliği 20/20veya stabil oluncaya kadar enjeksiyonadevam, 1 yılda lasere üstünDRCR.net: Ranibizumab +hemen veya geçfokal/grid laser; laser veya IVTA+laserdendaha üstün (2 yıl)
RANİBİZUMAB
Anti VEGF-A (tüm izoform)
115-kDa recombinant fusion protein
AFLİBERCEPT
AFLİBERCEPT- DA VINCI
Aflibercept 2.0 mg
4 haftada bir
Aflibercept 2.0 mg
8 haftada bir
Aflibercept 0.5 mg
4 haftada bir
Aflibercept 2.0 mg
PRN
Randomize Edilen Gözler:
N = 220
24 hafta
52 hafta
Laser
Aflibercept0.5 mg(4 hf)
Aflibercept2 mg (4 hf)
Aflibercept2 mg (8 hf )
Aflibercept2 mg PRN
Laser
Ort. Harf kazanımı
+11 +13.7 +9.7 12 -1.3
AFLİBERCEPT- DA VINCI
AFLİBERCEPT- VİVİD ve VİSTA
Aflibercept 2.0 mg
4 hf’da birx5
Sonra 8hf’da bir
LaserAflibercept 2.0 mg
4 hf’da bir
Santral tutulumlu DMÖ)
(20/40‐20/320)
1. yıl
3 yıla kadar tedaviye devam
1yıllık sonuç
Faz 3 Aflibercept2 mg(4 hf)
Aflibercept2 mg (önce 4 hf’da bir sonra 8 hf )
Laser p
VIVID +10.5 +10.7 +1.2 0.0001
VISTA +12.5 +10.7 +0.2 0.0001
GüvenlikLaser ve aflibercept benzer
AFLİBERCEPT- VİVİD ve VİSTA
BEVACİZUMAB
Anti VEGF-A (tüm izoform) tam antikor
BEVACİZUMAB-BOLT
28
Bevacizumab n = 42 Laser N=38
Randomize gözler: N = 80
2 Yıl izlem
BEVACİZUMAB-BOLT
Bevacizumab Laser p
Ort. Harf kazanımı 9 2.5 0.005
3 sıra kazanım % 32 4 0.004
Ranibizumab ve bevacizumab karşılaştırma
60 göz ; +13 harf ranibizumab, +11 harf bevacizumab (48 hf)
BEVACİZUMAB
Am J Ophthalmol 2013;156:502–510.
RANDOMİZE ÇALIŞMALARIN SONUÇLARI
• Laser tedavisi santrali tutmayan MÖ veya GK azaltmayan erken DMÖ’ de standart tedavi
• Santral tutulumlu DMÖ ve GK 20/30’ dan daha az anti-VEGF tedavi
• Ranibizumab enjeksiyonları en az 3 ay, ayda bir yapılmalı. Sonrasında GK ve OKT stabilitesine göre gerektikçe olmalı.
• İzlem 6-12 ay ayda bir olmalı . Görme keskinliği stabilitesi3 ardışık vizitte sağlandığında izlem aralığı 2-4 aya uzatılabilir.
• En az 6 ay izlem sonunda tedaviye cevap yoksa diğer seçenekler düşünülebilir (laser, kortikosteroid)
• Psödofakik gözlerde IVTA + laserin rolü olabilir
DMÖ TEDAVİ
DMÖ
Santral tutulumlu
Görme kaybı yok
Görme kaybı var
ETDRS’ye göre izlem ve tedavi Anti-VEGF
ETDRS’yegöre tedavi
Santral tutulum yok
Başlangıç enj.lardan 1 ay sonra değerlendirme
Tekrar enj. ve 1 ay sonra kontrol
Anti-VEGF DMÖ
DMÖ düzelme
Enj. yok 1 ay sonra kontrol
DMÖ kötüleşme veya tekrarlama
İzlem süresini 2 katına çıkar
(4 aya kadar)
evet
hayır
hayır
evet
DRCR.net Protokol T
2.0 mg aflibercept
Santral tutulumlu DMÖ (20/32-20/320)
1.25 mg bevacizumab 0.3 mg
ranibizumab
DİYABETİK OLGULAR
Daha gençYaşam beklentisi daha uzunKomplikasyonlar çok önemli (katarakt, glokom)Sistemik kronik hastalıkKardiovasküler komplikasyonlar yüksek
TEŞEKKÜRLER